Emergencias endóncicas y su tratamiento

INTRODUCCIÓN

Una urgencia o emergencia endodóncica representa una condición de dolor o tumefacción causado por
inflamación o infección de los tejidos pulpares o periapicales.
El dolor puede estar relacionado, además, con restauraciones profundas o defectuosas, o traumatismos
a tejidos duros, pero en general el 85% de todas las urgencias dentales son consecuencia de una
enfermedad pulpar o periapical.

Además de la emergencia o llamada “emergencia verdadera”, que obligan una visita no programada,
también está la Urgencia, que por el contrario se puede tratar con una consulta programada. Para saber
diferenciarlas, y determinar la gravedad del paciente, podemos preguntar:

1. ¿El problema impide realizar actividades cotidianas? Una emergencia verdadera, le impide al
paciente realizar sus actividades, una urgencia no.
2. ¿Desde cuándo le molesta? Una verdadera emergencia, rara vez molesta más de algunas horas o
dos días
3. ¿Ha tomado algún analgésico y le ha hecho efecto? Los analgésicos no resuelven el dolor de una
emergencia verdadera.

Hay que considerar que el paciente, dado a su condición de dolor, puede presentar afectaciones en su
estado mental y emocional que pueden aumentar considerablemente su percepción y reacción al dolor,
por lo que es crucial la reducción de la ansiedad del paciente antes de la consulta. Se presentan
alternativas desde el óxido nitroso, que no es muy usado en la práctica clínica en Colombia; y también se
sugiere la dosificación de benzodiacepinas como el Triazolam de 0,25mg, depositando una gota debajo
de la lengua.

Además, se recomienda
1. Conseguir mantener el control de la situación
2. Ganarse la confianza del paciente
3. Demostrar interés y simpatía
4. Tratar al paciente como una persona importante

SISTEMA DE DIAGNÓSTICO

Al momento de pasar al proceso de diagnóstico del tratamiento y el interrogatorio al paciente, hay que
hacer una exploración subjetiva y objetiva de la situación.

1. Antecedentes médicos y odontológicos del paciente: permite obtener la información pertinente

sobre el estado sistémico del paciente, y además nos puede indicar si el padecimiento está
relacionado con un procedimiento odontológico previo, etc.
2. Exploración subjetiva: con las preguntas indicadas, el paciente describirá su padecimiento a
razón de su espontaneidad, intensidad, duración, estímulos que la provocan y tipo de dolor.
3. Exploración objetiva: se realiza examen clínico extraoral e intraoral y además se intenta
reproducir los síntomas que el paciente describe con diferentes estímulos. Para la exploración
intraoral se hacen:
a. Pruebas perirradiculares:
  Palpación sobre el ápice
 Compresión o movimiento digital de los dientes
 Percusión leve

b. Pruebas de vitalidad pulpar:

 Estimulación con frío, calor o electricidad
4. Exploración periodontal: para determinar la presencia de abscesos ya que estos se pueden
comunicar con el surco, o también para descartar alguna fractura coronal o radicular.
5. Interpretar las radiografías: las periapicales y de mordida nos permiten identificar caries
interproximal y recurrentes, una exploración pulpar y patologías periradiculares; pero no nos
podemos basar en las radiografías únicamente
6. Identificar el diente y el tejido (pulpar o periapical) causantes del problema y establecer el
diagnóstico pulpar y periapical
7. Diseñar un plan de tratamiento (tanto de emergencia como definitivo): en este caso nuestro
objetivo inmediato debe consistir en reducir la irritación aliviando la presión o suprimiendo la
pulpa inflamada o el tejido perirradicular, con lo que habitualmente se consigue aliviar el dolor.

Una evaluación metódica, objetiva y subjetiva es esencial para proceder con un diagnóstico y la
ejecución de un plan de tratamiento. Se consideran urgencias:
1. Pulpitis irreversible sintomática con periápice normal
2. Pulpitis irreversible sintomática con periodontitis apical sintomática
3. Necrosis pulpar con periodontitis apical sintomática
4. Necrosis pulpar con tumefacción intraoral fluctuante
5. Necrosis pulpar con tumefacción facial difusa

Es importante tener en cuenta las limitaciones físicas que puede presentar el paciente lo que dificulta el
diagnóstico y tratamiento: estas limitaciones son dolor e inflamación que limita la apertura bucal. Para
tratar el paciente, debemos haber:

1. Clasificado el problema
2. Obtenido una anamnesis
3. Identificado el origen del dolor
4. Establecido el diagnóstico
5. Planificado el tratamiento

La American Association of Endodontists diseñó un formulario y recomendaciones de valoración de la

dificultad de un caso endodóncico para su uso en los planes de estudio endodóncicos además de ayudar
a decidir si es pertinente la derivación del paciente a otro clínico.
Los criterios a llenar de este formulario abarcan:
1. Consideraciones del paciente (antecedentes médicos, respuesta a la anestesia, disposición del
paciente, etc)
2. Consideraciones diagnósticas y de tratamiento (diagnóstico, dificultades radiológicas,
condiciones del diente, nivel de reabsorción, etc)
3. Consideraciones adicionales (antecedentes traumáticos como fractura coronal, antecedentes de
tratamiento endodóncico, estado periodontal)
TRATAMIENTO DE LA PULPITIS IRREVERSIBLE (dolor de origen inflamatorio)

 Pulpitis irreversible asintomática: diente que NO presenta síntomas, pero tiene una lesión
cariosa o pérdida de la estructura dental extensa, que si no es tratada se convertirá en
sintomática o necrótica.
 Pulpitis irreversible sintomática: El diente es sintomático y responde dolorosamente a estímulos
térmicos, además de dolor espontáneo o intermitente. El paciente refiere dolor intenso y suele
ser un cuadro urgente que requiere atención inmediata
El tratamiento consiste en limpiar y modelar el conducto. Si el tiempo es insuficiente se realiza:
1. Pulpectomía parcial: Extirpar la mayor cantidad de tejido pulpar en dientes monorradiculares.
En molares se puede hacer pulpectomía parcial en los conductos de mayor tamaño (raíz palatina
y distal).
2. Pulpotomía: En los molares (tiempo más corto). Luego de irrigar, se realiza un selle provisional
con una torunda de algodón seca.

 Analgesico: 400mg de ibuprofeno ó 650mg paracetamol. La mayor parte de la analgesia se logra

con la supresión de los tejidos inflamados
 Antibiótico: no está indicado

TRATAMIENTO DE LA PULPITIS IRREVERSIBLE CON PERIODONTITIS APICAL SINTOMÁTICA (dolor de

origen inflamatorio)
Se maneja igual que en el anterior caso a diferencia que pacientes pueden seguir presentando dolor por
la sensibilidad a la percusión por esto debemos usar farmacoterapia más fuerte y con intervalos más
cortos. También se sugiere hacer un tallado oclusal para reducir los contactos prematuros que puedan
causar trauma oclusal y agudizar los síntomas dolorosos de la periodontitis. La trepanación está
contraindicada.
Analgésico:
600-800mg de ibuprofeno cada 6h. La primera dosis se toma antes de que el efecto anestésico pase.
650-1000mg de paracetamol entre las dosis de ibuprofeno si el dolor es más intenso

TRATAMIENTO DE LA NECROSIS PULPAR CON PATOSIS APICAL (Dolor origen inflamación perirradicular).
El tratamiento es bifásico, para reducir los irritantes de los conductos y favorecer alguna forma de
drenaje a través del diente.
1. Supresión o reducción de los irritantes pulpares
2. Alivio de la presión del líquido apical (si es posible)

En esta patología podemos encontrar dos escenarios

1. Ausencia de inflamación: En este caso, los dientes pueden contener tejido vital inflamado en el
conducto apical y estar rodeados por tejido perirradicular inflamado y doloroso (periodontitis
apical sintomática). Puede haber problemas para conseguir una anestesia local profunda, siendo
necesaria una inyección suplementaria. La lesión puede extenderse también y formar un
absceso que se circunscribe al hueso. La lesión suele ser muy dolorosa, debido sobre todo a la
presión del líquido en un espacio que no se distiende.
a. Tratamiento: En estos casos, conviene extremar las precauciones durante la
instrumentación, para no empujar los restos necróticos más allá del ápice. Una técnica
de instrumentación coronoapical permite eliminar los residuos en dirección coronal en
lugar de arrastrarlos y expulsarlos por el ápice. Durante la limpieza, hay que irrigar con
grandes cantidades de hipoclorito sódico. Por último, hay que irrigar los conductos con
la misma solución, secarlos con puntas de papel, llenarlos con pasta de hidróxido de
cálcio (si la preparación es bastante amplia) y sellarlos con una torunda de algodón seca
y una obturación provisional. Por último, estrategia analgésica
 Para el dolor periapical agudo e intratable, y en ausencia de tumefacción, se puede sugerir la
trepanación (perforar la placa cortical alveolar para liberar el exudado tisular inflamatorio e
infeccioso que está acumulado y causa dolor), aunque no está comprobado que sea directamente
beneficioso para estos casos, es simplemente una alternativa terapéutica. La técnica consiste en un
perforador a motor que penetra a través del hueso cortical hasta el interior del hueso esponjoso
para proporcionar un camino de drenaje a través de tejidos perirradiculares. Hay que ser cuidadosos
con esta técnica, pues existe el riesgo de causar una lesión de la raíz dental o de estructuras
anatómicas próximas.

2. Con inflamación localizada (confinadas dentro de la cavidad bucal): En este caso a veces hay
material purulento en el conducto. También es un tratamiento bifásico:
a. Desbridar
b. Drenar la lesión: Hacer una incisión en la hinchazón localizada (ya sea fluctuante o no)
con esto conseguimos: aliviar la presión y el dolor y eliminar material purulento. Por lo
general se coloca un drenaje para permitir el drenaje interrumpido durante 1 o 2 días o
hasta que se complete el desbridamiento, se pueden usar varios tipos de drenaje

c. Irrigar, secar y realizar obturación temporal

No usar antibiótico, se ha demostrado que no tiene utilidad. Por último, se hace estrategia analgésica,
en estos pacientes lo más importante es aliviar la presión.

3. Necrosis pulpar con inflamación difusa (celulitis): La inflamación se extiende rápido y no está
localizada. Son más amplias, se extienden a través de los tejidos blandos adyacentes y disecan
los espacios tisulares a lo largo de los planos fasciales. Estos pacientes deben asistir a un
especialista.
a. Tratamiento: Desbridar el conducto o extraer el diente. La tumefacción se puede
controlar estableciendo un drenaje a través del conducto radicular, o realizando una
 incisión en una tumefacción fluctuante. Cuando la hinchazón es localizada, se
recomienda drenar a través del conducto radicular, desbridando y desinfectando el
conducto. Si la hinchazón persiste, se puede facilitar el drenaje presionando ligeramente
la mucosa con los dedos. Una vez se han limpiado y secado los conductos, se debe
colocar hidróxido de calcio como medicamento intraconducto y sellar.

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
La mayoría de las infecciones de origen endodóntico pueden tratarse sin necesidad de recurrir a los
antibióticos. Los antibióticos sistémicos no actúan en muchos casos sobre el foco infeccioso ya que la
falta de circulación sanguínea en la pulpa necrótica impide que los antibióticos lleguen a la zona y
eliminen los microorganismos presentes en los conductos radiculares.
 La evidencia ha demostrado claramente que no se recomiendan para la pulpitis irreversible, la
periodontitis apical sintomática, los trayectos sinusales que drenan, tras la cirugía endodoncica,
para prevenir nuevas reagudizaciones o tras practicar una incisión para drenar una hincha- zón
localizada (sin celulitis, fiebre o adenopatías)
 Se recomienda combinar la antibioterapia con un tratamiento endodóntico apropiado para
tratar las infecciones progresivas o persistentes que se acompañan de signos y síntomas
sistémicos, como fiebre (>37 °C), malestar, celulitis, trismo inexplicable y tumefacción progresiva
o persistente (o ambas cosas)
 Los antibióticos pueden impedir que se extienda la infección y se desarrollen infecciones focales
en px médicamente comprometidos
 Pueden prescribirse como profilaxis en px con problemas medicos durante el tratamiento
endodontico rutinario (exudados y reimplantación de dientes avulsionados)
 Es aconsejable utilizar la amoxicilina y una penicilina semisintética. En casos más graves se
combina la amoxicilina con ácido clavulánico o metronidazol para conseguir un efecto
antimicrobiano óptimo. Px alérgico a penicilinas o amoxicilina se recomienda clindamicina
El uso indiscriminado de los antib en la práctica endodoncia (incluidos casos de pulpitis reversible o
irreversible) es contrario a una práctica clínica racional, ya que puede dar lugar a una proliferación
selectiva de bacterias, predisponiendo a los px a infecciones secundarias y haciendo que estos fármacos
no resulten eficaces.

INFECCIONES EN ESPACIOS APONEURÓTICOS:

Los espacios aponeuróticos son zonas anatómicas virtuales que se forman entre las aponeurosis y los
órganos y otros tejidos como consecuencia de la extensión de un exudado purulento.
Las infecciones de espacios aponeuróticos de origen odontógeno son infecciones que se han extendido a
dichos espacios a partir de la zona perirradicular de un diente, que constituye el foco de infección (la
diseminación local de una infección a partir de un foco odontógeno). Su diseminación hacia la cabeza y
el cuello depende de la posición del extremo radicular afectado respecto de su placa cortical vestibular o
lingual correspondiente, y de la relación entre el ápice y la inserción de un músculo.

LOS ESPACIOS APONEURÓTICOS DE CABEZA Y CUELLO PUEDEN CLASIFICARSE EN CUATRO GRUPOS

ANATÓMICOS

1. Maxilar y las zonas inferiores a éste: En las regiones mandibular e inframandibular, podemos
encontrar
a. Vestíbulo bucal
b. Cuerpo mandibular
c. Espacio mentoniano
d. Espacio submentoniano
e. Espacio sublingual
f. Espacio submandibular

2. Mejilla y parte lateral de la cara

g. Vestíbulo bucal del maxilar superior
g. Espacio vestibular
g. Espacio submaseterino
g. Espacio temporal

3. Zona faríngea y cervical

k. El espacio pterigomandibular.
k. Los espacios parafaríngeos.
k. Los espacios cervicales.
4. Zona mesiofacial
n. El paladar.
n. La base del labio superior.
n. Los espacios caninos.
n. Los espacios periorbitarios.

1. MAXILAR INFERIOR Y LA ZONA INFERIOR A ÉSTE

A. El vestíbulo bucal mandibular: situada entre la placa cortical vestibular, la mucosa alveolar
superficial y el músculo buccinador (posterior) o el músculo mentoniano (anterior). En este caso,
el origen de la infección es un diente inferior anterior o posterior, en el que el exudado
 purulento atraviesa la placa cortical vestibular y el ápice o los ápices del diente implicado se
encuentran por encima de la inserción de los músculos buccinador o mentoniano,
respectivamente.

B. El espacio del cuerpo mandibular: es la zona anatómica virtual que hay entre la placa cortical
vestibular o lingual y el periostio que la recubre. El origen de la infección es un diente inferior en
el que el exudado purulento ha atravesado la placa cortical que lo cubre, pero no ha perforado
todavía el periostio que la recubre.
C. El espacio mentoniano: es la zona anatómica bilateral virtual del mentón que se encuentra
entre el músculo mentoniano, en la zona superior, y el músculo platisma, en la zona inferior. El
origen de la infección es un diente anterior en el que el exudado purulento atraviesa la placa
cortical vestibular, y el ápice del diente se encuentra por debajo de la inserción del músculo
mentoniano.

D. El espacio submentoniano: es la zona anatómica virtual que se localiza entre el músculo

milohioideo, en la zona superior, y el platisma, en la zona inferior. El origen de la infección es un
diente anterior en el que el exudado purulento atraviesa la placa cortical lingual, y el ápice del
diente se encuentra por debajo de la inserción del músculo milohioideo.
E. El espacio sublingual: es la zona anatómica virtual que hay entre la mucosa oral del suelo de la
boca, en la zona superior, y el músculo milohioideo, en la zona inferior. Los límites laterales de
este espacio son las superficies linguales del maxilar inferior. El origen de la infección puede ser
cualquier diente inferior en el que el exudado purulento atraviesa la placa cortical lingual, y el
ápice o los ápices del diente se encuentran por encima de la inserción del músculo milohioideo.

F. El espacio submandibular: es el espacio virtual situado entre el músculo milohioideo, en la zona

superior, y el músculo platisma, en la zona inferior. El origen de la infección es un diente
posterior, generalmente un molar, en el que el exudado purulento atraviesa la placa cortical
lingual y los ápices del diente se encuentran por debajo de la inserción del músculo milohioideo.
Si resultan afectados los espacios submentoniano, sublingual y submandibular al mismo tiempo,
se diagnostica una angina de Ludwig. Esta forma de celulitis, que pone en peligro la vida del
paciente, puede avanzar hacia los espacios faríngeo y cervical, lo que resulta en la obstrucción
de las vías respiratorias.
2. MEJILLA Y PARTE LATERAL DE LA CARA

g. El espacio bucal: es el espacio virtual que hay entre la superficie lateral del músculo buccinador
y la superficie medial de la piel de la mejilla. El límite superior de este espacio es la inserción del
músculo buccinador en la apófisis cigomática, mientras que los límites inferior y posterior son
las inserciones del buccinador en el borde mandibular inferior y el borde anterior del músculo
masetero, respectivamente. El origen de la infección puede ser un diente posterior inferior o
superior en el que el exudado purulento atraviesa la placa cortical vestibular, y el ápice o los
ápices del diente se encuentran por encima de la inserción del músculo buccinador (es decir, el
maxilar superior) o por debajo de la inserción del músculo buccinador (es decir, el maxilar
inferior).

h. El espacio vestibular bucal: es la zona que hay entre la placa cortical vestibular, la mucosa que la
recubre y el músculo buccinador. El límite superior de este espacio es la inserción del músculo
buccinador en la apófisis cigomática. El origen de la infección es un diente posterior superior en
el que el exudado purulento atraviesa la placa cortical vestibular, y el ápice del diente se
encuentra por debajo de la inserción del músculo buccinador.

i. El espacio submaseterino: es el espacio virtual que existe entre la superficie lateral de la rama
mandibular y la superficie interna del músculo masetero. El origen de la infección suele ser un
tercer molar impactado en el que el exudado purulento atraviesa la placa cortical lingual, y los
ápices del diente se encuentran muy cerca del espacio o dentro del propio espacio.
 j. El espacio temporal: está dividido por el músculo temporal en dos compartimientos. El espacio
temporal profundo es el espacio virtual que hay entre la superficie lateral del cráneo y la
superficie interna del músculo temporal; el espacio temporal superficial se localiza entre el
músculo temporal y la aponeurosis que lo recubre. Los espacios temporales profundo o
superficial pueden resultar implicados de manera indirecta si una infección se extiende en la
zona superior desde los espacios pterigomandibular inferior o submaseterino, respectivamente.

3. ZONA FARÍNGEA Y CERVICAL

k. El espacio pterigomandibular: es el espacio virtual situado entre la superficie lateral del músculo
pterigoideo interno y la superficie interna de la rama mandibular. El límite superior de este espacio está
formado por el músculo pterigoideo lateral. El origen de la infección es un segundo o tercer molar
inferior en el que el exudado purulento drena directamente a ese espacio. Además, las inyecciones
contaminadas del nervio alveolar inferior pueden infectar este espacio.

l.Los espacios parafaríngeos: comprenden los espacios faríngeo lateral y retrofaríngeo. El espacio
faríngeo lateral es bilateral y se encuentra entre la superficie lateral del músculo pterigoideo interno y la
superficie posterior del músculo cons- trictor superior. Los límites superior e inferior de este espacio son
la base del cráneo y el hueso hioides, respectivamente, y el borde posterior coincide con el espacio
carotídeo, o vaina de la carótida, que contiene la arteria carótida común, la vena yugu- lar interna y el
nervio vago. Desde el punto de vista anatómico, el espacio retrofaringeo se localiza entre la superficie
anterior de la aponeurosis prevertebral y la superficie posterior del músculo constrictor superior, y se
extiende en la zona inferior hasta el espacio retroesofágico, que alcanza hasta el compartimiento
posterior del mediastino. Los espacios faríngeos suelen resultar afectados como consecuencia de la
diseminación secundaria de la infección desde otros espacios aponeuróticos o directamente desde un
absceso periamigdalino.

m.Los espacios cervicales comprenden los espacios pretraqueal, retrovisceral, de peligro y prevertebral.
El espacio pretraqueal es el espacio virtual que se encuentra alrededor de la tráquea. Va desde el
cartílago tiroides, en la zona inferior, hasta la parte superior del compartimiento anterior del
mediastino, a la altura del cayado aórtico. Debido a su localización anatómica, las infecciones
odontógenas no se propagan al espacio pretraqueal. El espacio retrovisceral comprende el espacio retro
faríngeo, en la zona superior, y el espacio retroesofágico, en la zona inferior. Este espacio se extiende
desde la base del cráneo hasta el compartimiento posterior del mediastino, a la altura de las vértebras
C6-D4. El espacio de peligro (es decir, el espacio 4) es el espacio virtual que hay entre las aponeurosis
alar y prevertebral. Dado que este espacio está constituido por tejido conjuntivo laxo, se considera que
constituye un espacio anatómico verdadero que va desde la base del cráneo hasta el compartimiento
posterior del mediastino, a un nivel a corresponde al diafragma. Es bien sabido que las infecciones que
odontógenas pueden propagarse a este espacio si no se diagnostican y tratan adecuadamente. Las
consecuencias pueden ser fatales. El espacio prevertebral es el espacio virtual que hay alrededor de la
columna vertebral. Por consiguiente, se extiende desde la vértebra C1 hasta el coxis. En un estudio
retrospectivo se comprobó que el 71% de los casos en los que estaba afectado el mediastino se debían a
la diseminación de la infección a partir del espacio retrovisceral (el 21% a partir del espacio carotideo y
el 8% del espacio pretraqueal)

4. ZONA MESIOFACIAL

Las infecciones mesofaciales pueden ser muy peligrosas, ya que pueden causar una trombosis del seno
cavernoso, una infección que pone en peligro la vida del paciente y en la que un trombo formado en el
seno cavernoso se desprende y bloquea una arteria o disemina la infección.

n. El paladar: Las infecciones odontógenas pueden extenderse a las zonas que hay entre el paladar y el
periostio y la mucosa que los recubre. El origen de la infección palatina puede ser cualquiera de los
dientes superiores en los que el ápice del diente afectado se encuentra cerca del paladar.
o.La base del labio superior: que se encuentra por encima del músculo orbicular de los labios, aunque
se considera que estas zonas no constituyen verdaderos espacios aponeuroticos. El origen de la
infección de la base del labio superior es un incisivo central superior cuyos ápices se encuentran cerca
de la placa cortical vestibular y por encima de la inserción del músculo orbicular de los labios

p.Los espacios caninos: El espacio canino, o infraorbitario (fig. 19.4, 0), es el espacio virtual que existe
entre el músculo elevador de la comisura de la boca, en la zona inferior, y el músculo elevador del labio
superior. en la zona superior. El origen de la infección es un canino o un primer premolar superior en el
que el exudado purulento atra viesa la placa cortical vestibular, y cuyos ápices se encuentran por encima
de la inserción del músculo elevador de la comisura de los labios. Existe la posibilidad de que la infección
se propague del espacio infraorbitario al seno cavernoso del cráneo a través de las venas avalvulares de
la cara y la parte anterior de la base del cráneo

q.El espacio periorbitario: es el espacio virtual que existe en la profundidad del músculo orbicular de los
párpados. Este espacio puede verse afectado por la diseminación de la infección desde los espacios
canino o bucal.

EMERGENCIA ENTRE SESIONES

En este caso se considera una emergencia verdadera y deben resolverse los antes posible

- Prevención
1. Técnica: Soluciones anestésicas
2. Instrucciones verbales
3. Profilaxia terapéutica
- Diagnóstico
- Tratamiento de los recrudecimientos
1. Pulpa previamente viva con desbridamiento completo:
 Tranquilizar al px y prescribir analgesico
 Comprobar la restauración provisional
2. Pulpa previamente viva con desbridamiento incompleto
 Restos de tejido inflamados
 Limpiar nuevamente los conductos
3. Pulpa previamente necrótica sin inflamación
 En dientes con absceso apical agudo
 Abrir el diente y volver a limpiar
4. Pulpa previamente necrótica con inflamación
 Incision y drenaje

EMERGENCIA POST OBTURACIÓN

 Poco frecuentes y dolor leve
 Proviene de obturaciones muy extensas

Tratamiento

 Administrar analgesicos
 Repetir tratamiento en casos inadecuados
 Cirugía apical en caso de absceso apical agudo