Insulinas

Introducción

Numerosos estudios han demostrado que un buen control glucémico consigue disminuir la incidencia de
complicaciones microvasculares y enlentecer su evolución en caso de que aparezcan. Así mismo, se sabe que los
diabéticos con glucemias más altas presentan una mayor morbimortalidad tanto por complicaciones cardiovasculares
como microvasculares. Por todo ello, actualmente se recomiendan cifras de glucemia los mas cercanas a la
normalidad.

En las personas no diabéticas, la concentración de glucosa plasmática en ayunas se mantiene entre 65 y 105 mg/dl y
la glucemia postprandial raramente supera los 150 mg/dl. El Consenso de la Asociación de Diabetes Americana
(ADA) de 2006 recomienda cifras de HbA1c < del 7 por ciento, glucemias preprandiales entre 90-130 mg/dl y
posprandiales inferiores a 180 mg/dl. Estos objetivos son algo más estrictos en el Consenso de la Federación
Internacional de Diabetes de 2005, con objetivos de HbA1c < 6,5 por ciento, glucemias preprandiales < 110 mg/dl y
posprandiales < 145 mg/dl.

La secreción fisiológica de insulina tiene dos componentes, uno basal continuo y otro agudo desencadenado por
la ingesta; que a su vez sigue un patrón de liberación en dos fases: un pico precoz y rápido (se piensa que su
principal función es frenar la glucogenolisis hepática), seguido por un pico secundario de crecimiento más lento.

Se ha calculado, que en un periodo de 24 horas, el 50 por ciento de la insulina total segregada por el páncreas lo
hace en condiciones basales y el resto, en respuesta a la ingesta de alimentos. Esta secreción basal de insulina
oscila entre 18-32 unidades. Además, el 50-60 por ciento de la insulina producida por el páncreas es extraída por el
hígado sin alcanzar la circulación general. Las tasas de secreción de insulina basal y en 24 horas pueden ser hasta
3-4 veces superiores en sujetos obesos y se correlacionan estrechamente con el índice de masa corporal; la causa
de esta hiperinsulinemia se relaciona con la resistencia a la acción de la insulina que presentan estos sujetos.

Tipos de insulina

La insulina viene utilizándose en el tratamiento de la diabetes desde hace más de 70 años. Inicialmente se utilizó
la insulina bovina y porcina purificada por su gran parecido con la insulina humana, pero actualmente solo se utilizan
insulinas humanas biosintéticas obtenidas por tecnología de ADN-recombinante a partir de cultivos de E. coli o de
levaduras, cuya estructura molecular es idéntica a la insulina humana. En los últimos años han aparecido los
llamados “análogos de insulina” que son insulinas con su estructura molecular modificada para conseguir que su
biodisponibilidad se asemeje más a la normal secreción basal y postprandial.

Tipos de insulina según su origen

Insulinas humanas biosintéticas

Insulina soluble, regular o rápida: Es la molécula de insulina humana no modificada, idéntica a la segregada por
el páncreas y de aspecto transparente.

Insulina isofónica: Es la insulina NPH (Neutral Protamine Hagedon) que se obtiene al añadir a la insulina soluble
la protamina como retardante, consiguiendo así que tanto el inicio, pico máximo y duración de acción se prolongue.
Se presenta en suspensión y su aspecto es turbio.

Insulina cinc: Se trata de suspensiones en las que el retardante es el cinc. Eran las denominadas insulinas lenta
y ultralenta, y que actualmente se han retirado del mercado.

Análogos de insulina: Son moléculas de insulina en las que se ha cambiado alguno de los aminoácidos por otro
o se ha añadido alguno.

Actualmente disponemos de cuatro moléculas: dos análogos de acción ultrarrápida (lispro y aspart), que tienen
menos tendencia a asociarse en complejos hexaméricos que la insulina humana y se absorben con mayor facilidad
con un inicio de acción más precoz y menor duración de acción (más parecida a la liberación fisiológica de insulina
tras la ingesta) y, dos análogos de acción prolongada o basal (glargina y detemir), con una liberación más mantenida
y con menores “picos” con respecto a NPH (más parecida a la liberación fisiológica basal de insulina).
 Insulina lispro e insulina aspart: La insulina lispro es un análogo sintético de la insulina que se obtiene mediante
una modificación de aminoácidos de la cadena insulina, cambiando lisina por prolina en las posiciones 28 y 29 de la
cadena beta. La insulina aspart también es un análogo sintético de la insulina que se obtiene invirtiendo el
aminoácido prolina de la posición 28 de la cadena beta por aspártico. Esto hace, tanto en el caso de aspart como
lispro, que la partícula de insulina se degrade más rápidamente a monómeros y por lo tanto su absorción es más
rápida, tiene un pico máximo más precoz y elevado y una menor duración de acción que la insulina rápida. Su inicio
de acción es a los 10-15 minutos, su pico máximo a 60-90 minutos y su duración de acción de 3-4 horas. (Tabla 1).
Estás características farmacocinéticas se afectan poco en caso de insuficiencia renal o hepática, aunque su
concentración puede aumentar ligeramente en estas situaciones, aconsejándose controles glucémicos más
frecuentes en estos pacientes.

Estudios recientes han puesto de manifiesto que los análogos ultrarrápidos administrados inmediatamente antes
de las comidas, producen un control glucémico postprandial mejor en diabéticos tipo 1 (DM1) y similar en los tipo 2
(DM2), en relación a la insulina rápida administrada 30 minutos antes de las comidas. Si la insulina rápida se
administra justo antes de la comida, los análogos ultrarrápidos ofrecen un mejor control postprandial en ambos tipos
de diabéticos. Con respecto a la hemoglobina glucosilada, los análogos ultrarrápidos consiguen un control similar o
algo mejor en DM1 y similar en DM2, cuando se comparan con la insulina regular.

En cuanto a la incidencia total de hipoglucemias es similar entre los análogos ultrarrápidos y la insulina regular,
aunque el número de hipoglucemias graves y nocturnas es menor con los análogos. No existen diferencias entre
insulina rápida y análogos ultrarrápidos con respecto a incidencia de reacciones alérgicas o perfil inmunogénico.

Los análogos ultrarrápidos se administrarán preferentemente de 5 a 10 minutos antes de la ingesta. En ningún

caso debe mezclarse en la misma jeringa con insulina glargina o detemir. Existe experiencia limitada del uso de
análogos de insulina en embarazo y lactancia por lo que se recomienda precaución cuando se utiliza en estos casos.

Insulina NPL (Neutral Protamine Lispro) e Insulina Aspart Retardada: No se han considerado como moléculas
distintas ya que en realidad se trata de insulina lispro o aspart retardadas con protamina y que ofrecen las mismas
características farmacocinéticas que la insulina NPH (su fabricación ha sido necesaria para realizar las mezclas de
insulina en un mismo “bolígrafo”, ya que, por ejemplo, no se debe mezclar insulina lispro con insulina NPH).

Las mezclas de análogos ultrarrápidos y análogos retardados (lispro + NPL o aspart + aspart retardada) parecen
tener también menor riesgo de hipoglucemias que las clásicas mezclas de insulina NPH + insulina rápida, ya que
apenas se solapan la acción de la insulina ultrarrápida con la insulina retardada, evitando así un exceso de insulina a
las 3-4 horas tras la ingesta. Las cifras de HbA1c son similares con las mezclas de análogos que con las mezclas de
insulina regular.

Insulina glargina: Es un análogo sintético de insulina que se obtiene cambiando el aminoácido de la posición 25
(que es ácido aspártico) por glicina y añadiendo dos argininas en el extremo c-terminal de la cadena beta. La insulina
glargina es soluble a pH 4 (forma en que se presenta en el vial, pluma precargada o cartucho) pero precipita a pH
neutro del tejido subcutáneo, formando microcristales a partir de los cuales se libera la insulina lentamente y sin
picos.

Una ventaja adicional es que presenta una menor variabilidad en su absorción, tanto intra como interindividual,
con respecto a insulina NPH. Tiene un inicio de acción entre 1-2 horas, alcanza su máxima actividad a las 4-5 horas,
manteniéndose constante hasta 20-24 horas.

Con respecto a su eficacia y aparición de hipoglucemias, podemos decir que tanto en DM1 como DM2 y
comparada con insulina NPH, la eficacia es similar tanto en el control de la glucemias como de la HbA1c (en algunos
estudios hay mejor control de glucemia basal con glargina), aunque se observa un menor número de hipoglucemias
(leves o graves), sobre todo nocturnas. También se produce una menor ganancia ponderal con insulina glargina. A
pesar de esta ventaja, en pacientes con insulina NPH con o sin insulina rápida, con buen control metabólico y sin
hipoglucemias, no es preciso cambiar a insulina glargina, debido a su mayor coste; por el contrario pacientes con mal
control con insulina NPH y sobre todo ante la presencia de hipoglucemias, se pueden beneficiar del paso a insulina
glargina.

Se administra vía subcutánea y no se debe utilizar la vía endovenosa (al igual que insulina NPH, NPL, lispro
retardada o detemir). Se recomienda disminuir la dosis en caso de insuficiencia renal o hepática. No se debe mezclar,
en la misma jeringa, insulina glargina con ningún otro tipo de insulina.
 Insulina detemir: Es un análogo soluble de insulina que se obtiene uniendo a la molécula de insulina el ácido
mirístico. Cuando se administra insulina detemir, el complejo ácido mirístico-insulina, se une de forma reversible a la
albúmina sérica y del tejido subcutáneo, con lo que su absorción se hace más lenta y se prolonga su duración de
acción. La insulina detemir circula unida a la albúmina en más de un 98 por ciento y solo la parte no unida a la
albúmina es capaz de unirse a los receptores de insulina.

Tiene un inicio de acción a las 1-2 horas, un perfil más plano que NPH y una duración de acción de 16-20 horas.

No hay que disminuir la dosis en caso de insuficiencia renal y hepática. Tiene una menor variabilidad intra e
interindividual en su absorción, comparada con NPH. A igual que se ha comentado con insulina glargina, insulina
detemir, cuando se compara con insulina NPH, consigue un control glucémico similar, con menos hipoglucemias,
sobre todo nocturnas y una menor ganancia ponderal.

No existe experiencia clínica de insulina detemir en embarazo y lactancia por lo que hay que tener especial
precaución si es necesaria su utilización en estos casos.

Insulina glulisina: Recientemente aprobada por la FDA (US Food and Drug Administration) pero aún no en
España. Se trata de un análogo ultrarrápido similar a lispro o aspart.

Insulina inhalada: Se espera su comercialización en España para el año 2007. Su forma de administración en
aerosol es similar a los inhaladores utilizados en el asma. La insulina se presenta en pequeñas cápsulas que
contienen 1 mg (equivalente a 3 unidades) o 3 mg (equivalente a 8 unidades). Su farmacocinética es similar a los
análogos ultrarrápidos y comparados con estos presenta un descenso similar en la HbA1c y en la aparición de
hipoglucemias. Es generalmente bien tolerada. En principio no se debe administrar a pacientes fumadores, con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica o en asmáticos.

Su principal ventaja es la no necesidad de inyección; sin embargo es menos eficiente ya que parte de la insulina
se queda en la cámara de inhalación, en la boca o la garganta y su penetración alveolar es limitada, todo ello
conlleva un mayor coste.

Tipos de insulina según su biodisponibilidad

Insulinas de acción ultrarrápida: Actualmente disponemos de la insulina lispro y de la insulina aspart. Se

mantienen en solución y su aspecto es claro. Se pueden administrar por vía subcutánea, intravenosa, intramuscular e
intraperitoneal. Su inicio de acción es a los 10-15 minutos, con un efecto máximo a las 1-2 horas y una duración de
acción de 3-4 horas. Se administrará de 0 a 10 minutos antes de la ingesta (o incluso durante o tras la comida). Están
especialmente indicadas para el control de los picos hiperglucémicos posprandiales.

Insulinas de acción rápida: Es la insulina regular, rápida o soluble. Se mantiene en solución y su aspecto es
transparente. Se pueden administrar por vía subcutánea, intravenosa, intramuscular e intraperitoneal. Su inicio de
acción es a los 30 minutos, tiene un pico máximo entre 2 y 4 horas y su duración de acción es de 5-7 horas. Se debe
administra 30 minutos antes de la ingesta. A igual que la anterior se indica para el control de la glucemia postprandial.

Insulinas basales: Se utilizan solamente por vía subcutánea. Aunque su duración de acción se comenta a
continuación, de forma general se puede decir que esta será menor cuando se utilizan bajas dosis de insulina y
aumentará conforme el volumen de insulina aumenta.

Insulina NPH, NPL o aspart-protamina: Son insulinas que habitualmente se administran dos veces al día (salvo
en terapia combinada con fármacos orales). Su aspecto es turbio y es necesaria la resuspensión antes de
administrarla. Su inicio de acción es a las 1-2 horas, tienen un efecto máximo entre 4-8 horas y una duración de
acción de 14-20 horas. De forma independiente no está comercializada la insulina aspart-protamina (su única
presentación es junto a insulina aspart: 30 por ciento de aspart y 70 por ciento de aspart-protamina).

Insulina detemir e insulina glargina: Su aspecto es transparente y no necesitan resuspensión. Insulina detemir
tiene una biodisponibilidad muy similar a insulina NPH, pero con una menor variabilidad inter e intraindividual y una
curva de liberación más plana. No puede mezclarse con otras insulinas. El mismo comentario se puede hacer de
insulina glargina pero con una duración de acción 2-4 horas superior.

Insulinas premezcladas: Se trata de presentaciones en que se mezcla una insulina basal (NPH, NPL o aspart-
protamina con insulina rápida o análogo ultrarrápido, en proporciones de 75/25, 70/30 o 50/50. Su aspecto es turbio,
necesitan resuspensión y solo se pueden administrar por vía subcutánea. Tiene la ventaja de un inicio rápido y una
mayor duración de acción, siendo la forma más aproximada de imitar el patrón de secreción normal de insulina con
solo dos “pinchazos” diarios.

Formas de presentación de la insulina

Se presenta en viales para administración con jeringuillas calibradas a 100 UI por ml, cartuchos (solo disponible
con insulina glargina para el sistema de pluma opticlick y plumas precargadas desechables (sistemas Innolet,
Flexpen, Pen y Optiset).

Actualmente en España solo existe insulina a concentración U 100, es decir, 100 UI por mililitro.

Criterios de insulinización

• Todos los pacientes con diabetes tipo 1 deben recibir tratamiento con insulina, ya que cuando aparece la
hiperglucemia la capacidad de la célula beta para secretar insulina se agotará rápidamente.

• La insulina es el tratamiento de elección en las personas con diabetes secundaria a insuficiencia pancreática o
de otra etiología que conlleve insulinopenia.

• Diabéticos tipo 2 que presentan alguno de los siguientes criterios: fracaso primario o secundario al tratamiento
con fármacos orales, contraindicaciones para la utilización de terapia oral, descompensaciones hiperglucemias
agudas y embarazo.

• Inicialmente en DM2 con marcada hiperglucemia basal (>280-300 mg/dl) y muy sintomáticos (poliuria, polidipsia
y especialmente si presentan pérdida de peso) o cetonuria. En estos pacientes se debe sospechar también la
existencia de glucotoxicidad, siendo la insulina el fármaco que mejor lucha contra la misma. Posteriormente el
paciente podrá pasar a tratamiento con fármacos orales o simplemente con dieta y ejercicio.

• De forma provisional ante determinadas circunstancias intercurrentes: IAM, cirugía mayor,…

• Diabetes gestacional que no se controla con dieta y ejercicio.

Tratamiento combinado con fármacos orales más insulina

Antonio, de 67 años, diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 9 años. Pesa 85 kg y mide 173 cm, con un
índice de masa corporal de 28,5. No presenta complicaciones microvasculares ni otros factores de riesgo vascular.

Dice hacer la dieta “lo mejor que puede” y camina de 20 a 40 minutos diarios. Actualmente presenta unas cifras de
HbA1c de 8,2 por ciento (hace 4 meses 7,9 por ciento), trae unos perfiles glucémicos con cifras de glucemias basales
y preprandiales de 170-190 mg/dl y unas glucemias posprandiales de 200-240 mg/dl y sigue tratamiento
farmacológico con dosis máximas de metformina y 4 mg al día de glimepirida. No refiere olvidos en la toma de
medicación.

Podemos asegurar que Antonio presenta en la actualidad un control glucémico deficiente (HbA1c > 6,5-7 por ciento) y
se nos plantea un cambio en el “escalón terapéutico”. Cuando con dos fármacos orales no se consiguen los objetivos
de control glucémico no podemos plantear diversas posibilidades: a). Triple terapia oral.- Podría ser una buena
estrategia, sobre todo en personas que rechazan la utilización de insulina. La eficacia sobre el control glucémico es
similar si se compara con monoterapia oral más insulina, aunque la triple terapia es menos costo-efectiva, tiene más
efectos secundarios, más abandonos y solo nos permitiría una disminución adicional máxima de 1-1,5 por ciento en
la hemoglobina glucosilada. b). Terapia combinada con insulina y fármacos orales, que es la opción que hemos
decidido utilizar con Antonio.

El tratamiento combinado con fármacos orales más insulina ha sido una de las pautas más estudiadas durante los
años 90 y la aconsejada en la mayoría de los consensos como paso a seguir cuando no se consigue el control
deseado con terapia combinada con fármacos orales.

De una forma general podemos decir que con la terapia combinada con fármacos orales más insulina (TC) y
comparada con el tratamiento solo con insulina (I), conseguimos un control glucémico similar o algo mejor, pero con
unos requerimiento de insulina del 32 al 62 por ciento menores, una menor ganancia de peso en los tratados con
metformina e incluso similares o menores hipoglucemias a pesar de un mejor control glucémico, sobre todo en los
tratados con metformina.
 El tratamiento combinado de sulfonilurea con tres dosis de insulina rápida o análogo LisPro ha mostrado similar
eficacia en cuanto al control glucémico en relación al tratamiento combinado de sulfonilureas con insulina NPH antes
de acostarse. Pero la ganancia de peso fue significativamente superior cuando se usaron tres dosis de insulina rápida
o LisPro, lo que añadido al mayor número de veces que hay que inyectarse, hacen que para obtener un beneficio
similar el tratamiento combinado con insulina NPH nocturna sea el de elección.

Comparando si es mejor administrar la insulina NPH antes del desayuno o al acostarse, encontramos que con la
última pauta se consigue una menor ganancia de peso y menos hipoglucemias.

Los análogos basales de insulina, sobre todo insulina glargina, cuando se compara con insulina NPH antes de
acostarse, consigue un control glucémico similar, con menos ganancia de peso y menor número de hipoglucemias,
sobre todo nocturnas.

Pauta de insulinización en tratamiento combinado insulina + Fármacos orales

Si la indicación de la insulinización es el mal control glucémico, mantener los antidiabéticos orales a la misma
dosis, y añadir una dosis de insulina NPH, detemir o glargina antes de acostarse: 0,15 UI/kg; (dosis de 0,2 UI/kg
pueden ser más apropiadas en pacientes obesos). Otra forma de calcular la dosis inicial de insulina sería dividir la
media de la glucemia basal de los últimos días entre 18.

Si el paciente está con 2 fármacos orales, a la par que va mejorando el control, se irá retirando uno de los
fármacos orales y se mantiene el tratamiento con el que ofrezca mayores ventajas (habitualmente la metformina en
pacientes con sobrepeso u obesidad, aunque ya hay consensos que recomiendan mantener la metformina incluso en
diabéticos con normopeso). Ajustar la dosis de insulina en función de la glucemia basal (no es necesaria la
realización de perfiles, por lo menos de forma habitual). Cuando con insulina NPH se llega a la dosis de 25-35 UI/día
(con insulina glargina no existe este “techo” de dosis y podría seguir incrementándose hasta controlar la glucemia
basal), o cuando se consigue controlar la glucemia basal, pero no las del resto del día, esto nos orienta sobre la
necesidad de de nuevos aportes de insulina en otros momentos.

Volviendo al caso de Antonio, hemos decidido mantener la metformina y empezar con 16 UI (85 x 0,2 UI/kg/día)
de insulina NPH antes de acostarse. Le indicamos que se realice glucemias basales a diario y que cuando tres
seguidas estén por encima de 130 mg/dl (es el objetivo de glucemias basales que nos hemos plateado en Antonio) el
mismo se suba la dosis en 2 unidades, y así sucesivamente. En caso de presentar hipoglucemias, llegue a una dosis
de 26 unidades o tenga cualquier duda, puede llamarnos por teléfono o acudir a la consulta.

Aquí se ha presentado una forma de ajustar la dosis de insulina NPH administrada antes de acostarse junto a
tratamiento oral. Podría utilizarse la misma pauta en caso de insulina glargina, pero sin el “límite” de 25-35 UI. Otra
forma de ajustar la dosis es aumentarla en 1 UI por cada 30 mg que supere la glucemia basal las cifras objetivo (si
las glucemias basales presentaran cifras medias de 220 mg/dl, y los objetivos están < 130 mg/dl, aumentaríamos la
insulina en 3 UI). 

A los 6 meses tras el inicio de la insulinización, Antonio está con metformina y una dosis de insulina NPH antes
de acostarse de 28 UI, presenta glucemias basales dentro de rango, pero ha presentado en varias ocasiones
hipoglucemias sintomáticas hacia las 2 de la madrugada. Por tal motivo hemos decidido cambiar la insulina NPH por
insulina glargina, a la misma dosis. Aunque ha tenido que subir la dosis de insulina a 32 UI, no refiere nuevas
hipoglucemias.

El Instituto Nacional de la Excelencia Clínica Británico (NICE) recomienda la utilización de insulina glargina en
diabéticos tipo 2 ante las siguientes circunstancias: pacientes que necesitan ayuda para pincharse, pacientes que
presentan episodios hipoglucémicos sintomáticos recurrentes y en pacientes que necesitan dos dosis de insulina
NPH además del tratamiento con fármacos orales.

Pautas de insulinización en la Diabetes Mellitus

La secreción fisiológica de insulina tiene dos componentes: uno basal continuo y otro agudo desencadenado por
la hiperglucemia (habitualmente tras la ingesta). La insulinoterapia va a tratar de imitar, en mayor o menor medida,
este patrón fisiológico. La forma en que se administra la insulina se divide en dos tipos de pautas: pautas
convencionales o básicas, cuando la insulina se administra en una o dos dosis al día y pautas intensivas, cuando la
insulina se administra en 3 o más dosis cada 24 horas.

Pautas de insulinización básica o convencional

 Solo indicada en diabéticos tipo 2.

Una dosis de insulina al día: Se considera una pauta no fisiológica dado que no imita la secreción normal de
insulina consistente en una secreción basal continua y unos picos prandiales. Sin embargo ha demostrado
claramente su utilidad en pacientes que aún tiene cierta reserva pancreática y sobre todo cuando se utiliza terapia
combinada de insulina más fármacos orales.

Dosis única de insulina NPH, detemir o glargina antes del desayuno.

Es una pauta indicada para cuando sólo se pretende mantener al paciente asintomático, evitando las
descompensaciones extremas. Puede ser útil en personas mayores que mantengan una glucemia basal aceptable
(=< 140 mg/dl), pero que no tengan buen control a lo largo del día y en la insuficiencia renal crónica (en estos casos
la duración de acción de la insulina NPH puede alargarse hasta casi 20-22 horas). También puede utilizarse en la
hiperglucemia por tratamiento con corticoides o en terapia combinada con fármacos orales, sobre todo cuando se
utiliza insulina glargina. El mayor riesgo de hipoglucemia se presenta en las horas previas a la comida (cuando se
utiliza NPH), por lo que debe insistirse en el suplemento de media mañana. No suele controlar bien la glucemia basal.

Dosis única de insulina NPH, detemir o glargina antes de acostarse

En aquellos pacientes que presentan glucemias basales elevadas (fenómeno del alba: hiperglucemia basal, no
secundaria a hipoglucemia nocturna), bien sola o como terapia combinada con antidiabéticos orales. Es la pauta
mejor aceptada por el paciente y la que conlleva menor riesgo de hipoglucemias, sobre todo con insulina glargina o
detemir. Trata de controlar, especialmente, el aumento en la producción hepática de glucosa que es muy manifiesto a
primeras horas de la mañana. Una variante de esta pauta es la administración de una mezcla de insulina NPH con
rápida o análogo ultrarrápido antes de la cena, indicada en diabéticos con hiperglucemia postprandial en la cena, algo
relativamente frecuente en pacientes obesos.

Dos dosis de insulina al día

Una dosis matutina (antes del desayuno) y otra por la tarde o noche (antes de la merienda o cena) de
insulina NPH o Detemir.

No se considera una pauta fisiológica de administrar insulina ya que con esté régimen no controlamos
adecuadamente las glucemias de después del desayuno y después de cena; sin embargo, cuando el DM2 aún tiene
cierta reserva en la secreción de insulina por su páncreas, éste puede suplir en parte estas hiperglucemias, de ahí
que se considere una pauta indicada en este tipo de pacientes. El mayor riesgo de hipoglucemia se presenta antes
de la comida y de madrugada.

Hasta fechas recientes, cuando a un diabético tipo 2 se le insulinizaba con dos dosis al día de insulina, casi
siempre se le suspendía el tratamiento con fármacos orales; sin embargo, actualmente, sobre todo en pacientes con
sobrepeso u obesidad, se aconseja mantener si es posible la terapia oral con metformina.

Dos dosis de insulina mezcla de acción rápida o ultrarrápida + acción intermedia antes del desayuno y
antes de la cena.

Es la más comúnmente empleada en DM2 sin reserva pancreática. Con la dos dosis de insulina intermedia
tratamos de imitar la insulinemia basal y su pico de acción coincide con la comida y con los mayores requerimientos
de insulina de madrugada (fenómeno del alba). Con la insulina rápida o ultrarrápida tratamos de controlar la glucemia
después del desayuno y después de la cena. Su mayor riesgo de hipoglucemia es antes de la comida y de
madrugada (sobre todo si se cena pronto).

Pautas de insulinización intensiva

Son pautas normalmente utilizadas en diabéticos tipo 1 y en algunos diabéticos tipo 2. Tratan de imitar lo más
posible los dos componentes ya comentados el la liberación fisiológica de insulina: una liberación basal, encargada
de controlar la glucemia nocturna y preprandiales y unos pico prandiales, para controlar las glucemias tras la ingesta.
En estas pautas es preciso combinar adecuadamente ambos componentes. El éxito en la terapia insulínica, si
pretendemos alcanzar los objetivos de control que perseguimos, dependerá de la capacidad de evitar las elevaciones
glucémicas tras la ingesta y asegurar que la producción hepática de glucosa se suprime de manera adecuada en
situación basal entre las comidas y por la noche.
 Debemos optimizar así tanto el perfil de la insulina basal mediante una dosis de insulina glargina (en algunos
pacientes son incluso necesarias dos dosis) o dos dosis de insulina NPH o detemir, como los picos insulínicos
prandiales con insulina de acción rápida o ultrarrápida, administradas antes de cada comida. Las desventajas de los
preparados insulínicos convencionales, especialmente respecto a sus perfiles de acción temporal, dificultan la
optimización de los regímenes terapéuticos intensivos. Los nuevos preparados insulínicos (análogos) con perfiles de
acción en el tiempo más apropiados deben permitir alcanzar los objetivos de control metabólico cada vez más
cercanos a los de los individuos no diabéticos.

Algunos inconvenientes de estas pautas intensivas pueden ser: se favorece el aumento de peso, que puede
incrementar el riesgo de otras complicaciones, así como una mayor insulinorresistencia, aumenta el riesgo de
hipoglucemias y se requiere un mayor esfuerzo por parte del paciente para aprender la administración de insulina,
monitorización de la glucemia y modificación de la dieta con acuerdo a la terapia.

Algunas de las pautas más utilizadas en la insulinización intensiva podrían ser:

• Mezcla de insulina intermedia con rápida o ultrarrápida antes del desayuno + rápida o ultrarrápida antes de cena
+ intermedia antes de acostarse.
• Similar a la pauta anterior pero además se pone rápida o ultrarrápida antes de la comida.
• Glargina a cualquier hora del día (siempre la misma) + rápida o ultrarrápida antes de cada comida.
• Mezcla antes de desayuno y cena (cuando la cena se hace tarde) + rápida o ultrarrápida antes comida.

Elección de la dosis inicial de insulina

Los requerimientos de insulina son muy variables, dependiendo del tipo de diabetes, tiempo de evolución, grado
de resistencia a la insulina,... El criterio más común es el de "tanteo y ajuste progresivo". En general:

DM1: 0,4-0,6 UI/kg de peso/ día: 60 por ciento antes desayuno y 40 por ciento antes cena.

DM2: 0,3-0,5 UI/kg: 60 por ciento antes del desayuno y 40 por ciento antes de la cena. Frecuentemente, los
pacientes con DM2 obesos, en los que se presupone una mayor resitencia a la acción de la insulina, pueden llegar a
requerir dosis superiores a 1 UI/kg para conseguir un control aceptable.

Ajustes en la dosis de insulina

Los ajustes en el tratamiento se harán basándose en los perfiles glucémicos. Por termino general se realizará un
perfil glucémico de 6 puntos (3 puntos preprandiales y 3 postprandiales, a las 2 horas, en el mismo o diferentes días),
una vez en semana (aunque adaptándose a los objetivos individuales que nos propongamos con cada paciente).
Asimismo debemos tener en cuenta el tipo de insulina (inicio de acción, pico máximo y duración de acción) que utiliza
y su administración en relación con el horario de las comidas. En las Tablas 3 y 4 se muestran algunos ejemplos de
ajuste de dosis.

• La dosis de insulina intermedia o análogo de acción prolongada de la mañana se variará fijándonos en la

glucemia de antes de la cena.

• La dosis de insulina intermedia o análogo de acción prolongada de la cena o al acostarse se variará fijándonos
en la glucemia basal.

• Las modificaciones en el tratamiento insulínico, tanto para subir como para bajar dosis, se recomienda realizarlo
suave y lentamente: 2-3 UI cada vez, y esperando a ver la acción en 2-3 controles al menos. Se procurará no realizar
ajustes basados en un sólo perfil. Es conveniente esperar varios perfiles antes de realizar el siguiente cambio (2-3
días en inicio de tratamiento y pacientes descompensados, varias semanas en ajustes rutinarios del tratamiento).

• Se cambiará la dosis de una inyección al día cada vez. Iniciar el ajuste tratando de controlar en primer lugar la
glucemia basal y después progresivamente las del resto del día.

Glucotoxicidad

Debemos tener en cuenta que la hiperglucemia mantenida produce dos situaciones adversas: sobre la célula beta
lleva a una menor secreción de insulina ante el aumento de la glucemia y sSobre los receptores periféricos produce
una menor respuesta de los mismos a la acción de la insulina (insulino-resistencia). Esta glucotoxicidad desaparece
progresivamente cuando se alcanzan cifras de glucemia próximas a la normalidad, disminuyendo por tanto las
necesidades diarias de insulina, por lo que puede haber peligro de hipoglucemia.

Efectos secundarios y complicaciones de la insulina

Hipoglucemia

La hipoglucemia es el efecto adverso más frecuente del tratamiento con insulina. En el UKPDS, el grupo de
control intensivo con insulina presentó niveles mas reducidos de HbA1c, pero una frecuencia superior de episodios
de hipoglucemia (el 36 por ciento de los pacientes presentaron algún episodio de hipoglucemia leve al año y el 2,3
por ciento de hipoglucemia grave). Son mas frecuentes cuanto mejor queramos que sea el control glucémico y se
deben sobre todo a la variabilidad en la disponibilidad de la insulina y a la irregularidad en la ingesta y realización de
ejercicio. En diferentes estudios se ha demostrado la menor incidencia de hipoglucemias con Glargina comparado
con NPH.

Ganancia ponderal

Los pacientes tratados con insulina tienden a aumentar de peso. En el UKPDS, el grupo de control intensivo con
insulina tuvo una mayor ganancia de peso (1,4-2,3 kg) que los tratados con sulfonilureas o metformina. En los
estudios realizados con terapia combinada de antidiabéticos orales e insulina, la administración de insulina NPH
nocturna se acompañó de menor ganancia ponderal que la administración de insulina regular o LisPro antes de las
comidas o que la NPH por la mañana, haciendo de esta forma mas recomendable la administración nocturna de
insulina en terapia combinada. En diferentes estudios se ha encontrado menor ganancia ponderal con la insulina
glargina o detemir que con la NPH.

Empeoramiento de la retinopatía diabética

Se ha descrito que una mejora rápida del control glucémico puede acompañarse de un empeoramiento en la
evolución de la retinopatía diabética. Los pacientes de mayor riesgo son los que tienen retinopatía proliferativa, y
niveles de HbA1c inferiores al 10 por ciento. En estos pacientes se recomienda una reducción lenta de los niveles de
HbA1c (2 por ciento por año), con revisiones oftalmológicas frecuentes (cada 6 meses).

Edema insulínico

Se observa generalmente al inicio del tratamiento con insulina o tras la corrección rápida de una hiperglucemia
importante. Es un trastorno leve que se manifiesta por edema localizado o generalizado y que se resuelve
espontáneamente.

Cambios de refracción del cristalino (presbiopía insulínica)

Se deben a los cambios osmóticos que se producen en el cristalino por las variaciones rápidas de la glucemia y
que producen alteraciones en la acomodación. Cuando hay descensos rápidos de la glucemia se producen cambios
miópicos, que pueden llegar a ser de 1-2 dioptrías; al contrario, las elevaciones rápidas de la glucemia produce
cambios hipermetrópicos. En ambos casos hay que tranquilizar al diabético ya que todo vuelve a la normalidad en 2-4
semanas de forma espontánea.

Reacciones locales

La lipohipertrofia es el crecimiento localizado de tejido adiposo subcutáneo en respuesta al efecto lipogénico y

como factor de crecimiento que las altas concentraciones de insulina producen localmente. Es un problema más
frecuente en los pacientes con múltiples dosis de insulina inyectadas repetidamente en el mismo lugar, usualmente
en el abdomen. El área afectada es menos dolorosa a la inyección, lo que favorece la repetición en la misma zona
empeorando el proceso. La inyección en el área de lipohipertrofia puede causar peor control glucémico dado que la
absorción de la insulina está alterada. Este tipo de lipodistrofia se evita con la rotación de los lugares de inyección y
algunas lesiones se resuelven después de unos meses de abstenerse en la inyección en dicha zona.

La lipoatrofia es la pérdida de la grasa del tejido subcutáneo en el lugar de inyección causando adelgazamiento y
atrofia. Es una reacción inmune a la insulina que era bastante frecuente con insulinas poco purificadas, pero que en
la actualidad con las insulinas disponibles es excepcional.