EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIAL

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EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIAL.

Repetir la valoración primaria con frecuencia para identificar cualquier deterioro en el estado del paciente que indica la necesidad
de una intervención adicional.
1. INTRODUCCIÓN.
Evaluar rápidamente las lesiones, debido a que el tiempo es crucial, se puede aplicar un enfoque sistemático con rapidez y precisión es
esencial.
Este enfoque, denominado la “evaluación inicial”, incluye los siguientes elementos:
• Preparación
• triage
• Valoración primaria (ABCDE) con la reanimación inmediata de los pacientes con lesiones que amenazan la vida
• Adjuntos a la valoración primaria y resucitación
• El examen de la necesidad de traslado de pacientes
• Encuesta Secundaria (cabeza a los pies de evaluación y la historia del paciente)
• Adjuntos a la evaluación secundaria
• Monitoreo posterior a la reanimación continuada y reevaluación
• Tratamiento definitivo
2. PREPARACIÓN
La preparación para los pacientes de trauma se produce en dos situaciones clínicas diferentes: en el campo y en el hospital.
Durante la FASE PREHOSPITALARIA, eventos están coordinados con los médicos del hospital de recepción. Durante
la FASE DE HOSPITAL, las preparaciones se hacen para facilitar la rápida reanimación del paciente.

FASE PREHOSPITALARIA

Durante la fase prehospitalaria, el personal de mantenimie

La vía aérea,
El control de la hemorragia externa y el shock,
La inmovilización del paciente,
El transporte inmediato al centro

apropiado más cercano,

preferiblemente un centro de trauma
verificado.

El sistema prehospitalario idealmente está configurado para notificar al hospital receptor antes que el personal que transporta al
paciente de la escena.
Esto permite la movilización de los miembros del equipo de trauma del hospital de manera que todo el personal y los recursos
necesarios están presentes en el departamento de emergencias (DE) en el momento de la llegada del paciente.

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Durante la fase prehospitalaria, los proveedores hacen hincapié en el mantenimiento de las vías respiratorias, el control de la
hemorragia externa y el shock, la inmovilización del paciente, y el transporte inmediato al centro apropiado más cercano,
preferiblemente un centro de trauma verificado. Proveedores de asistencia debe hacer todos los esfuerzos para minimizar el tiempo de
escena, un concepto que se apoya en el esquema de decisión Campo Triage,

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También se hace hincapié en la obtención y presentación de información necesaria para la clasificación en el hospital, incluyendo:
• Momento de la lesión,
• Los acontecimientos relacionados con la lesión,
• La historia clínica del paciente.
Los mecanismos de la lesión pueden sugerir el grado de lesión, así como lesiones específicas las necesidades de los pacientes
evaluados y tratados.
HOSPITAL DE FASE
La planificación anticipada para la llegada de los pacientes de trauma es esencial
El traspaso entre los proveedores de atención prehospitalaria y los que están en el hospital de recepción debe ser un proceso suave,
dirigida por el líder del equipo de trauma, asegurando que toda la información importante está disponible para todo el equipo.
Aspectos críticos de la preparación del hospital incluyen los siguientes:
• Un área de reanimación está disponible para los pacientes de trauma.
• Que funcione correctamente el equipo de las vías respiratorias (por ejemplo, laringoscopios y tubos
endotraqueales) está organizado, probado y estratégicamente colocado para ser fácilmente accesible.
• Soluciones cristaloides intravenosos calentados están inmediatamente disponibles para la infusión
• Un protocolo para pedir ayuda médica adicional está en su lugar, así como un medio para asegurar una respuesta rápida
por parte del personal de laboratorio y radiología.
• Acuerdos de transferencia con los centros de trauma verificadas son establecidos y en funcionamiento.
Debido a las preocupaciones acerca de las enfermedades transmisibles, particularmente hepatitis y el síndrome de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA), los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) y otras agencias de salud recomienda
encarecidamente el uso de las precauciones estándar (por ejemplo, la máscara de cara, protección ocular, impermeables al agua
vestido, y guantes) cuando entran en contacto con los fluidos.

3. TRIAGE.
Triaje consiste en la clasificación de los pacientes en función de los recursos necesarios para el tratamiento y los recursos que están
realmente disponibles. El orden de tratamiento se basa en la prioridades ABC (vía aérea con la protección de la columna cervical, la
respiración y la circulación con control de la hemorragia). Otros factores que pueden afectar el triage y la prioridad de tratamiento
incluyen:
• la gravedad de la lesión,
• la capacidad para sobrevivir, y
• los recursos disponibles.
Triage también incluye la clasificación de los pacientes en el campo para ayudar a determinar la instalación médica apropiada que
recibe.
La activación de equipo de trauma puede ser considerada para pacientes con lesiones graves, el personal prehospitalario y sus
directores médicos son responsables de asegurar que los pacientes apropiados lleguen a los hospitales adecuados.
Situaciones de triaje se clasifican como de múltiples víctimas o víctimas.
LAS BAJAS MÚLTIPLES
Incidentes con víctimas múltiples son aquellas en las que el número de pacientes y la gravedad de sus lesiones no haga
que exceda la capacidad de la instalación para rendir el cuidado. En tales casos, los pacientes con problemas que
amenazan la vida y aquellos que sostienen lesiones de múltiples sistemas se tratan primero.
GRAN NÚMERO DE VÍCTIMAS
En los eventos de gran número de víctimas, el número de pacientes y la gravedad de sus lesiones hace exceda la
capacidad de las instalaciones y el personal. En tales casos, los pacientes que tienen la mayor posibilidad de supervivencia y
que requiere el menor gasto de tiempo, equipamiento, suministros y personal son tratados primero.

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4. VALORACIÓN PRIMARIA CON LA REANIMACIÓN SIMULTÁNEA.
Los pacientes son evaluados, y se establecen sus prioridades de tratamiento, en base a sus lesiones, signos vitales, y los mecanismos
de lesión. Las funciones vitales del paciente se deben evaluar de forma rápida y eficiente. El tratamiento consiste en una evaluación
primaria rápida con la reanimación simultánea de las funciones vitales, una encuesta más detallada secundaria, y el inicio del
tratamiento definitivo.
La evaluación primaria abarca el ABCDE de la atención del trauma e identifica las condiciones que amenazan la vida mediante la
adhesión a esta secuencia:
• Mantenimiento de las vías respiratorias con la restricción de movimiento de la columna cervical
• Respiración y ventilación
• Circulación con control de la hemorragia
• Evaluación del estado neurológico
• Control ambiental
Los médicos pueden evaluar rápidamente A, B, C y D en un paciente traumatizado (evaluación de 10 segundos) mediante la
identificación de sí mismos, pidiendo al paciente por su nombre, y preguntando qué sucedió. Una respuesta apropiada sugiere que no
hay compromiso importante de las vías respiratorias (es decir, la capacidad de hablar claramente), la respiración no se ve gravemente
comprometida (es decir, la capacidad para generar movimiento de aire para permitir el habla), y el nivel de conciencia no se redujo
notablemente (es decir, alertar suficientes para describir lo que pasó).
La falta de respuesta a estas preguntas sugiere anormalidades en A, B, C, o D que requieren evaluación y gestión urgente.
MANTENIMIENTO DE LAS VIAS RESPIRATORIAS CON RESTRICCION DEL MOVIMIENTO DE LA COLUMNA
CERVICAL
Tras la evaluación inicial de un paciente con trauma, evaluar primero la vía respiratoria para determinar la permeabilidad. Esta rápida
evaluación de signos de obstrucción de la vía aérea incluye la inspección de los cuerpos extraños; la identificación de la cara, la
mandíbula, y / o traqueal / fracturas y otras lesiones laríngeas que pueden resultar en obstrucción de las vías; y la aspiración para
limpiar la sangre o secreciones acumuladas que pueden dar lugar o ser la causa de la obstrucción de las vías respiratorias.
Comience medidas para establecer una vía aérea permeable al tiempo que restringe el movimiento de la columna cervical.
Si el paciente es capaz de comunicarse verbalmente, la vía aérea no es probable que esté en peligro inmediato; Sin embargo, la
evaluación repetida de la vía respiratoria es prudente. Además, los pacientes con lesiones graves en la cabeza que tienen un nivel
alterado de conciencia o una puntuación de coma de Glasgow Scale (GCS) de 8 o inferior por lo general requieren la colocación de
una vía aérea definitiva (es decir, con manguito, tubo garantizado en la tráquea).
Inicialmente, la maniobra de tracción mandibular o levantar el mentón a menudo es suficiente como una intervención inicial. Si el
paciente está inconsciente y no tiene reflejo nauseoso, la colocación de una vía respiratoria orofaríngea puede ser útil temporalmente.
Establecer una vía aérea definitiva si hay alguna duda sobre la capacidad del paciente para mantener la integridad de las vías
respiratorias.
La gestión de las vías respiratorias en pacientes pediátricos requiere el conocimiento de las características anatómicas únicas de la
posición y el tamaño de la laringe en los niños, así como un equipo especial.
Tener mucho cuidado para evitar el movimiento excesivo de la columna cervical. Basándose en el mecanismo de trauma, se supone
que existe una lesión de la médula.
Cuando es necesaria la gestión de las vías
respiratorias, se abre el collarín cervical, y un
miembro del equipo de forma manual restringe el
movimiento de la columna cervical.
Aunque debe hacerse todo lo posible para reconocer el
compromiso de la vía aérea con prontitud y asegurar
una vía aérea definitiva, es

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igualmente importante reconocer el potencial de pérdida progresiva de las vías respiratorias. La reevaluación frecuente de la vía
respiratoria es esencial para identificar y tratar a los pacientes que están perdiendo la capacidad de mantener una vía respiratoria
adecuada.
Establecer una vía aérea quirúrgica si la intubación está contraindicada o no se puede lograr.

LA RESPIRACION Y VENTILACION.
La permeabilidad de las vías no asegura una ventilación
adecuada. Se requiere un intercambio gaseoso adecuado
para maximizar la eliminación de dióxido de carbono y de
oxigenacion. La ventilación requiere la función adecuada
de los pulmones, la pared torácica y el diafragma; Por lo
tanto, los médicos deben examinar rápidamente y evaluar
cada componente.
Para evaluar adecuadamente distensión venosa yugular, la
posición de la tráquea, y excursión de la pared torácica,
exponer el cuello y el pecho del paciente.
Realizar la auscultación para asegurar el flujo de gas
en los pulmones.
La inspección visual y palpación pueden detectar
lesiones en la pared torácica que puede estar
comprometiendo la ventilación.
La percusión del tórax también puede identificar
anomalías, pero durante una reanimación ruidosa esta
evaluación puede ser inexacta.
Las lesiones que deterioran la ventilación en
corto plazo incluyen
• neumotórax a tensión,
• hemotórax masivo,
• neumotórax abierto, y traqueal
• lesiones bronquiales.
Estas lesiones deben ser identificadas durante la
valoración primaria y con frecuencia requieren atención
inmediata para asegurar una ventilación eficaz. Debido a
que un neumotórax a tensión compromete la
ventilación y la circulación de
manera dramática y aguda, la descompresión del pecho debe seguir inmediatamente cuando se sospecha por la evaluación
clínica.
Cada paciente lesionado debe recibir oxígeno suplementario. Si el paciente no está intubado, el oxígeno debe ser entregado por un
dispositivo de máscara - depósito para lograr la oxigenación óptima. Utilice un oxímetro de pulso para controlar la adecuación de la
saturación de oxígeno de la hemoglobina.
Neumotórax simple, hemotórax, fractura de costillas, tórax inestable, contusión pulmonar y pueden comprometer la ventilación en
menor grado y por lo general están identificadas durante la evaluación secundaria. Un neumotórax simple puede ser
convertido a un neumotórax a tensión cuando un paciente está intubado y ventilación con presión positiva se
proporciona antes de descomprimir el neumotórax con un tubo de pecho.

CIRCULACIÓN CON CONTROL DE LA HEMORRAGIA.

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El compromiso circulatorio en pacientes con traumatismo puede ser resultado de una variedad de lesiones. El volumen
sanguíneo, el gasto cardíaco y el sangrado son los principales problemas circulatorios a considerar.

• EL VOLUMEN DE SANGRE Y EL GASTO CARDÍACO

La hemorragia es la causa predominante de muerte prevenible después de la lesión. Identificar, controlar la hemorragia rápidamente, y
el inicio de la reanimación, por lo tanto, son pasos cruciales en la evaluación y gestión de este tipo de pacientes.
Una vez que el neumotórax a tensión ha sido excluido como causa del choque, considere que la hipotensión después de la lesión se
debe a la pérdida de sangre hasta que se demuestre lo contrario. Evaluación rápida y precisa de un estado hemodinámico del paciente
lesionado es esencial. Los elementos de la observación clínica de que proporcionan
información importante dentro de segundos son nivel de conciencia, la perfusión de la piel, y el pulso.
• Nivel de consciencia.- Cuando se reduce volumen de sangre circulante, la perfusión cerebral puede verse afectada críticamente,
lo que resulta en un nivel alterado de conciencia.
• La perfusión de la piel.- Este signo puede ser útil en la evaluación de pacientes con hipovolemia lesionados. Un paciente con
una piel de color rosa, sobre todo en la cara y extremidades, rara vez tiene hipovolemia crítico después de la lesión. Por el contrario,
un paciente con hipovolemia puede tener ceniciento, la piel facial gris y extremidades pálido.
• Pulso.- pulso filiforme es típicamente una señal de hipovolemia. Evaluar un pulso central (o de la arteria carótida, femoral)
bilateral para la calidad, la velocidad y la regularidad. En ausencia de pulsos centrales que no pueden atribuirse a factores locales
significan la necesidad de adoptar medidas de reanimación inmediata.
SANGRÍA
Identificar la fuente de sangrado como externa o interna. Hemorragia externa es identificada y controlada durante la valoración
primaria.
La pérdida de sangre externa rápida se aplica presión manual directa sobre la herida.
Los torniquetes son eficaces en el desangramiento masivo de una extremidad, pero conllevan el riesgo de lesión isquémica
a la extremidad. Use un torniquete sólo cuando la presión directa no es eficaz y la vida del paciente está en peligro. De sujeción ciego
puede resultar en daño a los nervios y venas.
Las principales áreas de hemorragia interna son tórax, el abdomen, retroperitoneo, la pelvis y huesos largos. La
fuente de sangrado se identifica generalmente por el examen físico e imágenes (por ejemplo, radiografía de tórax, la pelvis, evaluación
centrada con sonografía para trauma [FAST], o lavado peritoneal diagnóstico [DPL]).
Puede incluir la descompresión del pecho, y la aplicación de un dispositivo de estabilización de la pelvis y / o férulas de las
extremidades. El tratamiento definitivo puede requerir tratamiento radiológico quirúrgico o intervencionista y la estabilización de la
pelvis y de los huesos largos. Iniciar los procedimientos de consulta o transferencia quirúrgica temprana en estos pacientes.
Control de sangrado definitivo es esencial, junto con el reemplazo adecuado de volumen intravascular.
El acceso vascular debe ser establecido; típicamente dos catéteres venosos periféricos de gran calibre se colocan para administrar
fluido, sangre y plasma. Se obtienen muestras de sangre para estudios hematológicos de línea de base, incluyendo una prueba de
embarazo para todas las mujeres en edad de procrear y tipo de sangre y pruebas cruzadas. Para evaluar la presencia y el grado de
choque, los gases en sangre y / o nivel de lactato se obtienen.
Cuando no se puede acceder a los sitios periféricos, infusión intraósea, el acceso venoso central, o venodisección se pueden utilizar
dependiendo de las lesiones del paciente y el nivel de habilidad del médico.
La reposición de volumen agresivo y continuado no es un sustituto para el control definitivo de la hemorragia.
Shock asociado con la lesión es más a menudo hipovolémico de origen. En tales casos, iniciar la terapia de fluidos IV con cristaloides.
Todas las soluciones IV deben calentarse ya sea por el almacenamiento en un ambiente cálido (es decir, 37 ° C a
40 ° C, o 98,6 ° F a 104 ° F) o se administran a través de dispositivos de calentamiento llenas de líquido. Un bolo de
1 L de una solución isotónica puede ser necesario para lograr una respuesta adecuada en un paciente adulto. Si un paciente no
responde al tratamiento inicial con cristaloides, él o ella deben recibir una transfusión de sangre.
Los líquidos se administran con prudencia, como la reanimación agresiva antes del control de la hemorragia se ha demostrado para
aumentar la mortalidad y la morbilidad. En los pacientes con trauma gravemente heridos están en

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riesgo de coagulopatía, que puede ser alimentado además por medidas de reanimación. Esta condición potencialmente establece un
ciclo de sangrado en curso y más en reanimación, que puede ser mitigado mediante el uso de protocolos de transfusión masiva con
componentes de la sangre administradas a bajas relaciones predefinidas
Un estudio que evalúa los pacientes de trauma de recepción de fluido en el ED encontró que la reanimación de cristaloides de más de
1,5 L aumentó independientemente el odds ratio de la muerte. Algunos pacientes con lesiones graves llegan con
coagulopatía ya establecido, lo que ha llevado algunas jurisdicciones para administrar el ácido tranexámico
preventivamente en pacientes gravemente heridos. Estudios militares europeos y americanos demuestran mejoraron la
supervivencia cuando se administra ácido tranexámico el plazo de 3 horas de la lesión.
• DISCAPACIDAD (NEUROLÓGICOS EVALUACIÓN)
Una evaluación rápida neurológica establece el nivel de conciencia y el tamaño pupilar y la reacción del paciente; identifica la
presencia de lateralización signos; y determina el nivel de lesión de la médula espinal, si está presente.
La GCS es un método rápido, simple, y el objetivo de determinar el nivel de la conciencia. La puntuación motora de la GCS
correlaciona con el resultado. Una disminución en el nivel de conciencia de un paciente puede indicar disminución de la oxigenación y
/ o la perfusión cerebral, o puede ser causado por una lesión cerebral directa. Una alteración del nivel de conciencia indica la
necesidad de reevaluar inmediatamente oxigenación, ventilación y estado de la perfusión del paciente.
La hipoglucemia, alcohol, narcóticos, y otros medicamentos también pueden alterar el nivel de conciencia de un paciente. Hasta que
se demuestre lo contrario, siempre suponer que los cambios en el nivel de conciencia son el resultado de una lesión del sistema
nervioso central.
Las drogas o intoxicación por alcohol pueden acompañar a la lesión cerebral traumática.
La lesión cerebral primaria efecto estructural de la lesión en el cerebro.
Lesión cerebral secundaria se previene al mantener la oxigenación y perfusión adecuada son los principales objetivos.. Los
pacientes con evidencia de lesión cerebral deben ser tratados en una instalación que cuenta con el personal y los recursos necesarios
para anticipar y gestionar las necesidades de estos pacientes.
Del mismo modo, consultar a un neurocirujano si se reconoce una lesión cerebral.
La exposición y control ambiental
Durante la valoración primaria, quite toda la ropa del
paciente, cortando sus prendas para facilitar un examen
completo y evaluación. Después de completar la
evaluación, cubrir al paciente con mantas calientes o un
dispositivo de calentamiento externo para evitar que él o
ella se desarrollen hipotermia en el área de trauma recibir
fluidos intravenosos caliente antes de la infusión de
ellos, y mantener un ambiente cálido.
La hipotermia puede estar presente cuando el paciente
llega, o puede desarrollarse rápidamente en el ED si el
paciente está al descubierto y se somete a la
administración rápida de los fluidos de temperatura
ambiente o de la sangre refrigerada. Debido a que la
hipotermia es una complicación potencialmente letal en
pacientes lesionados, tomar medidas agresivas para
prevenir la pérdida de calor del cuerpo y restaurar la
temperatura corporal
La temperatura corporal del paciente es una
prioridad más alta que la comodidad de los profesionales de la salud, y la temperatura del área de reanimación se debe aumentar para
reducir al mínimo la pérdida de calor del cuerpo. El uso de un alto flujo de fluido más caliente para calentar líquidos cristaloides a 39
° C (102,2 ° F) se recomienda. Cuando calentadores de líquidos no están disponibles, un horno de microondas se puede utilizar para
calentar líquidos cristaloides, pero nunca debe ser usado para calentar los productos sanguíneos.
5. LOS ADJUNTOS A LA VALORACIÓN PRIMARIA CON LA REANIMACIÓN.

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Los adjuntos utilizados durante la valoración primaria incluyen electrocardiografía continua, oximetría de pulso, dióxido de carbono
(CO 2) el seguimiento y la evaluación de la frecuencia ventilatoria, y la medición de gases en sangre arterial (ABG). Además, los
catéteres urinarios se pueden colocar para supervisar la producción de orina y evaluar para hematuria, catéteres gástricos
descomprimen distensión y evaluar para pruebas de sangre. Otras pruebas útiles son lactato en sangre, exámenes de rayos X (por
ejemplo, el pecho y pelvis), FAST, extendida evaluación centrado con sonografía para trauma (EFAST), y DPL.
Parámetros fisiológicos tales como la frecuencia del pulso, la presión sanguínea, la presión del pulso, frecuencia respiratoria,
los niveles de ABG, la temperatura corporal, y la producción de orina son medidas evaluables que reflejan la adecuación de
reanimación. Los valores de estos parámetros se deben obtener tan pronto como sea práctico durante o después de completar la
evaluación primaria, y reevaluados periódicamente.
• MONITORIZACIÓN ELECTROCARDIOGRÁFICA
Electrocardiográfica (ECG) el seguimiento de todos los pacientes de trauma es importante. Las arritmias, incluyendo taquicardia
inexplicable, fibrilación auricular, contracciones ventriculares prematuras, y segmento cambia ST indica una lesión cardiaca. La
actividad eléctrica sin pulso (PEA) puede indicar taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión, y / o profunda hipovolemia. Cuando
bradicardia, conducción aberrante, y latidos prematuros están presentes, hipoxia e hipoperfusión se debe sospechar inmediatamente.
La hipotermia extrema también produce arritmias.
• OXIMETRÍA DE PULSO
La oximetría de pulso es un valioso complemento para el monitoreo de la oxigenación en pacientes lesionados. Un pequeño sensor se
coloca en el dedo, dedo del pie, lóbulo de la oreja, o en otro lugar conveniente. La mayoría de los dispositivos muestran la frecuencia
del pulso y la saturación de oxígeno de forma continua. La absorción relativa de la luz por la oxihemoglobina (HbO) y
desoxihemoglobina se evalúa midiendo la cantidad de luz roja e infrarroja que emerge de los tejidos atravesados por los rayos de luz y
procesados por el dispositivo, la producción de un nivel de saturación de oxígeno. La oximetría de pulso no mide la presión parcial de
oxígeno o dióxido de carbono. La medición cuantitativa de estos parámetros se produce tan pronto como sea práctico y se repite
periódicamente para establecer tendencias.
Además, la saturación de hemoglobina desde el oxímetro de pulso debe ser comparado con el valor obtenido a partir del análisis ABG.
• FRECUENCIA VENTILATORIA, CAPNOGRAFÍA, Y LOS GASES EN SANGRE ARTERIAL
La frecuencia ventilatoria, capnografía, y las mediciones de
ABG se utilizan para controlar la suficiencia de las
respiraciones del paciente. La ventilación se puede
monitorizarse usando los niveles de dióxido de carbono de
marea finales. Final de la espiración CO 2 puede ser
detectado mediante colorimetría, capnometría, o capnografía
a técnica de monitorización no invasivo que proporciona la
penetración en del paciente ventilación, la circulación y el
metabolismo. Debido a que los tubos endotraqueales pueden
desprenderse cuando un paciente se mueve, la capnografía se
puede utilizar para confirmar la intubación de la vía aérea (vs
el esófago). Sin embargo, la capnografía no confirma la
posición apropiada del tubo dentro de la tráquea aérea y
manejo
• LOS CATÉTERES URINARIOS
La producción de orina es un indicador sensible de estado de
volumen del paciente y refleja la perfusión renal.
Seguimiento de la producción de orina se logra
mejor mediante la inserción de un catéter de vejiga permanente. Además, una muestra de orina deben ser sometidas a análisis de
laboratorio de rutina. La cateterización transuretral de la vejiga está contraindicada para pacientes que pueden tener lesión uretral.
Sospechar de una lesión uretral en presencia de cualquiera de sangre en el meato uretral o equimosis perineal.

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En consecuencia, no inserte un catéter urinario antes de examinar el perineo y los genitales. Cuando se sospecha una lesión uretral,
confirmar la integridad de la uretra mediante la realización de un uretrograma retrógrado antes de que se inserte el catéter.
• LOS CATÉTERES GÁSTRICOS
Un tubo gástrico está indicado para descomprimir la distensión del estómago, disminuir el riesgo de aspiración, y comprobar para la
hemorragia gastrointestinal superior de un trauma. La descompresión del estómago reduce el riesgo de aspiración, pero no evita por
completo.
El tubo es eficaz sólo si está correctamente colocado y unido a la succión apropiada. La sangre en el aspirado gástrico puede indicar
geal oropharyn- (es decir, tragado) la sangre, la inserción traumática o lesión real en el tracto digestivo superior. Si una fractura de la
lámina cribosa se sabe o se sospecha, inserte el tubo gástrico por vía oral para evitar el paso intracraneal. En esta situación, cualquier
instrumentación nasofaríngea es potencialmente peligrosa, y se recomienda una vía oral.
• EXÁMENES DE RAYOS X Y ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO
Utilice examen de rayos X con criterio, y que no se demore la reanimación del paciente o la transferencia a la atención definitiva en
pacientes que requieren un mayor nivel de atención. Anteroposterior (AP) pecho y la pelvis AP películas a menudo proporcionan
información para guiar los esfuerzos de reanimación de pacientes con traumatismo cerrado. Las radiografías de tórax pueden mostrar
lesiones potencialmente mortales que requieren tratamiento o investigación más a fondo, y las películas de la pelvis puede mostrar
fracturas de la pelvis que pueden indicar la necesidad de una transfusión de sangre antes de tiempo.
Hacer obtener radiografías de diagnóstico esenciales, incluso en pacientes embarazadas.
RÁPIDO, EFAST, y DPL son herramientas útiles para la detección rápida de la sangre intraabdominal, neumotórax y hemotórax. Su
uso depende de la habilidad y la experiencia del médico. DPL puede ser difícil de realizar en pacientes que están embarazadas, han
tenido antes laparotomias, o son obesos. Consulta quirúrgica debe ser obtenida antes de realizar este procedimiento en la mayoría de
las circunstancias. Además, la obesidad y el gas intestinal intraluminal pueden comprometer las imágenes obtenidas por FAST. El
hallazgo de sangre intraabdominal indica la necesidad de una intervención quirúrgica en pacientes
hemodinámicamente anormales. La presencia de sangre en FAST o DPL en el paciente hemodinámicamente estable requiere la
participación de un cirujano como un cambio en la estabilidad del paciente puede indicar la necesidad de intervención.
6. CONSIDERAR LA NECESIDAD DE TRANSFERENCIA DE PACIENTES.
Durante la valoración primaria con la reanimación, el médico evaluar con frecuencia obtiene información suficiente para determinar la
necesidad de trasladar al paciente a otro centro de atención definitiva.
Es importante no retardo de transferencia para llevar a cabo una profundidad evaluación diagnóstica. Sólo realizar pruebas de que
mejora la capacidad de resucitar, estabilizar y asegurar la transferencia segura del paciente. Una vez que se ha tomado la decisión de
transferir un paciente, la comunicación entre los médicos de referencia y que reciben es esencial.
7. POBLACIONES ESPECIALES.
Las poblaciones de pacientes que requieren una consideración especial durante la evaluación inicial son niños, mujeres embarazadas,
adultos mayores, pacientes obesos, y los atletas.
Las prioridades para el cuidado de estos pacientes son los mismos que para todos los pacientes de trauma, pero estas personas pueden
tener respuestas fisiológicas que no siguen patrones esperados y las diferencias anatómicas que requieren equipo o una consideración
especial.
Los pacientes pediátricos tienen la fisiología única. Las cantidades de sangre, fluidos y medicamentos varían con el tamaño del niño.
Los cambios anatómicos y fisiológicos del embarazo puede modificar la respuesta del paciente a la lesión. El reconocimiento
temprano del embarazo mediante la palpación del abdomen por un útero grávido y pruebas de laboratorio (por ejemplo, la
gonadotropina coriónica humana [hCG]), así como la evaluación fetal temprana, son importantes para la supervivencia materna y
fetal.
La reanimación de los adultos mayores merece especial atención. El proceso de envejecimiento disminuye la reserva fisiológica de
estos pacientes, y cardiaca crónica, respiratorio y enfermedades metabólicas puede perjudicar su capacidad para responder a la lesión
en la misma forma que los pacientes más jóvenes.

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Comorbilidades como la diabetes, la insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad arterial coronaria, enfermedad pulmonar restrictiva
y obstructiva, coagulopatía, enfermedad del hígado, y enfermedad vascular periférica son más comunes en pacientes mayores y
pueden afectar negativamente a los resultados después de la lesión.
Los pacientes obesos presentan un desafío particular en el de trauma, como su anatomía puede realizar procedimientos tales como la
intubación difícil y peligrosa.
Debido a su excelente acondicionamiento, los atletas no pueden manifestarse los primeros signos de shock, como la taquicardia y
taquipnea. También pueden tener normalmente baja presión arterial sistólica y diastólica.
8. EVALUACIÓN SECUNDARIA.
La evaluación secundaria no comienza hasta que se haya completado la evaluación primaria (ABCDE), los esfuerzos de resucitación
están en marcha, y la mejora de las funciones vitales del paciente ha sido demostrada. Cuando los personales adicionales están
disponibles, parte de la evaluación secundaria puede llevarse a cabo mientras que los otros miembros del personal asisten a la
valoración primaria.
La evaluación secundaria es una evaluación de la cabeza a los pies del trauma del paciente, es decir, una historia completa y un
examen físico, incluyendo la reevaluación de todos los signos vitales. Cada región del cuerpo está completamente examinada. La
posibilidad de perder una lesión o no apreciar la importancia de una lesión es grande, especialmente en un paciente que no responde o
inestable.
Historia
Cada evaluación médica completa incluye una historia del mecanismo de la lesión. A menudo, una historia no puede ser obtenido de
un paciente que ha sufrido un traumatismo; Por lo tanto, personal prehospitalario y la familia deben proporcionar esta información. La
historia AMPLIO es una regla mnemotécnica útil para este propósito:
• Alergias
• Los medicamentos utilizados actualmente
• Enfermedades pasadas / Embarazo
• Última comida
• Eventos / Medio Ambiente relacionados con la lesión
La condición del paciente está muy influenciada por el mecanismo de la lesión. El conocimiento del mecanismo de la lesión puede
mejorar la comprensión de estado fisiológico del paciente y proporcionar pistas a las lesiones previstas. Algunas lesiones pueden
predecirse en base a la dirección y la cantidad de energía asociada con el mecanismo de la lesión. (TABLA 1-1) los patrones de
lesión también se ven influidas por grupos de edad y actividades. Las lesiones se dividen en dos grandes categorías: romo y
trauma penetrante.
Otros tipos de lesiones para los cuales la información histórica es importante incluyen lesiones térmicas y las causadas por entornos
peligrosos.
• Traumatismo cerrado
Es el resultado de las colisiones de automóviles, caídas y otras lesiones relacionadas con el transporte, la recreación y ocupaciones.
También puede ser consecuencia de la violencia interpersonal. Información adicional para obtener aproximadamente colisiones de
automóviles incluye el uso del cinturón de seguridad, la deformación de la rueda de dirección, la presencia y activación de los
dispositivos de airbag, dirección del impacto, el daño al automóvil en términos de mayor deformación o la intrusión en el
compartimento de pasajeros, y la posición del paciente en el vehículo.
Eyección del vehículo aumenta en gran medida la posibilidad de lesión grave.
• El trauma penetrante
Los factores que determinan el tipo y extensión de la lesión y posterior gestión incluye la región del cuerpo que se lesionó, órganos
en el camino del objeto penetrante, y la velocidad del misil. Por lo tanto, en víctimas de disparos, la velocidad, calibre, presunta
trayectoria de la bala, y la distancia desde la WEA-pon a la herida pueden proporcionar pistas importantes miento sobre la extensión
de la lesión.

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• Lesión térmica
Las quemaduras son un tipo importante de trauma que puede ocurrir solo o en conjunción con un traumatismo cerrado y / o de
penetración resultante ejemplo, un automóvil de ardor, explosión, la caída de escombros, o intento de un paciente para escapar de un
incendio. Las lesiones por inhalación e intoxicación por monóxido de carbono a menudo complican las lesiones por quemaduras. La
información relativa a las circunstancias de la lesión por quemadura puede aumentar el índice de sospecha de lesión por inhalación o
exposición a sustancias tóxicas de la combustión de los plásticos y productos químicos. La hipotermia aguda o crónica sin una
protección adecuada contra la pérdida de calor produce lesiones por frío, ya sea local o generalizada. la pérdida de calor
significativa puede ocurrir a temperaturas moderadas (15 ° C a 20 ° C o 59 ° F a 68 ° F) si la ropa mojada, disminución de la
actividad, y / o la vasodilatación causada por alcohol o drogas comprometer la capacidad del paciente para conservar el calor obtenido
a partir de personal prehospitalario.
• Medio Ambiente peligrosos
Una historia de exposición a los productos químicos, toxinas, y la radiación es importante obtener por dos razones principales: Estos
agentes pueden producir una variedad de pulmonar, cardíaco, y disfunciones de órganos internos en los pacientes lesionados, y pueden
representar un peligro para los profesionales sanitarios. Con frecuencia, los únicos medios del clínico de preparación para el
tratamiento de un paciente con antecedentes de exposición a un ambiente peligroso es entender los principios generales de la gestión
de dichas condiciones y establecer contacto inmediato con un centro de toxicología regional.
EXAMEN FÍSICO.
Durante la evaluación secundaria, el examen físico sigue la secuencia de la cabeza, las estructuras maxilofaciales, columna cervical y
el cuello, el pecho, el abdomen y la pelvis, perineo / recto / vagina, el sistema músculo-esquelético y el sistema neurológico.
• Cabeza

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La evaluación secundaria comienza con la evaluación de la cabeza para identificar todas las lesiones neurológicas relacionadas y
cualesquiera otras lesiones significativas. Todo el cuero cabelludo y la cabeza deben ser examinados para las laceraciones,
contusiones, y la evidencia de fracturas.
Debido edema alrededor de los ojos más tarde puede impedir un examen en profundidad, los ojos deben ser reevaluados para:
• Agudeza visual
• Tamaño pupilar
• La hemorragia de la conjuntiva y / o fondo
• lesión penetrante
• Las lentes de contacto (eliminan antes de que ocurra edema)
• La dislocación de la lente
• atrapamiento ocular
Los médicos pueden realizar un examen de agudeza visual rápida de ambos ojos pidiendo al paciente a leer el material impreso, tal
como una tabla de Snellen de mano o palabras en una pieza de equipo. La movilidad ocular debe ser evaluada para excluir el
atrapamiento de los músculos extraoculares, debido a las fracturas orbitales
• Estructuras maxilofaciales
El examen de la cara debe incluir la palpación de
todas las estructuras óseas, la evaluación de la
oclusión, el examen intraoral, y la evaluación de
los tejidos blandos, traumatismo maxilofacial que
no está asociado con la obstrucción de las vías
respiratorias o sangrado mayor debe ser tratado
sólo después de que el paciente se estabiliza y las
lesiones que amenazan la vida se han
administrado. Los pacientes con fracturas del
tercio medio facial también pueden tener una
fractura de la lámina cribosa. Para estos
pacientes, la intubación gástrica se debe
realizar a través de la vía oral.
• Columna cervical y cuello
Los pacientes con trauma maxilofacial o la
cabeza deben presume que tienen una lesión en
la columna vertebral cervical (por ejemplo,
fractura y / o la lesión del ligamento), y el
movimiento de la columna cervical ha de ser
restringida. La ausencia de déficit neurológico no
excluye una lesión en la columna cervical, y
dicha lesión se
debe presumir hasta que se complete la evaluación de la columna cervical. La evaluación puede incluir la serie y / o CT radiográfica,
que debe ser revisado por un médico con experiencia en la detección de fracturas de la columna cervical en las radiografías.
Examen del cuello incluye la inspección, palpación y auscultación, enfisema subcutáneo, desviación traqueal, y fractura laríngea
pueden ser descubiertos en un examen detallado. Las arterias carótidas se deben palpar y auscultar soplos. Un signo común de la
posible lesión es una marca de cinturón de seguridad.
La lesión de la carótida Blunt puede presentar con coma o sin hallazgo neurológico. La angiografía CT, angiografía o ecografía dúplex
pueden ser necesarios para excluir la posibilidad de mayor lesión vascular cervical cuando el mecanismo de la lesión sugiere esta
posibilidad.

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Protección de una lesión en la columna cervical potencialmente inestable es imprescindible para los pacientes que están usando
cualquier tipo de casco protector y un cuidado extremo debe ser tomado al quitarse el casco.
Las heridas penetrantes en el cuello pueden potencialmente dañar varios sistemas de órganos. Las heridas que se extienden a través del
platisma no deben explorarse manualmente, probaron con instrumentos o tratados por los individuos en el servicio de urgencias que
no están capacitados para manejar este tipo de lesiones.
El hallazgo de sangrado activo arterial, un hematoma en expansión, soplo arterial, o el compromiso de la vía aérea por lo general
requiere la evaluación operativa.la parálisis inexplicable o aislada de una extremidad superior debe plantear la sospecha de una lesión
en la raíz nerviosa cervical y debe ser documentado con precisión.
• Pecho
La evaluación visual del tórax, anterior y posterior, puede identificar condiciones tales como neumotórax abierto y grandes segmentos
de flagelos. Una evaluación completa de la pared torácica requiere la palpación de toda la jaula de toracica, incluyendo las clavículas,
costillas y el esternón. La presión esternal puede ser doloroso si el esternón se fractura o separaciones costocondrales.
La evaluación incluye la inspección, palpación, auscultación y percusión, del pecho y una radiografía de tórax. La auscultación se
lleva a cabo en lo alto de la pared anterior del tórax para el neumotórax y en las bases de posteriores hemotórax. Aunque la
auscultación pueden ser difíciles de evaluar en un entorno ruidoso, que puede ser extremadamente útil. En el corazón sonidos
distantes y la disminución de la presión de pulso puede indicar taponamiento cardíaco. Además, taponamiento cardiaco y neumotórax
a tensión se sugieren por la presencia de las venas del cuello distendidas, aunque hipovolemia asociada puede minimizar o eliminar
este hallazgo.
Las fracturas de costillas pueden estar presentes, pero no pueden ser visibles en una radiografía. Un ensanchamiento del mediastino y
otros signos radiológicos pueden sugerir una ruptura aórtica.
• Abdomen y pelvis
Las lesiones abdominales deben ser identificadas y tratadas de forma agresiva. La identificación de la lesión específica es menos
importante que determinar si se requiere la intervención quirúrgica. Un examen inicial normal del abdomen no excluye una lesión
intraabdominal significativa. Cerrar la observación y reevaluación frecuente del abdomen, preferiblemente por el mismo observador,
son importantes en la gestión de trauma abdominal cerrado, porque con el tiempo, los hallazgos abdominal del paciente pueden
cambiar. La participación temprana de un cirujano es esencial.
Las fracturas pélvicas pueden ser sospechosos por la identificación de equimosis sobre las alas ilíacas, pubis, los labios o en el
escroto. Dolor a la palpación del anillo pélvico es un hallazgo importante en los pacientes de alerta. Además, la
evaluación de los pulsos periféricos puede identificar lesiones vasculares.
• Periné, el recto y la vagina
El perineo debe ser examinado por contusiones, hematomas, laceraciones y hemorragia uretral.
Un examen rectal puede realizarse para evaluar la presencia de sangre dentro del lumen del intestino, la integridad de la pared rectal, y
la calidad de tono del esfínter.
El examen vaginal se debe realizar en los pacientes que están en riesgo de sufrir lesiones vaginales. El clínico debe evaluar la
presencia de sangre en la cavidad vaginal y laceraciones vaginales. Además, las pruebas de embarazo deben realizarse en todas las
mujeres en edad fértil.
• Sistema musculoesquelético
Las extremidades deben ser inspeccionadas por contusiones y deformidades. Las lesiones de las extremidades significativas pueden
existir sin fracturas siendo evidente en el examen o radiografías. Las rupturas de ligamentos producen inestabilidad de la articulación.
Las lesiones unidad tendón músculo interfieren con el movimiento activo de las estructuras afectadas.

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La sensación y / o pérdida de fuerza
contracción muscular voluntaria
deteriorada puede ser causada por una
lesión nerviosa o isquemia, incluyendo
la debida al síndrome compartimental.
El examen musculoesquelético no está
completo sin un examen de la espalda
del paciente.
• Sistema neurológico
Un examen neurológico completo
incluye motor y la evaluación
sensorial de las extremidades, así
como la reevaluación del nivel de
conciencia y la pupila tamaño y la
respuesta del paciente. La puntuación
GCS facilita la detección de los
primeros cambios y tendencias en el
estado neurológico del paciente.
Se requiere una consulta temprana con
un neurocirujano para los pacientes
con lesiones en la cabeza.
Controlar a los pacientes con
frecuencia para el deterioro del nivel
de conciencia y cambios en el examen
neurológico, ya que estos hallazgos
pueden reflejar un empeoramiento de
una lesión intracraneal. Si un paciente
con una lesión en la cabeza se
deteriora neurológicamente,
reevaluar la oxigenación, la idoneidad
de la ventilación y la perfusión del
cerebro (es decir, el ABCDE). La
intervención quirúrgica intracraneal o
medidas para la reducción de la
presión intracraneal puede ser
necesario. El neurocirujano decidirá si
las condiciones tales como
hematomas epidurales y subdurales
requieren evacuación, y si las
fracturas de cráneo con
hundimiento necesitan intervención quirúrgica.
Columna torácica y lumbar fracturas y / o lesiones neurológicos deben ser considerados en base a los hallazgos físicos y mecanismo
de la lesión.
Otras lesiones pueden enmascarar los signos físicos de lesiones de la médula, y pueden permanecer sin detectar a menos que el médico
obtiene los rayos X adecuados. Cualquier evidencia de pérdida de la sensibilidad, parálisis o debilidad sugiere importante lesión en la
columna vertebral o el sistema nervioso periférico. Los déficits neurológicos se deben documentar una vez identificados, incluso
cuando es necesaria la transferencia a otro centro o al médico para atención especializada. Se requiere protección de la médula
espinal en todo momento hasta que se descarte una lesión

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en la columna vertebral. La consulta temprana con un neurocirujano o un cirujano ortopédico es necesario si una médula se detecta
lesión.
9. LOS ADJUNTOS A LA EVALUACIÓN SECUNDARIA.
Las pruebas de diagnóstico especializados pueden ser realizadas durante la evaluación secundaria para identificar lesiones específicas.
Estos incluyen exámenes de rayos X adicionales de la columna vertebral y extremidades; TC de la cabeza, el pecho, el abdomen y la
columna vertebral; contrastar urografía y angiografía; ecografía transesofágica; broncoscopia; esofagoscopia; y otros procedimientos
de diagnóstico
Durante la evaluación secundaria, de generación de imágenes de la columna cervical y dorsolumbar se puede obtener si el cuidado del
paciente no se vea comprometido y el mecanismo de la lesión sugiere la posibilidad de lesión de la médula. Muchos centros de
trauma renunciar a las radiografías simples y utilizan CT lugar para detectar lesiones en la columna. La restricción de movimiento de
la columna debe mantenerse hasta que se ha excluido lesión de la columna. Debe obtenerse una radiografía de tórax AP y películas
adicionales pertinentes al sitio (s) de sospecha de lesión. A menudo, estos procedimientos requieren el transporte del paciente a otras
áreas del hospital, donde los equipos y personal para la gestión de las contingencias que amenazan la vida pueden no estar disponibles
inmediatamente.
Por lo tanto, estas pruebas especializadas no deben llevarse a cabo hasta que el paciente ha sido examinado con cuidado y su estado
hemodinámico se ha normalizado.
10. REEVALUACIÓN.
Los pacientes con trauma deben ser reevaluados constantemente para asegurar que los nuevos hallazgos no se pasan por alto y
descubrir cualquier deterioro de los resultados anteriores.
Un alto índice de sospecha facilita el diagnóstico y tratamiento precoz.
La monitorización continua de las constantes vitales, saturación de oxígeno y la producción de orina es esencial. Para pacientes
adultos, el mantenimiento de la producción de orina a 0,5 ml / kg / h es deseable. En los pacientes pediátricos
que son mayores de 1 año, una salida de 1 ml / kg / h es típicamente adecuada.
Periódica ABG analiza y final de la espiración CO 2 monitoreo son útiles en algunos pacientes.
El alivio del dolor agudo es una parte importante del tratamiento para los pacientes de trauma. Muchas de las lesiones, especialmente
lesiones musculoesqueléticas, producen dolor y la ansiedad en pacientes conscientes. La analgesia eficaz por lo general requiere la
administración de opiáceos o ansiolíticos por vía intravenosa (inyecciones intramusculares deben ser evitados). Estos agentes se
utilizan juiciosamente y en pequeñas dosis para lograr el nivel deseado de comodidad del paciente y el alivio de la ansiedad evitando
al mismo tiempo el estado respiratorio o la depresión mental, y los cambios hemodinámicos.
11. TRATAMIENTO DEFINITIVO
Siempre que las necesidades de tratamiento del paciente exceden la capacidad de la institución receptora, la transferencia es
considerada.
Esta decisión requiere una evaluación detallada de las lesiones del paciente y el conocimiento de las capacidades de la institución,
incluyendo equipos, recursos y personal. Las directrices traslado interhospitalario ayudarán a determinar qué pacientes requieren el
más alto nivel de atención del trauma. Estas directrices tienen en cuenta el estado del paciente fisiológico, lesión anatómica obvio,
mecanismos de la lesión, las enfermedades concurrentes, y otros factores que pueden alterar el pronóstico del paciente. ED y el
personal quirúrgico a utilizar estas directrices para determinar si el paciente requiere la transferencia a un centro de trauma o el
hospital apropiado más cercano capaz de proporcionar atención más especializada. La instalación locales apropiado más cercano se
elige, en función de sus capacidades generales para cuidar al paciente lesionado.