NUTRICIÓN EN EL

PACIENTE QUIRÚRGICO

REALIZADO POR:
MD. MAYRA RUIZ
MD. VERONICA TORO
RESIDENTES DE POSGRADO - COLOPROCTOLOGIA
 OBJETIVO
Evitar o detener los efectos catabólicos de la enfermedad o de la lesión.

Se utilizan varios parámetros biológicos importantes para medir la

eficacia de los esquemas nutricionales, pero la validación final para
apoyo nutricional en pacientes quirúrgicos debe ser la mejoría del
resultado clínico final y el restablecimiento de la función

Schwartz, Principios de CIRUGIA, novena edición, pág. 40

 ESTIMACIÓN DE LAS NECESIDADES DE
ENERGÍA

Deter Enfer
A fin de establecer la gravedad de las deficiencias o excesos nutricionales y ayudar a
Hábi
predecir la necesidad de nutrimentos se lleva a cabo una valoración nutricional total
minan meda
do la tos
pérdid
des
cróni
dieté
a de
peso cas ticos
Influyen en la cantidad y calidad del consumo de alimentos

Schwartz, Principios de CIRUGIA, novena edición, pág. 40

 Asimismo, es necesario investigar
Hábitos sociales que predisponen a
desnutrición

Uso de medicamentos que pueden influir en

el consumo de alimentos o en la micción

MEDIANTE EL EXAMEN FISICO

Que indican una deficiencia nutricional franca o

Pérdida de tejidos muscular y adiposo inminente.

Schwartz, Principios de CIRUGIA, novena edición, pág. 41

 Un objetivo fundamental del apoyo nutricional

Cumplir con las Conservación de

necesidades de energía
que requieren los la temperatura
procesos metabólicos central

La reparación
de tejidos.
Schwartz, Principios de CIRUGIA, novena edición, pág. 41
 La cantidad de energía
necesaria se mide a veces Pero la aplicación de la
La falta de administración de
mediante calorimetría calorimetría indirecta, sobre
fuentes energéticas no
indirecta, o bien, puede todo en el paciente grave, es
proteínicas adecuadas
estimarse a partir de la una labor intensiva y suele
conducirá a la disolución de
excreción urinaria de conducir a una estimación
los depósitos de tejidos
nitrógeno, que es exagerada de las calorías
magros.
proporcional al gasto de necesarias
energía en reposo.

Schwartz, Principios de CIRUGIA, novena edición, pág. 41

 Se podría estimar el gasto basal de energía (BEE) mediante las ecuaciones de
Harris-Benedict:

BEE (varones) = 66.47 + 13.75 (P) + 5.0 (T) − 6.76 (E) kcal/día

BEE (mujeres) = 65.51 + 9.56 (P) + 1.85 (T) − 4.68 (E) kcal/día

En la que P = peso en kilogramos, T = altura en centímetros y E = edad en años.

Schwartz, Principios de CIRUGIA, novena edición, pág. 41

 Estas ecuaciones, ajustadas según el tipo de estrés
quirúrgico, son adecuadas para estimar las
necesidades energéticas en más de 80% de los
pacientes hospitalizados.

Está demostrado que el suministro de 30 kcal/kg/

día cubrirá adecuadamente las necesidades
energéticas en la mayor parte de los pacientes
posquirúrgicos, con un riesgo bajo de
sobrealimentación

Schwartz, Principios de CIRUGIA, novena edición, pág. 41

 Después de un traumatismo o septicemia, aumentan las demandas de sustrato energético y se
requiere una cantidad de calorías no proteínicas mayor que la del gasto de energía calculado

Estas calorías no proteínicas adicionales que se proporcionan después de una lesión suelen ser 1.2 a
2.0 veces más que el gasto de energía en reposo calculado, según el tipo de lesión

Schwartz, Principios de CIRUGIA, novena edición, pág. 41

 El segundo objetivo del apoyo
nutricional es satisfacer los sustratos
requeridos para la síntesis de proteínas.

Debe conservarse una relación

apropiada de calorías no proteínicas
con el nitrógeno de 150:1

(1 g N = 6.25 g de proteína)

Que es la cantidad basal de calorías que

se proporciona para evitar el uso de
proteínas como una fuente de energía.

Schwartz, Principios de CIRUGIA, novena edición, pág. 41

 VITAMINAS Y MINERALES
No se acostumbra
administrar vitaminas
cuando no existen
carencias preoperatorias.
Existen múltiples preparaciones
vitamínicas para uso intravenoso o
intramuscular, aunque la mayor
parte carece de vitamina K y
Schwartz, Principios de CIRUGIA, novena edición, pág. 41
Los pacientes que se conservan
con dietas elementales o
hiperalimentación parenteral
requieren complementos de
vitaminas y minerales.
Requieran también
complementos de ácidos
grasos esenciales, en especial
en pacientes con agotamiento
 NUTRICIÓN ENTÉRICA
“fórmula
Administración
enteral” toda
de una
mezcla
defórmula
nutrimentos
alimenticia
que utilizada
por
como
medio única
de una
fuente
sonda
alimenticia
al tubo
digestivo
es suficiente
o mediante
para cubrir
ingesta
las
oral
necesidades
a intervalos
nutricionales.
regulares;

Schwartz, Principios de CIRUGIA, novena edición, pág. 41

Suele preferirse la nutrición entérica a la parenteral por el costo reducido y los riesgos de la vía
intravenosa.

En comparación con lo que

Se demostró que el contacto Reduce la atrofia de la sucede en la nutrición
luminal de nutrimentos mucosa intestinal parenteral o con la falta de
apoyo nutricional.

Menos complicaciones infecciosas y producción de proteínas de fase aguda cuando se alimentaron por vía
entérica
 Mediante estudios de
permeabilidad intestinal en
pacientes bien nutridos en los
que se llevó a cabo cirugía de
tubo digestivo alto por cáncer,
se demostró normalización de la
permeabilidad intestinal hacia el
quinto día posoperatorio.
Metaanálisis recientes de
pacientes graves demostraron
una disminución de 44% en las
complicaciones infecciosas de
aquellos que recibieron apoyo
nutricional entérico comparados
con pacientes en los que se
utilizó nutrición parenteral.
Casi todos los estudios
prospectivos aleatorios de
traumatismos abdominales y
torácicos graves demuestran
disminuciones importantes de
complicaciones infecciosas en
pacientes con nutrición entérica
temprana

https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=5085423
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S1022-51292011000200009&script=sci_arttext&tlng=en
 Los individuos sanos, sin desnutrición, que se someten a una operación poco complicada, pueden
tolerar 10 días de ayuno parcial antes que ocurra un catabolismo proteínico importante

La nutrición entérica debe

La presencia de ruidos
iniciarse inmediatamente
intestinales y la eliminación de
después de la reanimación
flatos o heces no son requisitos
adecuada, determinada con
absolutos para iniciar nutrición
mayor facilidad por la diuresis
entérica
apropiada.

Schwartz, Principios de CIRUGIA, novena edición, pág. 42

 INDICACIONES

• Ingestión inadecuada de •Estado nutricional ad

con aumento de las
nutrimentos en los cinco
debido a la natur
días anteriores a la padecimiento en lo
operación. días.

• Disfagia
seria.

•Quemaduras • Fístul
 CONTRAINDICACIONES

•Obstrucción •Íleo
intestinal. dinámico.

• Fístulas
•Diarrea
enterocutáneas
grave.
 FÓRMULAS ENTÉRICAS

El estado funcional del tubo digestivo determina el tipo de soluciones

entéricas que se utilizan.

Los pacientes con un tubo digestivo intacto toleran soluciones complejas

Es menos probable que los enfermos que no se alimentaron a través del

tubo digestivo por periodos prolongados toleren carbohidratos complejos
como la lactosa

Schwartz, Principios de CIRUGIA, novena edición, pág. 43

Schwartz, Principios de CIRUGIA, novena edición, pág. 43
FÓRMULAS ISOTÓNICAS CON POCO
RESIDUO

Schwartz, Principios de CIRUGIA, novena edición, pág. 43

 FÓRMULAS ISOTÓNICAS CON FIBRA

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.

Schwartz, Principios de CIRUGIA, novena edición, pág. 43

 FÓRMULAS QUE MEJORAN LA
INMUNIDAD

Estas fórmulas están fortificadas con nutrimentos especiales para mejorar varios aspectos de la función inmunitaria o de los órganos sólidos.

Entre los aditivos se encuentran glutamina, arginina, aminoácidos de cadena ramificada, ácidos grasos omega-3, nucleótidos y beta caroteno.

Según varios estudios clínicos, uno o más de estos aditivos reducen las complicaciones quirúrgicas y mejoran el resultado final, pero de acuerdo con
otros estudios clínicos no se corroboran de manera uniforme estos resultados.

La adición de aminoácidos a estas fórmulas suele duplicar la cantidad de proteínas (nitrógeno) que se encuentra en la fórmula estándar, pero su uso
puede resultar muy caro.

Schwartz, Principios de CIRUGIA, novena edición, pág. 43

 FÓRMULAS CON ALTO CONTENIDO
CALÓRICO
La principal diferencia de estas fórmulas es un valor calórico mayor para el mismo volumen.

Son adecuados Estas soluciones

Casi todos los para enfermos tienen una
productos que requieren osmolalidad más
restricción de alta que las
comerciales de
líquidos o en fórmulas
esta variedad quienes no estándar y son
proporcionan tolerarían adecuadas para
1.5 a 2 kcal/ml infusiones de alimentación
gran volumen. intragástrica

Schwartz, Principios de CIRUGIA, novena edición, pág. 43

 FÓRMULAS CON ALTO CONTENIDO DE
PROTEÍNAS

Se dispone de fórmulas de alto contenido proteínico en mezclas

isotónicas y no isotónicas

Pacientes graves o traumatizados cuya necesidad de proteínas

es elevada.

Estas fórmulas abarcan relaciones entre calorías no proteínicas

y nitrógeno entre 80:1 y 120:1

Schwartz, Principios de CIRUGIA, novena edición, pág. 43

 FÓRMULAS ELEMENTALES

Contienen nutrimentos predigeridos y proporcionan proteínas en forma de péptidos pequeños.

Son limitadas en carbohidratos complejos y es mínimo el contenido de grasa en forma de MCT y LCT.

La principal ventaja de esta fórmula es la facilidad de absorción, pero la escasez inherente de grasas, vitaminas
asociadas y oligoelementos limita su uso por tiempo prolongado como una fuente primaria de nutrimentos.

Debido a su osmolaridad alta, suele ser necesario diluirlas o administrarlas con lentitud, en particular si los
pacientes están graves.
Recomendadas para pacientes con absorción deficiente, deterioro intestinal y pancreatitis, pero su costo es
significativamente mayor que el de las fórmulas estándar.
 FÓRMULAS PARA INSUFICIENCIA
RENAL
PRINCIPALES BENEFICIOS:

Menor volumen de líquidos y las concentraciones de potasio, fósforo y

magnesio necesarias para cumplir con las necesidades calóricas diarias.

Esta formulación contiene casi de manera exclusiva aminoácidos esenciales y su

relación de no proteínas-calorías:nitrógeno es alta, pero no tiene oligoelementos
ni vitaminas

Schwartz, Principios de CIRUGIA, novena edición, pág. 43

 FÓRMULAS PARA
Incrementa 50% el contenido de grasas de las
calorías totales, con una reducción correspondiente
El objetivo es reducir la pro
aliviar la carga ventilatoria e
INSUFICIENCIA
del contenido de carbohidratos. insuficiencia.

PULMONAR

Schwartz, Principios de CIRUGIA, novena edición, pág. 43

 FÓRMULAS PARA INSUFICIENCIA
HEPÁTICA

El objetivo de esta fórmula

es reducir las
Tienen la posibilidad de
Casi 50% de las proteínas
concentraciones de
revertir la encefalopatía en
corresponde a aminoácidos
aminoácidos aromáticos e
pacientes con insuficiencia
de cadena ramificadaincrementar las de
hepática.
aminoácidos de cadena
ramificada,

Schwartz, Principios de CIRUGIA, novena edición, pág. 43

ACCESO PARA EL APOYO NUTRICIONAL
ENTÉRICO
SONDAS NASOENTERICAS
Estado mental y reflejos laríngeos protectores intactos Ocasiona menos complicaciones pulmonares,

Reducir al mínimo los riesgos de aspiración Pero el acceso después del píloro requiere un esfuerzo mayor

NASOG NASOY
ASTRIC EYUNA
A L

A fin de verificar la posición de la

sonda nasogástrica para
alimentación es necesaria la
confirmación radiológica
 GASTROSTOMÍA ENDOSCÓPICA
PERCUTÁNEA

Indicaciones
•D eter ior o d e los mecan ismos d e d eglu ció n
•O b str ucció n b u co farín gea o es o fágica
•Traumatismo facial may or

Suele utilizarse en pacientes débiles que

requieren complementos calóricos,
hidratación o dosificación frecuente de
medicamentos

Schwartz, Principios de CIRUGIA, novena edición, pág. 44

 A través de la pared del abdomen se introduce un
angiocatéter calibre 14 en el estómago completamente
insuflado.

Se pasa un alambre guía a través del angiocatéter, se fija

mediante lazos o pinzas y se tracciona por la boca.

Se fija el extremo cónico de la sonda para PEG al alambre

guía y se jala hasta sacarlo de la pared abdominal.

Se asegura la PEG sin tensión contra la pared del abdomen,

y se puede utilizar varias horas después de colocada

Alrededor de 3% de los pacientes sufre complicaciones importantes, como infección de la herida, fascitis
necrosante, peritonitis, aspiración, fugas, desplazamiento, perforación intestinal, fístulas entéricas, hemorragia
y neumonía por aspiración
GASTROSTOMÍA-YEYUNOSTOMÍA ENDOSCÓPICAS
PERCUTÁNEAS Y YEYUNOSTOMÍA ENDOSCÓPICA
PERCUTÁNEA DIRECTA

Se introduce una sonda 9 a 12F a través de la sonda de PEG

existente que llega al interior del duodeno, después del
píloro.

Se consigue mediante guía endoscópica o fluoroscópica

En la colocación mediante yeyunostomía endoscópica

percutánea directa (DPEJ) se utilizan las mismas técnicas
que en la inserción de la sonda de PEG
 GASTROSTOMÍA Y YEYUNOSTOMÍA
QUIRÚRGICAS

Contraindicaciones relativas son:

Contraindicación absoluta edema grave de la pared del
de la yeyunostomía para intestino, enteritis por radiación,
alimentación es una enfermedad inflamatoria del
intestino, ascitis, inmunodeficiencia
obstrucción intestinal distal. grave e isquemia intestinal.

Schwartz, Principios de CIRUGIA, novena edición, pág. 44

 NUTRICION PARENTERAL
 Solución hiperosmolar
 crecimiento
 Indicaciones:

Brunicardi F Charles, Schwartz Principios de cirugía , novena edición

Brunicardi F Charles, Schwartz Principios de cirugía , novena edición
 Contraindicaciones:
 Inestabilidad hemodinámica
 Buen estado nutricional

Brunicardi F Charles, Schwartz Principios de cirugía , novena edición

 Glucosa : 15-25% Glucosa : 5-10 %
Proteinas: 3%

 Instituto de ciencias aplicadas a la nutrición y salud

 https://web.facebook.com/institutoicanys/posts/183824536347379/
 Inicio Nutrición parenteral
Contiene 15-
25% de
glucosa
3-5
oligo % de
miner amin
ales oácid
os
Vitaminas
( vitamina k
cada
semana)

Brunicardi F Charles, Schwartz Principios de cirugía , novena edición

 Signos vitales,
diuresis, peso

CH, grasa y Glucemia cada 6

aminoácidos 24 horas o cada día,
horas exámenes

Brunicardi F Charles, Schwartz Principios de cirugía , novena edición

 Complicaciones técnicas

 Septicemia
 Neumotórax, hemotórax, hidrotórax
 Lesión arteria subclavia
 arritmia
 Embolia gaseosa

Brunicardi F Charles, Schwartz Principios de cirugía , novena edición

 Complicaciones metabólicas

 Hiperglicemia: soluciones hipertónicas

 Esteatosis hepática
 Deposito de glucógeno
 Colestasis- cálculos biliares
 Atrofia intestinal

Brunicardi F Charles, Schwartz Principios de cirugía , novena edición

 FORMULACIONES ESPECIALES
Glutamina

 Sintetiza en musc. Esqueléticos y pulmonares

 Síntesis de nucleótidos
 Energía para macrófagos

Brunicardi F Charles, Schwartz Principios de cirugía , novena edición

 FORMULACIONES ESPECIALES
Arginina
 Cicatrización
 Mejoría de inmunocitos
 Síntesis de proteínas

Brunicardi F Charles, Schwartz Principios de cirugía , novena edición

 FORMULACIONES ESPECIALES
Omega 3
 Reduce respuesta proinflamatoria: producción prostaglandinas

Brunicardi F Charles, Schwartz Principios de cirugía , novena edición

 FORMULACIONES ESPECIALES
Nucleótidos

 Sintetizar ADN

Brunicardi F Charles, Schwartz Principios de cirugía , novena edición

 Objetivos:
 Prevalencia de la bacteriemia asociada al catéter
 Manejo terapéutico de la infección.

 Material y métodos:
 observacional retrospectivo. recibieron nutrición parenteral central tras
una intervención quirúrgica entre julio de 2018 y marzo de 2019.
 Resultados:
 el 7,3 % (Indice Confiabilidad 95 %) (n = 9/123) desarrollaron
bacteriemia relacionada con el catéter.

 El único factor asociado: duración (OR = 1,12; IC 95 %:).

https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-
16112020000700002
Ferreira Renata, Condiciones clínicas y complicaciones asociadas al uso de nutrición parenteral , revista scielo, 2020
  Material y métodos:
 este estudio de cohortes analítico y retrospectivo se llevó a cabo
entre individuos ingresados en una UCI de un hospital público
2020

Ferreira Renata, Condiciones clínicas y complicaciones asociadas al uso de nutrición parenteral , revista scielo, 2020
 principales Indicaciones
 Resultados:
 213 individuos ,< 60 años
 Cirugía abdominal
 intolerancia a la nutrición enteral
 Peritonitis
 obstrucción
 sd intestino corto

Ferreira Renata, Condiciones clínicas y complicaciones asociadas al uso de nutrición parenteral , revista scielo, 2020
 COMPLICACIONES

 Las infecciones secundarias (7 %)

 trastornos glucémicos148 (69 %) casos

Ferreira Renata, Condiciones clínicas y complicaciones asociadas al uso de nutrición parenteral , revista scielo, 2020
 Bibliografía:

 Brunicardi F Charles, Schwartz Principios de cirugía , novena edición

 Conde Silvia, Bacteremia en pacientes con nutrición parenteral central , revista scielo, año
2021 https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112020000700002
 Ferreira Renata, Condiciones clínicas y complicaciones asociadas al uso de nutrición
parenteral en pacientes con enfermedades críticas ingresados en una unidad de cuidados
intensivos de un hospital general, revista scielo, año 2021
https://scielo.isciii.es/scielo.php?
pid=S021216112020000500002&script=sci_arttext&tlng=en
 CALCULO DE NUTRICION PARENTERAL
 Paciente masculino de 67 años de edad, pesa 60 kg, mide 1.69 cm, que acudió
por obstrucción intestinal realizándole laparotomía exploratoria mas liberación
de hernia, requirió re-intervención realizándole adhesiolisis
 1. CALCULO ENERGIA:
 20-40 Kcal /Kg : (35 Kcal /60 kg) = 2100 Kcal Totales

 Gasto basal de energía (BEE): ecuaciones de Harris-Benedict:

BEE (varones) = 66.47 + 13.75 (P) + 5.0 (T) − 6.76 (E) kcal/día
 

BEE (mujeres) = 65.51 + 9.56 (P) + 1.85 (T) − 4.68 (E) kcal/día

 P = peso kg, T = altura en centímetros y E = edad en años

 2. CALCULO DE REQUERIMIENTO DE PROTEINAS:

 Estrés moderado: 1.3 g/ Kg (69) = 90 gr totales en 24 horas

 Energía proteica

1gr proteínas 4 Kcal

90 gr totales X= 360 Kcal

 Gramos de nitrógeno
 1gr N2 = 6.25 gr de proteínas

 90 gr / 6.25 = 14.4 gr N2
 3. RELACIÓN CALORIA NITROGENO (Kcal- N2)

Estrés moderado : 110-130:1 (kcal no proteicas por gramo de N2)

 kcal no proteicas

2100 kcal totales - 360 Kcal proteica = 1740 Kcal NP

 Relación Kcal : N2
Kcal NP/ gr N2 = 1740/14.4 = 120:1
(120 cal NP por cada gr de nitrógeno)
4. DISTRIBUCIÓN NUTRIMENTAL
CALCULO FORMULA

Glucosa 50%

Lípidos 20%

Aminoácidos 10%

Multivitamínicos

Oligoelementos

Na

Mg

Ca

Insulina

Heparina

Líquidos
4. Multivitamínicos 10 ml/día
5. Oligoelementos 20 ml/día
10 . Insulina
 Glucosa 180-200
 0.1 UI /gr glucosa (307) = 31 UI Insulina

11. Heparina
 100 UI/60 kg =6000 UI
12. Líquidos : de dos formas
 INDICACIONES:

 NPT de 2100 Kcal en 2500 ml totales con 1.3 gr proteínas/kg y relación kcal N2
120:1 que contiene
 Glucosa 50% 614 ml
 Lípidos 20% 385 ml
 Aminoácidos 10% 900 ml
 Multivitamínicos 10 ml/día 
 Oligoelementos 20 ml/día
 Na 40 ml K 30 ml Mg 12 ml Ca 26 ml
 Insulina = 31 UI Insulina
 Heparina =6000 UI
 Líquidos: 334 ml
 Total: 2500 ml/24 h = 104 ml/hora (velocidad de infusión)
GRACIAS POR SU ATENCION