SEXTA UNIDAD FARMACOTERAPEUTICA

1. ¿Qué es diabetes?
La Diabetes Mellitus es una enfermedad metabólica crónica caracterizada por la glucosa
en sangre elevada (hiperglucemia). Se asocia con una deficiencia absoluta o relativa de
la producción y/o de la acción de la insulina.

Clasificación

o Diabetes mellitus tipo 1 (antes llamada juvenil o diabetes mellitus

insulinodependiente)
o Diabetes mellitus tipo 2 (antes llamada de la edad madura o diabetes mellitus no
insulinodependiente [NIDDM]),
o Diabetes gestacional.
o Otros tipos específicos o MODY

2. ¿Qué es glucemia y cuáles son sus valores de referencia?

Es la medida de concentración de glucosa libre en la sangre, suero o plasma

sanguíneo.

o Durante el ayuno, los niveles normales son de 70 y 100 mg/dL. Cuando es

inferior a este umbral se habla de hipoglucemia.
o Cuando se encuentra entre los 100 y 125 mg/dL se habla de glucosa alterada en
ayuno.
o Cuando supera los 126 mg/dL se alcanza la condición de hiperglucemia.

3. ¿A qué se llama glucemia basal?

Es el nivel de glucosa que se encuentra en el plasma sanguíneo en estado de ayunas
(mínimo 6 u 8 horas).
Glucemia en ayunas (mg/dL [mmol/L])

o Normal: < 100 (< 5,6)

o Alteración de la regulación de la glucosa: 100–125 (5,6–6,9)
o Diabetes: ≥ 126 (≥ 7,0)

4. Métodos para medir la glucemia

o Prueba de hemoglobina A1c (HbA1c): mide la cantidad de azúcar en la sangre

(glucosa) adherida a hemoglobina. La prueba de HbA1c muestra la cantidad
promedio de glucosa adherida a hemoglobina en los últimos tres meses.
 o Glucómetro: es un instrumento de medida que se utiliza para obtener la
concentración de glucosa en sangre (glucemia), de forma instantánea.

o Monitor de glucosa continuo: Estos dispositivos miden tu glucosa sanguínea

cada poco minuto mediante un sensor insertado bajo la piel. En general, estos
sensores se utilizan durante una o dos semanas antes de que se los necesite
cambiar. Un transmisor que se lleva en el cuerpo envía información sobre la
glucosa sanguínea de forma inalámbrica desde el sensor a una aplicación para
teléfonos inteligentes.

5. ¿Como se libera la insulina?

Las células beta de los islotes de Langerhans liberan la insulina en dos fases.

Fase 1 de secreción de Insulina

En la primera fase la liberación de la insulina ocurre de manera inmediata:
La glucosa entra en las células beta a través del transportador de glucosa GLUT212, pasa
al glucólisis y el ciclo respiratorio, donde se producen, por oxidación, varias moléculas
de ATP de alta energía. Los canales de potasio (K+) dependientes de los niveles de ATP y,
por tanto, de los niveles de glucosa en sangre, se cierran y la membrana celular se
despolariza. Con la despolarización de la membrana, los canales de calcio (Ca2+)
dependientes de voltaje se abren y el calcio entra la célula. Un aumento en el nivel de
calcio intracelular produce la activación de fosfolipasa C, que desdobla los fosfolípidos
de membrana fosfatidil inositol 4,5-bifosfato en inositol 1,4,5-trifosfato y diacilglicerol.
El inositol 1,4,5-trifosfato (IP3) se une a los receptores proteicos sobre la membrana del
retículo endoplásmico (RE). Esto permite la liberación de Ca2+ del RE a través de los
canales IP3 aumentando más aún la concentración intracelular de calcio. Estas
cantidades significativamente mayores de calcio dentro de las células provoca la
activación de la sinaptotagmina, que ayuda a la liberación de la insulina previamente
sintetizada y almacenada en las vesículas secretoras. Este es el principal mecanismo
para la liberación de insulina. Cierta liberación de insulina ocurre además con la ingesta
de alimentos, no solo de glucosa o hidratos de carbono, y las células beta son también
en cierta medida influenciadas por el sistema nervioso autónomo.

Fase 2 de secreción de Insulina

Es más prolongada que la primera etapa deliberación de insulina, es difícil que se agote,
como sucede en la 1. Está relacionada con la síntesis de insulina.

La Preproinsulina→ proinsulina, a su vez se divide en:

o Insulina
o Péptido C

En suma: El motivo por el cual la insulina se secreta de esta manera, en 2 fases se

explica porque existen 2 tipos de gránulos:
 Los gránulos responsables de la 1ª secreción de insulina son sensibles específicamente
a la glucosa, los mismos están ordenados, de una manera tal que son vaciados, tan
pronto el estímulo llega. Por ello, la respuesta es tan rápida.

En cambio, los gránulos, de la 2ª fase, se encuentran repartidos en todo el citoplasma.

En definitiva, por la característica de la distribución de los gránulos, se explica las 2
etapas de secreción de insulina.

Los islotes responden de forma aislada o coordinada. Existe una gran gama de
respuesta, entre ellos inclusive entre las células beta de un mismo islote.
Otras sustancias que pueden estimular la liberación de insulina incluyen los aminoácidos
de las proteínas ingeridas, la acetilcolina liberada de las terminaciones nervio vago
(sistema nervioso parasimpático), la colecistoquinina secretada por células
enteroendocrinas de la mucosa intestinal y el péptido insulinotrópico dependiende de
glucosa (GIP).

6. Mecanismo de acción de la insulina

La insulina actúa en varias reacciones celulares. Primero, se une a receptores específicos que se
encuentran en las células efectoras, las interacciones que se producen entre estas sustancias y
sus receptores; la segunda la disminución de los niveles intracelulares de AMPc, la insulina una
vez unidas a sus receptores impide el aumento de AMPc provocado por glucagón y los
caticoliminas y modera los niveles hepáticos de AMPc por lo tanto, una de las acciones de la
insulina es modular la actividad de las hormonas dependiendo del AMPc.

7. Tipos de insulina características de cada una

o Insulinas de acción rápida. Análogos de la insulina de acción corta. Estos análogos se

absorben con mayor rapidez de los sitios subcutáneos en comparación con la insulina
regular. Los análogos de la insulina deben inyectarse 15 min antes de los alimentos.
(aspártica, glulisina, lispro)
o La insulina aspártica se forma por la sustitución de un residuo de prolina en B28 con
ácido aspártico, con lo que se reduce la autoasociación. Al igual que la insulina
lispro, la aspártica se disocia con rapidez en monómeros después de la inyección. La
insulina aspártica y la insulina lispro tienen efectos similares en el control de la
glucosa y en la frecuencia de hipoglucemia con tasas más bajas de hipoglucemia
nocturna en comparación con la insulina regular.
o La insulina glulisina se forma cuando se sustituye una lisina en la posición B29 con
ácido glutámico y una lisina sustituye a una asparaginasa en posición B3; estas
sustituciones ocasionan menor autoasociación y disociación rápida en los
 monómeros activos. El perfil de tiempo/acción de la insulina glulisina es similar al de
la insulina aspártica e insulina lispro.
o La insulina lispro es idéntica a la insulina humana con excepción de las posiciones
B28 y B29. A diferencia de la insulina regular, la insulina lispro se disocia en
monómeros casi de manera instantánea después de la inyección. Esta propiedad
ocasiona una absorción rápida característica de una duración de acción más breve
en comparación con la insulina regular. La prevalencia de la hipoglucemia se
produce con la insulina lispro; el control de la glucosa, valorado con HbA1c, se
mejora de manera ligera, pero significativa (0.3 a 0.5%).

o Insulinas de acción corta llamada regular: Las moléculas de insulina original o

regular se asocian en forma de hexámeros en solución acuosa a un pH neutro y esta
agregación retrasa su absorción después de la inyección subcutánea. La insulina
regular debe inyectarse 30 a 45 min antes de una comida; también puede
administrarse por vía intravenosa o intramuscular.
o Insulinas de acción intermedia o NPH: La insulina neutral protamina de Hagedorn
(NPH; insulina isofana) es una suspensión de complejos naturales de insulina con
cinc y protamina en un amortiguador de fosfato. Esta formulación se disuelve de
manera más gradual cuando se inyecta por vía subcutánea y por tanto se prolonga
su duración de acción. La insulina NPH suele administrarse una vez al día (al ir a la
cama por las noches) o dos veces por día en combinación con insulina de acción
corta.
o Insulinas de acción prolongada. (detemir, glargina): La insulina glargina es un
análogo de la insulina humana de acción prolongada. Se añaden dos residuos de
arginina en el extremo carboxilo terminal de la cadena B y se sustituye con una lisina
una molécula de asparaginasa en la posición 21 en la cadena A. La insulina glargina
es una solución clara con un pH de 4.0, lo que estabiliza la insulina como un
hexámero.
o La insulina detemir es un análogo de la insulina, modificado por la adición de un
ácido graso saturado al grupo amino ε de la posición lisina en B29, dando origen a
una insulina miristolada. Cuando se inyecta insulina detemir por vía subcutánea, se
une a la albúmina a través de su cadena de ácido graso.

8. Órganos glucodependientes
Corazón, medula renal, retina, nervios periféricos y cerebro.

9. Que son los glucocorticoides. Clasificación

Son hormonas de la familia de los corticosteroides que participan en la regulación del
metabolismo de carbohidratos favoreciendo la gluconeogénesis y la glucogenólisis,
 poseen además actividad inmunosupresora. Su acción reguladora se extiende también
al metabolismo intermedio de grasas y proteínas. Los glucocorticoides se producen
principalmente en la corteza suprarrenal de los seres humanos y son el cortisol, la
cortisona y la corticosterona. El cortisol es el glucocorticoide más importante en el ser
humano.
o Glucocorticoides inhalados (incluyen a la beclometasona, budesonida,
fluticasona).
o Glucocorticoides orales (el más empleado es la prednisona).
o Glucocorticoides intravenosos (entre los más utilizados están metilprednisona e
o hidrocortisona).

10. Defina hiperglucemia, hipoglucemia

o Hiperglucemia: o hiperglicemia significa cantidad excesiva de glucosa en la
sangre. Es el hallazgo básico en todos los tipos de diabetes mellitus, cuando
no está controlada o en sus inicios. El término opuesto es hipoglucemia.
o Hipoglucemia: también conocido como hipoglicemia, es un estado definido
por una concentración de glucosa en la sangre anormalmente baja, inferior a
50-60 mg / 100 ml.

11. Hable de los hipoglicemiantes orales

Son un conjunto heterogéneo de drogas que se caracterizan por producir una

disminución de los niveles de glucemia luego de su administración por vía oral,
cumpliendo con este propósito a través de mecanismos pancreáticos y/o
extrapancreáticos.

Moduladores del canal KATP: Sulfonilureas

 Glimepirida
 Glipizida
 Gliburida
 Gliburida (micronizada)

Mecanismo de acción: Las sulfonilureas estimulan la liberación de insulina al unirse a un

sitio específico del complejo (SUR) del canal KATP de las células β e inhiben su actividad.
La inhibición del canal KATP provoca la despolarización de la membrana celular y la
cascada de eventos que conducen a la secreción de insulina.
Usos terapéuticos: Las sulfonilureas se usan para tratar la hiperglucemia en la diabetes
tipo 2, de diagnóstico reciente sin sobrepeso.
Efectos adversos: Las sulfonilureas pueden causar reacciones hipoglucémicas
incluyendo el coma. El aumento de peso en 1-3 kg es un efecto secundario común del
mejoramiento del control glucémico con tratamiento de sulfonilurea. Los efectos
secundarios menos frecuentes son: náuseas y vómitos, ictericia colestática,
agranulocitosis, anemia anaplásica y hemolítica, reacciones de hipersensibilidad
generalizada y dermatológicas.
Contraindicaciones: Embarazo, insuficiencia renal o hepática, y DM1.

Moduladores del canal KATP: no sulfonilureas o Glinidas

o Repaglinida. La repaglinida es un secretagogo de insulina oral de la clase

meglitinida.
Mecanismo de acción: Igual que las sulfonilureas, estimula la liberación de insulina al
cerrar los canales KATP en las células β pancreáticas.
Usos terapéuticos: Al igual que las sulfonilureas se usan para tratar la hiperglucemia en
la diabetes tipo 2, de diagnóstico reciente sin sobrepeso.
Efectos adversos: La hipoglucemia es el principal efecto secundario de la repaglinida. La
repaglinida también está asociada a la disminución de la eficacia (falla secundaria) que
se produce después de haber mejorado inicialmente el control glucémico.
Contraindicaciones: Embarazo, insuficiencia renal o hepática, y DM1.

o Nateglinida. La nateglinida es un secretagogo oral de insulina efectivo.

Mecanismo de acción: Estimula la secreción de insulina al bloquear los canales KATP en
las células β pancreáticas. Fomenta una secreción de insulina más rápida pero menos
sostenida que otros agentes antidiabéticos disponibles.
Usos terapéuticos: Su principal efecto terapéutico consiste en reducir los aumentos
glucémicos postprandiales en los pacientes con diabetes tipo 2.
Efectos adversos: Algunos fármacos reducen su efecto reductor de la glucosa
(corticosteroides, rifamicinas, simpatomiméticos, diuréticos de tiazida, productos de
tiroides); otros (alcohol, NSAID, salicilatos, MAOI, y β-bloqueadores no selectivos)
pueden incrementar el riesgo de hipoglucemia con el uso de la nateglinida.
Contraindicaciones: Embarazo, insuficiencia renal o hepática, y DM1.

o Biguanidas

La metformina es el único miembro de la clase biguanida de fármacos hipoglucémicos

orales disponibles actualmente para su uso. Las biguanidas disponibles anteriormente,
fenformina y buformina, fueron retiradas del mercado en los años de 1970 debido a los
índices inaceptables de acidosis láctica asociados al fármaco.
Mecanismo de acción: Acción farmacológica central de la metformina: la reducción de
la HGP principalmente limitando la gluconeogénesis. La metformina ejerce una acción
específica sobre la respiración mitocondrial que reduce el ATP intracelular y aumenta el
AMP. La evidencia experimental apoya la teoría de que la metformina activa la cinasa de
proteína (AMPK) dependiente de AMP, que produce una estimulación de la oxidación de
los ácidos grasos hepáticos, la captura de glucosa, metabolismo no oxidativo de glucosa
y reducción de la litogénesis y la gluconeogénesis. La metformina también inhibe la
deshidrogenasa de fosfato de glicerol mitocondrial, cambiando de esa manera el estado
redox de la célula.
Usos terapéuticos: La metformina se acepta generalmente como el tratamiento
de primera línea para la diabetes tipo 2, y en la actualidad es el agente oral que más
comúnmente se usa para esta condición. La metformina es eficaz como monoterapia y
en combinación con otros fármacos reductores de la glucosa. DM2 en pacientes con
sobrepeso.
Efectos adversos: Los efectos secundarios más frecuentes (10-25%) de la metformina
son GI: náusea, indigestión, calambre o inflamación abdominal, diarrea, o alguna
combinación de éstos.
Contraindicaciones: Embarazo, Insuficiencia cardiaca y DM1.

o Tiazolidinedionas

Son ligandos del receptor PPARγ, un receptor de hormona nuclear que tiene dos
isoformas y que participa en la regulación de los genes relacionados con el metabolismo
de la glucosa y los lípidos. En la actualidad existen dos tiazolidinedionas, rosiglitazona y
pioglitazona, para el tratamiento de diabetes tipo 2.

Mecanismo de acción: Las tiazolidinedionas activan los receptores PPARγ, que se

expresan fundamentalmente en el tejido adiposo y en menor medida en las células del
músculo cardiaco y esquelético; las células pancreáticas β; los macrófagos; y las células
vasculares del endotelio. Su unión con PPARγ da lugar a la formación de heterodímeros
del receptor retinoide X y la interacción con los elementos de respuesta de PPAR en
genes específicos. La respuesta fundamental a la activación de PPARγ es la
diferenciación adiposítica. La actividad del PPARγ también promueve la captura de
ácidos grasos circulantes hacia las células grasas, y cambios en el almacenamiento de
lípidos de los sitios extraadiposos al tejido adiposo. El aumento de la sensibilidad tisular
a la insulina es consecuencia de las respuestas celulares a la activación del PPARγ. La
pioglitazona y la rosiglitazona son sensibilizadoras de la insulina e incrementan la
captura de glucosa mediada por insulina en 30-50% en pacientes con diabetes tipo 2.
Usos terapéuticos: Las tiazolidinedionas aumentan la acción de la insulina sobre el
hígado, el tejido adiposo y el músculo esquelético; confieren mejoras al control
glucémico en personas con diabetes tipo 2; y originan reducciones promedio en A1c en
el orden de 0.5-1.4%.
Efectos adversos: El aumento de peso y el edema son la reacción adversa más común de
las tiazolidinedionas. Las tiazolidinedionas provocan un incremento de la adiposidad
corporal y una ganancia promedio de peso de 2-4 kg en el transcurso del primer año de
tratamiento. El uso de la insulina con el tratamiento de tiazolidinediona aproxima-
damente duplica la incidencia de edema y la cantidad de ganancia de peso en
comparación con el uso de cualquiera de ellos individualmente.
Contraindicaciones: Embarazo, retención hídrica, insuficiencia cardiaca, anemia y DM1.
 o Inhibidores de α-glucosidasa

Reducen la absorción intestinal del almidón, la dextrina, y los disacáridos al inhibir la

acción de la α-glucosidasa en el borde del cepillo intestinal. Estos fármacos también
aumentan la liberación de la hormona glucorreguladora GLP-1 en la circulación, lo cual
puede contribuir a sus efectos reductores de la glucosa. Los fármacos incluidos en esta
clase son acarbosa, miglitol y voglibose.
Mecanismo de acción: Estos medicamentos ayudan al cuerpo a reducir el nivel de
glucosa en la sangre mediante el bloqueo de la descomposición por la enzima alfa-
glucosidasa de almidones (tales como el pan, las patatas y las pastas), dextrina y
disacáridos en el intestino. También reducen el ritmo de descomposición de ciertos
azúcares, como el azúcar de mesa. Su acción lentifica la absorción de carbohidratos
reduciendo, ultimadamente, el aumento del nivel de glucosa en la sangre después de las
comidas en pacientes con y sin diabetes.
Usos terapéuticos: DM1, DM2 con falla a sulfonilureas y biguanidas, hiperglucemia
postprandial. Los inhibidores de α-glucosidasa están indicados como suplementos
dietéticos y del ejercicio en pacientes diabéticos tipo 2 que no alcanzan metas
glucémicas. También pueden usarse en combinación con otros agentes orales
antidiabéticos o con insulina. Estos agentes no provocan aumento de peso ni tienen
efectos significativos en los lípidos del plasma.
Efectos adversos: Las reacciones adversas más sobresalientes son malabsorción,
flatulencia, diarrea e hinchazón abdominal. Con el uso de la acarbosa se han reportado
aumentos ligeros a moderados de las transaminasas hepáticas, pero la enfermedad
hepática sintomática es muy rara.
Contraindicaciones: Absorción intestinal deficiente, enfermedad inflamatoria y
insuficiencia hepática.

o Agonista del receptor GLP-1

Es una hormona peptídica de 30 o 31 aminoácidos de la familia de las incretinas cuya

función fisiológica es el estímulo de la producción de insulina y la disminución de la
producción de glucagón; se genera por la transcripción de un gen llamado proglucagón.
La fuente principal de GLP-1 en el ser humano son las células L del intestino, pero
también es producido por las células alfa del páncreas y el sistema nervioso central.

Exenatida. El exendin-4 es un péptido de reptil natural de 39 aminoácidos, con 53% de

homología secuencial con GLP-1. El exendin-4 sintético, exenatida, está aprobado para
ser utilizado como monoterapia y como terapia adicional en pacientes con diabetes tipo
2 que no alcanzan las metas glucémicas con otros fármacos.
Liraglutida. El péptido liraglutida es una forma de GLP-1 de acción prolongada. La
liraglutida está indicada para terapia suplementaria en pacientes que no logran el
control glucémico con agentes orales, y puede adicionarse a los agentes orales y la
insulina basal. Según los ensayos realizados hasta la fecha, otros agonistas (exenatida y
lixisenatida) del receptor GLP-1 son neutros en relación con el riesgo cardiovascular.
Albiglutida. La albiglutida es una proteína de fusión que incluye dos motivos
secuenciales de GLP-1 unidos a la albúmina humana; las secuencias de GLP-1 están
modificadas para evitar la división de DPP-4. La albiglutida también se indica para
pacientes con diabetes tipo 2 con control subóptimo de glucosa, y puede usarse en
conjunto con agentes orales e insulina basal.
Dulaglutida. La dulaglutida es una proteína de fusión compuesta por dos moléculas
unidas que poseen una versión modificada de GLP-1 unida a una porción Fc de
inmunoglobulina humana; las secuencias de GLP-1 están modificadas para dar
protección contra la acción de DPP-4. Su farmacodinámica es comparable con la de
otras GLP-1RA, y el fármaco puede usarse con otros agentes antidiabéticos.
Lixisenatida. La lixisenatida es una forma ligeramente más larga que la exendina-4, con
una farmacodinámica comparable. Los datos de ensayos clínicos recientes en sujetos
diabéticos con antecedentes de enfermedad cardiovascular indican que la lixisenatida
no tiene impacto en los eventos recurrentes. Todos los GLP-1RA han demostrado ser
eficaces como monoterapia, pero ninguno es considerado como agente de primera
línea.

o Inhibidores de DPP-4

Corresponden a una familia de medicamentos que tienen como función inhibir la

dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4), que actúa evitando la degradación de las incretinas.

 Sitagliptina
 Vildagliptina
 Saxagliptina
 Alogliptina
 Linagliptina

Mecanismo de acción: Alogliptina, linagliptina, y sitagliptina son inhibidores

competitivos de DPP-4; vildagliptina y saxagliptina se unen a la enzima de forma
covalente. Estos cinco medicamentos pueden ser administrados en dosis que reducen
en más de 95% la actividad de DPP-4 durante 12 h. Esto eleva en más de dos veces las
concentraciones en plasma de GIP y GLP-1 activos y está asociado a un aumento de la
secreción de insulina, disminución de los niveles de glucagón, y mejoría en la
hiperglucemia tanto de ayuno como posprandial.

 Inhibidores del transportador 2 de glucosa Na+

El SGLT2 es un cotransportador de glucosa-Na+ localizado casi exclusivamente en la
porción proximal del túbulo renal. Es un transportador de alta afinidad y baja capacidad
 que mueve la glucosa en contra de un gradiente de concentración desde el lumen
tubular utilizando la energía generada por el flujo del Na+ a través de las células
epiteliales. La retención renal de glucosa es casi completa en personas no diabéticas, y
SGLT2 es responsable de 80-90% de esta recuperación; el resto es recuperado por
SGLT1 en el túbulo distal.

12. Usos clínicos de los esteroides

o Disminuyen la hinchazón e inflación en las vías respiratorias de los pulmones.
o Remueven el exceso de flema en los pulmones
o Hacen que las vías respiratorias en los pulmones estén menos agitadas e
irritables.
o Hacen que otros medicamentos actúen rápidamente para que el asma se
mejore.

13. Efectos adversos del uso de los esteroides

 Acné, calvicie y esterilidad

 Daño renal
 Hiperfagia
 Aumento de peso
 Cambios de humor
 Dificultades para dormir
 Ulceras estomacales
 Osteoporosis (huesos más débiles)
 Hipertensión arterial
 Hiperglucemia. En algunos casos, la gente desarrolla una diabetes temporal.
 Retrasos de la menstruación o faltas de la menstruación.
 Aparición de moretones o de estrías

14. Indicaciones clínicas de la insulina

Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2, cuando se precise tratamiento con insulina.
Tratamiento del coma hiperglucémico, de la cetoacidosis diabética o síndrome
hiperosmolar. Estabilización pre, intra y postoperatoria de pacientes con diabetes
mellitus.

15. Defina glucagón

Es una hormona peptídica de 29 aminoácidos producida por las células alfa del
Páncreas, y cuya principal función es estimular la producción de glucosa, aumentando
así la glucemia. Esta hormona tiene un peso molecular de 3485 dalton y es sintetizada
por las células alfa del páncreas. Es una hormona de estrés. Estimula los procesos
catabólicos e inhibe los procesos anabólicos. Tiene, en el hígado, un efecto
hiperglucemiante debido a su potente efecto glucogenolítico (activación del glucógeno
 fosforilasa e inactivación del glucógeno sintasa). Desactiva a la piruvato kinasa y
estimula la conversión del piruvato en fosfoenolpiruvato (inhibiendo así la glucólisis).
Estimula la captación de aminoácidos por el hígado para incrementar la producción de
glucosa. Estimula la gluconeogénesis. También tiene un efecto cetogénico.

16. Hable acerca del tiroides y acerca de la biosíntesis de la tiroxina y la triyodotironina

acciones farmacológicas

La glándula tiroides produce dos tipos de hormonas fundamentalmente diferentes. El

folículo tiroideo produce las hormonas derivadas de la yodotironina T4 y T3. Las células
parafoliculares de la tiroides (células C) producen calcitonina, un péptido con 32
aminoácidos que no es una hormona endógena importante, pero que puede ser útil
como agente terapéutico en la hipercalcemia y la osteoporosis.
Biosíntesis de hormonas tiroideas
Las hormonas tiroideas se sintetizan y almacenan como residuos de aminoácidos de
tiroglobulina, una glucoproteína compleja compuesta por dos subunidades
aparentemente idénticas (330 kDa cada una) y que constituye la mayor parte del coloide
folicular tiroideo. La glándula tiroides es singular por su capacidad de almacenar de esta
forma grandes cantidades del precursor de hormonas, y la tiroglobulina extracelular es
proporcional a la masa tiroidea. Los principales pasos en la síntesis, almacenamiento,
liberación e interconversión de las hormonas tiroideas.
 Captación de yoduro
El yodo ingerido en la dieta llega a la circulación en forma de ion de yoduro (I—).
Normalmente, la concentración de I– en sangre es muy baja (0.2-0.4 μg/dL; ∼15-30
nM). La tiroides transporta activamente el ion a través de una proteína específica unida
a la membrana, denominada NIS. Como resultado, la razón de [I—]tiroides/[I—]plasma
generalmente oscila entre 20 y 50, y puede ser de más de 100 cuando hay estimulación
de la glándula. El transporte de yoduro es inhibido por una serie de iones, como el
tiocianato y el perclorato. La TSH estimula la expresión génica de NIS y promueve la
inserción de la proteína NIS en la membrana en una configuración funcional. Por tanto,
la disminución de las reservas de yodo tiroideo aumenta la captación de yoduro, y la
administración de yoduro puede revertir esta situación al disminuir la expresión de
proteína NIS. El yodo se acumula en otros tejidos, incluidos las glándulas salivales, el
intestino y las mamas de las mujeres lactantes, y esa acumulación está mediada por un
solo gen NIS. Los individuos con mutaciones congénitas del gen NIS tienen ausencia o
concentraciones defectuosas de yodo en todos los tejidos que se sabe concentran
dicho ion.
 Oxidación y yodación
El transporte de yodo desde la célula folicular tiroidea al coloide es facilitado
por el transportador apical pendrina. La oxidación del yoduro a su forma activa se logra
mediante la peroxidasa tiroidea. La reacción da origen a la formación de los residuos de
MIT y DIT en la tiroglobulina, un proceso denominado organificación del yodo, justo
antes de su almacenamiento extracelular en el lumen del folículo tiroideo.
 Formación de tiroxina y triyodotironina a partir de yodotirosinas
El paso restante en la síntesis es el acoplamiento de dos residuos de DIT para formar T4
o de un residuo de MIT y uno de DIT para formar T3. Estas reacciones oxidativas
también son catalizadas por la peroxidasa tiroidea. También, mediante la 5’-
desyodación de T4, se genera T3 intratiroidea y secretada.
 Síntesis y secreción de hormonas tiroideas
Debido a que T4 y T3 se sintetizan y almacenan dentro de la tiroglobulina, la proteólisis
es una parte importante del proceso de secreción. Este proceso se inicia por endocitosis
del coloide desde el lumen folicular en la superficie apical de la célula, con la
participación de un receptor de tiroglobulina, la megalina. Esta tiroglobulina “ingerida”
aparece como gotas intracelulares de coloide, que aparentemente se fusionan con los
lisosomas que contienen las enzimas proteolíticas requeridas. La TSH incrementa la
degradación de la tiroglobulina al aumentar la actividad de varias tiol endopeptidasas de
los lisosomas, que segmentan la tiroglobulina de manera selectiva, produciendo
intermediarios que contienen hormonas y que más tarde son procesados por las
exopeptidasas. Las hormonas liberadas salen luego de la célula, principalmente como T4
junto con alguna T3. La T3 secretada por la tiroides se deriva en parte de la T3 dentro
de la tiroglobulina madura y en parte de la desyodación de T4, que también ocurre
periféricamente.
Acciones farmacológicas de las hormonas tiroideas
 Crecimiento y desarrollo
La hormona tiroidea desempeña un papel crítico en el desarrollo del cerebro
mediante mecanismos que no se comprenden por completo. La ausencia de hormona
tiroidea durante el periodo de neurogénesis activa (hasta 6 meses después del
parto) lleva a un retraso mental irreversible (cretinismo) y se acompaña de múltiples
alteraciones morfológicas en el cerebro.
 Efectos termógenos
La hormona tiroidea es necesaria tanto para la termogénesis obligada (el calor
resultante de procesos vitales) como para la termogénesis facultativa o adaptativa.
 Efectos cardiovasculares
T3 regula la expresión génica miocárdica principalmente a través de TRα1, que se
expresa en niveles más elevados en los miocardiocitos que TRβ. T3 acorta la relajación
diastólica (efecto lusitrópico) al inducir la expresión de ATPasa SERCa2 del retículo
sarcoplásmico y disminuir el fosfolambano, un inhibidor SERCa2. T3 aumenta la fuerza
de contracción del miocardio (efecto inotrópico) en parte al inducir la expresión del
canal de rianodina, el canal del calcio del retículo sarcoplásmico.

 Efectos metabólicos
La hormona tiroidea estimula la expresión de los receptores LDL hepáticos y reduce los
niveles de apolipoproteína B a través de las vías del receptor no LDL, de tal forma
que la hipercolesterolemia es un rasgo característico del hipotiroidismo.
La hormona tiroidea ejerce efectos complejos sobre el metabolismo de los
carbohidratos.
Los defectos posreceptores en el hígado y los tejidos periféricos se manifiestan por el
agotamiento de las reservas de glucógeno e incremento de la gluconeogénesis, además
 de un aumento en la tasa de absorción de glucosa del intestino. Los incrementos
compensadores en la secreción de insulina causan hiperinsulinismo. Puede haber
intolerancia a la glucosa o incluso diabetes, pero la gran mayoría de los pacientes
hipertiroideos son euglucémicos. Por el contrario, el hipotiroidismo produce una
disminución de la absorción de glucosa en el intestino, disminución de la secreción
de insulina y reducción en la tasa de captación periférica de glucosa.

17. Fármacos usados en la híper e hipotiroidismos

Hipotiroidismo
 Levotiroxina
La levotiroxina, L-tiroxina, T4 sintética, o 3,5,3',5'-tetrayodo-L-tironina, es una forma
sintética de la tiroxina (hormona tiroidea), usada como un reemplazo hormonal en
pacientes con problemas de tiroides.
Farmacocinética: La levotiroxina por vía oral se absorbe exclusivamente en el duodeno,
pudiendo ser superior a un 80 %. El tmáx. no supera las 8 h.
Tras la ingesta, inicia su acción a los 3-5 días. La vida media plasmática de la levotiroxina
es aproximadamente de unos 7 días.
Mecanismo de acción: La administración de la hormona tiroidea exógena a pacientes
con hipotiroidismo aumenta su tasa metabólica mediante la mejora del metabolismo
proteínas y carbohidratos, el aumento de la gluconeogénesis, facilitando la movilización
de las reservas de glucógeno, y el aumento de la síntesis de proteínas. Cuando se
restablecen los niveles fisiológicos de la hormona tiroidea, la hormona estimulante de la
tiroides (TSH) se normaliza si el trastorno primario se encuentra a nivel de la tiroides.
Acciones terapéuticas: La levotiroxina suprime la secreción de la tirotropina en el
tratamiento del bocio y de la tiroiditis linfocítica crónica, y puede ser utilizado en
combinación con agentes antitiroideos para prevenir el desarrollo de hipotiroidismo o
goitrogenesis durante el tratamiento de la tirotoxicosis.
Efectos adversos: Las reacciones adversas a la levotiroxina son raras. Además de las
reacciones alérgicas (urticaria o erupciones en la piel), las reacciones adversas suelen
indicar una dosificación inadecuada de la hormona.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de sus
excipientes, Insuficiencia adrenal, insuficiencia hipofisaria y tirotoxicosis no tratadas
Infarto agudo de miocardio, miocarditis aguda y pancarditis aguda.

 Liotironina sódica
La liotironina sódica es el isómero L de la triyodotironina (T3), un tipo de hormona
tiroidea usada para tratar el hipotiroidismo y el coma mixedematoso. La liotironina
sódica es la sal de T3 y está disponible en tabletas y en forma inyectable. La absorción
de liotironina es casi 100%, con niveles séricos máximos a las 2-4 h después de la
ingestión oral. La liotironina puede utilizarse ocasionalmente cuando se desea un inicio
de acción más rápido, como en casos poco comunes de coma mixedematoso, o si se
desea una terminación rápida de la acción, como cuando se prepara a un paciente
con cáncer de tiroides para la terapia 131I.
  Otras preparaciones
También hay disponibilidad de una mezcla de levotiroxina y T3 de alrededor de 4:1 en
peso y de preparaciones tiroideas disecadas con una relación T4:T3 similar. Una tableta
de tiroides desecado de 60 mg (1 g) tiene una actividad que es aproximadamente el
equivalente a 80 μg de levotiroxina.

Hipertiroidismo
Medicamentos antitiroideos
Los medicamentos antitiroideos con utilidad clínica son los tioureilenos,
que pertenecen a la familia de las tioamidas. El propiltiouracilo es el prototipo.
Mecanismo de acción: Los medicamentos antitiroideos inhiben la formación de
hormonas tiroideas al interferir en la incorporación de yodo a los residuos de tirosilo de
la tiroglobulina; también inhiben el acoplamiento de estos residuos de yodotirosilo
para formar yodotironinas. Se cree que estos fármacos inhiben la enzima peroxidasa. La
inhibición de la síntesis de hormonas resulta en el agotamiento de las reservas de
tiroglobulina yodada a medida que la proteína se hidroliza y las hormonas se liberan en
la circulación. Además de bloquear la síntesis de hormonas, el propiltiouracilo inhibe
parcialmente la desyodación periférica de T4 a T3
Usos terapéuticos
Los medicamentos antitiroideos se usan en el tratamiento del hipertiroidismo de la
siguiente forma:
• Como tratamiento definitivo, para controlar el trastorno anticipándose
a una remisión espontánea de la enfermedad de Graves.
• Conjuntamente con el yodo radiactivo, para acelerar la recuperación
mientras se espera por los efectos de la radiación.
• Para controlar el trastorno en preparación para el tratamiento quirúrgico.
El metimazol es el fármaco de elección para la enfermedad de Graves; es efectivo
cuando se administra como una sola dosis diaria, tiene una mejor adherencia y es
menos tóxico que el propiltiouracilo. El metimazol tiene una t1/2 en plasma e
intratiroideo relativamente larga, así como una duración de acción larga. La dosis inicial
habitual para el metimazol es 15-40 mg diarios.
Reacciones adversas: La incidencia de efectos secundarios por propiltiouracilo y
metimazol, de la forma en que se usan actualmente, es relativamente baja. La
agranulocitosis es la reacción más grave, y usualmente ocurre en las primeras semanas
o meses de terapia, pero a veces se presenta más tarde. La reacción más común es una
erupción de urticaria papular leve que a menudo cede espontáneamente sin interrumpir
el tratamiento, pero que a veces requiere la administración de un antihistamínico y
corticosteroides y el cambio a otro medicamento antitiroideo. Otras complicaciones
menos frecuentes son dolor y rigidez en las articulaciones, parestesias, cefalea, náuseas,
pigmentación de la piel y pérdida de cabello.

Inhibidores iónicos
 Los inhibidores iónicos son sustancias que interfieren con la concentración de yoduro
por parte de la glándula tiroides. Estos agentes son aniones que se parecen al yoduro:
tiocianato, perclorato y fluoroborato, todos aniones hidratados monovalentes de un
tamaño similar al del yoduro. El tiocianato se diferencia del resto cualitativamente; no
se concentra en la glándula tiroides, pero en grandes cantidades puede inhibir la
organificación del yodo. El perclorato es 10 veces más activo que el tiocianato.
El perclorato (ClO4–) bloquea la entrada de yoduro en la tiroides por inhibición
competitiva del NIS, y se transporta a través del NIS a la glándula tiroides.

Yodo
El yoduro es el remedio más antiguo para los trastornos de la glándula tiroides.
En concentraciones altas, el yoduro puede influir en varias de las funciones importantes
de la glándula tiroides. El yoduro limita su propio transporte y, de manera aguda y
transitoria, inhibe la síntesis de yodotirosinas y yodotironinas (el efecto Wolff-Chaikoff).
Un efecto clínico importante del [I—]plasma alto es la inhibición de la liberación de
hormona tiroidea. Esta acción es rápida y eficaz en la tirotoxicosis grave. El efecto se
ejerce directamente sobre la glándula tiroides y se puede demostrar tanto en el sujeto
eutiroideo como en el paciente hipertiroideo.

Yodo radiactivo
Los isótopos primarios utilizados para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de
la tiroides son 123I y 131I. 123I es principalmente un emisor γ de vida corta con una
t1/2 de 13 h y se utiliza en estudios de diagnóstico. 124I se ha utilizado con éxito en la
tomografía de emisión de positrones/ tomografía computarizada para una dosimetría
más precisa en el cáncer de tiroides de alto riesgo. 131I tiene una t1/2 de 8 días y emite
tanto rayos γ como partículas β. Más de 99% de su radiación se consume en 56 días.

18. Hable acerca de las hormonas sexuales masculinas y femeninas

Hormonas Sexuales Femeninas
Estrógenos y Progesterona

Acciones fisiológicas
Los estrógenos son responsables en gran medida de los cambios puberales en las niñas y
la aparición de las características sexuales secundarias. Causan el crecimiento y el
desarrollo de la vagina, el útero y las trompas de Falopio, y contribuyen al aumento de
volumen de los senos. Contribuyen a moldear los contornos del cuerpo, dar forma al
esqueleto y provocar el crecimiento puberal de los huesos largos y el cierre epifisiario.
El crecimiento del vello axilar y púbico; la pigmentación de la región genital y la
pigmentación regional de los pezones y las areolas, que ocurren después del primer
trimestre del embarazo.

Ciclo Menstrual
Los niveles de estrógenos al comienzo del ciclo son bajos. Estos aumentan en forma
progresiva con el desarrollo del folículo. A mediados de la fase folicular y al
seleccionarse el folículo que va a ovular, los niveles de estrógenos comienzan a
aumentar en forma progresiva. El aumento del estrógeno podría ser un índice del inicio
del período fértil del ciclo menstrual. Los niveles de progesterona permanecen bajos
durante este período. A nivel del endometrio se produce proliferación glandular, por lo
que a esta etapa se le denomina fase proliferativa. Tres días antes de la ovulación el
estradiol comienza un ascenso rápido y como consecuencia de esta alza, se produce un
aumento brusco de LH alcanzando esta hormona su pico máximo, el día previo a la
ovulación. Los altos niveles de estrógenos en esta etapa producen modificaciones a nivel
del cuello uterino. La ovulación se correlaciona con la variación en los niveles de
estrógenos y LH. La mujer ovula aproximadamente un día y medio después del pico de
estrógenos y alrededor de 10 a 14 horas después del pico de LH. La ovulación se
produciéndose esta sólo una vez durante el ciclo menstrual.
La fase lútea se caracteriza por la producción de progesterona. Los niveles de
progesterona aumentan considerablemente después de la ovulación, alcanzando sus
valores máximos en el día 7 a 8 de la fase lútea. A nivel del cuello uterino, la
progesterona produce moco tipo G y cierra el orificio cervical (válvula de la fertilidad). El
endometrio se encuentra en fase secretora. Al igual que la progesterona los niveles de
estrógenos también se mantienen altos en esta fase. Al final de ella, los niveles de
estrógenos y progesterona descienden y se produce la menstruación

Los estrógenos: Aumentan los niveles de HDL y disminuyen los niveles de LDL y LPA.
Promueven el crecimiento de células endoteliales, al tiempo que inhiben la proliferación
de las células del músculo liso vascular. Alteran la composición biliar al aumentar la
secreción de colesterol y disminuir la secreción de ácidos biliares. Los estrógenos causan
un pequeño aumento en los factores de coagulación II, VII, IX, X y XII, y disminuyen los
factores de anticoagulación proteína C, proteína S y antitrombina III.

Fármacos
El objetivo farmacológico de los fármacos es producir acciones estrogénicas benéficas
en ciertos tejidos (huesos, cerebro e hígado) pero con actividad antagonista en tejidos
como el de mama y el endometrio, donde se producen acciones estrogénicas que
podrían ser perjudiciales. Ejemplo: cáncer.

o Moduladores selectivos de receptores de estrógenos: Tamoxifeno, raloxifeno y

toremifeno.

o Antiestrógenos: Clomifeno y Fulvestrant.

Tamoxifeno
Exhibe actividad antiestrogénica, estrogénica o mixta, según la especie depende del
tejido y, Por ejemplo, el tamoxifeno inhibe la proliferación de células de cáncer de
mama humano reduce el tamaño y el número de tumores en mujeres, sin embargo,
estimula la proliferación de células endometriales y causa un engrosamiento
endometrial.
Usos terapéuticos
El tamoxifeno es muy eficaz en el tratamiento del cáncer de mama.
Se utiliza sólo para tratamiento paliativo del cáncer de mama avanzado en mujeres y
ahora está indicado como el tratamiento hormonal de elección para el cáncer de mama
temprano y avanzado en mujeres de todas las edades.
Efectos Adversos
El tratamiento: trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.
Carcinoma endometrial.
Produce sofocos y otros efectos adversos como cataratas y náuseas

Raloxifeno
Tiene un efecto antiproliferativo en los tumores de mama y reduce, significativamente,
el riesgo de cáncer de mama. Actúa como un agonista parcial en los huesos, pero no
estimula la proliferación endometrial en las mujeres posmenopáusicas.
Usos Terapeuticos
El raloxifeno reduce la tasa de pérdida ósea y puede aumentar la masa ósea en algunos
sitios. Redujo la tasa de fracturas vertebrales.
El fármaco tiene acciones benéficas sobre el metabolismo de las lipoproteínas,
reduciendo tanto el colesterol total como el LDL, sin embargo, el HDL no se incrementa.
Los efectos adversos
incluyen sofocos y calambres en las piernas trombosis venosa profunda y la embolia
pulmonar.

Antiestrógenos:
El fulvestrant es un antiestrógeno es eficaz en el tratamiento de cánceres de mama
resistentes al tamoxifeno.
Los efectos adversos: Sofocos, síntomas gastrointestinales, la fatiga cerebral, el dolor
de espalda y la faringitis.

Clomifeno. El clomifeno aumenta la secreción de gonadotropina y estimula la

ovulación. El efecto más destacado del clomifeno en las mujeres es el aumento de
tamaño de los ovarios y la ovulación inducida por fármacos en muchos pacientes con
amenorrea, con síndrome de ovario poliquístico y con hemorragia disfuncional con
ciclos anovulatorios.
Efectos adversos:
Incluida la hiperestimulación ovárica.
Quistes ováricos, sofocos y visión borrosa.
El uso prolongado (riesgo de cáncer de ovario.
Progesterona
Secretada por el ovario principalmente por el cuerpo lúteo, durante la segunda mitad
del ciclo menstrual. La LH que actúa a través de su receptor acoplado a proteína G,
estimula la secreción de progesterona durante el ciclo normal.
Acciones fisiológicas
La progesterona disminuye la proliferación endometrial, conduce al desarrollo de un
endometrio Secretor. La disminución abrupta de la progesterona, al final del ciclo, es el
principal determinante del inicio de la menstruación.
Disminuyen la penetración del cuello uterino por los espermatozoides.
La progesterona es importante para el mantenimiento del embarazo.
Suprime la menstruación y la contractilidad uterina.
El desarrollo de la glándula mamaria requiere tanto estrógeno como progesterona
progesterona, actuando con estrógenos, produce una proliferación de los ácinos de la
glándula mamaria.
Efectos metabólicos.
Aumenta los niveles de insulina basal y eleva la insulina después de la ingestión de
carbohidratos, pero normalmente no altera la tolerancia a la glucosa.

Antiprogestinas y moduladores de receptores de progesterona

Las antiprogestinas tienen aplicaciones potenciales, que incluyen la prevención de la
concepción; la inducción del parto y el tratamiento de los leiomiomas uterinos, la
endometriosis, los meningiomas y el cáncer de mama.

Mifepristona
Usos Terapeuticos
Interrupción del embarazo en su comienzo.
Causa ablandamiento cervical, lo que facilita la expulsión del blastocito desprendido.
La mifepristona puede retrasar o prevenir la ovulación, dependiendo del momento y la
forma de administración.
Efectos adversos
Sangrado vaginal, de 8 a 17 días, dolor abdominal y calambres uterinos, náuseas,
vómitos y diarreas.

Ulipristal
tiene efectos antiproliferativos en el útero.
Inhibe la ovulación.
Una dosis de 30 mg de ulipristal puede inhibir la ovulación cuando se
toma hasta 5 días después del coito.
Bloquea la implantación endometrial del óvulo fertilizado.
El efecto secundario dolor de cabeza autolimitado y un poco de dolor abdominal.

Hormonas Sexuales Masculinas.

Andrógenos
Testosterona
 La testosterona es la hormona sexual más importante que tienen los hombres. De esta
dependen las características típicamente masculinas:
 Vello facial, púbico y corporal, y también los músculos.
 Ayuda a mantener el impulso sexual.
 La producción de espermatozoides y la salud de los huesos.
 La laringe se engrosa, dando como resultado una voz más grave.
 Crecimiento del pene.

Ésteres de testosterona
Enantato de testosterona (heptanoato) o cipionato (ciclopentilpropionato)
Se disuelve en aceite y se administra por vía intramuscular cada 1-2 semanas a hombres
hipogonadales.
El éster de undecanoato de testosterona,
Cuando se disuelve en aceite y se ingiere por vía oral, se absorbe en la circulación
linfática, evitando así el catabolismo hepático inicial.

Usos terapéuticos de los andrógenos

o Hipogonadismo masculino
o Pacientes con angioedema previene eficazmente los ataques.

Efectos Adversos
La testosterona administrada por sí misma como una preparación transdérmica no
tiene efectos secundarios siempre que la dosis no sea excesiva.

Antiandrógenos

 Inhibidores de la secreción de testosterona

 Los análogos de la inhiben eficazmente la secreción de testosterona al
inhibir la secreción de LH.
 Antagonistas del receptor de andrógenos
 Inhibidores de la 5α-reductasa
o La finasterida y la dutasterida son antagonistas de la 5α-reductasa. Bloquean la
conversión de testosterona a dihidrotestosterona, especialmente
o en los genitales externos masculinos. Estos fármacos se desarrollaron para tratar
la hiperplasia prostática benigna.
.

19. Hable acerca de las hormonas hipofisarias

Las hormonas hipofisiarias se pueden clasificar en tres grupos diferentes
en función de sus características estructurales:
• Las hormonas derivadas de POMC incluyen corticotropina (ACTH) y α-MSH. Éstas se
derivan del POMC mediante proteólisis.
• La familia somatotrópica de hormonas incluye GH y PRL. En los humanos,
la familia somatotrópica también incluye el lactógeno placentario.
• Las hormonas glucoproteicas TSH (también llamada tirotropina), LH (también llamada
luteinizante o lutropina) y FSH (también llamada folículo estimulante o folitropina). En
humanos, la familia de hormonas glucoproteicas también incluye hCG.
La síntesis y la liberación de las hormonas hipofisiarias están reguladas por el CNS. Su
secreción está regulada positivamente por un grupo de péptidos conocidos como
hormonas liberadoras del hipotálamo.

La adenohipófisis humana segrega seis hormonas que regulan la función de órganos

muy diversos:
o Gonadotropinas: FSH y LH
o Somatotropina (GH)
o Tirotropina (TSH)
o Corticotropina (ACTH)
o Prolactina (PRL)

Secreción Con influencia Gonadal: Gonadotropinas, Hormona Liberadora de

Gonadotropina y Prolactina
Funciones fisiológicas en la mujer:
La FSH controla el crecimiento y desarrollo de los folículos del ovario durante la primera
parte del ciclo (fase folicular). Estimula también la secreción de estrógenos y de inhibina
en el ovario, aunque requiere para ello el concurso de pequeñas cantidades de LH.
Funciones fisiológicas en el varón:
En la pubertad aumenta la secreción de gonadotropinas.

Mecanismo de acción
Tanto la FSH como la LH actúan sobre sus respectivos receptores específicos localizados
en los órganos diana. La estimulación de los receptores está asociada a la activación de
la adenililciclasa y la producción de AMPc. El AMPc estimula, entre otras acciones, la
luteogénesis y la esteroidogénesis mediante la conversión de colesterol en
pregnenolona y las siguientes reacciones hasta que se forman las hormonas sexuales
específicas de la célula estimulada.

Aplicaciones terapéuticas
Infertilidad femenina y masculina.
Criptorquidia: En obstrucción mecánica, la hCG estimula el descenso de los testículos al
escroto, dosis de 150 UI/kg, 2 veces por semana durante 3-6 semanas:
Signos de virilización o ginecomastia.
Si después de completar el ciclo terapéutico no hay descenso testicular, se debe indicar
cirugía. La terapia con hCG ocasiona el descenso de ambos testículos que descenderían
espontáneamente al llegar la maduración sexual.
Hormona Liberadora de Gonadotropina
Formada en el hipotálamo.
La secreción de GnRH es de carácter pulsátil.
Sistemas neuroquímicos: el alfa-adrenérgico, de carácter estimulador, y el opioide, de
carácter inhibidor.
La acción inhibidora de los esteroides ováricos sobre la frecuencia de la secreción
pulsátil se apoya en la acción reguladora de los opioides endógenos;
La progesterona como el estradiol la b-endorfina en el sistema porta hipofisario y lo
mismo sucede en la fase lútea del ciclo, cuando la frecuencia pulsátil.
La aplicación de naloxona, en cambio, esta frecuencia.

Acciones fisiológicas y farmacológicas

La GnRH activa receptores específicos situados tanto en células hipofisarias como en
células extrahipofisarias (p. ej., gonadales).
Facilitación de la entrada de Ca2+ extracelular
La movilización del Ca2+ intracelular
La activación de fosfolipasas ( C),
La acumulación de Ca2+ activa la calmodulina y ésta facilita la liberación de las
gonadotropinas.
El diacilglicerol formado por la acción de la fosfolipasa C y el propio Ca2+ provocan la
activación de la proteín-cinasa C.

Aplicaciones terapéuticas
Normalización de la función gonadal en hipogonadismos de origen hipotalámico. En el
síndrome de ovarios poliquísticos, antes de administrar GnRH se aconseja administrar
durante 4-6 semanas buserelina, 0,3 mg/12 horas por vía SC.
Descenso de testículos criptorquídicos. Se ha utilizado GnRH, 1-1,2 mg/día durante 4
semanas para activar la producción de LH y provocar el descenso de testículos.
De carácter anticonceptivo.
Supresión de la secreción de hormonas sexuales. (endometriosis, los leiomiomas
uterinos, las hemorragias uterinas funcionales, el hirsutismo de origen ovárico, el cáncer
de mama en la mujer, el carcinoma de próstata en el hombre)

Prolactina
Es segregada de forma pulsátil y con un ritmo circadiano, alcanzando la máxima
secreción durante el sueño y la mínima durante la vigilia. Es también segregada por la
placenta, encontrándose en el líquido amniótico en altas concentraciones.

Hormona del crecimiento (somatotropina, gh), Factor liberadora de la GH y

Somatostatina
Somatomedinas o factores de crecimiento de tipo insulina (IGF)
Se trata de un conjunto de polipéptidos presentes en el plasma que tienen la capacidad
de promover la incorporación de grupos sulfato al cartílago, el crecimiento de algunos
tejidos (somatomedina) y de ejercer acciones similares a las de la insulina (insulin-like
growth factors: IGF).
En el hígado se forma el 90 % de los IGF circulantes. Su síntesis depende de varios
factores, entre otros la concentración de hormona del crecimiento. En plasma, los IGF
están unidos extensamente a proteínas que los protegen de pasar a los tejidos y ejercer
allí sus acciones.

Aplicaciones terapéuticas
En el déficit de GH. la somatropina generalmente se administra en una dosis de 25-50
µg/kg/d por vía subcutánea en la noche.
Síndrome de Turner e insuficiencia renal crónica, dosis más altas (50-67 µg/kg) debido a
que tienen resistencia parcial a la GH.
Síndrome de deficiencia grave de hormona de crecimiento (en adultos) dosis menores
que en niños (0,04-0,08 mg por kg/semana), por el mayor riesgo de efectos secundarios.
Uso terapéutico
o Somatostatina
Reducir la acción irritante del jugo gástrico en las hemorragias del tubo digestivo alto
(úlceras gástricas y duodenales); se emplea en infusión IV continua, 3,5 µg/kg/h, sin
pasar de las 120 horas.
o Análogos de la somatostatina
Inhibir la secreción de diferentes tumores endocrinos que contienen receptores para la
GHRIH. disminuir el tamaño de tumores hipofisiarios y de estirpe neuroendocrinos.
El 70-90 % de los adenomas secretores de GH responden a los análogos. La dosis inicial
de octreótida es de 100 µg SC cada 8 horas. lanreótida LAR, 30 mg IM cada 15 días.
o Agonistas dopaminérgicos
Se requieren dosis altas de bromocriptina (hasta 20 mg/día).

Tirotropina
Acciones fisiológicas y mecanismo de acción
La TSH actúa sobre receptores específicos situados principalmente en la membrana de
las células tiroideas y en otras células.
Estos receptores TSH pueden fijar también la inmunoglobulina tirostimulante----
estimulación de la adenililciclasa, aumento de AMPc y fosforilación de proteínas.
Aumenta el tamaño y la vascularización de la glándula:
o Aumenta el transporte de yodo
o La síntesis de tiroglobulina
o La formación de radicales yodotirosilo y yodotironino
o La proteólisis de la tiroglobulina y la liberación de tiroxina (T4) y
triyodotironina (T3)
Aplicaciones terapéuticas
Hipotiroidismo
Carcinoma tiroideo se puede inyectar TSH, 5-10 U/día SC durante 3-7 días, para
estimular la captación de yodo en el tejido residual.
 Hormona liberadora de tirotropina (TRH)
Acciones fisiofarmacológicas
La administración de TRH provoca un aumento inmediato y mantenido de TSH; este
aumento es inhibido por la acción negativa de la T4 a nivel hipofisario.
Sus acciones a nivel cerebral producidas por dosis fisiológicas y farmacológicas son, en
general, de carácter excitador.
A nivel espinal facilita la aparición de reflejos espinales,
En el shock espinal y en el shock séptico de carácter experimental.
A nivel sináptico
Aplicaciones terapéuticas
Elemento diagnóstico para diferenciar diversas enfermedades tiroideas. La respuesta se
mide en el plasma en función de la liberación de TSH tras administración de 400- 500 µg
por vía IV.

Hormonas reguladas por la neurohipófisis: oxitocina y vasopresina

Núcleo paraventricular y Núcleo Supraóptico
Uso clínico de la Oxitocina
o Inducción del parto: Se administra mediante infusión intravenosa de una
solución diluida, tiene una t1/2 de 12-15 minutos.
o Aumento del parto disfuncional: Para aumentar las contracciones hipotónicas,
una velocidad de infusión de 10 mU/min.
o Prevención y tratamiento de la hemorragia posparto: la oxitocina (20 unidades)
se diluye en 1 L de solución intravenosa (que produce una concentración de 20
mU/mL).
o Terapia tocolítica para el parto pretérmino establecido.

20. Cuáles son los diferentes tipos de anemia

Existen diferentes tipos de anemia, en función de cuál sea la causa de la destrucción de

los glóbulos
o Anemia por deficiencia de vitamina B12
o Anemia por deficiencia de folato (ácido fólico)
o Anemia por deficiencia de hierro
o Anemia por enfermedad crónica
o Anemia hemolítica
o Anemia aplásica idiopática
o Anemia megaloblástica
o Anemia perniciosa
o Anemia drepanocítica
o Talasemia
 o Anemia ferropénica: es el tipo más común y se produce como consecuencia
de la carencia de hierro en el organismo.

o Anemia por déficit de vitamina B12: esta vitamina desempeña un papel

importante en la producción de glóbulos rojos.

o Anemia perniciosa: la causa el hecho de que el estómago no produce en

cantidad suficiente la proteína que favorece la absorción de la vitamina B12.

o Anemia por deficiencia de ácido fólico o megaloblástica: si la alimentación

no aporta la cantidad suficiente de este nutriente, los glóbulos rojos a
umentan siu tamaño de forma anormal.

o Anemias causadas por enfermedades crónicas: ciertas enfermedades de

origen inflamatorio, trastornos del sistema inmunitario, infecciones crónicas,
cirrosis, o cáncer pueden afectar negativamente a la producción de glóbulos
rojos.
o Anemia drepanocítica: es hereditaria y se caracteriza por la alteración de la
hemoglobina al cambiar la forma de los glóbulos rojos, lo que reduce la
cantidad de oxígeno que estos son capaces de transportar hasta los tejidos.
o Anemia hemolítica: en este caso es el propio sisma inmunitario el que
destruye los glóbulos rojos.
o Anemia aplásica idiopática: no se conoce la causa, pero sí que ese daña las
células madre que se encargan de la producción de las células sanguíneas en
la médula ósea.
o Talasemia: puede ser hereditaria. Se produce a consecuencia de un defecto
en los genes que controlan la producción de los dos componentes de la
hemoglobina, las globinas alfa y beta.

21. Clasificación de los anticoagulantes

1) Anticoagulantes parenterales: heparina,
- Los derivados de heparina en uso actual incluyen LMWH y fondaparinux.
2) Anticoagulantes orales directos, que inhiben el factor Xa o la trombina. Dabigatrán,
Inhibidores directos del factor Xa oral (Rivaroxaban, apixaban y edoxaban).
3) Anticoagulantes del tipo de la cumarina (orales), que bloquean múltiples pasos en la
cascada de coagulación.
a) Derivados de la 4-hidroxicumarina: dicumarol, acenocumarol o dicumalona,
warfarina, fenprocumón y biscumacetato.
b) Derivados de indán-1,3-diona; fenindiona y difenadiona.

22. Defina heparina con sus propiedades químicas y su antagonista

 Heparina
Es un glicosaminoglicano muy sulfatado, se utiliza ampliamente como anticoagulante
inyectable, y tiene la densidad de carga más alta conocida de todas las biomoléculas.
La heparina, un glicosaminoglicano que se encuentra en los gránulos secretores
de los mastocitos, se sintetiza a partir de precursores de UDP-azúcar como un polímero
de ácido d-glucurónico alternando con residuos de N-acetil-d-glucosamina. La heparina
se extrae, habitualmente, de la mucosa intestinal porcina, que es rica en mastocitos, y
las preparaciones pueden contener pequeñas cantidades de otros glicosaminoglicanos.

Sulfato de protamina
El sulfato de protamina es un medicamento indicado para revertir, por unión molecular,
los efectos anticoagulantes de la heparina. El sulfato de protamina se combina con la
heparina en una proporción 1:1 por razón de los péptidos ricos en componentes básicos
que tienen afinidad por los grupos ácidos de la heparina.1 Un miligramo de sulfato de
protamina neutraliza entre 90 y 110 U de heparina.

23. Cumínicos
Anticoagulantes del tipo de la cumarina (orales), que bloquean múltiples pasos en la
cascada de coagulación.
a) Derivados de la 4-hidroxicumarina: dicumarol, acenocumarol o dicumalona,
warfarina, fenprocumón y biscumacetato.
b) Derivados de indán-1,3-diona; fenindiona y difenadiona.

Warfarina
La warfarina u otros antagonistas de la vitamina K son anticoagulantes orales usados
comúnmente.
Mecanismo de acción
Los factores de la coagulación II, VII, IX y X y las proteínas C y S se sintetizan en el hígado
y son biológicamente inactivos, a menos que de 9 a 13 de los residuos Gl
aminoterminales estén γ-carboxilados para formar el dominio Gla, que se une a Ca2+.
Esta reacción de carboxilación requiere CO2, O2 y vitamina K reducida, y es catalizada
por γ-glutamil carboxilasa. La carboxilación está acoplada para la oxidación de la
vitamina K a su correspondiente forma de epóxido. La reducción de la vitamina K debe
regenerarse a partir de la forma epóxido para la carboxilación sostenida y la síntesis de
proteínas funcionales

La biodisponibilidad de warfarina está casi completa cuando el medicamento se

administra por vía oral, intravenosa o rectal. Las concentraciones plasmáticas de
warfarina alcanzan su máximo de 2 a 8 h. La warfarina se administra como una mezcla
racémica de warfarina S y R. Los metabolitos inactivos de la warfarina se excretan en la
 orina y las heces. La t1/2 varía (25 a 60 h), pero la duración de la acción de warfarina es
de 2 a 5 días.
Interacciones
Las interacciones con warfarina pueden ser causadas por drogas, alimentos o factores
genéticos que alteran 1) la absorción o el metabolismo de la warfarina o la vitamina K;
2) síntesis, función o eliminación de factores de la coagulación, o 3) la integridad de
cualquier superficie epitelial. La reducción de la eficacia de la warfarina puede
producirse debido a la absorción reducida (p. ej., unión a colestiramina en el tracto GI) o
a la eliminación hepática incrementada por la inducción de enzimas hepáticas (p. ej.
inducción de CYP2C9 por barbitúricos, carbamazepina o rifampicina).

24. ANTIPLAQUETARIOS
Los antiplaquetarios impiden la formación de coágulos para que las plaquetas
sanguíneas no se adhieran unas a otras. Los agregados plaquetarios forman el tapón
hemostático inicial en los sitios de lesión vascular. Las plaquetas también contribuyen a
los trombos patológicos que conducen a infarto de miocardio, accidente
cerebrovascular y trombosis arterial periférica.
 Ácido acetilsalicílico
En las plaquetas, el principal producto de COX-1 es TxA2, un inductor frágil de
agregación plaquetaria y un potente vasoconstrictor. El ácido acetilsalicílico bloquea la
producción de TxA2 al acetilar un residuo de serina, cerca del sitio activo de la COX-1
plaquetaria. Debido a que las plaquetas no sintetizan nuevas proteínas, la acción del
ácido acetilsalicílico sobre la COX-1 plaquetaria es permanente y dura toda la vida de las
plaquetas (7-10 días). Por tanto, las dosis repetidas de ácido acetilsalicílico producen un
efecto acumulativo sobre la función plaquetaria. La inactivación completa de la COX-1
plaquetaria se logra con una dosis diaria de ácido acetilsalicílico de 75 mg. Por tanto, el
ácido acetilsalicílico es muy eficaz como un agente antitrombótico, en dosis mucho más
bajas que las requeridas para otras acciones de la droga. Numerosos ensayos indicaron
que el ácido acetilsalicílico, cuando se usa como un fármaco antitrombótico, es muy
efectivo a dosis de 50-325 mg/d.
 Dipiridamol
El dipiridamol interfiere con la función plaquetaria al aumentar la concentración
intracelular de AMP cíclico. Este efecto está mediado por la inhibición de la
fosfodiesterasa o por el bloqueo de la absorción de adenosina, aumentando así el
tiempo de permanencia de la adenosina en los receptores de adenosina A2 de la
superficie celular, que se unen a la estimulación de la adenilil ciclasa de las plaquetas. El
dipiridamol es un vasodilatador que, en combinación con la warfarina, inhibe la
embolización de válvulas cardiacas protésicas. El dipiridamol está aprobado para la
prevención secundaria del accidente cerebrovascular, cuando se combina con dosis
bajas de ácido acetilsalicílico.
Antagonistas del receptor P2Y12
 Clopidogrel
El clopidogrel es un profármaco de tienopiridina que inhibe el receptor P2Y12. Las
plaquetas contienen dos receptores purinérgicos, P2Y1 y P2Y12, ambos son receptores
acoplados a proteína G para ADP. El receptor P2Y1 plaquetario, activado por ADP, se
acopla a la ruta Gq-PLC-IP3-Ca2+ e induce un cambio de forma y una agregación. El
receptor P2Y12 se acopla a Gi y, cuando se activa por ADP, inhibe la adenilil ciclasa,
dando como resultado niveles más bajos de AMP cíclico intracelular y, por tanto,
menos inhibición dependiente de AMP cíclico de la activación plaquetaria. Ambos
receptores deben ser estimulados para dar como resultado una activación plaquetaria
máxima.

 Prasugrel
El miembro más nuevo de la clase de tienopiridina, prasugrel, es un profármaco que
requiere activación metabólica en el hígado. Sin embargo, debido a que la activación de
prasugrel es más eficiente que la de clopidogrel, el prasugrel tiene un inicio de acción
más rápido, y produce una inhibición mayor y más predecible de la agregación
plaquetaria, inducida por ADP.
El prasugrel se absorbe rápida y completamente del intestino. Se hidroliza en el
intestino a una tiolactona, que luego se convierte en el metabolito activo en el hígado.
Prácticamente, todo el prasugrel absorbido se activa; en comparación, sólo 15% del
clopidogrel absorbido experimenta una activación metabólica.
Usos terapéuticos. El prasugrel está indicado para reducir la tasa de eventos
cardiovasculares trombóticos (incluida la trombosis de la endoprótesis) en pacientes con
síndrome coronario agudo que se manejan con intervención coronaria percutánea.
Efectos adversos. El prasugrel se asocia con mayores tasas de hemorragia fatal y
potencialmente mortal que el clopidogrel.
Interacciones medicamentosas. La administración concomitante de prasugrel
con un anticoagulante o antiinflamatorio no esteroideo, aumenta el riesgo de
hemorragia.

 Ticagrelor
El ticagrelor es un inhibidor reversible, oralmente activo de P2Y12. El medicamento
se administra dos veces al día y no sólo tiene un comienzo y una compensación de
acción más rápidos que el clopidogrel, sino que también produce una inhibición mayor y
más predecible de la agregación plaquetaria inducida por ADP. La biodisponibilidad de
ticagrelor es de, aproximadamente, 36%. Puede administrarse como una tableta
completa o triturarse en agua y administrarse a través de una sonda nasogástrica.
El ticagrelor es metabolizado por el CYP3A4 hepático.
Usos terapéuticos. El ticagrelor está aprobado por la FDA para reducir el
riesgo de muerte cardiovascular, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular,
en pacientes con síndrome coronario agudo o antecedentes de infarto de miocardio.
Efectos adversos. La disnea se informa en 17% de los pacientes. A menudo
es transitoria y no está asociada con enfermedad pulmonar. El ticagrelor
se asocia con un mayor riesgo de hemorragia intracraneal que el
clopidogrel y está contraindicado en pacientes con antecedentes de sangrado
intracraneal previo.
  Cangrelor
El cangrelor es un inhibidor parenteral reversible de P2Y12. Cuando se administra por
vía intravenosa como bolo, seguido de una infusión, el cangrelor inhibe la agregación
plaquetaria inducida por ADP en minutos, y su efecto sobre la agregación plaquetaria
desaparece dentro de 1 h de la interrupción del fármaco.
Uso terapéutico. El cangrelor está indicado para reducir el riesgo de infarto de
miocardio perioperatorio, revascularización coronaria repetida y trombosis de la
endoprótesis, en pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea que no han
sido tratados con un inhibidor oral de P2Y12 y no reciben un antagonista de la
glucoproteína IIb/IIIa.
Efectos adversos. El riesgo de hemorragia con cangrelor es mayor que
con el clopidogrel durante la intervención coronaria.
Interacciones medicamentosas. El clopidogrel o prasugrel coadministrado no tendrá
efecto antiplaquetario. La administración de ticagrelor, prasugrel o clopidogrel debe
retrasarse hasta que se detenga la infusión de cangrelor.

Inhibidor del receptor de trombina

 Vorapaxar
El vorapaxar es un antagonista competitivo de PAR-1 e inhibe la agregación
plaquetaria inducida por trombina. El fármaco es biodisponible en 90% y tiene un inicio
de acción rápido y una vida media circulante de 3 o 4 días.
Usos terapéuticos. El vorapaxar se administra por vía oral, en combinación con ácido
acetilsalicílico o clopidogrel. Está indicado para la reducción de eventos cardiovasculares
trombóticos, en pacientes con antecedentes de infarto de miocardio o enfermedad
arterial periférica.
Efectos adversos. El vorapaxar aumenta el riesgo de hemorragia y está contraindicado
en pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal, accidente cerebrovascular o
ataque isquémico transitorio.
Interacciones medicamentosas. Los inductores potentes del CYP3A4, como la
rifampicina, reducen la exposición al fármaco, mientras que los inhibidores potentes del
CYP3A4, como el ketoconazol, aumentan la exposición al fármaco. Los antiácidos y el
pantoprazol reducen la exposición al medicamento.

Inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa

 Abciximab
El abciximab es el fragmento Fab de un anticuerpo monoclonal humanizado, dirigido
contra el receptor αIIbβ3. También se une al receptor de vitronectina en plaquetas,
células endoteliales vasculares y células de músculo liso.
Efectos adversos. El principal efecto secundario del abciximab es la hemorragia
y las contraindicaciones para su uso, son similares a las de los agentes fibrinolíticos. La
frecuencia de hemorragia mayor, en ensayos clínicos, varía de 1-10%, dependiendo de
la
 intensidad de la anticoagulación concomitante con heparina.

 Eptifibatida
La eptifibatida es un inhibidor peptídico, cíclico, del sitio de unión del fibrinógeno en
αIIbβ3. Se administra por vía intravenosa y bloquea la agregación plaquetaria. En
pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea, la eptifibatida se administra
típicamente como un bolo intravenoso doble de 180 μg/kg (espaciado 10 min), seguido
de una infusión de 2 μg/kg/min durante 18 a 24 h. La droga es eliminada por los riñones
y tiene una vida media plasmática, corta, de 10 a 15 minutos. Al igual que el abciximab,
la eptifibatida se utiliza, principalmente, en pacientes sometidos a intervención
coronaria percutánea, primaria, para el infarto agudo de miocardio, con elevación del
segmento ST, aunque también se puede utilizar en pacientes con angina inestable.
Efectos adversos. El principal efecto secundario es el sangrado. La trombocitopenia
ocurre de 0.5-1% de los pacientes y es menos frecuente que
con el abciximab.

 Tirofibán
El tirofibán es un inhibidor de molécula pequeña no peptídico, administrado
por vía intravenosa de αIIbβ3. Tiene una corta duración de acción y se usa para el
manejo de pacientes con síndrome coronario agudo, sin elevación del segmento ST. El
tirofibán se administra como bolo intravenoso de 25 μg/kg, seguido de una infusión de
0.15 μg/kg/min por encima de 18 h. La dosis de infusión se reduce a la mitad, en
pacientes con una eliminación de creatinina por debajo de 60 mL/min. Al igual que los
otros agentes de esta clase, el principal efecto secundario

25. Fibrinólisis

El sistema enzimático fibrinolítico es complementario del sistema de la coagulación y

funciona como mecanismo que equilibra la formación y deposición de fibrina en los
sistemas vascular y extravascular. El sistema fibrinolítico está regulado de forma que se
eliminan los trombos de fibrina no deseados, mientras que la fibrina se conserva en las
heridas, para mantener la hemostasia. El t-PA se libera de las células endoteliales en
respuesta a diversos estímulos. El t-PA liberado se elimina de la sangre, rápidamente, o
se inhibe por PAI-1 y, en menor medida, por PAI-2. Por tanto, el t-PA ejerce poco efecto
sobre el plasminógeno circulante en ausencia de fibrina, y la antiplasmina-α2 circulante
inhibe, de forma rápida, cualquier plasmina que se genere. La eficacia catalítica de la
activación de t-PA del plasminógeno aumenta más de 300 veces, en presencia de fibrina,
que promueve la generación de plasmina en su superficie. El plasminógeno y la plasmina
se unen a residuos de lisina en la fibrina, a través de cinco regiones similares a asas,
cerca de sus terminaciones amino, que se conocen como dominios kringle. Para
inactivar la plasmina, la antiplasmina-α2 se une al primero de estos dominios kringle y
luego,bloquea el sitio activo de la plasmina.
La reducción en los niveles de estas proteínas de la coagulación afecta la capacidad de
generación de trombina, lo que puede contribuir a la hemorragia. Además, la plasmina
 sin oposición tiende a disolver la fibrina en los tapones hemostáticos, así como en los
trombos patológicos, un fenómeno que también aumenta el riesgo de hemorragia. Por
tanto, los fármacos fibrinolíticos pueden, como principal efecto secundario, producir
hemorragia.

26. Agentes antianémicos hierro sales de hierro vitamina b12 ácido fólico efectos
secundarios e intoxicación deficiencias

Eritropoyetina
La eritropoyetina es el regulador más importante de la proliferación de progenitores
eritroides comprometidos (CFU-E) y su progenie inmediata. En su ausencia, la anemia
intensa está invariablemente presente, por lo común se observa en pacientes con
insuficiencia renal. La eritropoyesis se controla mediante un sistema de
retroalimentación en el que un sensor en el riñón detecta cambios en el suministro de
oxígeno para modular la secreción de eritropoyetina. El mecanismo del sensor ahora se
entiende a nivel molecular.
La eritropoyetina se expresa principalmente en las células intersticiales peritubulares del
riñón. La eritropoyetina contiene 193 aminoácidos, de los cuales los primeros 27 se
escinden durante la secreción.
Usos terapéuticos, monitorización y efectos adversos
El tratamiento con eritropoyetina recombinante resulta muy eficaz en una serie de
anemias, especialmente aquellos asociados con una respuesta eritropoyética pobre.
Epoyetina alfa es eficaz en el tratamiento de las anemias asociadas con la Cirugía, la
quimioterapia contra el cáncer, la prematuridad y ciertas afecciones inflamatorias
crónicas.
Durante la terapia con eritropoyetina, puede desarrollarse una deficiencia de hierro
absoluta o funcional. Durante la hemodiálisis, los pacientes que reciben epoyetina alfa o
darbepoyetina pueden requerir una mayor anticoagulación.

Hierro
los requisitos, la biodisponibilidad del hierro en la dieta es limitada.
La deficiencia de hierro es la causa nutricional más común de la anemia
en humanos. Puede ser el resultado de una ingesta inadecuada de
hierro, malabsorción, pérdida de sangre o un requerimiento mayor, como
ocurre con el embarazo. Cuando es grave, produce una anemia microcítica
hipocrómica característica.
Además de su papel en la hemoglobina, el hierro es un componente esencial de la
mioglobina, enzimas hem (p. ej., citocromos, catalasa y peroxidasa) y las enzimas
metaloflavoproteínas (p. ej., xantina oxidasa y α-glicerofosfato oxidasa). La deficiencia
de hierro puede afectar el metabolismo en el músculo independientemente del
efecto de la anemia en la administración de O2. Esto puede reflejar una
reducción en la actividad de las enzimas mitocondriales dependientes de
hierro.
La deficiencia de hierro también se ha asociado con problemas
de conducta y aprendizaje en los niños, anomalías en el metabolismo de
las catecolaminas y posiblemente una producción de calor deteriorada.
Almacenamiento de hierro
El almacenamiento de hierro en el cuerpo se divide entre los componentes esenciales
que contienen hierro y el exceso de hierro, que se almacena. La hemoglobina domina la
fracción esencial, junto a la mioglobina y una variedad de enzimas hem y no hem
dependientes del hierro. Los dos sitios predominantes de almacenamiento de hierro son
el sistema reticuloendotelial y los hepatocitos.
Efectos adversos de las preparaciones orales de hierro. Los efectos secundarios
de las preparaciones orales de hierro incluyen ardor de estómago, náuseas, malestar
gástrico superior y diarrea o estreñimiento. Una buena política es iniciar terapia en una
pequeña dosis y luego aumentar gradualmente la dosis a la deseada. Sólo las personas
con trastornos subyacentes que aumentan la absorción de hierro corren el riesgo de
desarrollar sobrecarga de hierro (hemocromatosis).
Intoxicación por hierro. Grandes cantidades de sales ferrosas son tóxicas, pero las
muertes por esta causa son raras en adultos. La mayoría de las muertes ocurren en
niños, particularmente entre las edades de 12 y 24 meses. Un mínimo de 1-2 g de hierro
puede causar la muerte, pero generalmente se ingieren de 2 a 10 g en casos fatales.
Todas las preparaciones de hierro deben mantenerse en botellas a prueba de niños. Los
signos y síntomas de intoxicación grave pueden ocurrir dentro de los 30 minutos
posteriores a la ingestión o bien retrasarse varias horas. Incluyen dolor abdominal,
diarrea o vómitos de contenido marrón o sangriento en el estómago que contienen
pastillas. De particular preocupación son la palidez o la cianosis, lasitud, somnolencia,
hiperventilación debido a la acidosis y el colapso cardiovascular. Si la muerte no ocurre
dentro de las primeras 6 h, puede haber un periodo transitorio de recuperación
aparente, seguido de muerte en 12-24 h.

Sales ferrosas
El sulfato ferroso administrado por vía oral es el tratamiento de elección para la
deficiencia de hierro. Las sales ferrosas se absorben aproximadamente tres veces más
que las sales férricas.

La vitamina B12 y el ácido fólico son esenciales para la dieta. Una deficiencia de
cualquier vitamina afecta la síntesis de DNA en cualquier célula.
El papel celular de la vitamina B12 y el ácido fólico
Las principales funciones de la vitamina B12 y el ácido fólico en el metabolismo
intracelular se resumen en la figura 41-4. La vitamina B12 intracelular se mantiene como
dos coenzimas activas: metilcobalamina y desoxiadenosilcobalamina.
La metilcobalamina (CH3B12) apoya la reacción sintetasa metionina que es esencial para
el metabolismo normal del folato. Los grupos metilo aportados por
metiltetrahidrofolato (CH3H4 PteGlu1) se utilizan para formar metilcobalamina, que
luego actúa como donante de un grupo metilo para la conversión de homocisteína en
metionina. Esta interacción folato-cobalamina es fundamental para la síntesis
normal de purinas y pirimidinas, y por tanto de DNA. La reacción de metionina sintetas
es en gran parte responsable del control del reciclado de los cofactores de folato; el
mantenimiento de las concentraciones intracelulares de folilpoliglutamatos; y, a través
de la síntesis de metionina y su producto SAM, el mantenimiento de una serie de
reacciones de metilación.
La desoxiadenosilcobalamina (deoxiadenosil B12) es un cofactor para la enzima mutasa
mitocondrial que cataliza la isomerización de l-metilmalonil CoA a succinil CoA, una
reacción importante en metabolismo de carbohidratos y lípidos. Esta reacción no tiene
relación directa con las rutas metabólicas que involucran el folato.
Debido a que el metiltetrahidrofolato es el principal congénere de folato suministrado a
las células, la transferencia del grupo metilo a la cobalamina es esencial para el
suministro adecuado de tetrahidrofolato (H4PteGlu1). El tetrahidrofolato es un
precursor para la formación de folilpoliglutamatos intracelulares; también actúa como el
aceptor de una unidad de un carbono en la conversión de serina en glicina, con la
formación resultante de 5,10-metilentetrahidrofolato (5,10-CH2H4PteGlu). El último
derivado dona el grupo metileno a dUMP para la síntesis de dTMP, una reacción
extremadamente importante en la síntesis de DNA.

La deficiencia de vitamina B12 o folato disminuye la síntesis de metionina y SAM y, en

consecuencia, interfiere con la biosíntesis de proteínas, una serie de reacciones de
metilación y la síntesis de poliaminas. Además, la célula responde a la deficiencia al
redirigir las vías metabólicas de folato para suministrar cantidades crecientes de
metiltetrahidrofolato; esto tiende a conservar las reacciones de metilación esenciales a
expensas de la síntesis de ácidos nucleicos. Con la deficiencia de vitamina B12, la
actividad de metilentetrahidrofolato reductasa aumenta, dirigiendo los folatos
intracelulares disponibles al conjunto de metiltetrahidrofolato. El metiltetrahidrofolato
queda atrapado por la falta de suficiente vitamina B12 para aceptar y transferir grupos
metilo, y las etapas posteriores en el metabolismo del folato que requieren
tetrahidrofolato se privan del sustrato.

Ácido fólico
El ácido pteroilglutámico es la forma farmacéutica común del ácido fólico. No es el
principal congénere de folato en los alimentos o la coenzima activa para el metabolismo
intracelular. Después de la absorción, PteGlu se reduce rápidamente en las posiciones 5,
6, 7 y 8 al ácido tetrahidrofólico (H4PteGlu), que luego actúa como un receptor de varias
unidades de un solo carbono. Éstos se unen en la posición 5 o 10 del anillo de pteridina
o pueden unir estos átomos para formar un nuevo anillo de cinco miembros.

Deficiencia de folato. La deficiencia de folato es una complicación común de las

enfermedades del intestino delgado que interfieren con la absorción de folato de los
alimentos y la recirculación de folato a través del ciclo enterohepático. La prevalencia de
la deficiencia de folato en personas mayores de 65 años es relativamente alta debido a
la ingesta dietética reducida o malabsorción intestinal. En el alcoholismo agudo o
crónico, la ingesta diaria de folato en los alimentos puede verse gravemente restringida,
y el ciclo enterohepático de la vitamina puede verse afectado por los efectos tóxicos del
alcohol en las células del parénquima hepático; ésta es la causa más común de
eritropoyesis megaloblástica con deficiencia de folato y la más susceptible de
tratamiento, a través de la reinstitución de una dieta normal.

Efectos adversos. Ha habido informes raros de reacciones a inyecciones parenterales de

ácido fólico y leucovorina. El ácido fólico oral generalmente no es tóxico. El ácido fólico
en grandes cantidades puede contrarrestar el efecto antiepiléptico del fenobarbital, la
fenitoína y la primidona y aumentar la frecuencia de las convulsiones en los niños
susceptibles. La FDA recomienda que las tabletas orales de ácido fólico se limiten a
concentraciones de 1 mg o menos.