UNIVERSIDAD NACIONAL DE UCAYALI

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

TUBERCULOSIS CUTANEA

CURSO : DERMATOLOGIA

DOCENTE : DR. FAVIO ORLANDO SARMIENTO LOPEZ

SEMESTRE : 4TO AÑO – OCTAVO SEMESTRE (ciclo 2022 – II)

GRUPO : N°2

ALUMNOS:

 Hernández Valderrama, Celinda Roxana

 Jiménez López, Martin Alonso
 Lazo Oseda, Flor de María
 Lima Yarma , Yarlim Ingrid
 Loja Vásquez, Juan Cristopher
 Mariño Chaupin, Josué Guillermo

PUCALLPA, 2022
TUBERCULOSIS CUTANEA

DEFINICIÓN
Enfermedad infecciosa crónica causada por el complejo Mycobacterium
tuberculosis, en la piel puede generar formas fijas h
͈ abitadas͉ y hematógenas ͈no
habitadas o hiperérgicas͉ que dependen de la fuente de infección y el estado
inmunitario del huésped. Las lesiones dermatológicas son muy variadas:
nódulos, gomas y úlceras, así como placas verrugosas y vegetantes.
DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
 Es de distribución mundial
 Se relaciona más con un nivel socioeconómico bajo
 En el mundo para 2009 se estimaron 9 400 000 casos
 137 casos por 100,000 habitantes
 América tiene un registro de más de medio millón de casos, 370,000
casos nuevos cada año y 53,000 muertes.
 Predomina en mujeres, con una proporción de 3:1, y entre los 11 y 30
años de edad; en 95% se observa antes de los 50; 19% de los casos
ocurre en niños. ● Las formas clínicas más frecuentes son la colicuativa,
verrugosa, luposa, nodular profunda y nodulonecrótica.

ETIOPATOGENIA
● En seres humanos 95% de los casos se produce por M. tuberculosis var.
hominis o bacilo de Koch
● El bacilo es acidorresistente ͈BAAR͉; mide 2.5 a 3.5 μm.
 ● La primoinfección cutánea es excepcional; se manifiesta por un nódulo
cutáneo, linfangitis y adenopatía; la mayor parte de los casos se debe a
reinfección exógena o endógena.
● Dentro del organismo, el bacilo se multiplica de manera progresiva, y
origina las formas fijas, o el huésped logra controlar su multiplicación, y
sobrevienen formas no habitadas o hiperérgicas ͈tubercúlides͉ , que se
observan en personas con inmunidad moderada o alta.
● La TB de la piel es generalmente una tuberculosis de reinfección, la lesión
se desarrolla en personas que han sufrido primoinfección pulmonar, ya que
la primoinfección cutánea es muy rara o excepcional.
● Los bacilos llegan a piel por la corriente sanguínea procedentes de un
foco tuberculoso visceral, llega a la piel y se reproduce intracelularmente,
rápidamente llegan polimorfonucleares y células mononucleares con el
desarrollo posterior de las células epiteliales hasta llegar a la necrosis.
CLASIFICACION

TUBERCULOSIS POR INOCULACIÓN PRIMARIA

SINONIMIA: Complejo tuberculoso primario, chancro tuberculoso.
DEFINICIÓN: La TB por inoculación primaria es una forma de TB cutánea,
resultado de la inoculación externa del M. tuberculosis en la piel de un huésped
previamente no expuesto a la TB, usualmente niños, caracterizada
clínicamente por una úlcera granulomatosa indolora con adenopatía regional en
el lugar de la inoculación, reacción inicial negativa al PPD, asociada con
numerosos bacilos tuberculosos y reacción neutrofílica aguda.
INCIDENCIA: La TB de inoculación primaria es de presentación poco
frecuente, se estima que constituye entre el 0.14 y el 5 % de todas las
tuberculosis primarias.
PATOGENIA: El M. tuberculosis ingresa a los tejidos a través de abrasiones o
heridas menores, colocación de pendientes, inyecciones con jeringas no
adecuadamente esterilizadas, accidentes durante las necropsias,
circunsiciones rituales, extracciones dentales, tatuajes, vacunación BCG. Se
reportan en raras ocasiones TB por inoculación venérea en sujetos sanos
después del contacto sexual con pacientes que tienen TB genitourinaria.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:
El complejo tuberculoso primario se inicia con una pequeña lesión, pápula o
herida inflamatoria con poca tendencia a la curación, la cual evoluciona
rápidamente a una úlcera no dolorosa, de curso subagudo, poco profunda, de
base granulomatosa o hemorrágica, cubierta de un tejido necrótico, se torna
indurada, bordes sobreelevados y costra gris adherida . Posteriormente se
desarrolla una linfadenopatía regional no dolorosa, que afecta primero un
ganglio linfático y luego a los ganglios linfáticos vecinos, formando una masa,
con periadenitis y adherencia a la piel, reblandecimiento y supuración. Se
acompaña de fiebre moderada y afectación del estado general en la mitad de
los pacientes. Después de semanas o meses se desarrollan abscesos fríos,
fístulas, y la perforación puede adoptar una evolución más aguda del proceso.
La triada característica de nódulo cutáneo o chancro tuberculoso, linfangitis y
linfadenopatía regional es el prototipo de la TB de inoculación primaria en la
piel y análogo al complejo de Ghon pulmonar primario.
HISTOPATOLOGÍA El cuadro histopatológico de la TB de inoculación primaria
se caracteriza en su fase inicial por una reacción inflamatoria aguda con
necrosis. Numerosos bacilos están presentes en la lesión.
CURSO : Las lesiones evolucionan a la curación espontánea con cicatrización
en un periodo que varía de 2 a 12 meses.
PRONÓSTICO El pronóstico en sí es favorable y depende del curso que tome
la afección en el organismo, de la edad del paciente, del estado inmunológico y
la virulencia del M. tuberculoso.
DIAGNÓSTICO: Se sospecha el diagnóstico de TB por inoculación primaria
por la presencia de una úlcera o nódulo con escasa o nula tendencia a la
curación y linfadenopatía regional unilateral. El bacilo tuberculoso puede ser
demostrado en los cortes histológicos y en el frotis obtenidos de la ulcera
primaria o de las secreciones que drenan en los estadios iniciales del chancro
tuberculoso¸ pero pueden ser difíciles de hallar en las lesiones antiguas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial de la TB por
inoculación primaria incluye la sífilis primaria, tularemia, fiebre por rasguño de
gato, esporotricosis y otras enfermedades ulceroglandulares. El cuadro clínico,
el frotis y el cultivo de las lesiones serán de utilidad para diferenciar éstas
condiciones.

TUBERCULOSIS VERRUCOSA CUTIS

SINONIMIA: Tuberculosis Verrucosa
DEFINICIÓN: La TB verrucosa cutis es una forma de TB cutánea causada por
la inoculación exógena del M. tuberculosis dentro de la piel a través de una
herida abierta o abrasión en un individuo previamente infectado o sensibilizado,
caracterizada clínicamente por placas verrucosas o vegetantes indoloras, de
curso crónico.
INCIDENCIA: La incidencia de la TB verrucosa cutis varía ampliamente en el
mundo. En occidente la TB verrucosa es de presentación rara. Es más
frecuentemente observada en Asia. En Hong Kong es la forma más común de
presentación, con más del 40% de los casos.
PATOGENIA :La inoculación exógena parece ser la ruta de entrada en la
mayoría de casos de TB verrucosa, ocurre por heridas menores o abrasiones
en la piel. Ciertos grupos de profesionales tienen mayor riesgo de adquirir la
infección: médicos, patólogos, estudiantes de medicina, auxiliares de
laboratorio por autoinoculación por el contacto con esputo de los pacientes
bacilíferos o por el material de necropsias. Los veterinarios, granjeros,
carniceros y ordeñadores contraen la enfermedad del ganado tuberculoso, en
éste caso por M. bovis.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: Las lesiones de TB verrucosa cutis se
localizan habitualmente en las partes distales de las extremidades como las
manos, los pies y algunas veces las nalgas. Con menos frecuencia pueden
aparecer en otros sitios.
HISTOPATOLOGÍA : Las características histopatológicas de la TB verrucosa
consisten en marcada hiperplasia pseudocarcinomatosa con hiperqueratosis y
un denso infiltrado celular inflamatorio de neutrófilos, linfocitos y células
gigantes multinucleadas. Los bacilos tuberculosos son vistos raramente y el
foco tuberculoso de necrosis caseosa es poco común.
CURSO : El curso de la TB verrucosa es crónico. En pocos casos las lesiones
pueden durar más de 20 años. La involución espontánea puede ocurrir. Con el
tratamiento antituberculoso estándar las lesiones se resuelven en 4 a 5 meses.
PRONÓSTICO: Es una forma clínica muy crónica, no produce mayores
molestias. Cuando hay linfaestasis o las lesiones son muy extensas, pueden
impedir los movimientos libres y causar invalidez.
DIAGNÓSTICO: El diagnóstico de TB verrucosa cutis está basado en la
historia, evolución de la enfermedad, las características morfológicas cardinales
y las características histopatológicas. La respuesta al tratamiento
antituberculoso puede ser de ayuda(35).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL : Clínicamente el diagnóstico diferencial de la
TB verrucosa cutis incluye otras infecciones inusuales, tales como
blastomicosis, cromomicosis, esporotricosis de placa fija, cromoblastomicosis,
lupus vulgar verrucoso y lesiones causadas por micobacterias atípicas.

LUPUS VULGAR
SINONIMIA: Tuberculosis cutis luposa
DEFINICIÓN : El Lupus vulgar ( LV ) es una forma de TB cutánea, crónica y
progresiva, que se presenta en pacientes previamente sensibilizados, por
diseminación del M. tuberculosis por vía hematógena, linfática, por
contiguedad, y muy raramente, por inoculación o vacunación por BCG,
caracterizado clínicamente por placas asintomáticas eritemato parduzcas,
localización más frecuente en la cara, y que deja considerable desfiguración
INCIDENCIA: Esta forma de TB cutánea era muy frecuente en el siglo pasado y
en las primeras décadas de éste. En la actualidad su incidencia ha disminuido.
Se considera en la mayoría de las publicaciones como la forma más frecuente
de TB cutánea en Europa, salvo algunas en la que predomina la
escrofulodermia relación de 2:1 a 3:1.
PATOGENIA: En el LV no existe un mecanismo patogénico evidente para la
aparición de las lesiones. Aparecen en piel normal como resultado de la
extensión directa de un foco tuberculoso subyacente, diseminación
hematógena o linfática de un foco activo de tuberculosis, después de la
inoculación primaria, vacunación BCG, en la cicatriz de escrofulodermia.
HISTOPATOLOGÍA:Las características histopatológicas del LV varía de
acuerdo a las variedades clínicas de presentación. Una característica
prominente es la presencia de granulomas tuberculoides, usualmente en la
dermis superior, compuesta de células epitelioides, células gigantes
multinucleadas de tipo Langhans, células mononucleares y linfocitos en la zona
periférica.
CURSO : El LV sin tratamiento tiene un curso inexorablemente progresivo, con
escasa tendencia a la involución espontánea.
PRONÓSTICO Con el tratamiento, la curación se produce con formación de
cicatrices atróficas o hipertróficas y contracturas deformantes.
DIAGNÓSTICO El diagnóstico de LV es a menudo difícil de establecer. El
infiltrado granulomatoso no es específico, la presencia de bacilos es escasa y
los cultivos positivos son sólo entre el 50 a 60% de casos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Las placas típicas de LV no presentan
dificultades para el diagnóstico. El LV debe ser diferenciado de la sarcoidosis,
lepra tuberculoide, leihsmaniasis, rosácea granulomatosa, lupus eritematoso
discoide, linfocitoma cutis, enfermedades granulomatosas crónicas, nevus de
Spitz y de otras infecciones por micobacterias atípicas.

ESCROFULODERMA
SINONIMIA:
Tuberculosis colicuativa, tuberculosis gomosa.
DEFINICIÓN:
La escrofuloderma es una TB subcutánea que origina abscesos fríos y
destrucción secundaria de la piel suprayacente, resultado de la extensión a la
piel de un foco contiguo, por lo general linfático u óseo, con frecuente
fistulización, de evolución crónica, a menudo años, pudiendo ocurrir curación
espontánea.
INCIDENCIA
La escrofuloderma es la forma clínica más frecuente de tuberculosis cutánea,
ocurre principalmente en áreas de población más desprotegidas.
PATOGENIA
La escrofuloderma es el resultado de la afección por contigüidad de la piel que
recubre otro proceso tuberculoso, la mayoría de las veces linfadenitis
tuberculosa, TB ósea y de las articulaciones o epididimitis tuberculosa. En
ocasiones el M. tuberculosis puede llegar por vía sistémica o linfática a la piel.
Los agentes causales son el M. tuberculosis var. hominis y M. bovis; algunas
veces por vacunación BCG (bacilo Calmette-Guérin). Su topografía habitual
está en áreas donde hay ganglios linfáticos. Puede afectar cualquier grupo
etario, con prevalencia más elevada en niños, adultos jóvenes y ancianos.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Las lesiones de la escrofuloderma son nódulos y gomas subcutáneos principio
tiene movilidad libre, no dolorosos, que gradualmente crecen, se reblandecen y
se abren al exterior, dejando salir pus de color amarillo claro y espeso o
caseoso (necrosis licuefactiva). Toda la región afectada se convierte en un
plastrón endurecido, con úlceras, orificios fistulosos irregulares, por lo general
de forma lineal o serpinginosa, nódulos, gomas y abscesos fríos.
 La localización habitual son los ganglios linfáticos de la región cervical.
Usualmente están comprometidos los ganglios linfáticos cervical, tonsilar,
submandibular, preauricular, postauricular, occipital y supraclavicular. También
pueden afectarse los ganglios linfáticos de la axila, paraesternal, inguinal y
epitroclear. En ocasiones pueden localizarse en la región del tronco, pubis y
nalgas, en especial en adultos por diseminación hematógena y se puede
presentar en forma de abscesos fluctuantes, fístulas y drenaje purulento
semejante a la hidroadenitis supurativa. Después de semanas a meses, el
ganglio linfático se encuentra grande, rojo, supurativo y fistulizado.
La curación espontánea puede ocurrir, pero toma a veces años, con formación
de cicatrices de aspecto queloide. Las recurrencias localizadas son
características. Existe sintomatología general caracterizada por febrículas
vespertinas o franca fiebre, anorexia, adelgazamiento, en ocasiones síntomas
de TB pulmonar activa con tos productiva, disnea, dolor toráxico, etc.
HISTOPATOLOGÍA
Histopatológicamente se observa necrosis masiva, formación de abscesos y
denso infiltrado inflamatorio granulomatoso. Las células epitelioides son los
mayores componentes del infiltrado, numerosas células gigantes
multinucleadas tipo Langhans están presentes. Pueden demostrarse bacilos en
los cortes histológicos y los bacilos pueden aislarse de la pus.
CURSO
La enfermedad está frecuentemente asociado con manifestaciones de
tuberculosis de otros órganos, principalmente pulmonar y en ocasiones de
tuberculosis abdominal. Se ha reportado asociación de tuberculosis con
amiloidosis sistémicas en algunos pacientes.
PRONÓSTICO
La curación espontánea ocurre, pero la evolución es muy prolongada y toma
varios años. Pueden ocurrir cambios malignos en la cicatriz, especialmente
epiteliomas.
DIAGNÓSTICO
El cuadro clínico de la escrofulodermia es tan característico que usualmente
hace el diagnóstico. Se confirma con el examen bacteriológico. La prueba de
PPD (La prueba cutánea de derivado proteico purificado )es altamente positiva.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial incluye la sífilis terciaria, esporotricosis,
actinomicosis, acne conglobata, hidradenitis supurativa y enfermedad
granulomatosa crónica. La biopsia y el cultivo comprueban el diagnóstico.
 Fig 2: Parte lateral de la pared torácica. Dos úlceras en la
Fig 1: Lesiones amplias de
pared torácica y la axila que se acompañan de trayectos
escrofulodermia que afecta el cuello. fistulosos subyacentes.
Parte superior del torax. Se aprecia
lesiones ulcerocostrosas

Fig 3Tres nódulos eritemato-

Fig 4
violáceos

Fig 5 Fig 6
 Fig 7: Escrofuloderma ganglionar supra Fig 8
e infraclavicular derecho y
supraesternal. Derecha.

Fig 10. Dermis con infiltrado inflamatorio granulomatoso denso, en la dermis reticular
se observaron algunos granulomas bien circunscritos, con presencia de células gigantes
multinucleadas y necrosis caseosa

Escrofuloderma de larga evolución

Cicatriz supurativa en el muslo izquierdo /Cicatriz queloidea retropoplítea

izquierda

TUBERCULOSIS MILIAR AGUDA DE LA PIEL

SINONIMIA:
Tuberculosis miliar cutánea diseminada
DEFINICIÓN
La tuberculosis miliar aguda de la piel es una variedad poco frecuente, que se
presenta en niños y adultos jóvenes con tuberculosis avanzada y baja
reactividad a los antígenos, caracterizada por la diseminación hematógena
difusa del M. tuberculosis. Se presenta como lesiones eruptivas pequeñas,
máculas o pápulas, púrpura, vesículas y necrosis central, de evolución aguda y
pobre pronóstico.
INCIDENCIA
La TB miliar de la piel es de presentación poco frecuente. Ocurre
predominantemente en infantes y niños y ocasionalmente observada en
pacientes ancianos. En USA se ha reportado una incidencia del 0.01%. Muchos
casos asociados a SIDA se han reportado.
PATOGENIA
La TB miliar de la piel es una manifestación rara de la tuberculosis miliar
fulminante, resultado de la diseminación hematógena de la micobacteria a
múltiples órganos, incluyendo la piel. El sitio inicial de la infección es pulmonar
o meníngeo. Esta infección se produce en niños inmunocomprometidos o que
siguen a otras enfermedades como el sarampión, otros exantemas o infección
por HIV.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Lesiones diseminadas se producen en cualquier parte del cuerpo, sobre todo
en el tronco. Las lesiones son inespecíficas y consisten en máculas o pápulas
eritematosas, pequeñas de 2 a 5 mm de diámetro y lesiones purpúricas.
Pueden desarrollarse vesículas o necrosis central. Todas las lesiones son ricas
en micobacterias.
HISTOPATOLOGÍA
Las lesiones muestran microabscesos con necrosis tisular e infiltrado
inflamatorio inespecífico. Las micobacterias son numerosas en el tejido y los
espacios intravasculares.
CURSO
Sin tratamiento el curso es fatal. En aquellos pacientes que se recuperan de
sus manifestaciones internas, la curación espontánea puede ocurrir con
importantes secuelas cicatriciales.
PRONÓSTICO
Pacientes afectados gravemente, el pronóstico es malo, pero es posible un
resultado favorable con el tratamiento específico.
DIAGNÓSTICO
El desarrollo inusual de un rash exantemático en una persona enferma con
tuberculosis conocida, o contactos tuberculosos sugiere el diagnóstico, el cual
debe ser confirmado por la biopsia y aislamiento de la micobacteria por cultivo.
El PPD es negativo. El tratamiento antituberculoso debe ser iniciado
inmediatamente si hay fuerte sospecha.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Incluyen diversas erupciones máculo-papulares y purpúricas, entre ellas el
síndrome de Letterer-Siwe, pitiriasis liquenoide aguda, sífilis secundaria y
reacciones a drogas. Los exámenes de laboratorio y la biopsia definen el
diagnóstico.

TUBERCULOSIS ORIFICIAL

SINONIMIA
Tuberculosis cutis orificialis, tuberculosis ulcerosa cutánea y de las mucosas,
úlcera tuberculosa aguda.
DEFINICIÓN
La tuberculosis orificial es una forma rara de la tuberculosis cutánea, que se
localiza en la mucosa o en los orificios adyacentes a la piel de pacientes con
tuberculosis interna avanzada.
INCIDENCIA
Esta forma de tuberculosis es rara, recientemente se ha encontrado que solo
ocurre en el 2% de los pacientes con tuberculosis cutánea. La mayoría de los
pacientes afectados son varones de edad media.
PATOGENIA
La TB orificial es normalmente una forma de tuberculosis de autoinoculación,
aunque causas externas son responsables ocasionalmente. Las lesiones
resultan de inoculación directa o por extensión hemática o linfática alrededor de
los orificios. En general un trauma origina el sitio de las lesiones. La
enfermedad subyacente que la origina es una tuberculosis pulmonar, intestinal
o genitourinaria avanzada. Las micobacterias diseminadas desde éstos focos
son inoculadas en la mucosa de los orificios. La mayoría de pacientes
muestran PPD positivo. Algunos pacientes en estados terminales desarrollan
anergia.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Las lesiones se inician como un nódulo amarillento que se ulcera con rapidez,
dando lugar a una úlcera típicamente dolorosa, fondo granular característico,
cubierto con un material seudomembranoso y rodeado de edema. La lesión no
tiende a curar en forma espontánea. Las localizaciones suelen ser en la
cavidad oral, la lengua, el paladar, los labios o las encías. Otros sitios incluye el
aparato genitourinario, región vulvar, glande o el meato uretral y el área
perineal.
HISTOPATOLOGÍA
El cuadro histopatológico muestra un infiltrado tuberculoide con necrosis
pronunciada en la dermis profunda. Los bacilos ácido alcohol resistentes son
fácilmente demostrados. Existe ulceración y edema.
CURSO
El curso es crónico, sin tratamiento no hay tendencia a la curación.
PRONÓSTICO
Las úlceras que no tienden a curar espontáneamente son signos de mal
pronóstico, ya que aparecen en casos de tuberculosis avanzada y sin
tratamiento.
DIAGNÓSTICO
En pacientes con tuberculosis pulmonar las úlceras dolorosas en las mucosas,
en especial bucal, deben hacernos sospechar el diagnóstico. En un frotis de
una úlcera es posible encontrar bacilos ácido alcohol resistentes. El cultivo es
siempre positivo y el PPD usualmente negativo. Es importante la búsqueda del
foco tuberculoso visceral. Es importante el PCR para iniciar el tratamiento lo
más temprano posible.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial de las lesiones orales incluye el chancro sifilítico,
úlceras aftosas, carcinomas epiteliales. Las lesiones perineales y
genitourinarias se deben diferenciar del pioderma gangrenoso, enfermedad de
Crohn, chancroide, sífilis, linfogranuloma venéreo, herpes simple y amebiasis.
 Fig 1: Tuberculosis orificialis. Se aprecia úlcera a Fig 2: Tuberculosis de orificios: labios. Una
nivel perianal. úlcera de gran tamaño muy dolorosa en los
labios de este paciente con tuberculosis
pulmonar cavitaria avanzada.

Fig 4:
Lesión aftoidea dolorosa de la boca.

Fig 5: Múltiples ulceraciones dolorosas de la mucosa genital.

TUBERCÚLIDE
Se entiende por tubercúlide una dermatosis con evidencias razonables de estar
etiológicamente relacionada a través de una reacción de hipersensibilidad con
el Mycobacterium tuberculosis o a sus antígenos proteicos. La relación discreta
entre los tubercúlides y la tuberculosis sigue siendo debatida porque las formas
clínicas suelen tener una distribución simétrica, una afectación tuberculosa
(generalmente inactiva) de las vísceras o los ganglios linfáticos, y la ausencia
de BSA (baja positividad al cultivo y a la PCR) en las lesiones. En su mayoría
los pacientes con tubercúlides verdadera presentan las siguientes
carácteristicas:
 Buen estado de salud.
 Sensibilidad a la tuberculina positiva.
 Compromiso tuberculoso de víscera o ganglio linfático, usualmente
inactivo.
 Lesiones cutáneas curan al remitir la infección tuberculosa.
 Lesiones cutáneas se resuelven con el tratamiento antituberculoso
La clasificación de las tubercúlides se basa en su relación con la tuberculosis:

Tubercúlides
Relación con tuberculosis Entidades

Tubercúlides verdadera: Liquen escrofuloso

Afección en la que predomina el Tubercúlide pápulo necrótica
Mycobacterium tuberculosis/bovis Eritema indurado de Bazin

Tubercúlides facultativa:
Afección en la que el Mycobacterium Vasculitis nodular
tuberculosis / bovis es uno de los Eritema nudoso
factores patógenos

No tubercúlides:
No tiene relación con la tuberculosis Lupus miliar diseminado
Tubercúlide de tipo rosácea
Tubercúlide liquenoide
Fuente: Fitzpatrick. Dermatología en medicina general

Tubercúlide verdaderas.
Las tubercúlides papulonecróticas (TPN), el eritema indurado (EI) y el liquen
escrofuloso son las 3 entidades englobadas dentro del concepto de tubercúlide
verdadera.
1. Tubercúlides papulonecróticas (TPN)
Manifestación cutánea inusual de la tuberculosis (TB) rara vez vista en el
mundo occidental. Es más frecuente en países con una alta prevalencia de la
tuberculosis. La TPN pertenece al grupo de erupciones cutáneas de etiología
tuberculosa. Las pruebas de una etiología tuberculosa se basan principalmente
en pruebas indirectas, incluyendo focos de tuberculosis previos o
concomitantes, una prueba cutánea de tuberculina, características histológicas
tuberculoides y una respuesta al tratamiento antituberculoso.
Estas características rara vez se encuentran en todos los casos. Las
micobacterias nunca se aíslan de las lesiones cutáneas por microscopía,
cultivo bacteriano o inoculación en conejillo de indias.
Sin embargo, en los últimos años, la técnica de reacción en cadena de la
polimerasa (PCR) ha demostrado la presencia de ADN micobacteriano en las
lesiones de la PNT, pero no en la piel de apariencia normal. Esto ofrece una
buena prueba del origen tuberculoso de estas lesiones. La PNT también se ha
notificado después de la vacunación con el bacilo de Calmette-Guérin (BCG).
En general, se acepta que la enfermedad está causada por una respuesta
inmunológica del huésped a antígenos bacterianos hematogénicos
diseminados. Se inicia una reacción de tipo Arthus que da lugar a una lesión
primaria de los vasos, seguida de una reacción de hipersensibilidad de tipo IV.
Las tuberculitis papulonecróticas son la forma cutánea comúnmente observada
en niños y jóvenes. Aparecen como lesiones papulonodulares indoloras,
simétricas y eritematosas, o violáceas, que se observan sobre todo alrededor
de la cara, las orejas, las zonas extensoras del tronco, las extremidades y las
nalgas, dejando una cicatriz deprimida.
Las lesiones diseminadas no son sintomáticas y pueden estar cubiertas por
una pústula. A menudo, un diagnóstico erróneo del acné provoca un retraso.
Un examen cuidadoso revela la ausencia de afectación folicular. Duran sólo
unas semanas, pero aparecen en cultivos sucesivos durante meses o años.
Hay necrosis central de la pápula y la curación posterior se produce por la
formación de cicatrices. Se cree que la conjuntivitis flictenular está asociada a
la PNT en los niños
Debe realizarse el diagnóstico diferencial con el prúrigo, la pitiriasis liquenoide y
varioliforme aguda y la sífilis secundaria, entre otros.
A) Pápulas eritematosas con centro necrótico en el pie izquierdo. B) Vasculitis
necrosante afectando los vasos de pequeño calibre e infiltrado inflamatorio
mixto (HE 20x). C) Hiperpigmentación postinflamatoria tras 6 meses de
tratamiento antituberculoso.

Liquen escrofuloso (tuberculosis cutánea liquenoide)

Liquen escrofulosorum fue descrito científicamente por primera vez en 1868.
De igual manera, es clasificado como una tubercúlide, y generalmente se
observa en pacientes que sufren tuberculosis sistémica, ya sea pulmonar o
extrapulmonar. Rara vez se ha informado como una reacción a la vacuna BCG.
Todo paciente con liquen escrofuloso sin ningun síntoma de tuberculosis
sistémica, debe ser evaluado con la finalidad de encontrar el foco oculto
subyacente. Al ser un fenómeno inmunológico, el bacilo tuberculoso no se
encuentra en la biopsia de piel y la tinción para bacilos ácido-alcohol
resistentes y cultivos son negativos. Los pacientes que presentan esta
manifestación tiene una fuerte respuesta positiva al test de tuberculina que
sugiere su elevado alto de hipersensibilidad.
Presenta una respuesta rápida y excelente a la terapia antituberculosa con
eliminación completa de las pápulas en 4-6 semanas luego de inicio del
tratamiento.
Las lesiones suelen ser asintomáticas, estar estrechamente agrupadas, y ser
erupciones liquenoides de pápulas pequeñas de color piel a marrón rojizo, a
menudo perifoliculares. Encontrándose primordialmente en abdomen, pecho,
espalda y las partes proximales de las extremidades.
A la observación histológica se observa granuloma de células epitelioides no
caseificantes compuestos de células epiteliodes con algunas células gigantes
tipo Langhans y periféricamente células linfoides.
 2. Eritema indurado
Esta lesión fue descrita por primera vez por Bazin en 1861 y años más tarde se
asoció al bacilo de la tuberculosis, no como una infección verdadera sino como
una tubercúlide, que consiste en una reacción de hipersensibilidad a
Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) diseminado o a alguno de sus
antígenos.
El fenómeno principal consiste en una vasculitis de vasos de pequeño y
mediano calibre localizados en el panículo adiposo, siendo la paniculitis un
efecto colateral isquémico con componente necroinflamatorio.
Como norma general, el cultivo del bacilo de Koch (BK) en la lesión será
negativo. En los casos en que fuera positivo, no actuaría como patógeno
directo sino como antígeno.
Se trata de una paniculitis lobulillar con vasculitis, asociada a una
hipersensibilidad al bacilo tuberculoso (tubercúlide). Es una enfermedad
crónica, más frecuente en mujeres, consistente en la aparición de placas y
nódulos subcutáneos, duros, dolorosos, eritemato-violaceos, que aparecen en
brotes, localizados preferentemente en la cara posterior de las piernas.
Con tendencia a la ulceración necrótica y a dejar cicatriz. La enfermedad, que
puede recidivar, tiende a aparecer en épocas frías, durante el invierno y
principios de primavera.
Histopatológicamente se observa:
a) Paniculitis de predominio lobulillar o septolobulillar, focal o difusa,
b) infiltrado inflamatorio compuesto por neutrófilos, linfocitos, histiocitos,
células de Langherhans y células gigantes de cuerpo extraño
c) necrosis caseosa del tejido celular subcutáneo; las células adiposas son
sustituidas por necrosis fibrinoide y por un tejido eosinofílico caseoso
d) presencia de granulomas tuberculoides que invaden la dermis
e) vasculitis primaria neutrofílica de los vasos septales, sobre todo de
vénulas y arteriolas.
Como parte del diagnóstico debemos tener en consideración a reacción de
Mantoux, no obstante, esta puede ser muy intensa y llegar a ulcerarse. Por ello
es aconsejable utilizar el test de la PPD a la dilución 1:10.000. Por otro lado, se
debe realizar una exploración complementaria para descartar una infección
tuberculosa a distancia. Aunque en ocasiones no logra ponerse de manifiesto.
No sólo se han descrito casos secundarios a afectación tuberculosa pulmonar,
sino también debidos a afección renal, nasofaríngea, retroperitoneal o
endometrial, entre otras localizaciones. Mediante técnicas de ampliación de
PCR se ha detectado con alta frecuencia (hasta en el 71% de los casos) ADN
de Mycobacterium tuberculosis.
El tratamiento del EIB es el mismo de la tuberculosis pulmonar o de cualquier
otra localización, generalmente con tres fármacos tuberculostáticos.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la TB cutánea requiere la evidencia del M. tuberculosis en las

secreciones o en los cortes histológicos de las lesiones cutáneas y su
aislamiento en medios de cultivos especiales como el de Lowenstein - Jensen.

Sin embargo, en algunas formas clínicas es difícil hallar el micobacterium. La

mayoría de investigadores reportan una baja incidencia de cultivos positivos.
Existen criterios que nos pueden ayudar a hacer el diagnóstico de TB cutánea.

Una de las técnicas más recientes y rápidas de llegar al diagnóstico es el uso

del PCR para detectar fragmentos de ADN específico del M. tuberculosis. Tiene
una alta actividad y especificidad. Puede hacerse solo en pocos días, a
diferencia del cultivo e identificación o inoculación que requiere semanas.

Prueba de la tuberculina

Esta prueba pone de manifiesto la primoinfección en el paciente por medio de

un estado de hipersensibilidad del organismo frente a las proteínas del bacilo
tuberculoso. Se utiliza primordialmente para apoyar el diagnóstico de sospecha
de TB o para detectar una infección tuberculosa latente. Resulta positiva tras la
infección por mycobacterium, aunque también puede serlo en caso de
vacunación con el bacilo de Calmette-Guerin (BCG) o infección por
micobacterias ambientales oportunistas. La prueba de la tuberculina se realiza
inyectando 5 U (0,1 ml) de derivado proteico purificado (PPD) de forma
intradérmica en la cara anterior del antebrazo y se considera positiva al obtener
una induración visible y palpable en el sitio de la inoculación superior a 10 mm
de diámetro; puede acompañarse de edema, eritema, vesiculación y en
ocasiones necrosis y linfadenitis regional. La lectura se realiza a las 72 horas
de la aplicación, midiendo el diámetro de la induración en milímetros,
transversal al eje longitudinal del antebrazo. En pacientes con infección por el
VIH una lectura ≥ 5 mm se considera positiva; así, en los sujetos sin factores
de riesgo y con antecedentes de vacunación con BCG una induración ≥ 15 mm
debe considerarse positiva.

Datos histopatológicos

El signo distintivo es la formación de granulomas tuberculoides.

Estos presentan un foco central con necrosis caseosa, rodeado por una corona
de células epitelioides y células gigantes de Langerhans y en la periferia un
infiltrado de linfocitos-monocitos.
Estos son característicos de la TBC, pero también pueden encontrarse en otras
infecciones como micosis profundas, sífilis y lepra.
Además los hallazgos histológicos varían según el estado inmunitario del
huésped. Aquellos con inmunidad celular indemne formarán granulomas con
escasos o ausencia de bacilos; mientras que cuanto mayor sea el compromiso
inmunitario, menor será la tendencia a formar granulomas, habrá mayor necrosis
y cantidad de bacilos en los tejidos.

El estudio histopatológico de las biopsias cutáneas revela que las diferentes

formas de presentación pueden tener hallazgos similares, pero existen datos
característicos que pueden orientar a un tipo específico de TBC. En el caso del
chancro tuberculoso, la forma aguda muestra una inflamación neutrofílica con
necrosis inespecífica y en ocasiones hay bacilos presentes, mientras que en la
forma crónica existen granulomas con caseificación central, células epiteloides,
células gigantes de Langerhans y los bacilos suelen estar ausentes. En la TB
verrugosa temprana existe inflamación aguda en la epidermis, hiperplasia
pseudoepiteliomatosa y microabscesos en la dermis superficial; en ocasiones
pueden observarse bacilos y focos granulomatosos. En el escrofuloderma es
posible aislar bacilos del pus presente en las lesiones; además, en la dermis
profunda se observa caseificación y necrosis. Los bacilos pueden observarse
más fácilmente en la forma orificial junto con cambios inespecíficos, como
necrosis y caseificación en la dermis profunda. La presencia de tubérculos bien
desarrollados con escasa caseificación y cambios inflamatorios inespecíficos y
la ausencia de bacilos pueden encontrarse en el lupus vulgaris. La tubeculosis
gomosa puede presentar formación masiva de abscesos y necrosis y las
tinciones para Mtb suelen revelar gran cantidad de bacilos. Por último, en la TB
miliar aguda existen abundantes bacilos, necrosis e infiltrado inflamatorio
inespecífico en ocasiones desarrollando microabscesos. El estudio
histopatológico es útil, especialmente en el chancro tuberculoso, lupus vulgaris,
TB gomosa, TB aguda miliar y en la forma orificial.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS CUTÁNEA
Sólo la tuberculosis por inoculación primaria y la tuberculosis verrugosa
cutánea están circunscritas a la piel. Todos los demás tipos de tuberculosis
cutánea acompañan a la infección generalizada que se ha diseminado en
forma secundaria a la piel. Por consiguiente, el objetivo del tratamiento debiera
ser lograr la curación y evitar las recaídas y el surgimiento de mutantes
resistentes a fármacos.
El objetivodel tratamiento consiste en:
- Curar rápido las lesiones existentes
- Prevenir posibles recidivas
- Evitar la resistencia del bacilo a las drogas antituberculosas
Se recomiendan siempre medidas no farmacológicas como el aislamiento del
paciente para evitar la diseminación y el contagio. En la TBC cutánea se
utilizan los mismos regímenes de tratamiento que para la TBC pulmonar. Se
opta por la terapia con múltiples drogas (mínimo 3) para disminuir la posibilidad
de resistencia. Las drogas de primera línea usadas en la TBC son: Isoniacida,
Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol. En la tabla se detallan su presentación,
posología y efectos adversos. Las drogas de segunda línea más usadas son:
Estreptomicina, Amikacina, Ofloxacina, Ciprofloxacina, Etionamida,
Kanamicina, Capreomicina, Protionamida, etc
Tratamiento antituberculoso.
Es necesario el tratatmiento antituberculoso prolongado con un mínimo de dos
fármacos en todos los casos de tuberculosis cutánea excepto la TVC que se
puede resecar.
La isoniazida y la rifampicina se administran durante un mínimo de nueve
meses; puede abreviarse a seis meses si se utilizan cuatro fármacos durante
los primeros dos meses.
Tratamiento antituberculoso normal:
• Isoniazida (5 mg/kg al día) más
• Rifampicina (600 mg/kg al día)
Complementada en las fases iniciales con:
• Etambutol (25 mg/kg al día) y/o
• Estreptomicina (10 a 15 mg/kg al día) y/o
• Pirazinamida (15 a 30 mg/kg al día)
La isoniazida y la rifampicina se administran durante un mínimo de nueve
meses; puede abreviarse a seis meses si se utilizan cuatro fármacos durante
los primeros dos meses.
Algunas situaciones requieren esquemas de hasta 9 meses, como en el caso
de pacientes con VIH positivo y mujeres embarazadas (excluir Pirazinamida).
Algunos de las drogas antituberculosas producen toxicidad, por lo tanto hay
que tener en cuenta lo siguiente:
- Solicitar antes de iniciar el tratamiento: Hemograma, Ac. Úrico, TGO, TGP,
Bilirrubinas y evaluación oftalmológica.
- Durante el tratamiento: Administrar Piridoxina 10 mg/d para la neuropatía por
Isoniacida. Control de TGO y TGP mensual los primeros 3 meses (sólo se
suspende el tratamiento si aumenta 5-6 veces).
En caso de TBC multi drogo resistente (MDR) deberá realizarse cultivo y
antibiograma, sustituyéndose los fármacos resistentes por otros de 2ª línea y
con una duración mínima de 12 meses.
En el caso de la Escrofuloderma y la TBC gomosa es necesario
adicionalmente la debridación quirúrgica.
PRONOSTICO
El pronóstico en sí es favorable y depende del curso que tome la afección en
el organismo, de la edad del paciente, del estado inmunológico y la virulencia
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. Naldi L, Khadka P, Koirala S, Thapaliya J. Cutaneous Tuberculosis:

Clinicopathologic Arrays and Diagnostic Challenges. Dermatology
Research and Practice [Internet]. 2018;2018:7201973. Available from:
https://doi.org/10.1155/2018/7201973

2. Tay E, Chinegwundoh J, Sahota A, Cerio R. Papulonecrotic tuberculide:

a forgotten cutaneous manifestation of tuberculosis. Hospital Medicine.
1999 Jun;60(6):450–2.

3. Losada A, García-Sanz MT, Varela-Durán J, Ovalle F. Tubercúlides

papulonecróticas. Actas Dermo-Sifiliográficas [Internet]. 2006 Jan 1
[cited 2022 Nov 9];97(1):65–7. Available from:
https://www.actasdermo.org/es-tuberculides-papulonecroticas-articulo-
13084929

4. Luna A, Vidal M, Torres Z, Arellano J. Tuberculides tuberculosas en

población adulta de la Región Metropolitana, Chile: serie de casos 2006-
2010. Rev chil dermatol [Internet]. 2017 [cited 2022 Nov 9];33(2):43–7.
Available from: https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/biblio-
964905

5. Peña Irún A, Santiago Ruiz G, González Santamaría A. Eritema

indurado de Bazin: a propósito de un caso. Medicina de Familia
SEMERGEN [Internet]. 2011 May 1 [cited 2021 Nov 22];37(5):255–7.
Available from: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-familia-
semergen-40-articulo-eritema-indurado-bazin-proposito-un-
S1138359311000025

6. Cuesta JAC, Pastor MV, Rubio AA. Eritema nudoso y otras paniculitis.
Revista de la SVR: Sociedad Valenciana de Reumatología [Internet].
2009 [cited 2022 Nov 9];3(1):17–37. Available from:
https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=3121899

7. Rajendiran R, Bolia R, Khuraijam S, Singh A. Lichen Scrofulosorum:

Cutaneous Manifestation of Tuberculosis. The Journal of Pediatrics
[Internet]. 2021 Dec 1 [cited 2022 Nov 9];239:246–7. Available from:
https://www.jpeds.com/article/S0022-3476(21)00732-0/fulltext#relatedArti
cles

8. Singhal P, Patel PH, Marfatia YS. Lichen scrofulosorum: A diagnosis

overlooked. Indian Dermatology Online Journal [Internet]. 2012 [cited
2022 Nov 9];3(3):190–2. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3505427/
9. Edu.pe. [citado el 6 de noviembre de 2022]. Disponible en:
https://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/dermatologia/v20_n3/pdf/a05v20
n3.pdf

10. Edu.pe. [citado el 6 de noviembre de 2022]. Disponible en:

https://sisbib.unmsm.edu.pe/Bvrevistas/dermatologia/v13_n3/Pdf/a06.pdf

11. Pizzariello G, Fernández Pardal P, D´Atri G, Novac V, Uranga A.

Espectro clínico de tuberculosis cutánea. Rev argent dermatol [Internet].
2008 [citado el 6 de noviembre de 2022];89(3):177–87. Disponible en:
http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1851-
300X2008000300006

12. Escrofuloderma: reporte de un caso [Internet]. DR HEALTH JOURNAL.

2020 [citado el 6 de noviembre de 2022]. Disponible en:
https://drhealthjournal.com/escrofuloderma-reporte-de-un-caso/

13. Ezzedine K, Belin E, Pistone T, Milpied B, Jouary T, Taieb A, et al.

Orificial tuberculosis in an immunocompetent careworker. Acta Derm
Venereol [Internet]. 2010;90(5):552–3. Disponible en:
http://dx.doi.org/10.2340/00015555-0923

14. Roche E, García-Melgares ML, Vilata JJ, Fortea JM. Escrofuloderma de

larga evolución. Actas Dermosifiliogr [Internet]. 2005 [citado el 6 de
noviembre de 2022];96(8):522–4. Disponible en:
https://www.actasdermo.org/es-escrofuloderma-larga-evolucion-articulo-
13080239

15. Fanlo P., Tiberio G.. Tuberculosis extrapulmonar. Anales Sis San
Navarra  [Internet]. 2007  [citado  2022  Nov  09] ;  30( Suppl 2 ): 143-
162. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S1137-66272007000400011&lng=es.

16. J. Almaguer-Chávez, J. Ocampo-Candiani y A. Rendón. Panorama

actual en el diagnóstico de la tuberculosis cutánea. Actas Dermosifiliogr.
2009;100:562-70.