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ARTÍCULO ÚLTIMO

Corticosteroides en la sepsis y el shock séptico:

una revisión sistemática, un metanálisis por
Descargado de http://journals.lww.com/ccejournal por BhDMf5ePHKav1zEoum1tQfN4a+kJLhEZgbsIHo4XMi0hCy

pares y de dosis-respuesta
wCX1AWnYQp/IlQrHD3i3D0OdRyi7TvSFl4Cf3VC1y0abggQZXdtwnfKZBYtws= el 28/02/2024

Tyler Pitre, MD, MA1

OBJETIVOS:Realizar una revisión sistemática y un metanálisis para evaluar la eficacia
Katherine Drover2
y seguridad de los corticosteroides en pacientes con sepsis.
Dipayan Chaudhuri, MD, MSc3,4
FUENTES DE DATOS:Se realizaron búsquedas en PubMed, Embase y la Biblioteca Cochrane hasta el 10
Dra. Dena Zeraaktkar3,5
de enero de 2023.
Kusum Menon, MD, MSc6
SELECCIÓN DE ESTUDIOS:Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon
Hayley B. Gershengorn, MD7,8
corticosteroides con placebo o atención estándar para la sepsis.
Namita Jayaprakash, MD9
EXTRACCIÓN DE DATOS:Los resultados críticos de interés incluyeron la mortalidad, la reversión del
Joanna L. Spencer-Segal, MD,
shock, la duración de la estancia en la UCI y los eventos adversos. Doctor10

ANÁLISIS DE LOS DATOS:Realizamos un metaanálisis de pares y de dosis-respuesta para Stephen M. Pastores, MD11
evaluar el efecto de diferentes dosis de corticosteroides sobre los resultados. Utilizamos la Andrea M. Nei, PharmD12
Clasificación de Evaluación, Desarrollo y Evaluación de Recomendaciones para evaluar la
Djillali Annane, MD, PhD13
certeza en las estimaciones agrupadas.
Bram Rochwerg, MD, MSc3,4
SÍNTESIS DE DATOS:Se incluyeron 45 ECA con 9563 pacientes. Los corticosteroides
probablemente reducen la mortalidad a corto plazo (riesgo relativo [RR], 0,93; IC 95 %,
0,88–0,99; certeza moderada) y aumentan la reversión del shock a los 7 días (RR, 1,24; IC
95 %, 1,11–1,38; certeza alta) . Es posible que los corticosteroides no tengan ningún efecto
importante sobre la duración de la estancia en la UCI (diferencia de medias, –0,6 días
menos; IC del 95 %, 1,48 menos a 0,27 más; certeza baja); sin embargo, probablemente
aumente el riesgo de hiperglucemia (RR, 1,13; IC 95 %, 1,08–1,18; certeza moderada) e
hipernatremia (RR, 1,64; IC 95 %, 1,32–2,03; certeza moderada) y puede aumentar el
riesgo de debilidad neuromuscular. (RR, 1,21; IC 95 %, 1,01–1,45; certeza baja). El análisis
de dosis-respuesta mostró una reducción de la mortalidad con corticosteroides con una
dosis óptima de aproximadamente 260 mg/día de hidrocortisona (RR, 0,90; IC 95 %, 0,83–
0,98) o equivalente.

CONCLUSIONES:Descubrimos que los corticosteroides pueden reducir la mortalidad y

aumentar la reversión del shock, pero también pueden aumentar el riesgo de hiperglucemia,
hipernatremia y debilidad neuromuscular. El análisis de dosis-respuesta indica que la dosis
óptima es de alrededor de 260 mg/día de hidrocortisona o equivalente.
Copyright © 2024 Los Autores. Publicado
PALABRAS CLAVE:corticosteroides; enfermedad crítica; metanálisis; septicemia; shock séptico por Wolters Kluwer Health, Inc. en
nombre de la Sociedad de Medicina de

t
Cuidados Críticos. Este es un artículo de
El uso de corticosteroides en pacientes con sepsis y shock séptico ha sido acceso abierto distribuido bajo los

debatido durante décadas y examinado en ensayos controlados aleatorios (ECA), términos de la Licencia Creative
Commons Atribución-No Comercial-Sin
revisiones sistemáticas y metanálisis previos. A pesar de esto, sigue existiendo
Derivados 4.0 (CCBY-NC-ND), donde está
una incertidumbre importante con respecto a los efectos de los corticosteroides en los
permitido descargar y compartir el
resultados centrados en el paciente en personas con sepsis (1, 2). trabajo siempre que esté debidamente
Revisiones sistemáticas anteriores han encontrado una posible reducción de la mortalidad, citado. El trabajo no se puede modificar
aunque basándose en evidencia de baja certeza (3, 4). Según evidencia de mayor certeza, se ha de ninguna manera ni utilizar

descubierto que los corticosteroides revierten el shock y mejoran la disfunción orgánica en comercialmente sin el permiso de la
revista.
comparación con la atención estándar o el placebo (3). Sin embargo, quedan varias preguntas
importantes, entre ellas si ciertos subtipos de pacientes con sepsis DOI:10.1097/CCE.0000000000001000

Exploraciones de cuidados críticos www.ccejournal.org 1

 Pitré et al.
PUNTOS CLAVE
Pregunta:¿Cuál es la eficacia de los corticosteroides en
la sepsis grave y el shock séptico?
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Recomendaciones:Los corticosteroides probablemente
reducen la mortalidad en pacientes con sepsis y shock
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séptico y revierten el shock. La dosis óptima probablemente
sea de alrededor de 260 mg/día. Existen efectos adversos
importantes, que incluyen hiperglucemia, hipernatremia y
debilidad neuromuscular.
Significados:Los médicos y los pacientes deben tener
más confianza en la eficacia de los corticosteroides en el
tratamiento de la sepsis y el shock séptico.
pueden beneficiarse más y si el régimen de
corticosteroides (incluida la duración, la dosis y el tipo de
corticosteroides) afecta los resultados.
En los últimos años se han publicado varios ECA nuevos
que evalúan el uso de corticosteroides en pacientes con
sepsis y shock séptico. Por lo tanto, se intentó actualizar
los resúmenes de evidencia que abordan esta cuestión
incorporando estos ensayos más nuevos con el objetivo de
mejorar la precisión y abordar el régimen óptimo de
corticosteroides.
MÉTODOS
Registramos un protocolo en Open Science Framework de
acuerdo con la lista de verificación del protocolo de elementos
de informe preferidos para revisiones sistemáticas y
metanálisis el 28 de diciembre de 2022. Posteriormente,
preparamos este artículo de acuerdo con los elementos de
informe preferidos de 2020 para revisiones sistemáticas y
metaanálisis. Declaración de análisis (https://osf.io/v5qrz) (5).
Criterio de elegibilidad
Se incluyeron todos los ECA que examinaron el uso de
corticosteroides en adultos en estado crítico y pacientes
pediátricos con sepsis o shock séptico. Se excluyeron informes
de casos, series de casos y estudios observacionales. No
impusimos ninguna calidad metodológica ni restricciones de
idioma. Para proporcionar información importante y dirección
de investigación futura, y de acuerdo con el enfoque utilizado
en la revisión original, se incluyeron estudios de adultos o
niños a los que se les diagnosticó sepsis o shock séptico
utilizando las definiciones de consenso 1, 2 o 3 de sepsis.
2 www.ccejournal.org
(6). Se incluyeron datos de ensayos que reclutaron pacientes
en estado crítico tratados con corticosteroides si los pacientes
con sepsis o shock séptico se informaron por separado.
Se incluyeron estudios que examinaron cualquier
corticosteroides sistémicos (enterales o parenterales). Se
excluyeron los corticosteroides inhalados o tópicos. Se
incluyeron ECA que utilizaron un grupo de comparación
con placebo o atención habitual sin corticosteroides. El
análisis primario incluyó estudios con corticosteroides o
corticosteroides y fludrocortisona sola y no incluyó la
cointervención con vitamina C o tiamina. Sin embargo, se
incluyeron estudios que administraron hidrocortisona en
combinación con ácido ascórbico y tiamina, ya que se
planeó incluirlos en un análisis de sensibilidad secundario.
Los resultados de interés incluyeron mortalidad a corto plazo (28 a
31 días o intrahospitalario), mortalidad a largo plazo (90 días o más
tiempo informado), número de participantes con reversión del shock
en el día 7 (estado hemodinámico estable durante 24 horas después
de la retirada). de vasopresores), disfunción orgánica en el día 7
(utilizando la puntuación de Evaluación de insuficiencia orgánica
secuencial [relacionada con la sepsis] [SOFA]), duración de la estancia
en la UCI y en el hospital, y eventos adversos asociados con los
corticosteroides, incluida la debilidad neuromuscular adquirida en la
UCI, hemorragia gastrointestinal, eventos neuropsiquiátricos
adversos, hipernatremia, sobreinfección, eventos vasculares (accidente
cerebrovascular, infarto de miocardio) e hiperglucemia que requieren
intervención. Se capturaron los resultados de eventos adversos según
los definieron los autores de los estudios individuales.
Estrategia de búsqueda y selección de estudios.
Actualizamos una estrategia de búsqueda de una revisión anterior
(realizada hasta el 10 de enero de 2018) con la ayuda de un
bibliotecario médico experimentado e incluimos todos los ensayos
existentes de la revisión anterior (3). Se realizaron búsquedas en
Ovid Medline, Embase, el Registro Cochrane de Ensayos Clínicos y
en la literatura sobre ciencias de la salud de América Latina y el
Caribe desde el 1 de enero de 2018 hasta el 1 de enero de 2023.
Solo incluimos datos de ensayos clínicos de fuentes primarias,
pero revisamos los análisis secundarios para obtener datos de
subgrupos cuando correspondía.eTabla 1(http://enlaces.
lww.com/CCX/B266) presenta la estrategia de búsqueda.
Dos revisores trabajaron de forma independiente y por duplicado
para examinar los títulos y resúmenes de las citas encontradas con la
búsqueda. Cualquier estudio considerado potencialmente relevante
por cualquiera de los revisores en la selección del título y del resumen
se avanzó a la selección del texto completo. Los revisores resolvieron
las discrepancias en el texto completo mediante discusión o, cuando
fue necesario, mediante decisión de terceros.
Enero 2024 • Volumen 6 • Número 1

Recopilación de datos
Se recopilaron datos que describen las características del
ensayo (autor, año de publicación, registro del ensayo, país de
inscripción, declaraciones éticas y de financiación),
características de los pacientes (edad, sexo), características de
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la intervención (tipo de corticosteroide, dosis, duración) y
resultados de interés.
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Para los resultados dicotómicos, se extrajo el número
de participantes analizados y el número de eventos en
cada brazo. Para los resultados continuos, recopilamos el
número de participantes analizados, la medida de
tendencia central (media o mediana) y la medida de
variabilidad (p. ej., DE, rango intercuartil) para cada brazo.
Cuando los estudios informaron otras medidas de
variabilidad distintas a la DE, las convertimos a DE
utilizando los métodos propuestos por Hozo et al (6).
Riesgos de sesgo
Dos revisores evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios incluidos
utilizando la herramienta Cochrane modificada para ensayos
aleatorios (7–9). Los ensayos clasificados con riesgo de sesgo
probablemente bajo o bajo en todos los dominios se clasificaron como
riesgo de sesgo bajo en general. Resolvimos las discrepancias
mediante discusión y, cuando fue necesario, con la adjudicación de un
tercero.
Métodos de estadística
Realizamos un metanálisis de efectos aleatorios por pares y de
dosis-respuesta. Para ambos análisis y para todos los
resultados, se realizó el análisis utilizando el estimador de
heterogeneidad de máxima verosimilitud para el modelo de
efectos aleatorios para agrupar los tamaños del efecto para
cada resultado.
Los efectos de las intervenciones se resumieron mediante los
riesgos relativos (RR) y los IC del 95% correspondientes para los
resultados dicotómicos y las diferencias de medias (DM) con los IC
del 95% para los resultados continuos. Para facilitar la
interpretación, para los resultados dicotómicos, calculamos las
diferencias de riesgo absoluto por 1000 pacientes y el IC del 95%
correspondiente (10-12) utilizando el riesgo inicial resumido en los
brazos de placebo de los ensayos incluidos.
Realizamos análisis de subgrupos preespecificados basados
en: compuesto de corticosteroides (tanto por tipo como por
composición de mineralocorticoides ponderados), comorbilidad
de la sepsis según lo definido por la inclusión en el estudio (sepsis
y síndrome de dificultad respiratoria aguda [SDRA] versus sepsis
Exploraciones de cuidados críticos
Artículo de última hora
y neumonía versus no específica de SDRA o neumonía), gravedad
de la sepsis (sepsis sin shock versus shock séptico), riesgo de
sesgo (alto o probablemente alto versus bajo o probablemente
bajo), niños versus adultos (< 18 versus 18 años o más) y duración
de los corticosteroides (3 días o menos versus más de 3 días).
Realizamos un subgrupo post hoc que comparaba la
hiperglucemia que requería insulina. También realizamos un
análisis de sensibilidad, que incluyó la terapia combinada de
hidrocortisona, ácido ascórbico y tiamina (HAT) frente a
corticosteroides solos. Realizamos dos análisis post hoc mediante
metarregresión según la gravedad de la enfermedad (tasa de
mortalidad en el grupo de comparación) y el año de publicación.
Se planteó la hipótesis de que habría un efecto beneficioso de los
corticosteroides para los pacientes con shock séptico, pero ningún
efecto para los otros moderadores. Utilizamos la herramienta
Instrumento para evaluar la credibilidad de los análisis de
modificación del efecto para evaluar la credibilidad de estos
subgrupos si había términos de interacción estadísticamente
significativos (pag<0,05) (13).
Para la mortalidad a corto plazo, realizamos un
metanálisis adicional de dosis-respuesta (14, 15). Para el
análisis de dosis-respuesta, realizamos un metanálisis de
dosis-respuesta de efectos aleatorios utilizando el
estimador restringido de heterogeneidad de máxima
verosimilitud y los métodos propuestos por Greenland,
Longnecker, Orsini y colegas (16, 17) utilizando un enfoque
de una etapa ( 18). El metanálisis de dosis-respuesta
estima la asociación entre las dosis de una exposición y el
RR o DM de un resultado. Analizamos la dosis diaria de
corticosteroides administrada durante el ensayo.
Utilizamos las siguientes conversiones de corticosteroides:
1 mg de dexametasona = 26,7 mg de hidrocortisona = 5,3 mg
de metilprednisolona/prednisolona = 6,7 mg de prednisona
(19-21). Para garantizar que no haya diferencias basadas en la
molécula, realizamos una metarregresión utilizando la
molécula como moderador.
Para análisis con cinco o más estudios, evaluamos la no
linealidad mediante el uso de splines cúbicos restringidos con
nudos al 10%, 50% y 90% y una prueba tipo Wald (22). Los
splines cúbicos restringidos se adaptan a relaciones no
lineales al dividir la variable independiente (es decir, la dosis)
en "nudos" y ajustar curvas separadas entre los nudos. Para
los análisis en los que observamos asociaciones no lineales
estadísticamente significativas, presentamos los resultados
del modelo no lineal. Para los análisis por pares, realizamos
todos los análisis utilizando STATA v.17 (StataCorp LLC, College
Station, TX). Para el análisis de dosis-respuesta, realizamos
todos los análisis utilizando eldosresmeta
www.ccejournal.org 3
 Pitré et al.
ymetapaquetes en R (Versión 4.03; R Foundation for
Statistical Computing, Viena, Austria) (16, 17). El código
R y los datos del resultado primario se presentan en la
página de registro (https://osf.io/v5qrz).
Certeza de la evidencia
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Para todos los resultados, los revisores, trabajando de
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forma independiente y por duplicado, evaluaron la certeza
de la evidencia utilizando el enfoque de Calificación,
Desarrollo y Evaluación de Recomendaciones (GRADE) (18,
23).Métodos suplementarios(http://links.lww.com/CCX/
B266) tienen más detalles sobre cómo se evaluó la calidad
de la evidencia.
Describimos los resultados utilizando la orientación del
Grupo de Trabajo GRADE, según la certeza de la evidencia y la
magnitud del efecto (p. ej., los corticosteroides reducen la
mortalidad [certeza alta], los corticosteroides probablemente
reducen la mortalidad [certeza moderada], los
corticosteroides pueden reducir la mortalidad [certeza baja] ],
y el efecto de los corticosteroides sobre la mortalidad es
incierto [certeza muy baja]) (18).
RESULTADOS
Selección de prueba y características
La búsqueda identificó 1702 citas únicas, de las cuales
identificamos 11 nuevos ECA elegibles desde la revisión
publicada anteriormente que estábamos actualizando. De
estos 11, siete ECA evaluaron la terapia combinada con
corticosteroides, ácido ascórbico y tiamina, ensayos que no
se incluyeron en el análisis primario. Cuatro de los ensayos
evaluaron los corticosteroides, incluido uno que fue un
análisis de subgrupos de un ensayo incluido previamente.
Por lo tanto, se incluyeron un total de 45 ECA en este
análisis actualizado, 42 ensayos de la revisión anterior y
tres ECA nuevos. Los siete ensayos de corticosteroides/
ácido ascórbico/tiamina se incluyeron en un análisis de
sensibilidad secundario.eFigura 1(http://links.lww.com/
CCX/B266) presenta más detalles sobre el proceso de
inclusión y exclusión.
De los 45 ECA, 20 fueron multicéntricos y 25
unicéntricos. Veintisiete ECA examinaron pacientes con
shock séptico; cinco incluyeron pacientes con neumonía
adquirida en la comunidad (NAC) y sepsis y cuatro
incluyeron pacientes con SDRA y sepsis. Seis ECA
incluyeron sólo a niños (24-29) y uno incluyó tanto a
adultos como a niños, pero informó los dos grupos.
4 www.ccejournal.org
por separado. Para los compuestos esteroides, 26 ensayos
utilizaron hidrocortisona, siete utilizaron metilprednisolona,
cinco utilizaron dexametasona y tres utilizaron prednisolona.
Además, dos estudios utilizaron una combinación de
hidrocortisona y fludrocortisona, y dos utilizaron
dexametasona y metilprednisolona.
La dosis de corticosteroides varió, aunque la mayoría (norte
=40) utilizaron una dosis relativamente baja (< 400 mg/d de
hidrocortisona o equivalente).eTabla 2(http://enlaces.
lww.com/CCX/B266) presenta más detalles sobre los ensayos
incluidos. Todos los estudios incluidos reclutaron pacientes
con sepsis según criterios diagnósticos previos de Sepsis 1 o
Sepsis 2.
Riesgo de sesgo
Se consideró que 22 ensayos (48,8%) tenían un riesgo de sesgo
alto o probablemente alto. Ocho tenían riesgo de sesgo debido a
problemas derivados del ocultamiento de la asignación, ocho
debido a sesgo derivado de la falta de cegamiento, siete debido a
sesgo derivado de datos faltantes, siete debido a sesgo derivado
de informes selectivos y siete debido a sesgo derivado de
desviaciones. de las intervenciones previstas.eTabla 3 (http://
links.lww.com/CCX/B266) presenta nuestras evaluaciones de
riesgo de sesgo.
Mortalidad
Encontramos que los corticosteroides probablemente
reducen la mortalidad a corto plazo (RR, 0,93; IC del 95 %,
0,88–0,99; reducción del riesgo absoluto, 2,1 %; IC del 95
%, reducción del 0,6–3,6 %; certeza moderada) (Figura 1; y
eTabla 4, http://links.lww.com/CCX/B266) y puede reducir
la mortalidad a largo plazo (RR, 0,94; IC 95 %, 0,89–1,00;
reducción del riesgo absoluto, 1,9 %; IC 95 %, 0–4,1 %
reducción; baja certeza) (eFig. 2y eTable 4, http://
links.lww.com/CCX/B266).
El metanálisis dosis-respuesta no encontró ningún mayor
beneficio en la reducción de la mortalidad por encima de 260
mg/día de hidrocortisona o equivalente (RR, 0,93; IC 95 %,
0,88–0,99) en comparación con dosis más altas o más bajas.
tabla 1 yFigura 2presentar el análisis.
Otros resultados de eficacia
Se encontró que los corticosteroides pueden no tener un efecto
importante sobre la duración de la estancia en la UCI (DM, 0,60 días
menos; IC del 95 %, 1,48 días menos a 0,27 días más; certeza baja) y la
duración de la estancia hospitalaria (DM, 0,74 días menos; 95 % IC,
Enero 2024 • Volumen 6 • Número 1
 Artículo de última hora

15%; IC del 95 %, aumento

del 6,9 al 23,8 %; certeza
alta) y disminuir las
puntuaciones SOFA el día 7
(DM, 1,41 puntos menos; IC
del 95 %, 0,96–1,87 puntos
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menos; certeza alta) (eFigs.

5y6y eTable 4, http://
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links.lww. com/CCX/B266).

Eventos adversos

corticosteroides probablemente

aumentar la hipernatremia
(RR, 1,64; IC del 95 %, 1,32–2,03;
aumento del riesgo absoluto,
2,6%; IC del 95 %, aumento del
1,3 al 4,2 %; certeza moderada)
e hiperglucemia (RR,
1,13; IC 95 %, 1,08–1,18;
aumento del riesgo absoluto,
3,8%; IC del 95 %, aumento del
2,3 al 5,2 %; certeza
moderada) (eFigs. 7y8y eTable
4, http://links.lww.com/CCX/
B266). Los corticosteroides
pueden aumentar la tasa de
debilidad neuromuscular (RR,
1,21; IC 95 %, 1,01–1,45;
aumento del riesgo absoluto,
1,2%; IC del 95 %, aumento del
0,1 al 2,5 %; certeza baja) y
puede disminuir las tasas de
resultados neuropsiquiátricos
(RR, 0,58; IC 95 %, 0,33–1,03;
reducción del riesgo absoluto,
1,2 %; IC 95 %, disminución
del 4,0 % a aumento del 0,2 %;
certeza baja) (eFigs. 9y10y
eTable 4, http://links.lww.
com/CCX/B266).
Los corticosteroides tuvieron un
efecto incierto sobre otros
Figura 1.Parcela forestalpara la mortalidad a corto plazo. ML = Máxima probabilidad. eventos adversos, incluido
gastrointestinal sangrado
2,06 d más corto a 0,57 d más largo; baja certeza) ( (RR, 1,09; IC del 95 %, 0,87–1,37; aumento del riesgo absoluto, 0,5
eFigs. 3 y4y eTable 4, http://links.lww.com/CCX/B266). %; IC del 95 %, disminución del 0,7 % al aumento del 2,0 %; certeza
Los corticosteroides aumentan la reversión del shock el día 7 muy baja), sobreinfección (RR, 1,05; IC del 95 %, 0,94–1,17 ;
(RR, 1,24; IC 95 %, 1,11–1,38; aumento del riesgo absoluto, aumento del riesgo absoluto, 1,0%; IC del 95%, 1,2%

Exploraciones de cuidados críticos www.ccejournal.org 5

 Pitré et al.

TABLA 1.
Evaluaciones de la certeza de la evidencia para cada resultado incluido

Efectos absolutos previstosd

Número de participantes Certeza de
(Estudios) la evidencia Riesgo relativo Riesgo con Diferencia de riesgo con
Resultados Placebo corticosteroides
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Hacer un seguimiento (CALIFICACIÓN) (IC del 95%)

Mortalidad a largo plazo 6438 (nueve ECA) ⨁⨁◯◯ RR 0,95 (0,89–1,00) 372/1000 19 menos por 1.000 (41
(90–180 días) BajoC.A menos a 0 menos)
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Mortalidad a corto plazo 9711 (39 ECA) ⨁⨁⨁◯ RR 0,93 (0,88-0,99) 297/1000 21 menos por 1.000 (36
talidad (28–30 días) ModeradoC menos a 3 menos)

Reversión del choque en 2922 (13 ECA) ⨁⨁⨁⨁ RR 1,24 (1,11–1,38) 627/1000 150 más por 1.000 (69
7 días Alto más a 238 más)
Disfunción de órganos 1986 (nueve ECA) ⨁⨁⨁⨁ — — MD 1,41 puntos menos
en el día 7 Alto (1,87 menos a 0,96
menos)
Duración de la estancia en la UCI 7626 (22 ECA) ⨁⨁◯◯ — — DM 0,6 días menos (1,48
(d) BajoC.A menos a 0,27 más)
duración del hospital de 7706 (18 ECA) ⨁⨁◯◯ — — DM 0,74 días menos (2,06
quedarse (d) BajoC.A menos a 0,57 más)
neuromuscular 6178 (siete ECA) ⨁⨁◯◯ RR 1,21 (1,01–1,45) 57/1000 12 más por 1000 (1
debilidad BajoC.A más a 25 más)
Gastrointestinal 4355 (24 ECA) ⨁◯◯◯ RR 1,09 (0,87–1,37) 55/1000 5 más por 1000 (7
sangrado Muy bajoantes de Cristo menos a 20 más)
Neurosiquiátrico 1004 (cinco ECA) ⨁⨁◯◯ RR 0,58 (0,33-1,03) 59/1000 25 menos por 1000 (40
efectos Bajob menos a 2 más)
Hipernatremia 4865 (cinco ECA) ⨁⨁⨁◯ RR 1,64 (1,32–2,03) 40/1000 26 más por 1.000 (13
ModeradoC más a 42 más)
Superinfección 4599 (25 ECA) ⨁◯◯◯ RR 1,05 (0,94–1,17) 201/1000 10 más por 1000 (12
Muy bajoantes de Cristo menos a 34 más)
Ataque 1225 (cuatro ECA) ⨁◯◯◯ RR 1,19 (0,42–3,42) 10/1000 2 más por 1000 (6
Muy bajoantes de Cristo menos a 24 más)
miocárdico 1200 (cuatro ECA) ⨁◯◯◯ RR 1,02 (0,55–1,90) 32/1000 1 más por 1000 (14
infarto Muy bajoantes de Cristo menos a 29 más)
hiperglucemia 7683 (18 ECA) ⨁⨁⨁◯ RR 1,13 (1,08-1,18) 291/1000 38 más por 1.000 (23
Moderadob más a 52 más)

DM = diferencia de medias, ECA = ensayos controlados aleatorios, RR = riesgo relativo.

Una vez por imprecisión.
a

b Dos veces por imprecisión.

C Una vez por inconsistencia.

d El riesgo en el grupo de intervención (y su IC del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de comparación y el efecto relativo de la
intervención (y su IC del 95%).
Grados de evidencia del Grupo de Trabajo de Valoración, Desarrollo y Evaluación de Recomendaciones:
⨁ ⨁ ⨁ ⨁ Certeza alta: Tenemos mucha confianza en que el efecto real se aproxima al de la estimación del efecto.
⨁ ⨁ ⨁ ◯ Certeza moderada: Tenemos una confianza moderada en la estimación del efecto: es probable que el efecto real esté cerca de la estimación del efecto,
pero existe la posibilidad de que sea sustancialmente diferente.
⨁ ⨁ ◯ ◯ Certeza baja: nuestra confianza en la estimación del efecto es limitada: el efecto verdadero puede ser sustancialmente diferente de la estimación del
efecto.
⨁ ◯ ◯ ◯ Certeza muy baja: Tenemos muy poca confianza en la estimación del efecto: es probable que el efecto real sea sustancialmente diferente
de la estimación del efecto.

6 www.ccejournal.org Enero 2024 • Volumen 6 • Número 1


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Figura 2.Análisis dosis-respuesta para la mortalidad a corto plazo, con ellíneaque representa el tamaño del efecto y lacintasque representan los IC del
95%.
disminución al aumento del 3,4%; certeza muy baja) (eFigs.
11y12y eTabla 4, http://links.lww.com/CCX/ B266),
accidente cerebrovascular (RR, 1,19; IC 95 %, 0,42–3,42;
aumento del riesgo absoluto, 2,0 %; IC 95 %, disminución
del 0,6 % al 2,4 % aumento; certeza muy baja) e infarto de
miocardio (RR, 1,02; IC 95%, 0,55–1,90; aumento del riesgo
absoluto, 1,0%; IC 95%, disminución del 1,4% a aumento
del 2,9%; certeza muy baja) (eFigs. 13y14y eTable 4, http://
links. lww.com/CCX/B266).
Análisis de subgrupos
Los análisis de subgrupos y de sensibilidad no demostraron un
efecto creíble para ninguno de los análisis predefinidos ni para
ninguno de los resultados de interés, incluida la sepsis versus el
shock séptico (pag>0,05 para todos los resultados).eFiguras 15–26
(http://links.lww.com/CCX/B266) presentan los resultados de estos
subgrupos.
DISCUSIÓN
Hallazgos principales
Se encontró que los corticosteroides probablemente reducen la
mortalidad en pacientes adultos con sepsis, sin diferencias
Exploraciones de cuidados críticos
Artículo de última hora
en efecto relativo entre aquellos con o sin shock. También
encontramos que los corticosteroides aumentan la reversión
del shock y mejoran la disfunción orgánica en 1 semana.
Además, los corticosteroides pueden aumentar el riesgo de
hipernatremia, hiperglucemia y debilidad neuromuscular; sin
embargo, estos efectos sobre los eventos adversos se basaron
en evidencia de baja certeza, limitada por la imprecisión. El
metanálisis de dosis-respuesta no encontró ningún mayor
beneficio por encima de 260 mg de hidrocortisona por día (o
equivalente). Hasta donde sabemos, este es el primer análisis
de dosis-respuesta que aborda esta pregunta y proporciona
información de dosificación óptima para los médicos.
La mayor parte de la evidencia proviene de estudios que
utilizaron hidrocortisona con o sin fludrocortisona en una dosis
diaria relativamente baja (menos de 400 mg/día).
En relación con otros hallazgos
Se encontraron tres ensayos nuevos y un análisis post hoc que
informaron sólo sobre pacientes con shock séptico y que se incluyeron
en esta revisión actualizada. Con estos nuevos datos, hemos mejorado
la precisión en torno a algunas de las estimaciones del efecto en
comparación con la revisión anterior (3). En particular, el extremo
superior del CI alrededor del conjunto
www.ccejournal.org 7
 Pitré et al.
la estimación del efecto para la mortalidad a corto plazo ahora
excluye el daño (RR, 0,93; IC 95 %, 0,88–0,99). Aunque incremental,
el uso de corticosteroides en la sepsis y el shock séptico sigue
siendo bastante controvertido y una mayor certeza en los efectos
del tratamiento es importante para los médicos, los pacientes y
los desarrolladores de guías. Aunque todavía hay evidencia de
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certeza moderada para este resultado y persisten problemas con
la imprecisión, este es un hallazgo importante ya que mejora la
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confianza en la efectividad de los corticosteroides en esta
población de pacientes. Un metanálisis de datos de pacientes
individuales (IPDMA) publicado recientemente centrado
únicamente en el shock séptico encontró una reducción similar en
la mortalidad a los 90 días con corticosteroides. Es casi seguro que
la discrepancia en los hallazgos se debe a los estudios incluidos. Si
bien los IPDMA son excelentes para explorar la heterogeneidad en
el efecto del tratamiento mediante análisis de subgrupos,
generalmente incluyen muchos menos datos ya que menos
investigadores están dispuestos a compartir datos de pacientes
individuales. Esto se refleja claramente en el IPDMA al que se hace
referencia, que incluyó menos ensayos y pacientes en
comparación con nuestro metanálisis a nivel de ensayo.
Nuevamente, si bien el IPDMA puede proporcionar una evaluación
más matizada de los subgrupos que nuestro metanálisis a nivel de
ensayo, creemos que la precisión obtenida al incluir más datos
permite que nuestro enfoque aborde mejor el efecto relativo de la
intervención en pacientes con sepsis y shock séptico ( 19).
Las directrices internacionales más recientes de la
Surviving Sepsis Campaign proporcionan una
recomendación condicional para el uso de corticosteroides
en pacientes adultos con shock séptico que requieren
apoyo continuo con vasopresores (20). Más allá de esta
población ampliada, la mayor precisión y certeza de los
hallazgos que ofrece la inclusión de nuevos estudios,
especialmente para la mortalidad, puede respaldar una
orientación más sólida y esto deberá reevaluarse en la
próxima versión de la directriz.
Los datos que abordan la función de los corticosteroides
en niños con sepsis siguen siendo menos claros.
Desafortunadamente, no encontramos muchos estudios
elegibles que examinaran esta población y, aunque no
hubo signos de modificación relativa del efecto entre
adultos y niños, la generalización de estos hallazgos a los
niños sigue sin estar clara. El ensayo en curso Stress
Hydrocortisone In Pediatric Septic Shock (NCT03401398)
puede proporcionar más respuestas en este subconjunto
específico de la población e informar el tratamiento de
niños con sepsis.
8 www.ccejournal.org
Aunque hubo entusiasmo inicial por la combinación HAT
basado en un estudio observacional temprano no
controlado (21), ECA posteriores más grandes que
evaluaron la terapia HAT han demostrado falta de
beneficio (22,24,25,30-33) y tal vez incluso daño. El análisis
de sensibilidad realizado como parte de este metanálisis
no reveló evidencia de un efecto diferencial sobre los
resultados importantes de los pacientes con la terapia HAT
y, dados datos más recientes que demuestran el daño
potencial de la vitamina C en la sepsis (26), no se debe
administrar vitamina C. con corticoides.
Nuestro metanálisis de dosis-respuesta sugiere que
aproximadamente 260 mg/día de hidrocortisona o equivalente
de hidrocortisona puede ser la dosis óptima; sin embargo,
nuestros datos demostraron un efecto consistente entre
varios compuestos corticosteroides y duraciones de la terapia.
En particular, la mayoría de los estudios evaluaron la
hidrocortisona, y muchos menos ECA examinaron la
metilprednisolona, la prednisolona o la dexametasona. Este
efecto relativo constante entre los compuestos de
corticosteroides es informativo, ya que la evidencia de los
beneficios de la dexametasona (ARDS, COVID) (27) y la
hidrocortisona (CAP) (28, 29) aumenta para otras afecciones
superpuestas y los médicos deben elegir un agente cuando la
sepsis está presente en asociación. con estos síndromes.
Fortalezas y limitaciones
Los puntos fuertes de esta revisión incluyen una búsqueda
exhaustiva que incluye un protocolo prepublicado, la aplicación de
la metodología GRADE para evaluar la certeza de los efectos, la
especificación a priori de posibles modificadores del efecto y una
metarregresión para explorar la modificación y especificación de
los efectos relativos y absolutos. También proporcionamos un
análisis de dosis-respuesta, que proporciona una visión novedosa
sobre la dosificación óptima para esta población, que no se había
evaluado previamente.
Las limitaciones de esta revisión incluyen la heterogeneidad
clínica, ya que los estudios se realizaron durante un período de
aproximadamente seis décadas. La exploración de la hipótesis del
subgrupo y el hecho de no identificar la modificación del efecto
basada en cualquier factor, incluido el año de publicación,
disminuye esta preocupación.
Aunque no encontramos un efecto de subgrupo
estadísticamente significativo para los pacientes con shock
séptico, los ensayos incluidos se centraron principalmente en
esta población con cada vez menos estudios que incluyeron
pacientes con sepsis y sin shock. Todos los estudios incluidos
Enero 2024 • Volumen 6 • Número 1

inscribieron pacientes con sepsis según criterios diagnósticos
previos de Sepsis 1 o Sepsis 2, aunque no tenemos motivos
para creer que el uso de los nuevos criterios de Sepsis 3
alteraría la eficacia o los riesgos de los corticosteroides.
Según el metanálisis de dosis-respuesta, alrededor de 260
mg/día de hidrocortisona (o equivalente) parece ser el
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régimen óptimo, pero no pudimos realizar una prueba
estadística para comparar con otras dosis. Por lo tanto, es
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ciertamente posible que una dosis ligeramente mayor o
ligeramente menor sea igualmente beneficiosa.
Implicaciones y direcciones futuras
Esta revisión puede ayudar a los desarrolladores y médicos a
orientarse en varios frentes. En primer lugar, los elaboradores de
directrices pueden evaluar con mayor confianza el papel de los
corticosteroides en el shock séptico y la sepsis, debido a las
estimaciones más precisas del efecto, especialmente en la evaluación
de la mortalidad. En segundo lugar, tanto los médicos como los
desarrolladores de guías ahora tienen una referencia para la
dosificación óptima, es decir, no encontramos ningún beneficio por
encima de la dosis estándar típica de aproximadamente 260 mg/d de
hidrocortisona o equivalente. En tercer lugar, esta revisión
proporciona a los médicos, pacientes y sus familias el resumen más
actualizado de los posibles daños (es decir, hiperglucemia, debilidad
neuromuscular, hipernatremia) y beneficios de la administración de
corticosteroides a pacientes con sepsis. Los estudios futuros que
examinen los corticosteroides en la sepsis deberían intentar aclarar su
efecto sobre la mortalidad a largo plazo y deberían evaluar
sistemáticamente los resultados gastrointestinales, glucémicos,
neuromusculares y neuropsiquiátricos para informar mejor el
equilibrio entre beneficios y riesgos.
CONCLUSIONES
Demostramos que los corticosteroides probablemente reducen la
mortalidad, aumentan la reversión del shock y disminuyen las
puntuaciones SOFA en pacientes con sepsis. Los corticosteroides
probablemente aumentan la hipernatremia y la hiperglucemia y
pueden aumentar la debilidad neuromuscular. El metanálisis de
dosis-respuesta sugirió que la dosis óptima era 260 mg/día de
hidrocortisona o equivalente.
EXPRESIONES DE GRATITUD
Agradecemos a Karin Dearness por realizar la estrategia de
búsqueda y a Kaitryn Campbell por la revisión por pares de la
estrategia de búsqueda de Ovid.
Exploraciones de cuidados críticos
Artículo de última hora
1 División de Respirología, Departamento de Medicina, Universidad de
Toronto, Toronto, ON, Canadá.
2 Departamento de Ciencias de la Salud, Universidad McMaster,
Hamilton, ON, Canadá.
3 Departamento de Métodos de Investigación en Salud Evidencia y
Impacto, Universidad McMaster, Hamilton, ON, Canadá.
4
Departamento de Cuidados Críticos, Universidad McMaster, Hamilton,
ON, Canadá.
5 Departamento de Anestesiología, Universidad McMaster,
Hamilton, ON, Canadá.
6 Departamento de Pediatría, Universidad de Ottawa y Hospital
Infantil del Este de Ontario, Ottawa, ON, Canadá.
7 División de Medicina Pulmonar, Cuidados Intensivos y del Sueño,
Facultad de Medicina Miller de la Universidad de Miami, Miami, FL.
8 División de Medicina de Cuidados Críticos, Facultad de Medicina Albert
Einstein, Bronx, Nueva York.
9 Departamento de Medicina de Emergencia y División de
Medicina pulmonar y de cuidados críticos, Henry Ford Health,
Detroit, MI.
10 Departamento de Medicina Interna e Instituto de Neurociencia de
Michigan, Universidad de Michigan, Ann Arbor, MI.
11 Centro de Cuidados Críticos, Departamento de Anestesiología y
Medicina de cuidados críticos, Memorial Sloan Kettering Cancer
Center, Nueva York, NY.
12 Departamento de Farmacia, Mayo Clinic Hospital—Rochester,
Rochester, MN.
13 Unidad de Cuidados Intensivos Generales, Hospital Raymond
Poincaré (APHP), Garches, Francia y Facultad de Medicina Simone
Veil, Universidad Paris Saclay—Campus UVSQ, París, Francia.
Hay contenido digital complementario disponible para este artículo. Las
citas URL directas aparecen en el texto impreso y se proporcionan en las
versiones HTML y PDF de este artículo en el sitio web de la revista (http://
journals.lww.com/ccejournal).
Los autores han revelado que no tienen ningún conflicto de
intereses potencial.
El Dr. Pitre y la Sra. Drover contribuyeron igualmente como coautores. Para
obtener información sobre este artículo, correo electrónico: Tyler.Pitre@uhn.ca
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