Valentina Wainstein

URGENCIAS EN ENDODONCIA

Definición

Se considera urgencia endodóntica la presencia de dolor y/o tumefacción causada por diversas
etapas de inflamación o infección de los tejidos pulpares y/o periapicales.

Estas se pueden dar antes, durante o después de un tratamiento de endodoncia.

Aproximadamente el 85% de las urgencias dentales son de origen endodóntico

Atención de urgencias (solución inmediata y temporal)

- Aliviar el dolor
- Evitar complicaciones posteriores
- Otorgar al paciente un alivio psicológico

Lo primero que debemos hacer es encargarnos de su manejo psicológico, como el paciente llega con
dolor este presentará; dolor, ansiedad, angustia y miedo.

Procedimientos diagnósticos

1. Historia
 Localización
 Comienzo
 Intensidad
 Provocación y alivio
 Duración

2. Anamnesis médica: Si ya está hecha, solo la leemos

3. Examen clínico y Rx

4. Examen extra oral

 Aumento de volumen
 Tracto sinusal
 Ganglios palpables: indican proceso infeccioso
 Cambios de color

5. Examen intraoral: evaluación de fondo de vestíbulo

 Aumento de volumen: consistencia, fluctuante, difuso o localizado, duele o no duele
 Color de la mucosa
 Consistencia
 Dolor a la palpación: siempre debemos palpar de forma bilateral

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6. Diente afectado: Muchas veces el px detecta el diente afectado

 Caries – restauraciones
 Cambio de color: no es indicativo de un determinado diagnóstico, el dx
definitivo lo da el examen clínico completo y pruebas de sensibilidad.
Generalmente los cambios por infecciones se presentan a nivel del
vestíbulo.
 Examen periodontal completo: sondaje de 6 sitios
 Movilidad: 2 mangos

7. Tests diagnósticos:

 Transiluminacion: cracks, fisura o microfracturas en superficie dental

 Oclusión – percusión (patologías periapicales)
- Percusión vertical: indica inflamación a nivel del periápice de origen traumático o
infeccioso
- Percusión horizontal: a nivel del diente
 Térmicos: Siempre realizamos el frío primero, y nos sirve para identificar el
diente afectado.
- Normal, aumentado, disminuido, negativo,
- Leve, moderado, severo,
- Duración
- Partir con diente contralateral y si no está, el diente que más se asemeje
- *tercio cervical con tercio medio.

8. Examen Rx
 Caries
 Restauraciones
 Numero, calibre, dirección canales
 Nivel óseo periodontal
 Línea periodontal apical (conservada, normal, aumentada, ausente

*Si hay lesión apical, el espacio periodontal no está ensanchado, está AUSENTE

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Urgencias en endodoncia: Patologías

o Absceso Apical Agudo

Urgencias Pretratamiento
Urgencias entre sesiones
Urgencias Postratamiento
*sobreob con cemento no siempre genera urgencias*
o Pulpitis irreversible Sintomática
o Periodontitis Apical Sintomática
o Flare up
o Periodontitis apical sintomática
o Sobreoclusión
o Sobre obturación con cemento
o Sobre obturación con gutapercha
o Microorganismos intraradiculares persistentes
o Biofilm extrarradicular

Pulpitis Irreversible Sintomática

Signos y Síntomas

- Dolor espontáneo y provocado por los cambios de temperatura

- Dolor referido
- Duración del dolor mayor a la duración del estimulo
- Respuesta aumentada a los test de sensibilidad pulpar
- Percusión normal o aumentada
- Radiográficamente se observa LPA normal o engrosado

Está cubierta por el GES, debemos notificarla e incorporar a la ficha para tratar la urgencia.

Técnica anestésica

- Debemos lograr una anestesia profunda

- Spix, 2 tubos
- Si se requiere complementar:
 Primera opción: intrapulpar (Efecto es por presión – articaína difunde en tejido óseo a
pesar de que es más denso)
 Segunda opción: Intraligamentaria

Manejo

Varía de acuerdo al diente (número de raíces y canales que tenga y presencia concomitante de
periodontitis apical sintomática).
 Pulpectomía: Se extrae completamente la pulpa con extractores pulpares y finalizamos
con la PQM.
 Pulpotomía: Extracción de pulpa cameral.

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No hay diferencias de sintomatología cuando el paciente solo presenta pulpitis irreversible

sintomática. Si se agrega la periodontitis, se debe realizar una pulpectomía

En el caso de haber más de un conducto, el tratamiento puede ser pulpotomía o pulpectomía

parcial (pulpotomía + eliminación de tejido pulpar en canal de mayor calibre  molar superior
palatino e inferior distal).
PAS: pulpectomia

Analgésicos/AINE

- Ibuprofeno comprimidos 400mg, 1 comp. cada 8 horas x 3 días

- Meloxicam comprimido. 15mg, 1 cada 24 horas x 3 días

Periodontitis Apical Sintomática

Etiología

- Traumática: Eliminar causa e indicar AINE

- Infecciosa: Eliminación completa del contenido del SCR (pulpectomía)

Absceso Apical Agudo

Aumento de volumen, CEG, dolor pulsátil, indurado

Manejo

- Eliminación completa del contenido del SCR

 Acceso coronario
 Acceso radicular
 Conductometría
 PQM

*No se recomienda dejar los dientes abiertos entre las citas, irrigamos hasta lograr que disminuya.
*aca generalmente los pacientes saben el diente que les duele, no es irradiado como en el dolor
pulpar aveces

- Patencia (lima de pasaje) y drenaje, que puede ser a nivel del absceso o a través el canal
radicular.
- Puede no dar imagen radiográfica.

Antibióticos

- Si no se logra drenaje
- Pacientes sistémicamente comprometidos
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Si logramos drenaje y en la próxima cita el cuadro empeoró, también damos ATB

Si el paciente es sano y se logra un buen drenaje, no se deja ATB
Lima de pasaje

Instrumento pequeño que se usa de forma pasiva para limpiar el canal cementario, se utilizan limas
subserie, partir de un caliber apical 20.

Movimiento de entrada y salida para mantener la patencia; no se lima.

Flare – up

- Exacerbación aguda de una patología perirradicular después del inicio o continuación de un

tratamiento endodóntico no quirúrgico.
- Incidencia oscila entre el 2 – 20% de los casos
- Más frecuentes en necropulpectomías (PAS – AAA)
- Mayormente asociadas a piezas con lesiones periapicales

Prevención

- Completar la PQM del SCR

- Manejo normas bioseguridad

Instrucciones verbales

Preparar al paciente  consentimiento informado (debemos explicarle al paciente)

Causas del flare – up

- Sobreinstrumentación
- Proyección de detritus o residuos pulpares al área periapical (por no realizar un correcto AR;
la lima a LT se acortará).
- Remoción incompleta del tejido pulpar
- Proyección de material de relleno del conducto radicular, irritantes químicos (como irrigantes,
medicamentos intraconducto y cementos selladores).

Manejo: Lo fundamental es la contención del paciente

Pulpa vital/PQM completa Pulpa vital/PQM incompleta Necrosis pulpar/PAA/AAC

1. Poco probable flare up real 1. Evaluar dx: PIS/AAA 1. Dx: AAA
2. Indicar analgésicos 2. Realizar PQM 2. PQM drenaje intracanal
3. Chequear oclusión 3. Irrigación abundante con 3. Irrigación abundante con
NaOCl 5% NaOCl 5%
4. Medicación si no se logra
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drenaje
5. Siempre cerrar

No parece que exista una disminución en el éxito de los casos que han presentado un tratamiento
para la reagudización.

Antibióticos

- Los ATB no reducen el dolor o inflamación del diente con PAS en la ausencia de evidencia de
compromiso sistémico.
- La infección debe ser sistémica o el paciente debe estar febril o inmunocomprometido para
justificar el uso de ATB.
ATB recomendados en endodoncia

Amoxicilina sola o en combinación con Acido Clavulánico

- Buena absorción
- Resiste ácidos gástricos
- Amplio espectro (Gram -)
- Alto y mantenido nivel sanguíneo

Alergia en el 8% de la población (amoxicilina)

Ácido clavulánico
- Mayor espectro
- Contra beta – lactamasas
- Pacientes inmunosuprimidos
- Pacientes que no respondieron a terapia de primera línea + tratamiento clínico

Azitromicina – 500mg, 1 al día por 7 días

Premedicación antibiótica
- Cardiopatía valvular
- Prótesis valvular (prevención de endocarditis bacteriana subaguda)
- Cuando hacemos necropulpectomía en pacientes que están en tratamiento con Bifosfonatos
- Pacientes oncológicos en tratamiento de quimioterapia

Pauta de profilaxis ATB de la ADA: no alérgicos a penicilina

Amoxicilina oral

- Adultos: 2 mg 1 hora antes de la intervención

- Niños: 50 mg/kg 1 hora antes de la intervención

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Alérgicos a la penicilina

Adultos Niños
Clindamicina 600 mg 1 hora antes 20mg/kg 1 hora antes
Cefalexina/cefadroxilo 2g 1 hora antes 50mg/kg 1 hora antes
Azitromicina/Claritromicina 500 mg 1 hora antes 15mg/kg 1 hora antes

Urgencia post tratamiento

- Sobreoclusión
- Sobreobturación con cemento: lo primero es controlar
- Sobreobturación con gutapercha
- Microorganismos intra radiculares persistentes: px consulta por absceso o PAS
- Biofilm extra radicular

Eventos adversos en endodoncia: Proyección de Hipoclorito de Sodio

Inmediato Mediato (1 – 4 semanas)

- Dolor agudo, intenso - Hematoma
- Ardor - Quemadura química (necrosis)
- Inflamación y edema de los tejidos - Infección secundaria
próximos al diente afectado - Trismus
- Sangrado profuso a través del canal - Anestesia residual/parestesia (hasta 12
radicular meses)

En los mediatos se puede producir equimosis, inflamación a nivel del piso de boca (imposibilita buena
respiración), etc.

Triada de signos patognómicos

- Dolor súbito
- Sangrado profuso
- Aumento de volumen inmediato

A nivel de piezas antrales

- Irrigantes fluye en las fosas nasales

- Sabor de NaOCl en la garganta
- No dolor agudo, intenso
- Sensación de ardor en el seno maxilar
- Poco o ningún sangrado en el canal

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- Sin inflamación inmediata

- Epistaxis y congestión sinusal

Estos síntomas menos graves pueden deberse a que el NaOCl no se extruyó en un espacio cerrado,
lo que permitió su evacuación con lo que se limita el tiempo de contacto.

Es importante…

- Reconocer el accidente
- Mantener la calma, detener el tratamiento y llamar al docente
- Anestesia, para disminuir el dolor
- Disminuir ansiedad del paciente
- Irrigar profusamente con suero fisiológico (NUNCA hacer
presión)
- Esperar cese de exudado hemorrágico del canal, ideal ir
aspirando
- Doble sellado y citar a control a las 24 horas
- Contactar a la enfermera del CESA para la administración vía parenteral de corticoides y ATB.

Siempre usar jeringas Monoject para irrigar en endodoncia

Farmacología sistémica

Corticoides (poder Comprimidos 3mg, 1comp. Cada 8 hrs. por 2

Betametasona
antiinflamatorio) días
Comprimidos 1g, 1 comprimido Cada 8 hrs. x 3
Analgésicos Paracetamol
días
Comprimidos 15mg, 1comp. Cada 24 hrs x 3
AINE Meloxicam
días

Papenzima sublingual (manejo de

1 comprimido cada 4 hrs por 7 días
hematoma)

ATB Amoxicilina Comp 1 g, 1 comp cada 12 hrs por 7 días

Aplicar compresas frías los primeros días (minimizar el edema) y luego compresas calientes
(estimular microcirculación para la reparación de los tejidos).
Explicar al paciente detalladamente el accidente y sus consecuencias, como por ejemplo la aparición
de hematoma, alteraciones de la sensibilidad, dolor e infección de la zona.
Derivar al paciente a un centro hospitalario en caso de que sus acciones clínicas no hayan resuelto el
cuadro.
*prendisona comprimidos 10mg 1 al dia (am) por 5 dias en vez de betametasona que es complicado
encontrar*

Factores que pueden favorecer la proyección de hipoclorito

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- Ápices abiertos
 Iatrogénicos (sobreinstrumentación)
 Anatómicos (en DPJ)

- Perforación no diagnosticada

- Mal manejo de irrigación

Siempre es necesario tener rx del
 Movimiento
momento, especialmente cuando los
 Embolización pacientes relatan haber sido atendidos
 Uso de tope en la jeringa en otro lugar anteriormente.
 Presión

- Proximidad con estructuras circundantes como un diente antral.

Prevención

- Considerar factores predisponentes

- Características de las agujas:
 Fina (calibre hasta 27)
 Punta roma y de descarga lateral
 Movimiento de irrigación de entrada y salida (nunca quedarnos entrampados en el canal).
 Utilizar topes de goma
 Evitar presión en la jeringa de irrigación