María E.

Noriega

Objetivos

NUTRICION Tiene como objetivo en el paciente quirúrgico evitar o detener los efectos
catabólicos de la enfermedad o de la lesión

-
FERN 1 Cumplir con las necesidades de energía que requieren los procesos metabólicos,
.

la conservación de la temperatura central y la reparación de tejidos.

Estimacion de las necesidades calóricas

Satisfacer los sustratos requeridos para la síntesis de proteínas.

¡
1. Información de la valoración nutricional
-Perdida de peso
-Enfermedades crónicas o hábitos dietéticos
-Hábitos sociales y medicamentos.

Al examen físico — pérdida de tejidos muscular y adiposo, disfunción orgánica y cambios

sutiles en la piel, el cabello o en la función neuromuscular, datos antropométricos como el
cambio de peso, grosor del pliegie cutaneo y área del perímetro muscular del brazo y
determinaciones bioquímica (Excrecion de Crea, Alb, etc)

2. Apreciación de las condiciones adversas

3. La evolución del proceso patológico

Primer objetivo: ¿Cómo medir la cantidad de energía no proteica necesaria?

Segundo objetivo

• La calorimetría indirecta (intensiva y exagera BEE 10 a 15% en pacientes con estrés fisiologico,
O

Debe mantenerse la relación de calorías no proteínicas

esp. Con ventilador)
con el nitrógeno de 150:1, que es la cantidad basal de
•Marcadores séricos (concentración de prealbúmina, calculo de la excreción BEE: gasto
:
urinaria de nitrógeno, que es proporcional al gasto de energía en reposo)
• Las ecuaciones de Harris-Benedict (adecuado en el 80% de los casos)
basal de energía
calorías
que se proporciona para evitar el uso de proteínas como
una fuente de energía.

BEE (varones) = 66.47 + 13.75 (P) + 5.0 (T) − 6.76 (E) kcal/día
Una relación de 80:1 a 100:1 puede beneficiar la
BEE (mujeres) = 65.51 + 9.56 (P) + 1.85 (T) − 4.68 (E) kcal/día
cicatrización en ciertos pacientes hipermetabólicos o
en la que P = peso en kilogramos, T = altura en centímetros y E = edad en años.
graves.

- Promedio de necesidades energética en los px postquirúrgicos: 30 kcal/kg/día

En caso de no existir disfunción renal o hepática, debe
En traumas o sepsis, las calorías no proteínicas son 1,2 a 2,0 veces mas que el gasto de energía en
darse a diario alrededor de 0.25 a 0.35 g de
reposo calculado, según la lesión.
nitrógeno/kg de peso corporal

Vitaminas y minerales
c Sobrealimentación
AD Resultado de la estimación excesiva de las necesidades calóricas especialmente por usar el
Se administra: peso real para calcular el BEE en pacientes muy graves con sobrecarga importante de líquidos
1. En caso de existir carencias preoperatorias y en los obesos.

{
2. En px que tengan dietas elementales o hiperalimentación parenteral • aumento consumo de O2
• aumento producción de CO2
• prolongación de necesidad de apoyo ventilatorio
Importante
• desarrollo de hígado graso
• Se debe comprobar que los complementos de dietas entéricas Puede conducir al deterioro clínico mediante:
• supresión de la función leucocítica
comerciales tengan la restitución adecuada. • hiperglucemia y aumento en el riesgo de infección
• Preparaciones vitamínicas vienen para uso IV o IM (algunas carecen de
vit. K y B12)
• Los complementos de oligominerales se administran a veces por IV de Puede usarse la calorimetría µ
presentaciones comerciales.
• Pueden necesitarse complementso de ácidos grasos en px con En estos casos (donde la calorimetría exagera los valores) se debe usar el peso registrado

agotamiendo de depósitos adiposos previo a la lesión y se calcula el peso corporal magro ajustado
 María E. Noriega

NUTRICION ENTERICA Estado nutricional adecuado

(albúmina ≥ 4 g/100ml)
Ventajas Indicaciones Desnutrición moderada
(albúmina =2.9 a 3.5 g/100 ml
• Menor costo El apoyo nutricional entérico temprano se
• Reduce la atrofia de la mucosa intestinal recomienda después de un traumatismo
• Menos complicaciones infecciosas mayor y en quienes se prevé una Nutrición entérica “temprana”
(principalmente en traumatismos recuperación prolongada después de la (alimentación administrada en las
abdominales y torácicos graves) y intervención quirúrgica primeras 24 h)
Nutrición “tardía” (administrada
producción de proteínas de fase aguda
después de 24 h)

¿Cuando debemos iniciar la nutrición entérica?

¿Cuando debemos suspenderla?
Debe iniciarse inmediatamente
Se debe suspender la alimentación y ajustar la
después de la reanimación adecuada Es Diuresis apropiada
KotF velocidad del goteo, en caso de haber residuos
-

gástricos de 200 ml o mayores en un periodo

Nota: Los ruidos intestinales y eliminación de flatos NO es una medida tan fiable. de 4 a 6 h con distensión abdominal
En casos de de gastroparesia, la alimentación debe administrarse distal al píloro)

¿Que es la Nutrición entérica hipocalórica?

(Las guías actuales NO recomiendan la alimentación hipocalórica)
• la subalimentación permisiva se acompañó de menor mortalidad y
morbilidad
? Formulas entéricas

Su uso está determinado ampliamente por el estado funcional del tubo digestivo
• se ha apoyado la restricción calórica, atribuyendo sus beneficios a una
mejor función celular en términos de efecto de la producción de radicales
Otros factores que determinan la elección de la fórmula entérica son:
libres mitocondriales, del sistema de óxido reducción de la membrana
plasmática y sensibilidad a la insulina. • el grado de disfunción orgánica (p. ej., renal, pulmonar, hepática o gastrointestinal)
• las necesidades de nutrimentos para restablecer la función y cicatrización óptima
• el costo de productos específicos.

↓
Acceso para el apoyo nutricional entérico
Continuación…
María E. Noriega

Acceso para el apoyo nutricional entérico

Reservada para individuos con estado mental
Sondas |
MMM intacto y con reflejos laríngeos protectores, a fin
nasoentericas
de reducir los riesgos de broncoaspiración. MA

Desventajas del uso de sondas nasoentéricas:

Alimentación en el intestino delgado -Obstrucción
-Doblamiento
La alimentación nasoyeyunal se asocia con
-Colocación inadvertida o retiro de la sonda
menos complicaciones pulmonares, como Incubación guiada
-Complicaciones nasofaríngeas.
neumonía por fluoroscopia y
endoscopia - tasa de
éxito mas de 90%)
El acceso distal al píloro requiere mayor
esfuerzo, por lo que se prefiere esta
alimentación en unidades médicas donde sea
mas fácil hacer este acceso.

Puede considerarse la alimentación en el intestino delgado como

prioridad para px con alto riesgo para intolerancia a la nutrición
entérica (p. ej., cifras elevadas de residuo gástrico).
La alimentación en el intestino delgado es más fiable para el
suministro de nutrientes que la alimentación nasogástrica, y el
riesgo de neumonía por broncoaspiración se reduce en 25%.
Alimentación nasogastrica
La introducción a ciegas de sondas tiene el riesgo de colocación
inapropiada, y la introducción de aire con auscultación es un
método impreciso para asegurar la posición apropiada. Suele ser
necesaria la confirmación radiográfica para verificar la posición
de la sonda nasogástrica

[
Ventajas: incrementan el suministro de nutrientes, facilitan los cuidados de enfermería

Gastrostomía endoscópica percutánea y son mejores que las sondas nasogástricas.

• Contraindicaciones relativas: ascitis, coagulopatía, várices gástricas, neoplasia

• Indicada en px con alteración del mecanismo de deglución,
gástrica y la falta de un sitio abdominal adecuado.
obstrucción orofaríngea o esofágica y traumatismo facial mayor.
✓
• Calibre 18F a 28F
✓ Complicaciones graves: infección de la herida, fascitis necrosante, peritonitis,
• La identificación del sitio de PEG requiere transiluminación
broncoaspiración, fugas, desalojo de la sonda, perforación intestinal, fisuras entéricas,
endoscópica de la cara anterior del estómago contra la pared
→ hemorragia y neumonía por broncoaspiración
abdominal

Disfunción de la sonda para PEG-J en más de 50% de los casos como consecuencia de
Gastrostomía-yeyunostomía endoscópica percutánea →
migración retrógrada de la sonda hacia el estómago, obstrucción o doblamiento.

{
La disfunción de la sonda es menor que con la sonda para PEG-J y suele
evitarse la obstrucción con la colocación de catéteres de calibre grueso.
Yeyunostomía endoscópica percutánea directa (DPEJ) • La única contraindicación absoluta para la alimentación por

:
yeyunostomía es la obstrucción distal al sitio de colocación
• La distensión abdominal y el dolor cólico son efectos secundarios
comunes de la nutrición entérica temprana.
 María E. Noriega

NUTRICION PARENTERAL
Consiste en la administración continua de soluciones hiperosmolares a través de un catéter permanente introducido en la vena cava superior.
La razón de calorías:proteínas debe ser (al menos 100 a 150 kcal/g de nitrógeno) y deben administrarse carbohidratos y proteínas de forma simultánea

Objetivos Ventajas Desventajas Indicación

Proporcionar suficientes calorías y
sustrato de nitrógeno para favorecer
la reparación hística y conservar la
integridad del crecimiento de la masa
hística magra
• Menos complicaciones infecciosas que
en la ausencia absoluta de alimentación
• En pacientes con desnutrición
significativa, la nutrición parenteral
mejora con rapidez el equilibrio de
nitrógeno, lo que puede mejorar la
función inmunitaria
• Tasas la elevadas de infecciones
• La alimentación parenteral con En desnutrición, septicemia,
reposo intestinal completo ocasiona
cirugía o lesiones traumáticas
aumento de las hormonas de tensión en pacientes muy graves
fisiológica y respuesta de mediadores donde no se pueda utilizar el
inflamatorios ante la exposición a Ag. tubo digestivo.

Tipos de nutrición parenteral Inicio de la nutrición parenteral total

La solución se prepara en condiciones estériles en la farmacia, lo que reduce la incidencia de
contaminación bacteriana de la solución y es esencial para evitar complicaciones sépticas.

Algunas consideraciones
• El suministro apropiado de electrólitos y aminoácidos debe tener en cuenta pérdidas de
líquidos y electrólitos, la función renal, tasa metabólica, función cardiaca y enfermedades
subyacentes.
• Deben añadirse preparados vitamínicos a las fórmulas parenterales
• Debe administrarse complementos de vit k
• Durante la nutrición parenteral prolongada con soluciones sin grasa, suele ocurrir
deficiencia de ácidos grasos esenciales, que se manifiesta en la clínica como dermatitis con
piel seca, con descamación y pérdida de cabello.
• La presentación más frecuente de las deficiencias de oligoelementos es el exantema
eccematoide con distribución difusa y en las regiones intertriginosas en pacientes con
deficiencia de Zinc.

Complicaciones de la nutrición parenteral Complicaciones metabólicas

Puede desarrollarse hiperglucemia con velocidades normales de infusión en pacientes con intolerancia
'
Complicaciones técnicas.
'
-
a la glucosa o si se administran soluciones hipertónicas con demasiada rapidez, a cualquier paciente.
¿ Muy común y a largo plazo ---- septicemia secundaria a la contaminación del
catéter venoso central. El tratamiento consiste en la administración de volumen con corrección de las anomalías electrolíticas
y la administración de insulina.
Las infecciones del torrente sanguíneo, relacionadas con un catéter central (CLA-BSI) ocurren por
la diseminación hematógena de bacterias a través del catéter.
Prevención: atención cuidadosa al equilibrio diario de líquidos y vigilancia frecuente de las
concentraciones de glucosa en sangre y electrólitos séricos.
Signos iniciales de la septicemia sistémica por CLA-BSI: desarrollo súbito de intolerancia a la
glucosa (con o sin incremento de la temperatura) en un paciente que con anterioridad había aceptado
Consideraciones
la nutrición parenteral sin dificultades.
1. La alimentación excesiva también puede relacionarse con el desarrollo de cetosis hepática o depósito
• Cuando esto ocurre, o si se desarrolla fiebre (> 38.5°C) se investiga un posible foco infeccioso. marcado de glucógeno en pacientes selectos.
• Si persiste la fiebre, debe retirarse el catéter y enviarse a cultivo. Si el catéter es la causa de la 2. La colestasis y formación de cálculos biliares son comunes en pacientes que reciben nutrición
parenteral a largo plazo
fiebre, se retira el foco infeccioso lo que suele acompañarse de defervescencia rápida de la fiebre. .

Atrofia intestinal
La falta de estimulación intestinal se asocia con atrofia de la mucosa intestinal, disminución de la altura de las vellosidades intestinales, proliferación bacteriana, reducción del tamaño del tejido linfoide,
disminución de la producción de IgA y alteración de la inmunidad intestinal. El método más eficaz para evitar tales cambios es proporcionar al menos algunos nutrientes por vía entérica. En pacientes que
requieren nutrición parenteral total, podría ser factible administrar pequeñas cantidades de alimento a través del tubo digestivo.