HISTORIA CLINICA - EMERGENCIA

I. ANAMNESIS: Directa

1. FILIACION
● Nombres y Apellidos : Estefanny Alexandra Arbieto Claudio
● Edad: 26 años
● Sexo: femenino
● Fecha de nacimiento: 10 /03/95
● Lugar de nacimiento: Lima – Comas
● DNI: 0646822095
● Idioma: Español
● Sangre: O+
● Lugar de procedencia: Lima
● Grado de instrucción: Superior Técnico
● Ocupación: Secretaria
● Estado Civil: Casada

● Dirección: Lima Carabayllo Jirón Balas Machuca 10 42

● Raza: mestiza
● Religión: católica
● Lugar de procedencia: Lima
● Nombre de familiar: Evelin Arbieto
● Teléfono: 941726500
● Modo de ingreso: Emergencia
● Fecha de ingreso hospitalaria: 06/08/21 - 06:08 pm
● Fecha de ingreso al servicio: 06/08/21 - 06:08 pm

2. ENFERMEDAD ACTUAL
● Tiempo de enfermedad: 2 meses
● Episodio actual: 2 días
● Forma de inicio: insidioso
● Curso de la enfermedad: Progresivo
● Síntomas y signos principales: poliartritis en manos y muñeca con rigidez, fatiga ,
pérdida de peso
● Relato cronológico de la enfermedad:
Desde hace 2 meses presenta fatiga, pérdida de peso y apetito, rigidez de manos en
las mañanas aproximadamente de 1 hora, que lo atribuye al exceso de trabajo. El
dolor mejora con la actividad y empeora con el reposo , Nudillos inflamados e
hinchazón en la mitad de los dedos del dedo índice y anular, asimismo las muñecas
, calientes, sin nódulos. No refiere deformidad .En los últimos 2 días el dolor
empeoró. En una escala de 0 a 3 del dolor señala 2, pero que no le impide realizar
sus actividades, Su energía del 0 al 10 es un 5, tomó prednisona por 1 semana

3. FUNCIONES BIOLOGICAS
● Apetito: hiporexia
 ● Sed: sin alteraciones
● Orina: sin alteraciones
● Deposiciones: sin alteraciones (1 vez/día)
● Peso: ha bajado 7 kg en 2 meses
● Sueño: disminuido por las noches
● Alteraciones del sueño: Insomnio

4. ANTECEDENTES
4.1. PERSONALES
4.1.1.GENERALES
● Vivienda:
material: noble ( ladrillo) techo: noble ( ladrillo ) piso: mayólica
N.habitaciones:1 N.dormitorios:1 N.personas : 2 Desague: SÍ Luz Eléctrica: SÍ
Contacto con animales: No
● Vestido : Buzo y polera ( de acuerdo a la estación)
● Alimentación familiar: balanceada ( proteínas , menestras , tubérculos , grasas
, frutas y verduras , poco condimentados)
● Hábitos nocivos : fuma 1 vez a la semana , poco café , sedentarismo
● Viajes : No
● Residencias anteriores : No
● Ocupaciones anteriores: Comerciante de ropa
4.1.2.FISIOLOGICOS
A. Natales:
● Parto: Natural , eutócico a las 40 semanas
● Lactancia: Materna hasta el año
● Ablactancia: Después del año
● Primera relación sexual: 20 años
● Frecuencia de relaciones sexuales: 2 veces a la semana
● Preferencia: Heterosexual
● N.parejas sexuales:3
● Relaciones sexuales contranatura: No
● Uso de preservativos : Sí
● APGAR: no recuerda
● Primera menstruación : 12 años
● Régimen catamenial: 5 días de 29
● Hijos: No
● Vacunas: Completas
4.1.3. PATOLOGICOS
● Enfermedades de la infancia: Anemia
● Enfermedades médicas: No refiere
● Hospitalizaciones: No
● Alergias: Penicilina
● Antecedentes quirúrgicos o traumáticos: No refiere
4.2. FAMILIARES
● Padre (vive): 64 años : Alergia a penicilina
● Madre (vive): 60 años: Artritis reumatoide hace 10 años , tratada con
metotrexato
● Hermana(vive) 28 años : Aparentemente sana
● Abuela materna (fallecida): Diabetes mellitus
● Abuela paterna: Cáncer de endometrio
● Abuelo materno fallecido(87): Hipertensión Arterial