Código: SSOMA-INS-01-F-01

FORMATO
Versión: 01

CONSTANCIA DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL PERSONAL (EPP) Y COLECTIVO Fecha: 01.10.2022
(EPC) Página: 1 de 1

1. DATOS DEL TRABAJADOR

APELLIDOS Y NOMBRES:

CARGO: FECHA DE INGRESO:

2. DATOS DE ENTREGA DE LOS EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

LUGAR DE ENTREGA DEL EP: ALMACÉN CENTRAL: OTRO (Coloque donde):

El que suscribe el presente documento deja constancia que ha recibido de la Empresa los Implementos de Seguridad que se indican líneas debajo de acuerdo al Reglamento de Seguridad y Salud en el Trabajo.

MOTIVO
Vida Útil
ITEM DESCRIPCIÓN GENERAL CANTIDAD TALLA ESPECIFICACIONES DEL EPP ENTREGADO FECHA DE ENTREGA FIRMA RECIBIDO N: Nuevo
Aproximado
C: Cambio
1 CASCO

2 BARBIQUEJO PARA CASCO

3 SOBRE LENTES DE SEGURIDAD TRANSPARENTE

4 LENTES DE SEGURIDAD TRANSPARENTE

5 LENTES DE SEGURIDAD OSCUROS

6 LENTES DE SEGURIDAD GOGGLES

7 PROTECTOR AUDITIVO T/ COPA

8 OREJERAS DE SEGURIDAD

9 MASCARILLAS DESCARTABLES

10 RESPIRADOR DE MEDIA CARA

11 FILTRO DE POLVO

12 FILTRO DE GASES

13 GUANTES DE BADANA

14 GUANTES DE CUERO

15 GUANTES QUIRURJICOS

16 GUANTES DE NEOPREME

17 GUANTE DE LANA CON JEBE

18 CAMISA INDUSTRIAL

19 PANTALON INDUSTRIAL

22 MANDIL INDUSTRIAL

24 CORTA VIENTO

25 PROTECTOR NASOBUCAL

26 BOTA DE JEBE

27 BOTA DE PUNTA DE ACERO

28 BOTA DIELECTRICA

29 CHALECO REFLECTIVO

30 TRAJE TYVEK

32 CARETA PROTECTORA

33 ESCARPINES DE CUERO

34 MANDIL DE CUERO

35 OTRO

ENTREGA DE EQUIPO DE PROTECCIÓN COLECTIVA, MAQUINAS, EQUIPOS Y HERRAMIENTAS DE TRABAJO

Motivo
ITEM DESCRIPCIÓN CANTIDAD FECHA DE ENTREGA N: Nuevo FIRMA RECIBIDO
C: cambio
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Yo,…………………………………………………………………………………………………………………………………………., con DNI:……………………………………, declaro que la empresa CONSORCIO RPP, para la cual laboro ha cumplido con entregarme el Equipo de Proteccion
Personal, de acuerdo al Art.60 de la Ley N° 29783 y el Art.97 en su reglamento D.S. 005-2012-TR.Y asi tambien es, como asumo el compromiso de utilizar los Equipo de Proteccion Personal (EPP) y de cuidar las herramientas, Para salvaguardar mi seguridad, los cuales
mantendren en buenas condiciones y si se de el caso del cambio ya sea por desgaste y/o por defecto del mismo.

TRABAJADOR INGENIERO SSOMA