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Historia Clínica.

Samantha Granda, Karen Jaramillo, Diana Jaramillo, Ángeles Llivigañay, Gabriela Loaiza,

Mayra Mayancha, Michelle Mendoza, Freddy Merchán, Angie Muñoz

Área Socio- Humanística, Universidad Técnica Particular de Loja.

PRACTICUM I.

Paralelo “B”

Grupo “Blue”

Mgtr. José Palacios.

06 de julio de 2021.
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Cada grupo debe hacer una revisión bibliográfica de la : Historia Clínica Psicológica¨,

debe investigar:

¿Qué es?

Es el conjunto de datos psicosociales vinculados a la salud de un paciente. Tiene

como fin la asistencia sanitaria, aunque también tiene usos de carácter judicial,

epidemiológico, de salud pública, de investigación y de docencia.

Art.14.- "el conjunto relativo a los procesos asistenciales de cada paciente, con la

identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ello, con

objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada

paciente, al menos, en el ámbito de cada centro".

La historia clínica registra la información valiosa recabada del paciente esta incluye

antecedentes de enfermedades pueden ser familiares o personales, también contiene el estado

de salud actual del cliente y por lo tanto se registra toda la información más importante de la

persona a la que se le va a atender.

(Ramos-Pozón, 2015)

¿Para qué sirve?

La función principal de la historia clínica es facilitar el trabajo de los profesionales de

salud que tengan que tratar a un paciente, conociendo de primera mano y de forma inmediata

y confiable toda la información relativa a su salud tanto física como mental.

Partes de una historia clínica psicológica

DATOS PERSONALES:

1. Número de Historia Clínica:

2. Nombres:

3. Cédula de Identidad:

4. Carnet CONADIS:
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5. Sexo:

6. Fecha de nacimiento:

7. Edad actual:

8. Estado civil:

9. Profesión:

10. Ocupación:

11. Religión:

12. Ciudad:

13. Dirección:

14. Teléfono:

15. En caso de emergencia comunicarse con:

16. Domicilio:

17. Representante:

18. Referido por:

19. Fecha de inicio:

MOTIVO DE CONSULTA

HISTORIA ACTUAL DEL PROBLEMA

• Impacto del trastorno

ANAMNESIS PERSONAL PATOLÓGICA/ HISTORIA CLÍNICA:

PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Historia prenatal y natal

Nacimiento

Esfínteres

Desarrollo psicomotriz

Desenvolvimiento escolar
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Adolescencia

Adultez

Historia psicosexual

HISTORIA FAMILIAR

COMPORTAMIENTO (ej.agresivo, distraído,etc)

VALORACIÓN: Procedimiento de evaluación propiamente dicho

(Sanso, 1982).

Ejemplos de historia clínica.

● Datos generales:

Nombre: Flor Martínez.

Sexo: Femenino.

Fecha de nacimiento: 8 de agosto.

Edad: 38 años.

Estado Civil: Casada

Escolaridad: Nivel superior.

Profesión: Enfermera.

Ocupación: Ama de casa.

Ciudad: Pueblo de Buenos Aires.

● Motivo de consulta:

La paciente llegó a consulta refiriendo “me siento deprimida e irritable,

constantemente preocupada por las tareas del hogar y los chicos, me siento incapaz de llevar

a cabo las responsabilidades de ser madre de dos niños”

● Historia actual del problema:

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La paciente estaba tensa y frecuentemente rompía en lágrimas. Estaba preocupada por

el hecho de no poder resolver sus dificultades domésticas, y se afligía por el futuro de sus

niños. Su relación amorosa fue tormentosa. La paciente describió a su marido como de buen

corazón pero poco razonable. Era autoritario, y le exigía que ella hiciera todo el trabajo de la

casa y no quería cuidar de los niños.

Es importante mencionar que no tenía creencias o percepciones anormales. Su

capacidad cognitiva estaba intacta y estaba globalmente orientada. Sus recuerdos inmediatos,

y su memoria reciente y remota eran buenas, además, su percepción del problema era

moderada, si bien reconocía que tenía un problema, no sabía cómo la podían ayudar.

CASO:

La paciente es Flor Martínez, una mujer que el pasado 8 de agosto cumplió 38 años,

casada. Tiene dos hijos de 6 y 2 años.

Ella comenzó a estar mal después de su segundo embarazo, hace tres años. Este

embarazo no era querido y hasta se pensó en un aborto, pero su esposo la convenció de que

no lo hiciera. La paciente llegó a consulta refiriendo “me siento deprimida e irritable,

constantemente preocupada por las tareas del hogar y los chicos, me siento incapaz de llevar

a cabo las responsabilidades de ser madre de dos niños”

La paciente creció en un pequeño pueblo. Su infancia estuvo marcada por la

enfermedad de su madre, de quien sólo se acuerda que estaba enferma. De niña, tenía que

hacer las cosas de la casa y era resentida porque los otros niños no tenían este deber. Su

madre murió cuando ella tenía 12 años y recuerda haber estado muy triste. Su padre era

afectuoso con ella pero bebía demasiado y era violento con su mamá. Había dos hermanos en

la familia, uno 20 años mayor que la paciente y el otro, 12 años mayor. Después de la muerte
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de la madre, el hermano mayor se mudó con su esposa a la casa paterna. La esposa de su

hermano le hizo a la paciente la vida particularmente difícil porque le exigía cosas y la

criticaba siempre por ser perezosa. A los quince años se fue de la casa para trabajar como

niñera durante dos años, hasta que fue lo suficientemente grande para estudiar enfermería y

posteriormente obtener su título. Conoció a su esposo durante este curso. Él era de otra

cultura y 13 años mayor que ella.

Después de salir durante tres años se fueron a vivir juntos a la ciudad (Buenos Aires).

No quiso casarse en ese entonces porque él decía que no podía mantenerla al no tener un

trabajo permanente. Aparte de ello, su familia en su pueblo natal esperaba que él se case con

alguien de su propia cultura y sea católico como ellos, además, no sabían nada de esta

relación. Al quedar embarazada, su compañero la convenció de que se hiciera un aborto,

también porque no podía mantener un niño. Después que consiguió un trabajo permanente se

casaron pero no le dijeron a la familia de él hasta que pasaron dos años. Su relación fue

tormentosa. La paciente describió a su marido como de buen corazón pero poco razonable.

Era autoritario, exigía que ella hiciera todo el trabajo de la casa y no quería cuidar de los

niños.

La paciente era una mujer delgada, limpia y prolija pero parecía no importarle para

nada su apariencia. Estaba tensa y frecuentemente rompía en lágrimas. Su conversación era

normal en tono y forma. Respondía apropiadamente pero hablaba mucho. Estaba preocupada

por el hecho de no poder resolver sus dificultades domésticas, y se afligía por el futuro de sus

niños, si ella muriera, como lo había hecho su propia madre. No tenía creencias o

percepciones anormales. Su capacidad cognitiva estaba intacta y estaba globalmente

orientada. Sus recuerdos inmediatos, y su memoria reciente y remota eran buenas. Su

percepción del problema era moderada, si bien reconocía que tenía un problema, no sabía
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cómo la podían ayudar. Los exámenes físicos y las pruebas de laboratorio no revelaban nada

anormal.

Ejemplo:

Nombre: Carlos Samanirgo

Sexo: Masculino

Fecha de nacimiento: 8 de enero de 1993

Edad: 28 años.

Estado Civil: Unión libre.

Escolaridad: Nivel superior.

Ciudad: Bogotá- Colombia

Ocupación: Encargado de inventario en una empresa de refacciones para autos.

Motivo de consulta: Desea sentirse bien consigo mismo, sentir felicidad, reflejar una

alegría que realmente siente, y mantener un equilibrio entre el trabajo, la familia y su relación

de pareja. Expresa no rendir en el trabajo, que las relaciones con la familia, en particular con

el padre y la ex esposa, no son muy buenas y que constantemente tiene discusiones con la

novia por celos de él hacia ella. Además refiere sentimientos de vacío, soledad, tristeza e

incomprensión, lo que originó que el 28 de febrero de 2009 se automedicaba con la intención

de quitarse la vida, sin consecuencias físicas. Referido a evaluación psicológica por

recomendación de su novia.

Historia de la problemática actual: Desde hace 2 años y medio se separó de su

esposa porque manifiesta que no fueron compatibles, describe a su ex esposa como una mujer

responsable en el hogar y muy buena para cocinar, voluble, que no se sabía de qué humor iba

a amanecer, grosera, conformista, descuidada con su arreglo personal “cochina”, y celosa. Sin

embargo la separación se dio aparentemente en buenos términos. Acordaron darle la mitad de

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su salario (5 mil pesos mensuales) y visitar a los niños cada semana. Incluso tuvo a cargo a su

hija mayor de siete años por un año, dice haberla inscrito en la escuela un ciclo escolar

porque la niña estaba muy apegada a él y lo extrañaba demasiado después de la separación.

Después de la separación fue a vivir con sus padres, quienes insisten en que vuelva con su ex

esposa, por lo hijos, lo que ha producido relaciones familiares inestables, cree percibir un

rechazo de los padres, poniendo de ejemplo que no le ofrecen comida y que incluso se la

esconden, de alguna manera justifica a la madre, cree que hace esto por presionarlo para que

regrese con su esposa, pues él piensa que su madre no quiere que los niños sufran la ausencia

el padre como lo sufrió él. Refiere que su estado de ánimo se acentuó desde hace un año. Y

que los eventos que se presentaron en ese momento fue la pérdida de empleo en una agencia

automotriz, donde fungía como coordinador de refacciones y estaba a cargo de la supervisión

de tres sucursales dentro y fuera de la ciudad. Refiere que era un trabajo que le permitía vivir

bien, percibía un sueldo de 9 a 12 mil pesos mensuales (50% más del que gana actualmente).

La causa de la pérdida de empleo, fue que la empresa cerró y lo mandaron a una sucursal

fuera de la ciudad y que el traslado se empezaba a complicar, por lo que negoció con la

empresa la renuncia, quedando en buenos términos. Los cuatro meses siguientes estuvo

buscando empleo redituable, con buen salario y prestaciones, periodo durante el cual

trabajaba con un familiar impermeabilizando casas, sin embargo refiere que la paga era poca

y que el trabajo era eventual. Dice que durante este período tomaba alcohol cada fin de

semana sin implicaciones sociales. Actualmente y desde hace 8 meses trabaja como

encargado de inventario en una refaccionaria para autos, y que desde entonces solo toma

alcohol una vez al mes. Sin embargo dice no sentirse a gusto en él, porque antes le iba mejor.

Su jefa inmediata, el contador y el gerente, han hablado sobre su desempeño, le han hecho

saber que lo notan desconcentrado y con poca energía, aconsejando que mejore su

rendimiento o que sería dado de baja. Hace 4 meses inició una relación de pareja con su jefa
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inmediata, de la empresa en que trabaja. Es una mujer de 32 años, madre soltera, de un niño

de año y medio. La describe como una mujer muy atractiva, inteligente, noble, simpática,

sencilla, visionaria, defensora de las mujeres, de carácter fuerte, sensible a la crítica y fuma

mucho. Dice sentirse celoso, con desconfianza e inseguro, lo que ha provocado

enfrentamientos entre ellos. Además refiere que es una relación que sus padres no aceptan.

Cree que por esta relación la ex esposa le ha negado ver a los niños, los ve únicamente

cuando visitan a sus padre, pero la esposa aun estando él en casa, prohíbe que se le acerquen,

ejemplo: si los niños lo saludan a distancia los reprende y si se le acerca a darle un beso o

abrazarlo la ex esposa les grita para que se alejen de él; además la ex esposa le comenzó a

decir de que el dinero que le da para los niños “es una miseria y que ellos no necesitan

limosnas”. Ha dejado de recibir el dinero. Hace 3 meses intentó quitarse la vida, porque dice

que pensó que así se acabarían los problemas. La situación se presentó después de que

discutiera con su novia, estando él bajo el efecto del alcohol, dice haberla insultado con

palabras altisonantes. Cuando se fue a su casa, ese mismo día y el siguiente, intentó llamarla

por teléfono en varias ocasiones, pero no logró que ella le respondiera. Por lo que dice

haberse sentido mal, triste, solo y fue cuando se auto-medicó.

Antecedentes familiares: Proviene de una familia compuesta de papá, mamá y cuatro

hijos, una mujer de 34 años, él de 28, otra mujer de 24 años y un hermano que falleció de 20

años en 1996. Sus padres se separaron cuando él tenía 8 años y se volvieron a unir varios

años después, cuando él era ya un joven. Dice tener buena relación con la madre, ser muy

apegado a ella y que tiende a obedecerla. Que a pesar de que es una mujer trabajadora, fue y

es una madre afectiva, cariñosa, al pendiente de cómo estaban, siempre con un consejo que

dar. Para él es la mujer más buena del mundo. Dice admirarla porque se responsabilizó ella

sola, del cuidado, sustento y educación, cuando su padre los dejó. En cambio al padre lo

describe como una persona grosera con todos, ofensivo, déspota, prepotente, no tiene tacto
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para hablarle a la gente. Lo recuerda como un padre distante y poco afectivo, dice que hizo

sufrir mucho a su madre. Expresa tenerle rencor y odio desde los 7 años de edad, porque lo

golpeó fuertemente, después de que le dijo a su mamá haberlo visto amorosamente con otra

mujer. Sin embargo refiere haberle faltado la presencia paterna, un consejo de lo que era

bueno o malo, que lo acompañara a sus partidos de béisbol y/o que se involucra en sus

actividades escolares. Dice que lo que más le gusta de él mismo es que sí es amoroso y

detallista con sus hijos cuando van a visitarlo.

Evaluaciones psicológicas: En examen mental se observó semiología significativa en

los aspectos de atención (Hipoprosexia), afectividad (hipertimias displacenteras: tristeza,

ansiedad, irritabilidad y labilidad afectiva) y conducta (intento suicida).

Conclusión y Recomendación Como se ha señalado con anterioridad, se determinó

sólo la existencia de un Trastorno depresivo breve recidivante. Cabe señalar que la paranoia

(los celos y la preocupación por la salud) se consideró como un rasgo de la personalidad, no

lo suficientemente significativo para un cuadro clínico patológico actual. Por tanto, se

recomienda iniciar psicoterapia con enfoque cognitivo conductual, empleando como

estrategia la terapia racional emotiva, que facilite la fortaleza del yo.

Elaborar su historia clínica con los elementos más importantes fundamentales

en una historia clínica. ( Es decir en un word deben traer su historia clínica , es decir, una

historia clínica formada de los elementos que más vieron se repetían en los ejemplos)

Historia Clínica

DATOS PERSONALES:

1. Número de Historia Clínica:

2. Nombres:

3. Cédula de Identidad:

4. Carnet CONADIS:
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5. Sexo:

6. Fecha de nacimiento:

7. Edad actual:

8. Estado civil:

9. Instrucción y/o tipo de instrucción:

10. Profesión:

11. Ocupación:

12. Religión:

13. Ciudad:

14. Dirección:

15. Teléfono:

16. En caso de emergencia comunicarse con:

17. Domicilio:

18. Representante:

19. Referido por:

20. Fecha de inicio:

MOTIVO DE CONSULTA

● Describir la razón por la cual el sujeto busca ayuda

● Describir si va a consulta por voluntad propia, o por una obligación.

● Es el problema principal que refiere el paciente o los padres, por lo cual consultan, del

mismo modo se puede preguntar desde hace cuánto tiempo posee este malestar o se ha

sentido así o a qué le atribuye este malestar.

● Se debe consignar con las propias palabras que utilizaron los padres o el sujeto.

● Se escribe en forma breve, textual y entrecomillada y se hace referencia de quien

informa y de su relación con el paciente

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HISTORIA ACTUAL DEL PROBLEMA

Con respecto al motivo de la consulta es importante tomar en cuenta:

● Describir de forma detallada las manifestaciones de la enfermedad incluyendo

fecha de inicio y duración del problema.

● Cronología de los eventos desde el aparecimiento de los síntomas hasta la

fecha de la entrevista. Es importante establecer el nivel de funcionamiento

anterior al problema y como el trastorno ha interferido en su funcionamiento

actual.

● Estresores psicosociales que pudieron provocar el problema

● Impacto del trastorno: cambios que ha sufrido en sus relaciones

interpersonales, en el matrimonio, en la familia, en la vida social, sexual y

laboral. Cambios en el sueño, ingesta de alimentos, en el peso corporal, en los

hábitos, como bebidas alcohólicas, tabaquismo y otras sustancias legales e

ilegales. Explorar la capacidad de toma de decisiones, asumir

responsabilidades.

ANAMNESIS PERSONAL PATOLÓGICA/ HISTORIA CLÍNICA:

PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Historia prenatal y natal: Características físicas generales del embarazo, actitud de

los padres ante el embarazo, ambiente del hogar en este período, situación familiar, presencia

o ausencia de alguno de los padres, fue deseado o no.

Nacimiento: Características generales del parto. Problemas al nacer, enfermedades

infecciosas, golpes, uso de fórceps, cualquier complicación, etc. Descripción del ambiente

general durante y después del nacimiento.

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Esfínteres: Explicaciones generales sobre el desarrollo psicomotor del niño (fijación

cabeza, edad en que se sentó, se paró, gateó y caminó. Describir, problemas con dentición, y

control de esfínteres, métodos de enseñanza).

Desarrollo psicomotriz: Abarca todo tipo de juegos, relaciones con otros niños,

cuidados recibidos y de parte de quien fueron recibidos.

Desarrollo escolar: Abarca las historia de su escolaridad, colegios, rendimiento

académico, amistades durante este periodo, actividades deportivas, recreativas,

extraescolares, figuras importantes, castigos, etc.

Adolescencia: Incluye relaciones con los amigos, profesores, actividades sociales,

desarrollo de independencia, novios(as), etc.

Adultez: Actividades laborales y sociales, record de trabajo, amistades, intereses,

actividades recreativas, planes para el futuro y vida matrimonial de estar casado.

Historia psicosexual: Incluye curiosidad sexual en la infancia, juegos sexuales,

actitud de los padres hacia el sexo, actividad sexual adolescente y adulta, noviazgos,

relaciones amorosas, matrimonios, etc

HISTORIA FAMILIAR

● ¿Cómo está constituida la familia?-Tomar en cuenta tanto a miembros vivos

como fallecidos.

● Situación socioeconómica y cultural de la familia.

● Rol del sujeto en la familia.

● Relación de los miembros entre sí.

● Problemas de origen mental o fisiológico dentro de la familia (especificar

quién y grado de consanguinidad). Vida familiar durante la infancia, niñez,

adolescencia y adultez del sujeto

COMPORTAMIENTO (ej.agresivo,distraído,etc)
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VALORACIÓN: Procedimiento de evaluación propiamente dicho

Test aplicados

Resultados

Diagnóstico

Plan Terapéutico y recomendaciones

Referencia

Ramos-Pozón, S. (2015). La historia clínica en salud mental. Acta Bioetheica, 21(2).

Sanso, P. (1982). La historia clínica en el proceso de psicodiagnóstico infantil.

Educacio i cultura: revista mallorquina de Pedagogia.