Tuberculosis cutánea

Es una enfermedad infecciosa, crónica, causada por el complejo Mycobacterium tuberculosis y el

bacilo de Calmette-Guérin, afecta fundamentalmente al pulmón, sin embargo, en algunos casos
podemos observar la presentación cutánea que se caracteriza por Lesiones: nódulos, gomas y
úlceras, así como placas verrugosas y vegetantes
Epidemiología
No es muy frecuente, se estima que representa: del 1 al 2% de los casos de tuberculosis
extrapulmonar y 0.1-1% de las enfermedades de la piel.
Está relacionada con factores de riesgo como: Pobreza, Hacinamiento, Migración, Cepas
resistentes y factores que ocasionen inmunodepresión, principalmente VIH
La gráfica representa el Porcentaje que constituye la tb cutanea de las enfermedades de la piel en
algunos países, suele presentarse en países en vías de desarrollo y escasear en países del primer
mundo
En Mexico la tasa de TB fue de 23 casos por 100 000 habitantes en 2019, siendo los lugares con
mayor incidencia: baja california, Sinaloa, sonora; con menor incidencia Puebla, la ciudad de
México y Tlaxcala. Quintana Roo tuvo el 9no lugar en incidencia. Y la tuberculosis localizada en la
piel representó el 0.5% de las demás localizaciones
Etiopatogenia
En humanos, el 95% de los casos se produce por M. tuberculosis var. hominis o bacilo de Koch y
rara vez por M. bovis o el baci.
Estas son micobacterias aerobias, BAAR (Por lo que no se utiliza la tinción de Gram) que miden
2.5 - 3.5 µm y que generalmente ocasionan una infección al ser inhaladas.
Otras maneras en las que puede infectar además de la inhalación, son la inoculación y la ingestión.
Esto nos genera una infección primaria como es el caso del chancro tuberculoso, o secundaria a una
reinfección como en la tuberculosis verrugosa o reactivación como en la escrofuledermia; estas
últimas pueden ser endógenas o exógenas y manifestarse como tuberculosis verdaderas o
tubercúlides
Tuberculosis verdaderas: son formas fijas, habitadas (residen en el organismo y pueden aislarse),
normoérgicas al PPD
Tubercúlides: Formas hematógenas, recidivantes, no habitadas (no se puede aislar el bacilo) e
hiperérgicas al PPD
Respuesta inmune
En cuanto a la respuesta inmune, vamos a tener un huésped en el que va a ingresar la micobacteria,
la respuesta inmediata de nuestro organismo es a través de los macrófagos, los cuales van a
fagocitar a todas las micobacterias posibles, sin embargo, debido a que su pared celular contiene
ácido micólico, el macrófago no va a poder destruirla, entonces el M. tuberculosis va a replicarse y
proliferar dentro del macrófago, hasta que sea incontrolable. En consecuencia, el macrófago
presenta la micobacteria al Linfocito T por medio de la IL-12 y esto desencadena la vía Th1 que va
a activar al INF-y y este atraerá a más macrófagos y citocinas, que reclutarán monocitos, con el fin
de contener a la mayor cantidad de micobacterium tuberculosis posible, formando un granuloma
epiteloide; que puede presentar necrosis caseosa, lo que propicia a que la bacteria muera porque es
aerobia, sin embargo, no garantiza la destrucción de todas, ya que una que otra puede sobrevivir,
teniendo una enfermedad latente, que ante cualquier factor que inmunodeprima nuestro sistema, se
reactivará.
De manera resumida, se activa la vía Th1 ya que los macrófagos no pudieron contener a la
micobacteria, la Th1 libera TNF-a, IL12 e INF-y, esta es la respuesta de inmunidad protectora frente
a la bacteria, que culminará en un granuloma.
Clasificación
Tenemos que podemos adquirir la tuberculosis cutánea a través de una primoinfección, en la cual
nuestro cuerpo no había sido sensibilizado con anterioridad, en esta se presenta el complejo cutáneo
tuberculoso primario o chancro tuberculoso. También puede ocurrir por reinfección o reactivación y
presentarse como tuberculosis verdadera y tubercúlides
Tuberculosis verdadera
1. Colicuativa
2. Luposa
3. Verrugosa
4. Ulcerosa
5. Vegetante
6. Miliar
Tubercúlides:
1. Tubercúlide nodular profunda
2. Tubercúlide nodulonecrótiva
3. Tubercúlide micronodular
4. Tubercúlide ulceroso
5. Tubercúlides de la cara

Es una forma rara de infección exógena, más frecuente en niños y jóvenes, que predomina en la
cara y las extremidades. La lesión inicial es un nódulo doloroso que se ulcera con rapidez; a las 3 a
8 semanas aparece adenopatía regional, que cura sola en 2 a 5 meses. Casi siempre es una
enfermedad profesional en médicos o tablajeros que la adquieren al manipular productos de
humanos o animales que han tenido tuberculosis activa.
Tuberculosis colicuativa o escrofulodermia
Es la forma de tuberculosis cutánea más frecuente en México (51%); afecta sobre todo a niños y
jóvenes desnutridos.
Aparece por extensión de un foco tuberculoso en ganglios, huesos o articulaciones; por ello se
observa principalmente en cuello, axilas e ingles. Se presentan nódulos no dolorosos y gomas que
pueden abrirse y dejar salir pus, por lo que se observan fístulas o ulceraciones; los nódulos dejan
cicatrices muchas veces retráctiles o queloides. La evolución es lenta; puede haber febrícula y
pérdida de peso.
 - Seudomicetomas tuberculosos

Casi siempre dependen de tuberculosis ósea o articular, y se manifiestan por lesiones fistulosas
múltiples. Lesión nódulos y absesos, forman fístulas múltiples, drenan pus. Apariencia leñosa y
consistencia dura.

- Tuberculosis gomosa linfangitica

Se caracteriza por gomas múltiples que pueden ser consecutivos a tubérculo anatómico, tuberculosis
verrugosa o espina ventosa; se observan principalmente en las extremidades, y puede haber
adenopatía o no

- Tuberculosis gomosa hematógena

Se desarrolla a partir de un foco tuberculoso oculto y es más frecuente en niños con alteraciones
inmunitarias. Las gomas son múltiples en el tronco y las extremidades y suelen ulcerarse
Tuberculosis luposa

- Tuberculosis luposa o lupus vulgar:

Se observa en 11%. Con frecuencia es consecutiva a reinfección endógena. Las localizaciones más
comunes son la parte central de la cara, y los pabellones auriculares, especialmente el lóbulo; puede
aparecer en el tronco y las extremidades. Hay placas eritematoescamosas y verrugosas de
crecimiento centrífugo, que dejan en el centro ulceración y cicatrices atróficas o queloides; en casos
muy crónicos destruye el cartílago de la nariz y las orejas. En casos de 20 o 30 años de evolución,
puede haber carcinoma epidermoide. La lesión elemental es el lupoma, nódulo pequeño que a la
vitropresión aparece de color amarillento, como jalea de manzana o una “lenteja transparente”

- Tuberculosis causada por BCG

Se presenta en el sitio de aplicación de la vacuna; es propia de niños y jóvenes, con lesiones

colicuativas o lesiones generalizadas tipo tubercúlide
Tuberculosis verrugosa

- Tubérculo anatómico, verruga necrógena o verruga del disector:

Es una variedad de una tuberculosis verrugosa, o el estado inicial de la misma, que casi siempre se
produce por inoculación accidental o profesional. Se localiza en las manos o los dedos; el nódulo
inicial aparece poco después, y está inflamado o es doloroso.

- Tuberculosis verrugosa

Ocurre en 8%; se debe a reinfección exógena en individuos previamente sensibilizados. Se presenta

en quienes manipulan material contaminado por el bacilo, como campesinos, tablajeros o
empleados de anfiteatros. Se localiza en las extremidades, principalmente en manos y pies, y en
ocasiones en nalgas. Las lesiones son nódulos y verrugosidades de diferente tamaño y forma,
agrupados en placas que tienden a crecer hacia la periferia y a cicatrizar en la parte central. En las
extremidades puede presentarse elefantiasis por linfostasis en casos muy crónicos
Tuberculosis ulcerosa cutánea y mucosa u orificial
Es poco frecuente y se origina por autoinoculación; aparece en la cara o las extremidades; es sobre
todo periorificial en los labios, la lengua o perianal; se observan nódulos y úlceras de diferentes
tamaños y formas. Debe buscarse una tuberculosis activa extracutánea pulmonar, genitourinaria o
gastrointestinal
Tuberculosis vegetante o ulcerovegetante Es excepcional, de crecimiento rápido y destructivo, y
muy infiltrante
Tuberculosis miliar
Es una forma aguda rara de diseminación hematógena y mal pronóstico; aparece en niños con
trastornos inmunitarios; es consecutiva a una tuberculosis interna o cutánea crónica. Hay nódulos,
pústulas, úlceras y lesiones hemorrágicas.
Tuberculosis cutis miliaris acuta disseminata
Es secundaria a un foco pulmonar o meníngeo en pacientes con inmunodeficiencia, en especial con
sida, en los pacientes con cuentas de CD4 menores a 100; aparece en superficies de extensión,
genitales y nalgas; puede haber máculas, papulovesículas, pústulas y nódulos.
Tuberculosis nodular profunda

- Eritema indurado de Bazin

Se observa en 15%; predomina en mujeres jóvenes. Afecta las pantorrillas y puede ascender a los
muslos; casi siempre es bilateral. Existen nódulos eritematosos profundos y dolorosos
Es de evolución crónica, se presenta por brotes, más frecuente en épocas frías.

- Eritema Indurado de Hutchinson

Cuando el eritema indurado de Bazin presenta necrosis da lugar al eritema indurado de Hutchinson
en el cual hay también úlceras cubiertas de exudado purulento, que al cicatrizar dejan zonas
atróficas
Tubercúlide nodulonecrótica
Es la llamada tubercúlide papulonecrótica de los sajones. Afecta principalmente a niños y jóvenes.
Tiene predilección por codos, rodillas, muslos, nalgas y tronco; excepcionalmente afecta la cara y
los pabellones auriculares. Aparecen nódulos de menos de 0.5 cm de diámetro, eritematovioláceos,
con una zona necrótica central de color negruzco, que al desprenderse deja una cicatriz varioliforme
Tubercúlide micronodular
Se presenta en el tronco y las extremidades; se caracteriza por nódulos foliculares de 1 a 2 mm, del
color de la piel, rosados o hipocrómicos, que se agrupan en placas de diferente tamaño, casi siempre
ovaladas. No genera síntomas y se presenta por brotes; semeja una queratosis folicular o pitiriasis
alba. Afecta a niños y jóvenes (84%); en 72% se presenta antecedente de aplicación de BCG y
coexiste con otra forma de tuberculosis.
Tubercúlide ulcerosa
Es una forma muy rara, que predomina en mujeres; afecta las piernas y los muslos; se caracteriza
por lesiones ulceradas arciformes de crecimiento lento que se confunden con tuberculosis luposa y
eritema indurado.
Tubercúlides de la cara
Muchos autores no aceptan su existencia. Se presentan en adultos, con nódulos eritematosos firmes
y pequeños que evolucionan por brotes y se localizan en la parte central de la cara o en la región
perioral. Puede confundirse con acné
DIAGNÓSTICO
Ante la sospecha de tuberculosis cutánea por medio de la anamnesis y la exploración física,
debemos verificar la existencia del bacilo por medio de baciloscopía con la tinción de Ziel Nielsen
principalmente y la biopsia, en la biopsia se puede observar el granuloma tuberculoide formado por
la respuesta inmune con linfocitos, células epiteloides y células gigantes conocidas como Langhans.
Otra prueba es la introdermorreacción con la prueba de la tuberculina (PPD), en la cual se inyecta
intradérmica el PPD (derivado purificado de tuberculosis) y se espera entre 24 a 48 horas para que
se forme una reacción para observar si el sistema inmunológico reconoce al antígeno es positiva
si hay una induración >10mm después de la administración de 5 unidades de tuberculina. La PCR
se utiliza para detectar la presencia de material genético específico de Mycobacterium tuberculosis
en muestras clínicas (puede dirigirse al gen IS6110, entre otros). Es sensible y específica. Se puede
realizar una radiografía en caso de que se sospeche de tuberculosis en pulmones, huesos,
articulaciones.
La baciloscopía se va a considerar positiva a partir de que haya menos de un bacilo por campo en
promedio en 100 campos observados. A partir de que se identifique como positiva se inicia el
tratamiento y se debe repetir la baciloscopía mes con mes; si es positiva después del 3er mes se
debe realizar un cultivo de Lowenstein Jensen
TRATAMIENTO
Para el tratamiento existen medicamentos pilares: isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol,
y estreptomicina (esta última se ha visto que ha presentado resistencia). Se administran en dos fases:
la intensiva en donde se busca disminuir de manera rápida la carga de M tuberculosis y dura 8
semanas; y la de continuación que busca erradicar las bacterias restantes de la fase intensiva, dura
de 9-12 meses.
La tabla de los medicamentos presenta las dosis diarias y las dosis intermitentes en niños y adultos,
así como las interacciones y los efectos adversos de los medicamentos y los exámenes clínicos para
el monitoreo de esos efectos adversos.
En la fase intensiva se administran de lunes a sábado hasta completar 60 dosis, vienen en conjunto
en los doTBal: rifampicina, isoniacida, pirazinamida, y etambutol. En la fase de sostén o de
continuación se administra de manera intermitente: 3 veces por semana (lunes, miércoles y viernes)
hasta completar 45 dosis, se administra isoniacida y rifampicina.
Debe tener un seguimiento riguroso para que se complete el esquema, de igual forma, debe de
notificarse de los casos de tuberculosis.