Universidad Católica Nordestana

(UCNE)
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE PSICOLOGÍA

Autoras:
Marilyn Antigua Reinoso 2004-0089

Delmira Pérez Francisco 2018-1025

Profesora:
Enma Mercedes Guzmán
PRÁCTICA SUPERVISADA

14 de junio de 2021
San Francisco de Macorís,
República Dominicana
 Historia clínica
Datos personales
Nombre: Manuel Antonio Abreu
Edad: 30 años
Sexo: Masculino
Raza: Mulato
Escolaridad: Graduado de Administración de empresa
Religión: católica
Ocupación: Empleado privado
Estado Civil: casado
Nacionalidad: dominicana
Procedencia: Salcedo
Residencia: Tenares
Informante: María Jiménez (La madre)

Motivos de consulta:
− “No duerme”
− “No se quiere bañar ni arreglar”
− “Se la pasa hablando solo”
− “No quiere salir del cuarto”
− “ha perdido mucho peso”

Historia de la enfermedad actual:

− El paciente se encontraba en aparente buen estado de salud mental, hasta hace
aproximadamente 6 semanas. Previo evento desencadenante, “Muerte de la esposa”. El
paciente comienza a presentar un cuadro clínico caracterizado por insomnio, su madre
refiere que “No duerme”, “Se despierta por las noches hablando solo y gritando”, déficit
 en el autocuidado, “No se quiere bañar”, “Tiene una semana con la misma ropa”, “no se
peina, ni se ha vuelto a recortar el pelo”, “Ni siquiera se lava los dientes”, tiene
alucinaciones auditivas y visuales “Se la pasa hablando solo”, “Dice que no lo
interrumpa, que esta hablando con Josefina (esposa, muerta), aislamiento social, “No
quiere salir de su cuarto”, “No comparte con nadie”, ideas delirantes,“ “Dice que van a
venir por él”, “Que ahora es su turno , disminución del apetito “no quiere comer, cuando
le llevo la comida a penas la prueba”, motivos por los cuales el paciente es traído a
consulta.

Curva vital:

Es producto un matrimonio entre sus padres, un agricultor y una comerciante, los cuales
permanecen juntos en la actualidad, chequeos prenatales regulares, parto institucional, sin
ninguna alteración al nacer, la madre llevo los cuidados prenatales de lugar (chequeos y
vitaminas) es el primero de dos hermanos, no se observaron retrasos en su desarrollo
psicomotor, se le considera que fue un niño sano, inicia la actividad escolar a los 6 años, "la
madre refiere que nunca tuvo dificultad en el aprendizaje” , en cuanto a sus relaciones con
sus pares se le puede considerar normal aunque hubo algunos eventos en los cuales
manifestaba que sus amiguitos le quería querían engañar, la relación con su hermano fue
buena, a los 18 años termino secundaria sin ninguna dificultad, se inscribió en la universidad
a estudiar administración de empresa la cual culmino, mientras estudiaba entro a trabajar en
una zona franca en el departamento de ventas , allí conoce a Josefina y a los dos años se
casaron, no procrearon hijos, porque estaban esperando a estar más estables
económicamente, luego de 3 años de matrimonio a su esposa le diagnostican cáncer y
finamente falleció hace apenas 6 semanas, fueron unos años muy difícil para el porqué se
dedicó a cuidarla, a penas iba al trabajo y en los últimos meses había solicitado reducir la
jornada de trabajo a medio tiempo. Luego de la muerte de su esposa no ha vuelto al trabajo
y su vida ha cambiado mucho, “ya no es ni la sobra de lo que era”.
Desarrollo psicomotor:

• Gateo: 7 meses
• Camino: 12 meses
• Primeras palabras: 12 meses
• Control de esfínter vesical: 2 años
• Control de esfínter anal: 2 años

Esfera psicosexual:

• Inicio de vida sexual: 16 años

• Vida sexual actual: Negado
• Relaciones homosexuales: Negado
• Relaciones extramatrimoniales: Negado

Descripción de la personalidad:
• Descrito como niño: era un niño tímido, distante, poco sociable, distraído,
inteligente, responsable, obediente, desconfiado.
• Descrito como adolescente: enfocado en sus estudios, inteligente, tímido, poco
sociable, conflictivo, “Decía que se burlaban de él y eso le causaba problemas con los
otros compañeros”, no confiaba en nadie, muchas veces manifestaba que sus amigos
le querían engañar y cuando se le preguntaba en forma le querían engañar salía con
unas historias raras sin sentido.
• Personalidad premórbida: cauteloso, retraído, poco sociable, desconfiado, un poco
hostil. Perspicaz.
• Autopercepción: negado

Antecedentes Personales Patológicos:

• Niñez: Negado
• Adolescencia: Negado
• Adultez: Negado
 • Medicamentos: Negado

Hábitos Tóxicos:

• Café: dos tazas al día

• Tabaco: Negado
• Alcohol: Casual (cuando compartía con su familia)
• Tizanas: Negado
• Sustancias psicoactivas: Alcohol

Antecedentes patológicos familiares:

• Padre: Negado
• Madre: Negado

Alteraciones mentales personales anteriores: Negado

Alteraciones mentales familiares: La madre refiere que sufre de depresión desde su

juventud.

Examen mental
El paciente se encuentra parado cerca de la puerta, vestido inadecuadamente, “Con mucha
ropa y un jaquet por encima de los hombros, tenis sucios”, hiper vigilante, inabordable, no
orientado en tiempo y lugar, orientado en persona, síntomas depresivos (triste),
comportamiento catatónico (parado, inmóvil, y cabizbajo), insomnio, “La madre refiere que
no duerme” “Se despierta constantemente”, a veces grita fuerte y me despierto, habla solo,
en ocasiones se ríe y en otra llora. disminución del apetito, “no quiere comer, le llevo la
comida al cuarto y casi no come, hay veces que me la llevo como la deje. Deficiencia en el
autocuidado, “No se baña desde hace una semana”, “No se quiere quitar esa ropa”,
aislamiento, falta de interés y motivación , “No sale del cuarto”, “Dice que no quiere ver a
nadie”, “ no ha regresado al trabajo desde hace 6 semanas ” irritable y agresivo, “A veces le
llevo la comida a su cuarto y me la lanza al suelo, me dice que me vaya, que no quiere nada”,
abulia, “No me importa nada”, “No me interesa hacer nada”, capacidad de abstracción no
adecuada, se evidencian ideas delirantes, ideación paranoide, “Su madre refiere que se la pasa
hablando solo”, “Dice que vienen a matarlo, “ que los escucha cuando se están poniendo de
acuerdo para matarlo” , alucinaciones “Dice que Josefina habla con el todo el tiempo”, “Que
está más hermosa que nunca, “ que esta tan bella” ,en la actualidad existen ideas suicidas,
“La madre refiere que lo encontró pegándose en la cabeza con la pared, lenguaje de poca
producción, casi no pronuncio palabras con tono y de curso bajo e incoherente.

Formulación Diagnostica

Manuel Antonio, un señor de 30 años, el menor de dos hermanos, nacido dentro de un

matrimonio estable, Lic. en Administración de empresas, no tiene hijos, viudo desde hace 6
semana aproximadamente, previo a la muerte de su esposa se le describe como poco social,
trabajador, inteligente, tímido, desconfiado. Tubo una infancia sin complicaciones, la madre
relato algunos episodios de desconfianza hacia sus pares, en la adolescencia todo transcurrió
de manera adecuada tanto a nivel físico como psicológico, continuando los eventos de
desconfianza hacia los demás y en ocasiones manifestando que le querían hacer daño y
contando algunas historias sin sentido. Desde hace aproximadamente unas 6 semanas luego
de la muerte de su esposa empieza a presentar un cambio en su conducta caracterizado por
insomnio, la madre manifiesta que prácticamente no duerme, que se pasa la noche en vela,
anhedonia “no tiene deseo de hacer nada” no se quiere bañar ni se preocupa por su aspecto
personal, “prácticamente no come”, “ha perdido mucho peso”, “no quiere salir del cuarto”,
se la pasa hablando solo, en ocasiones dice que habla con su ex esposa muerta, motivos por
los cuales es traído a consulta.

De acuerdo con los datos obtenidos en la evaluación inicial la cual incluye exploración física,
examen mental, entrevista inicial con su madre, historia clínica y antecedentes mórbidos
(poner si se realizaron estudios o pruebas laboratorio, o cualquier otro tipo de evaluación
diagnostica) y descartando una condición orgánica al momento de este informe, nuestro
diagnóstico es el siguiente:
Ejes

Eje I: Trastorno psicótico no especificado 298.8 (F23). con factores de estrés de impacto
emocional duelo

Depresión mayor 296.99 (F34.8) moderado a grave duelo

Eje II: Rasgos de personalidad paranoide

Eje III: Negado

Eje IV: Muerte de su esposa

Eje VI 40

Recomendaciones:

De acuerdo con el estado del paciente, por las características y síntomas presentado se
recomienda lo siguiente:

Referido al psiquiatra

Terapia de grupo

Terapia familiar

Terapia de rehabilitación cognitiva