3 de abril, 2023. Clínica psA.

EL FOCO EN PST

Vamos a hacer un diagnóstico del paciente, y en virtud de las características del

paciente y del encuadre en el que nos encontremos (que puede ser de salud pública, de la
práctica, consulta, etc), vamos a poner ciertos objetivos y determinar un foco.

ESTRUCTURA DEL FOCO

El eje central es el motivo de consulta y la conflictiva nuclear que está exacerbada

por este motivo de consulta.
Si partimos desde la idea psA clásica, vamos a pensar siempre que el motivo de
consulta que trae el paciente, los síntomas perturbadores, se han gatillado y han aparecido
porque se ha estimulado algo. La persona se enferma, desde esta perspectiva, porque hay un
conflicto nuclear que se ha estimulado. No siempre es tan evidente cómo, ni tan evidente por
qué. Por qué se puso sintomática en este momento, con qué lo relacionó. Y esto es lo que
vamos a buscar e intentar comprender o conceptualizar cuando hacemos el diagnóstico del
paciente.
Cuando hacemos el diagnóstico del paciente, podemos ir más allá de aquello que
vamos a trabajar con el paciente. Yo, desde mi hipótesis diagnóstica, puedo tener una
hipótesis que va mucho más allá, muy profundo. Pero tendré que saber decir “bueno, en
virtud de la cantidad de síntomas de este paciente, de lo descompensado que está, yo voy a
trabajar algo mucho menos profundo de lo que hipoteticé, porque tal vez el paciente aún no
tiene las condiciones para llegar tan allá”. Es de nuestro interés, en la psT, que sea el paciente
el que descubra, no que nosotres le digamos al paciente, sino que el paciente profundice y
vaya de a poco adentrándose en su conflictiva. Siempre lo vamos a plantear como una
hipótesis, porque pueden ocurrir cosas en el transcurso del proceso, como que obtengamos
nueva información relevante que pueda modificar nuestra hipótesis inicial.

Recordemos que Freud dice que el conflicto temprano va a ser determinante en cómo
se organice la personalidad en la adultez; dónde está la temática, cuál es la que nos da vuelta
o desde dónde se nos arma el conflicto cuando somos adultes.

Entonces, en una primera instancia tenemos el motivo de consulta y el conflicto

nuclear. Luego la situación grupal en la que se insertan los 2 anteriores. Luego los aspectos
caracterológicos del paciente; esto es importante, cómo es la persona a la que le pasa esto,
cuáles son las características de su personalidad, cual es la configuración de la personalidad
de este paciente. Entonces es distinta la depresión en un obsesivo, que en un dependiente,
que en un histriónico, que en un narcisista. Hay que ver los rasgos del carácter.
Los aspectos históricos, genéticos, ambos individuales y grupales reactivados. El
momento evolutivo individual y grupal, determinantes del contexto social (condiciones
económicas, laborales, culturales o ideológicas).
Desde la estructura del foco, vamos a pensar que tenemos un paciente que está
determinado por sus elementos internos, históricos, genéticos, por los dinamismos, por la
personalidad, pero que también se inserta en una dinámica grupal, en un contexto social que
generan ciertas determinaciones y que nosotras vamos a tener que mirarlas.
 A veces el paciente llega bien periférico con respecto al foco, y otras veces justo al
centro.
YO NO DIRIJO LA TERAPIA, ES EL PACIENTE EL QUE TRAE EL TEMA.
Nosotras estructuramos el foco, el trabajo, lo armamos y luego al paciente le hacemos una
devolución que NO es el foco, sino que tiene que ver con cómo comprendemos la
problemática y cuáles son los objetivos terapéuticos que nos vamos a poner en conjunto para
trabajar. Y en virtud de esto, vamos a confiar en que el icc del paciente está comprometido
con todo este proceso, y traerá a sesión lo que necesitamos que traiga.
Ahora, con respecto al foco y la estructura, nosotras podemos tener un orden ideal de
trabajo, pero en el fondo hay que desprenderse de eso porque siempre estaremos
condicionadas por lo que traiga el paciente. Sin embargo, en la profundidad sí tendremos que
ir avanzando, evaluando en qué medida el paciente está preparado para hacerlo, y aquí es
importante el tema del TIMING.

TIMING: cuán preparade está el paciente para tocar ciertos temas. Cómo vamos
regulándonos en el tiempo, porque nosotras lo tenemos claro desde la hipótesis diagnóstica.
Y en la devolución la contrastaremos con el paciente y así el trabajo se va a afinar, armando
el contrato terapéutico.

CONTRATO TERAPEÚTICO: un acuerdo entre las partes de cuáles son las

temáticas por trabajar.
Hay hipótesis que no vamos a compartir con el paciente. Entonces cuánto iremos
apuntando a ciertas problemáticas o haciendo ciertas proposiciones al paciente, tendrá que
ver con cuánto estamos conectados para saber si ya lo está pensando y solo tenemos que darle
el empujoncito hacia la verbalización. Porque, en el fondo, ya lo sabe.

(LEER: recordar, repetir, reelaborar de Freud. Habla de cuando el paciente recuerda

algo que ya sabía, y cuando se pone en palabras el recuerdo, el paciente tiene que estar
preparado para mirarlo. Porque si no lo va a reprimir de nuevo.)

Y cuando nos equivocamos en el timing, corremos el riesgo de perder al paciente, que

se enoje y tenga una reacción adversa al trabajo terapéutico. A veces se enojan un poco y
después vuelven, porque siempre en algún momento nos vamos a equivocar, no siempre
fracasará rotundamente, pero así comprobamos que el paciente no estaba preparado para
mirar ese tema.
Con respecto a las asociaciones, no hay que apurarse por unir ni armar nada, porque
surge. En algún minuto aparecen. Y nos van a aparecer las asociaciones que al paciente no,
porque la gracia es que nos pagan por prestar una mente que no tiene el conflicto nuclear del
paciente, por lo tanto, hacemos asociaciones que su icc no le permite hacer. Juntamos cosas
que el paciente no puede. En este sentido, técnicamente nosotras trabajamos de la misma
manera que el psicoanalista, pero no TAN profundo, porque no estamos tan metidas en el icc,
no estamos intentando reestructurar la personalidad ni de hacer cc todo lo icc. Pero sí
trabajamos con la misma técnica, excepto que los pies están puestos en la realidad.
REGULADORES DEL FOCO

El foco que definiremos está sujeto a ciertos reguladores.

Ø Desde el paciente y su grupo familiar.

o Condiciones de vida, aspectos culturales, experienciales, ocupacionales,
geográficos. Motivación y aptitudes para el tratamiento.

Ø Desde el terapeuta y la institución.

o Esquemas teóricos, cursos técnicos, personal y espacios, posibilidades de
supervisión. Estos factores influyen sobre objetivos, tiempo y técnica
(dónde y cuándo haremos la práctica, por ej). Cuánto y cómo podremos
intervenir.

Ø Momentos del proceso.

o Cada paso del proceso nos conducirá a un tipo de focalización particular.
En cada momento podemos profundizar en distintos aspectos o contenidos
de la estructura del foco. En ocasiones estaremos más cerca del motivo de
consulta y al conflicto nuclear, y puede ser que en otro momento estemos
trabajando más en los rasgos de personalidad del paciente que se ven
involucrados, y en otros en condiciones históricas, en variables familiares
del paciente, etc. Entonces se define el foco y vamos trabajando distintos
aspectos de este.
o Lo importante es que, cualquiera sea el sector de elementos explorados,
éstos sean comprendidos como estructurados-estructurantes de la
situación. Siempre vamos a llevar aquello que vamos trabajando en virtud
de nuestra temática central (motivo de consulta y conflicto nuclear).
Entonces tomamos los aspectos de personalidad y los relacionaremos con
el motivo de consulta, vamos a tomar los aspectos de la historia o perfiles
contextuales, y los vamos a relacionar con el conflicto nuclear y el motivo
de consulta o la queja principal.

SECUENCIA

1. Aporte del paciente. Material disperso.

2. Terapeuta dirige o reformula seleccionando ciertos elementos del relato. Ahí
vamos explorando algunas cosas, que va a depender del relato y las preguntas que
hagamos para entender un poco más. No estamos 100% mudas durante el
transcurso del trabajo.
3. Paciente realiza asociaciones guiadas por la dirección señalada, amplía elementos
señalados por el terapeuta.
4. Terapeuta realiza nuevas intervenciones sobre elementos parciales, profundizando,
y sobre articulaciones del conjunto, globalizando. Sus intervenciones son
analítico-sintéticas.
EVOLUCIÓN DEL FOCO

A lo largo del proceso el foco puede ir modificándose. En una psT breve el avance
puede consistir en ir en el enriquecimiento del modelo estructural que se va armando de la
situación. En una psT más prolongada puede irse estructurando una sucesión de focos, cada
uno de ellos caracterizando una etapa del proceso.
Cuanto más breves, más tendremos que trabajar en el fortalecimiento estructural, de
las funciones yoicas, la autocrítica, cc de enfermedad, manejo de la frustración; funciones
generales del yo para afrontar mejor las situaciones y cuando son más largas, puede ser que
partamos fortaleciendo el yo y luego vamos a entrar con insight de la problemática nuclear.

INDICADORES DE CAMBIO EN EL PROCESO TERAPÉUTICO

¿Cómo sabremos si estamos avanzando o no? Hay unas más intensas que otras, y no
siempre vamos a tener éxito en todos o muchos indicadores de cambio.
Efectos observables del proceso terapéutico, de amplitud e intensidad variables.
modificaciones a nivel de síntomas; no necesariamente desaparecen por completo, pero sí
dejan de ser tan invasivos y la persona aprende a lidiar con ello, a manejarlo. Porque cuando
empieza a entender por qué se angustia, a la vez está adquiriendo herramientas para hacerle
frente. Supresión o alivio.
Variaciones en el repertorio defensivo gracias al fortalecimiento del yo. Pueden
responder a reforzamiento yoico, alivio de la ansiedad y/o modificación de las condiciones
grupales. Ocurre que cuando los pacientes cambian y modifican su estado, el entorno también
cambia. Esto también modifica los requerimientos defensivos del paciente. Así, va
manejando su irritabilidad de una manera distinta, es más capaz de controlar sus impulsos,
tiene menos acting, etc.
Esta modificación en el nivel sintomático que muchas veces tiene un reporte en el
paciente en esto de sentirse mejor, más tranquile, tiene relación con la catarsis que hace en
la psT todas las semanas. La contención, la descarga, el espacio seguro, le ayuda para
comprender qué es lo que le pasa, y causa que el síntoma disminuya. Si hay un buen vínculo
con el terapeuta, el paciente seguramente se sentirá mejor, aun cuando la sesión no haya sido
tan significativa, pero ha logrado sentir más alivio, solo por poder acceder a este espacio.
Mayor ajuste y gratificación en las relaciones interpersonales, cambiar el estereotipo
previo del repetir siempre lo mismo. Muchas veces se quiebra y mejora la comunicación con
los otros. Ruptura de estereotipos previos y emergencia de un nivel de comunicación más
eficiente, mayor discriminación entre lo propio y lo ajeno en la interacción y mayor
adecuación de las exigencias hacia los otros y hacia sí mismo. El paciente comprende qué
hace y por qué, y así modifica la respuesta. Deja de ser tan exigente, de buscar un ideal falso,
discriminar mejor el no-yo. Tiene un mejor juicio crítico y deja de proyectar sus contenidos
en el otro, o lo hace y lo identifica.
Autoestima/valoración personal más realista. Mayor comprensión de sus dificultades
y posibilidades, evaluación del propio rol grupal y desvanecimiento de mitos
autodestructivos o estimulantes de la omnipotencia. Integración de nuevos soportes de la
identidad.
Cambios en otros más cercanos, correlativos a nuevo repertorio de mensajes. Cómo
los cercanos modifican la relación con el paciente en la medida que cambia.
 Mayor eficiencia en tareas adaptativas, productividad, creatividad, planificación,
recreación. Desarrollo de un horizonte prospectivo. Muchas veces al avanzar en la psT, el
paciente comienza a proyectarse, a tener más metas, a mirar hacia adelante, porque deja de
estar estancado en esto de la angustia de hoy, de la relación que no funciona, del trabajo que
le tiene insatisfecho. Ahora puede empezar a mirar con más optimismo hacia el futuro.
Ampliación de la cc de posibilidades y trabas personales. Aprende a pensarse y esto
posibilita una mayor autonomía crítica.