Capítulo
31
Terapia cognitiva
Jesse H. Wright, M.D., Ph. D.
Aaron T. Beck, M.D.
La terapia cognitiva es un sistema de psicoterapia
basado en las teorías sobre procesamiento patoló-
gico de la información en los trastornos mentales.
El tratamiento se dirige esencialmente a modificar
las cogniciones distorsionadas o desadaptativas y
las disfunciones conductales relacionadas con ello.
Las intervenciones terapéuticas normalmente tie-
nen un objetivo y están orientadas a los problemas.
Aunque el uso de técnicas específicas es una de las
características principales de este enfoque, puede
existir una flexibilidad y creatividad considerable
en la aplicación clínica de la terapia cognitiva.
En este capítulo trazaremos los orígenes histó-
ricos de la terapia cognitiva, explicaremos las te-
orías cognitivas básicas, comentaremos los des-
cubrimientos experimentales de la patología
cognitiva, y detallaremos las técnicas terapéuti-
cas cognitivas más comúnmente utilizadas. La
terapia cognitiva se centra básicamente en el tra-
tamiento de los trastornos depresivos y por an-
siedad. También se describen los procedimientos
terapéuticos para tratar los trastornos de la con-
ducta alimentaria, los problemas caracteriales, y
otros estados psiquiátricos. Por último se anali-
za y resume la extensa investigación existente
acerca de la efectividad de la terapia cognitiva.
REVISIÓN HISTÓRICA
La primera aproximación de la terapia cognitiva a
la depresión fue propuesta por Beck a principios de
la década de los 60 (Beck, 1963, 1964). Beck había
comenzado a estudiar varios años antes la depre-
sión bajo una perspectiva psicoanalítica, pero tro-
pezó con contradicciones entre el concepto de
«hostilidad introyectada» del psicoanálisis y sus
observaciones de que las personas deprimidas nor-
malmente hacen una interpretación negativa de sí
mismos y de su entorno (Beck, 1963, 1964). Con-
secuentemente, se elaboró una terapia cognitiva
global para tratar la depresión, y el modelo de tra-
tamiento fue extendido a distintas situaciones, in-
cluyéndose los trastornos por ansiedad (Beck, 1967,
1976). La terapia cognitiva fue desarrollada plena-
mente en Cognitive Therapy Depression (Beck y
col., 1979). Este volumen fue la culminación de
una serie de manuales de tratamiento elaborados
en el Centro de Terapia Cognitiva de la Universi-
dad de Pennsylvania. Las intervenciones terapéu-
ticas fueron diseñadas para que fuesen compatibles
con el patrón cognitivo de la depresión y fueron ex-
traidas de distintas fuentes incluidas las experien-
cias médicas de Beck y colaboradores y las obras
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1134
de terapeutas conductistas y post-freudianos (Beck
y col., 1979; Thase y Beck, 1992).
La terapia cognitiva está relacionada filosófica-
mente con conceptos de los filósofos estoicos grie-
gos y con escuelas de pensamiento orientales como
el taoismo y el budismo (Beck y col., 1979). Los es-
critos de Epícteto en el Enchridion («Los hombres
se perturban no por las cosas sino por la visión que
extraen de ellas») capta la esencia de la perspectiva
de que nuestras ideas o pensamientos son un factor
importante en nuestras vidas emocionales. Los fi-
lósofos modernos también han ratificado el con-
cepto de que nuestras ideas conscientes son el cen-
tro de la experiencia humana, y que los significados
atribuidos a los sucesos son la fuente principal de
nuestros actos. La aproximación fenomenológica a
la filosofía, como ejemplifican las obras de Kant,
Jaspers, Binswargen, y otros, ha influido significati-
vamente el desarrollo de la terapia cognitiva (Beck
y col., 1979). La logoterapia de Frankl (1985) las te-
orías de Mahoney (1985) y Guidiano y Liotti (1983)
sobre el constructivismo también han tenido su im-
portancia en la formulación de los modelos de tra-
tamiento de orientación cognitiva. Estos autores
han enfatizado la importancia de los factores cog-
nitivos para encontrar significados en la vida y para
la promoción de un crecimiento personal.
Durante el siglo 20 se ha producido un gran de-
sarrollo en el campo de la psicoterapia breve que
ha contribuido a la formulación de la terapia cog-
nitiva. Los nuevos freudianos, como Adler (1936),
Horney (1950), Alexander (1950) y Sullivan (1953),
se centraron en la importancia de la percepción de
uno mismo y de lo destacado de la experiencia
consciente (Raimy, 1975). Otras contribuciones
proceden del campo de la psicología evolutiva
(Bowlby, 1985; Piaget, 1954) y de la teoría de Kelly
(1955) de constructos personales. Estos autores su-
brayaron la importancia de los esquemas (modelos
cognitivos) en la percepción, asimilación y aplica-
ción de la información del entorno.
La terapia cognitiva también incorpora teorías
y métodos de la terapia conductista. Procedimien-
tos como la programación de actividades, las tare-
as graduales, la exposición y el entrenamiento en
habilidades sociales juegan un papel fundamental
en la terapia cognitiva (Beck y col., 1979; Lewins-
hon y col., 1982; Meichenbaum, 1977). Además, la
terapia racional emotiva de Ellis (Ellis, 1962, 1973)
ha ayudado a promulgar la terapia cognitiva y los
tratamientos relacionados con ella.
Las investigaciones en el campo de la psicolo-
gía cognitiva han consolidado los conceptos pro-
puestos originalmete por Beck, y han conducido a
un perfeccionamiento de la terapia cognitiva. (Por
ejemplo, Dobson y Shaw, 1986; Hollon y Kendall,
1980; Lefebvre, 1981; Nelson y Craighead, 1977;
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
Rizley, 1978). La utilidad del modelo cognitivo
también ha sido demostrada en una serie de ensa-
yos que se analizan posteriormente en este capí-
tulo.
Los recientes progresos en este campo han in-
cluido:
• La descripción de las técnicas de la terapia cog-
nitiva para tratar trastornos de la personalidad
(Beck y col, 1990b), el abuso de sustancias (Ba-
rrett y Meyer, 1992; Beck y col., 1992b), pa-
cientes geriátricos (Beutler y col., 1987; Steuer
y col., 1984), y trastornos de la alimentación
(Agras y col., 1992; Fairburn y col., 1991).
• El desarrollo de teorías y procedimientos para
combinar la terapia cognitiva y la farmacotera-
pia (Rush, 1988; Wright y Schrodt, 1989; Wright
y Thase, 1992).
• La aplicación de los principios de la terapia cog-
nitiva en el tratamiento de pacientes psicóticos
(Fowler y Morley, 1989; Kingdon y Turkington,
1991; Perris, 1989).
• El desarrollo de estrategias terapéuticas de
orientación cognitiva en pacientes ingresados.
Al revisar la evolución de la terapia cognitiva
durante los últimos 30 años, Beck (en prensa) ha
observado que se han realizado importantes es-
fuerzos para que la terapia cognitiva estableciese
los criterios para un sistema de psicoterapia (Tabla
31-1). Estos criterios incluyen 1) una teoría ex-
haustiva; 2) datos empíricos que apoyen esta teo-
ría; 3) una terapia operativa que esté en consonan-
cia con los conceptos teóricos; y 4) una demostrada
eficacia en el tratamiento (Beck, en prensa). El
resto de este capítulo describe las teorías cogniti-
vas básicas y sus bases experimentales, la conver-
sión de constructos teóricos en la práctica clínica,
y la validación de la teoría cognitiva en la investi-
gación controlada.
CONCEPTOS BÁSICOS
El modelo cognitivo
El modelo cognitivo para la psicoterapia se basa en
la teoría de que existen errores característicos en
el procesamiento de información en la depresión,
trastornos por ansiedad, trastornos de la persona-
lidad, y otros estados psiquiátricos (Beck, 1976;
Beck y Rush, en prensa). Por ejemplo, Beck (1976;
Beck y Rush, en prensa) ha señalado que existen
tres áreas principales de distorsión cognitiva en la
depresión (la tríada cognitiva que se refiere a la vi-
sión negativa sobre uno mismo, sobre el entorno
vital y sobre el futuro) y que los pacientes que pa-
TERAPIA COGNITIVA
TABLA 31-1. CRITERIOS PARA UN SISTEMA DE
PSICOTERAPIA
Una teoría exahustiva
Soporte empírico de la teoría
Una terapia operativa que se base en los principios
teóricos
Evidencia empírica de la efectividad de la psicoterapia
decen trastornos por ansiedad habitualmente so-
brestiman los peligros o el riesgo en las situacio-
nes. Las distorsiones cognitivas entendidas como
percepciones erróneas, errores en la lógica, o atri-
buciones erróneas, se cree que redundan en afec-
tos disfóricos o conductas desadaptativas. Además,
un «círculo vicioso» se perpetúa cuando la res-
puesta conductual confirma y aumenta negativa-
mente las cogniciones distorsionadas (Wright,
1988). Este punto queda ilustrado en el caso del Sr.
S., de 45 años y divorciado recientemente, un hom-
bre deprimido. Tras ser rechazado en su primer in-
tento de pedirle una cita a una mujer, el Sr. S. tiene
una serie de cogniciones disfuncionales como por
ejemplo: «Debería haberlo sabido ... Soy un perde-
dor... No tiene sentido seguir intentándolo.» Su pa-
trón de conducta siguiente era coherente con estas
cogniciones: no hizó más contactos sociales y co-
menzó a ser más solitario y a estar más aislado. El
comportamiento negativo le condujo a cognicio-
nes desadaptativas (por ejemplo, «Nadie me que-
rrá... Estaré solo el resto de mi vida .... ¿Qué sen-
tido tiene continuar?»).
La perspectiva de la terapia cognitiva puede re-
sumirse en un modelo de intervención (Figura 31-1)
que se extiende al conocido paradigma de estímulo-
respuesta (Wright, 1988). La mediación cognitiva
tiene una importancia central en este modelo. Sin
embargo también se reconoce la existencia de una
relación interactiva entre las influencias ambienta-
les, la cognición, la emoción, y la conducta. Debe
enfatizarse que este modelo de trabajo no presupo-
ne que la patología cognitiva sea la única causa de
la aparición de síndromes específicos, o que otros
factores como la predisposición genética, alteracio-
nes bioquímicas, o conflictos interpersonales no ten-
gan relación con la etiología de la enfermedad psi-
quiátrica. Más bien cabe decir que el modelo se
utiliza simplemente como guía de las acciones del
terapeuta cognitivo en la práctica clínica. Se da por
sentado que la mayoría de las formas de psicopato-
logía tienen etiologías complejas que comprenden
influencias cognitivas, biológicas, sociales, e in-
terpersonales, y que existen múltiples enfoques po-
tencialmente útiles del tratamiento (ver, por ejem-
plo, Akiskal y McKinney, 1975; Engel, 1977;
Wright y Thase, 1992b). Además, se da por senta-
do que los cambios cognitivos se alcanzan a través
1135
Figura 31-1. Un modelo de trabajo para la terapia cog-
nitiva. Adaptado de Wright, 1988.
de procesos biológicos y que los tratamientos far-
macológicos pueden alterar las cogniciones (Wright
y Thase, 1992). Esta posición es coherente con el
resultado de la investigación y la farmacoterapia
(Blackburn y col., 1981; Imber y col., 1990; Pese-
low y col., 1990; Simons y col., 1984) y con otros
estudios que han documentado cambios neurobio-
lógicos asociados con el condicionamiento en ani-
males o la psicoterapia en los seres humanos (Bax-
ter y col., 1992; Kandel, 1979; Kandel y Schwartz,
1983; Mohl, 1987).
El modelo de trabajo de la Figura 31-1 postula una
relación estrecha entre cognición y emoción. La cre-
encia general de la terapia cognitiva es que las res-
puestas emocionales son altamente dependientes de
las valoraciones de la trascendencia de la informa-
ción procedentes del entorno. Por ejemplo, la triste-
za es probable que aparezca cuando un suceso (o el
recuerdo de un suceso) es percibido de un modo ne-
gativo (como en el caso de una pérdida, una derrota,
o un rechazo), y la ira es común cuando se cree que
existen amenazas hacia uno mismo o hacia los seres
queridos (Beck y Rush, en prensa). El modelo cogni-
tivo también incorpora los efectos de la emoción en
el proceso cognitivo, y subraya que la emoción puede
estimular e intensificar la distorsión cognitiva
(Bower, 1981; Greenberg y Safran, 1984). Los proce-
dimientos terapéuticos de la terapia cognitiva im-
plican intervenciones en todos los puntos del mode-
lo de trabajo recogidos en la Figura 31-1. Sin embargo,
la mayor parte del esfuerzo se dirige a la estimula-
ción del cambio tanto cognitivo como conductual.
Niveles de cogniciones disfuncionales
Beck y sus colegas (Beck, 1976; Beck y col., 1979;
Dobson y Shaw, 1986) han sugerido que existen dos
1136 TRATADO DE PSIQUIATRÍA

niveles principales de procesamiento de informa- TABLA 31-2. ERRORES COGNITIVOS

ción disfuncional: 1) pensamientos automáticos y
2) creencias básicas incorporadas en esquemas. Los Abstracción selectiva (a veces denominada «filtro
pensamientos automáticos son las cogniciones que mental»): llegar a una conclusión basándose tan sólo en
aparecen rápidamente mientras una persona está una pequeña parte de la información disponible.
en una situación determinada (o rememorando un Inferencia arbitraria: llegar a una conclusión sin la
suceso). Estos pensamientos automáticos normal- adecuada evidencia o a pesar de una evidencia
contradictoria.
mente no están sujetos a un análisis racional y a
menudo se basan en una lógica errónea. Aunque el Pensamiento absolutista (el pensamiento de «todo o
individuo puede darse cuenta de estas cogniciones nada»): clasificar a uno mismo o a las experiencias
personales en dicotomías rígidas (por ejemplo, todos
tan sólo de una forma subliminal, puede acceder- buenos o todos malos, perfecto o lleno de
se a los pensamientos automáticos a través de unas imperfecciones, éxito o fracaso total).
técnicas interrogatorias que se utilizan en la tera-
Magnificación y minimizacióm: sobreestimar o
pia cognitiva (Beck y col., 1979; Wright y Beck, subestimar la importancia de un atributo personal, un
1983). Los distintos tipos de lógica defectuosa en suceso de la vida, o una posibilidad futura.
el pensamiento automático reciben el término de
Personalización: relacionar incidentes externos con
errores cognitivos (Beck y col., 1979). Las descrip- uno mismo (por ejemplo, asumiendo la culpa,
ciones de errores cognitivos típicos, como por asumiendo la responasabilidad, criticándose a uno
ejemplo la abstracción selectiva, la inferencia ar- mismo) cuando existe una pequeña o ninguna base para
bitraria y el pensamiento absolutista, quedan re- hacer estas asociaciones.
cogidos en la Tabla 31-2. Pensamiento catrastófico: predecir el peor resultado
Los esquemas son estructuras cognitivas más posible ignorando las eventualidades más probables.
profundas que contienen las reglas básicas para es- Fuente: Adaptado de Beck y col., 1979; Wright y Beck, 1983.
coger, filtrar y codificar la información que pro-
viene del entorno (Beck y col., 1979; Wright y Beck,
1983). Estos constructos organizativos se van de- el caso de la Sra. C., una maestra de 39 años, casa-
sarrollando a través de las experiencias de la pri- da por segunda vez, con un buen funcionamiento
mera infancia y de las influencias formativas pos- hasta que su marido realizó una inversión financiera
teriores. Los esquemas pueden jugar un papel poco aconsejable. Cuando la situación económi-
altamente adaptativo al permitir una asimilación ca de la familia cambió, la Sra. C. empezó a sen-
rápida de los datos y la toma de una decisión apro- tirse deprimida y comenzó a tener momentos de
piada (Bowlby, 1985). Sin embargo, en los trastor-
nos psiquiátricos existen grupos de esquemas de-
sadaptativos que perpetúan un estado de ánimo
disfórico e ineficaz o una conducta derrotista TABLA 31-3. ESQUEMAS ADAPTATIVOS Y
(Beck, 1976; Beck y col., 1990b). En la tabla 31-3 se DESADAPTATIVOS
muestran ejemplos de esquemas adaptativos y de- Adaptativos Desadaptativos
sadaptativos.
No importa qué ocurra, ya Debo ser perfecto para ser
Uno de los principios básicos de la terapia cog- saldré adelante aceptado.
nitiva hace referencia a que los esquemas desa-
Si me esfuerzo en algo puedo Si elijo hacer algo, debo
daptativos a menudo permanecen inactivos hasta llegar a dominarlo tener éxito
que son desencadenados por sucesos estresantes de Soy un superviviente. Soy un fracaso.
la vida (Beck y col., 1989; Miranda, 1992). Los es-
quemas que emergen en ese momento influyen en Los demás pueden confiar Sin una mujer no soy
el nivel más superficial del procesamiento cogni- en mi. nadie.
tivo de manera que los pensamientos automáticos Soy encantador. Soy estúpido.
son coherentes con las normas del esquema. Esta La gente me respeta. No importa lo que haga,
teoría es válida principalmente para tratornos epi- no triunfaré.
sódicos como por ejemplo la depresión. En estados
Puedo resolver los No se puede confiar en los
crónicos (por ejemplo, trastornos de la personali- problemas. demás.
dad y trastornos de la alimentación), esquemas que
Si me preparo con Nunca puedo sentirme
pertenecen al yo pueden estar constantemente pre- antelación, generalmente cómodo entre la gente.
sentes y resultar más resistentes al cambio que en hago mejor las cosas.
la depresión o que en los trastornos por ansiedad Me gustan los retos. Si cometo un error lo
(Beck y Rush, en prensa; Beck y col., 1990b). perderé todo.
Un ejemplo de la relación entre los esquemas y No hay muchas cosas que El mundo es demasiado
los pensamientos automáticos queda recogido en puedan asustarme. aterrador para mi.
TERAPIA COGNITIVA
llanto durante sus clases. En el transcurso de la te-
rapia cognitiva, se pusieron de manifiesto varios
esquemas importantes. Uno de estos era la creen-
cia desadaptativa de que «Tu fallarás, no importa
cuánto te esfuerces.» Este esquema estaba asocia-
do con multitud de pensamientos automáticos ne-
gativos (por ejemplo, «Lo he estropeado todo otra
vez... Lo perderemos todo... El esfuerzo no merece
la pena»). Aunque hubo una pérdida financiera im-
portante, y el matrimonio estaba estresado debido
a la situación, la aparición del esquema subyacen-
te de la Sra. C. condujo a una total generalización
de la importancia del problema y a una perpetua-
ción de pensamientos automáticos disfuncionales.
Patologías cognitivas en la depresión y en los
trastornos por ansiedad
El papel del funcionamiento cognitivo en la depre-
sión y en los trastornos por ansiedad ha sido ex-
haustivamente estudiado. El procesamiento de la
información también ha sido examinado en los tras-
tornos de la alimentación, problemas caracteriales,
y otros estados psiquiátricos. En general, los resul-
tados de este esfuerzo de investigación han confir-
mado las hipótesis de Beck (Beck, 1963, 1964, 1976;
Beck y Rush, en prensa; Beck y col., 1979; Rush,
1983; Wright y Beck, 1983; Wright, 1988). No es
nuestra intención hacer aquí un análisis completo
de esta investigación; sin embargo, se ofrece una sín-
tesis de los resultados de estudios significativos
sobre la depresión y la ansiedad. Estos descubri-
mientos han desempeñado un papel importante
tanto por lo que se refiere a la confirmación como a
la configuración de los procedimientos de trata-
miento que se utilizan en la terapia cognitiva. La
patología cognitiva en los trastornos de la alimen-
tación, trastornos de la personalidad y psicosis es
descrita más adelante en la sección de este capítu-
lo sobre las aplicaciones de la terapia cognitiva.
Numerosos estudios han documentado una pre-
disposición cognitiva negativa en la depresión. Por
ejemplo, se ha descubierto que los pensamientos
automáticos distorsionados y los errores cogniti-
vos son mucho más frecuentes en personas depri-
midas que en los sujetos del grupo control (Black-
burn y col., 1986b; Dobson y Shaw, 1986; Hollon
y col., 1986; Lefebvre, 1981; Watkins y Rush,
1983). También se ha documentado una propen-
sión a la selección de recuerdos. Las personas de-
primidas es más probable que recuerden informa-
ción autoreferencial negativa que positiva (Clark
y Teasdale, 1982; Gotlib, 1981; Lloyd y Lisman,
1975; Nelson y Craighead, 1977; Teasdale y Fo-
garty, 1979).
Se han recopilado abundantes pruebas que apo-
yan el concepto de la tríada cognitiva negativa
1137
(Haaga y col., 1991; Wright y Beck, 1983). Un estu-
dio particularmente bien diseñado en este campo de
investigación fue el que realizaron Blackburn y col.,
(1986b), quienes utilizaron el Cognitive Bias Ques -
tionnaire para evaluar distorsiones en las tres áreas
de la tríada cognitiva negativa (uno mismo, el en-
torno vital, y el futuro). Las personas deprimidas ob-
tuvieron más del doble de puntos en esta escala que
los sujetos del grupo control no deprimidos. Un gran
número de investigaciones ha establecido que uno
de los elementos de la tríada cognitiva negativa, la
desesperanza, está altamente asociado con el riesgo
de suicidio (Beck y col., 1975, 1985b; Fawcett y col.,
1987; Minkoff y col., 1973; Nekanda-Trepka y col.,
1983; Prezant y Neimeyer, 1988). Beck y col.,
(1985b) hallaron que la desesperanza era el indicio
más firme de llevar a cabo el suicidio en una mues-
tra de pacientes ingresados deprimidos controlados
durante los 10 años siguientes de haber sido dados
de alta. También en un estudio con pacientes de
consulta externa, la desesperanza demostró prede-
cir suicidios consumados con un alto nivel de fia-
bilidad (Beck y col., 1990a).
Las investigaciones sobre los esquemas han es-
tado limitadas por los problemas que supone medir
estas estructuras cognitivas subyacentes (ver por
ejemplo, Bradley y Mathews, 1983; Davis y Unruh,
1981; Derry y Kuiper, 1981). El instrumento que se
utiliza más comunmente, La Dysfunctional Atti -
tude Scale (Weissman, 1989) ha sido criticado por-
que parece tener una tendencia general a la pre-
disposición de pensamiento negativo y puede no
evaluar los esquemas directamente (Hollon y col.,
1986). Además, las teorías de Beck indican que los
esquemas permanecen inactivos durante las remi-
siones; por ello, no puede esperarse acceder fácil-
mente a estas creencias esenciales con un instru-
mento de auto-valoración como la Escala de
actitud disfuncional. No obstante, varias investi-
gaciones han hallado puntuaciones elevadas en la
Escala de actitud disfuncional durante períodos de
depresión y marcada disminución en la mejora sin-
tomática (por ejemplo, Blackburn y col., 1986b; De-
Rubeis y col., 1990; Simons y col., 1984). Se ha su-
gerido que pequeñas elevaciones residuales en las
puntuaciones de la Escala de actitud disfuncional
tras la remisión de una depresión, puede indicar
que esta escala detecta esquemas subyacentes que
marcan la vulnerabilidad a sufrir una recaída
(Blackburn y col., 1986b; Giles y col., 1989; Ris-
kind y Steer, 1984).
Abramson y sus colegas (1978) propusieron que
las atribuciones ante los acontecimientos vitales
negativamente distorsionadas durante la depresión
y que las atribuciones erróneas pueden jugar un
papel importante en el desarrollo de este trastor-
no. Se ha cuestionado la importancia de las pri-
1138
meras investigaciones acerca de las atribuciones,
porque la mayoría de las investigaciones se habí-
an llevado a cabo con sujetos no enfermos (Peter-
son y col., 1985). También, algunos estudios de pa-
cientes diagnosticados con mucha cautela como
depresivos encontraron poca o ninguna evidencia
de distorsiones en las atribuciones (Hargreaves,
1985; Miller y col., 1982). No obstante, los resul-
tados globales de la investigación de las atribucio-
nes indican que los individuos clínicamente de-
primidos son propensos a culpabilizarse a ellos
mismos por los sucesos adversos de la vida, otor-
gan significados globales a incidentes puntuales, y
creen que las situaciones negativas durarán inde-
finidamente. Por contra, los individuos que no pa-
decen depresiones a menudo perciben que los su-
cesos nocivos son debidos a causas externas (por
ejemplo, el destino, la mala suerte), que tienen una
trascendencia aislada (limitada tan sólo al suceso
en concreto), y que se trata de una situación pasa-
jera (Deutscher y Cimbolic, 1990; Hammon y col.,
1981; Raps y col., 1982; Zautra y col., 1985; Zim-
merman y col., 1986).
Estudios acerca de la respuesta ante la retroali-
mentación ofrecen otra perspectiva del procesa-
miento de información disfuncional. Los pacien-
tes deprimidos generalmente sobreestiman la
cantidad de retroalimentación negativa y subesti-
man la cantidad de retroalimentación positiva que
reciben (DeMonbreun y Craighead, 1977; Gotlib,
1983; Loeb y col.;, 1964; Nelson y Craighead, 1977;
Rizley, 1978; Wenzlaff y Gronzier, 1988). En ex-
perimentos análogos, los individuos deprimidos de-
dicaban menos esfuerzos en ensayos posteriores
tras concluir que habían llevado a cabo un trabajo
pobre ante una tarea (Loeb y col., 1971; Klein y col.,
1976). Curiosamente, algunos estudios han en-
contrado un «sesgo positivo a su favor» en sujetos
del grupo control (Alloy y Ahrens, 1987; Gotlib y
Olson, 1983; Rizley, 1978). La tendencia de los in-
dividuos no deprimidos a prestar más atención a la
retroalimentación positiva y/o menos a la retroa-
limentación negativa de la que realmente reciben,
y a dedicar esfuerzos extras si se les indica que algo
no lo han hecho bien, puede ser un rasgo de adap-
tación (Rizley, 1978).
Aunque la base de la investigación acerca de las
técnicas de la terapia cognitiva se ha realizado en
el área de los sesgos cognitivos, descubrimientos
en otras áreas de investigación, como el aprendi-
zaje y funcionamiento de la memoria, también tie-
nen trascendencia para la práctica clínica (Wright,
1988; Wright y Salmon, 1990). Se ha demostrado
que las personas deprimidas tienen déficits signi-
ficativos para llevar a cabo tareas que requieran un
pensamiento abstracto, niveles complejos de me-
moria, o un esfuerzo prolongado (Braff y Beck,
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
1974; Danion y col., 1991; Glass y col., 1981; Go-
linkoff y Sweeney, 1989; Weingartner y col., 1981).
La mayoría de los psicoterapeutas, incluídos los de
terapia cognitiva, tienen el objetivo de ayudar al pa-
ciente a que aumente su capacidad de introspección.
Sin embargo, el resultado de las investigaciones
acerca del aprendizaje y el funcionamiento de la me-
moria, indican que las intervenciones terapéuticas
demasiado ambiciosas, especialmente al principio
del tratamiento, pueden sobrecargar al paciente. Se
ha sugerido que las interacciones del tratamiento
deben estar integradas a la capacidad cognitiva del
paciente, y que procedimientos como estructurar,
establecer un ritmo, establecer una agenda (orden
del día), psicoeducación, y ofrecer retroalimenta-
ción, deberían utilizarse para contrarrestar los défi-
cits en el aprendizaje y el funcionamiento de la me-
moria (Wright, 1988; Wright y Salmon, 1990).
Estudios sobre el procesamiento de información
en los trastornos por ansiedad han proporcionado
confirmaciones adicionales para el modelo cogni-
tivo de psicopatología. Se ha demostrado que los
pacientes ansiosos tienen una predisposición aten-
cional cuando responden a estímulos potencial-
mente amenazadores (Mathews y MacLeod, 1987).
Los individuos con niveles importantes de ansie-
dad tienen más posibilidades que las personas no-
ansiosas de asumir información sobre una ame-
naza potencial; y además, aquellos individuos con
trastornos de ansiedad son propensos a interpre-
tar situaciones del entorno que les rodea como in-
creiblemente peligrosas o arriesgadas (Fitzgerald
y Phillips, 1991; Mathews y MacLeod, 1987). Tam-
bién se ha demostrado que los pacientes ansiosos
poseen una intensa memoria para recuerdos aso-
ciados con situaciones amenazantes o estados de
angustia pasados (Cloitre y Liebowitz, 1991; In-
gram y Kendall, 1987). De este modo, los pensa-
mientos disfuncionales en los trastornos de an-
siedad se producen durante varias fases del
procesamiento de la información, incluyendo la
atención, elaboración e inferencia, y recuperación
de la memoria.
Los pensamientos automáticos asociados con
temas de dolor, amenaza, incontrolabilidad, o in-
competencia anticipada se observan en un índice
mucho más alto en pacientes con niveles elevados
de ansiedad que en aquellos con poca ansiedad (In-
gram y Kendall, 1987; Kendall y Hollon, 1989). En
otros estudios de prejuicios cognitivos en trastor-
nos de ansiedad, los investigadores han detectado
una alta frecuencia de opiniones negativas (Glass
y Furlong, 1990), pensamientos acerca de que el
comportamiento social es inadecuado o que no se
pueden alcanzar los niveles de los demás (Wallace
y Alden, 1991), errores en la interpretación de los
estímulos del organismo (McNally y Foa, 1987), y
TERAPIA COGNITIVA
una sobrestimación de desgracias futuras (Mizes y
col., 1987).
Las comparaciones de pacientes deprimidos y
ansiosos han revelado diferencias entre los dos gru-
pos y rasgos comunes en los dos trastornos (Clark
DA y col., 1990; Ingram y col., 1987). En la depre-
sión, las cogniciones acerca de la desesperanza,
baja autoestima y fracaso son más frecuentes,
mientras que en la ansiedad, los temas cognitivos
normalmente están relacionados con dolor o peli-
gro anticipado (Clark, DA y col.1990). También, es
más probable que los pacientes deprimidos tengan
pensamientos absolutistas sobre temas negativos,
mientras que aquellos que padecen trastornos de
ansiedad tienden a cuestionarse pensamientos re-
lacionados con la incertidumbre de sucesos futu-
ros (Clark DA y col., 1990; Ingram y Kendall, 1987;
Kendall y Hollon, 1989). A pesar de que el conte-
nido de los pensamientos puede ser distinto, tanto
los pacientes depresivos como los ansiosos pre-
sentan desmoralización, ensimismamiento, un pre-
dominio del procesamiento de información auto-
mática, y una reducción de la capacidad cognitiva
necesaria para la solución de problemas y la reali-
zación de tareas. (Clark DA y col., 1990; Ingram y
Kendall, 1987; Ingram y col., 1987). Los descubri-
mientos de los estudios sobre la patología cogniti-
va en la depresión y en los trastornos de ansiedad
están resumidos en la Tabla 31-4.
PRINCIPIOS TERAPÉUTICOS
Procedimientos generales
La terapia cognitiva es generalmente un trata-
miento a corto plazo, que dura de 10 a 20 sesiones.
En algunos casos, se utilizan tratamientos muy
cortos para pacientes con problemas leves o pun-
tuales, o series más largas de sesiones de terapia
cognitiva con aquellos pacientes con estados cró-
nicos o especialmente graves. Sin embargo, el pa-
ciente típico con depresión grave o trastornos de
ansiedad puede ser tratado con éxito dentro del for-
mato a corto plazo. Después de haber finalizado la
fase inicial del tratamiento, pueden ser útiles en
algunos casos unas sesiones intermitentes de se-
guimiento, particularmente para individuos con
una historia de enfermedades recurrentes. Las se-
siones de seguimiento pueden ayudar a mantener
los resultados positivos, afianzar lo que se ha
aprendido en la terapia cognitiva y reducir las po-
sibilidades de recaída (Thase, 1992).
A pesar de que la terapia cognitiva se dirige prin-
cipalmente al «aquí y ahora,» el conocimiento de
los antecedentes familiares del paciente, sus ex-
periencias evolutivas, su red social, e historial mé-
dico ayudan a guiar el curso de la terapia. La reco-
1139
pilación de un historial completo es un compo-
nente esencial en la fase inicial del tratamiento.
Normalmente el historial es ampliado en la tera-
pia cognitiva cuando se pide al paciente que escri-
ba una «autobiografía» breve como una de las ta-
reas que se asignan al principio. Este material es
revisado en sesiones terapéuticas posteriores. La
mayor parte del esfuerzo terapéutico en la terapia
cognitiva se dedica a trabajar con problemas espe-
cíficos o cuestiones de la vida actual del paciente.
Se enfatiza el abordaje orientado a los problemas
por varias razones. En primer lugar, el dirigir la
atención del paciente a los problemas del momen-
to estimula la elaboración de planes de acción que
pueden ayudar a contrarrestar los sentimientos de
impotencia, desesperación, evitación, u otros sín-
tomas disfuncionales. En segundo lugar, los datos
sobre las respuestas cognitivas a sucesos recientes
de la vida son más rápidamente accesibles y veri-
ficables que los de sucesos que ocurrieron en el pa-
sado. En tercer lugar, el trabajo práctico en pro-
blemas presentes ayuda a prevenir el desarrollo de
una dependencia excesiva o regresión en la rela-
ción terapéutica. Por último, los problemas pre-
sentes normalmente ofrecen la oportunidad de en-
tender y explorar el impacto de experiencias
pasadas (Wright, 1988).
La relación terapéutica
La relación terapéutica en la terapia cognitiva se
caracteriza por el alto nivel de colaboración entre
el paciente y el terapeuta y por el tono empírico
del trabajo terapéutico. El terapeuta y el paciente
funcionan más bien como un equipo de investiga-
ción que desarrolla hipótesis acerca de la validez
de los pensamientos automáticos, de los esquemas,
o alternativamente acerca de la efectividad de cier-
tos patrones de conducta. Se diseña una serie de
ejercicios o experimentos para evaluar la validez
de las hipótesis y, posteriormente, modificar cog-
niciones o conductas. Beck y sus colaboradores
(1979) han denominado a este tipo de relación te-
rapéutica colaboración empírica. Los métodos para
la construcción de una relación de colaboración y
empirismo quedan recogidos en la Tabla 31-5.
En la terapia cognitiva el terapeuta normalmen-
te está más activo que en la mayoría de psicotera-
pias. El grado de actividad por parte del terapeuta
varía según la fase de la terapia y la gravedad de la
enfermedad. Generalmente, al comienzo del trata-
miento, cuando los síntomas son más graves, se en-
fatiza un enfoque más directo y estructurado. Por
ejemplo, un paciente marcadamente deprimido que
está comenzando el tratamiento puede beneficiar-
se más de una marcada dirección y estructuración
debido a sentimientos como la impotencia, deses-
1140 TRATADO DE PSIQUIATRÍA

TABLA 31-4. PROCESAMIENTO PATOLÓGICO DE LA INFORMACIÓN EN LA DEPRESIÓN Y EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Predominantes en los trastornos Comunes a las dos: depresión

Predominante en la depresión
Desesperación
Baja autoestima
Percepción negativa del entorno
Pensamientos automáticos con temas
negativos
Errores en las atribuciones
Sobrevaloración del feedback negativo
Rememoraciones intensas de
recuerdos negativos
Actuación alterada en las tareas
cognitivas que requieren un
esfuerzo del pensamiento abstracto
de ansiedad y trastornos de ansiedad
Temor al dolor y al peligro Desmoralización
Gran sensibilidad a la información Ensimismamiento
acerca de una amenaza potencial
Pensamientos automáticos Aumento del procesamiento de la
relacionados con el peligro, el información automática
riesgo, la incontrolabilidad y la
incapacidad
Sobreestimación del riesgo en las Esquemas desadaptativos
situaciones en general
Rememorización intensa del recuerdo Reducida capacidad cognitiva para la
de situaciones amenazantes resolución de problemas

peración, baja energía, y falta de concentración
(Wright y Salmon, 1990). A medida que el pacien-
te va mejorando y entiende mejor el método de la
terapia cognitiva, el terapeuta puede comenzar a
ser menos activo. Hacia el final del tratamiento, el
paciente debería ser capaz de utilizar técnicas de
autoregistro y de autoayuda con poco reforza-
miento por parte del terapeuta.
Se promueve la colaboración empírica durante
la terapia, incluso cuando se requiere trabajo di-
rectivo. Aunque el terapeuta pueda sugerir estra-
tegias específicas o de asignación de tareas dise-
ñadas para combatir depresiones graves o
ansiedades, siempre se solicita la «entrada» del pa-
ciente y se enfatiza el componente de autoayuda
de la terapia cognitiva desde el comienzo del tra-
tamiento. También se le aclara al paciente que la
terapia cognitiva no pretende convertir todos los
pensamientos negativos en positivos. De hecho, a
la gente le ocurren cosas malas y algunos indivi-
duos tienen conductas que son ineficaces o con-
traproducentes (Krantz, 1985). Se subraya que en
la terapia cognitiva se persigue la obtención de una
valoración ajustada de 1) la validez de las cogni-
ciones y 2) la naturaleza de conductas adaptativas
versus desadaptativas. Si han existido distorsiones
cognitivas, el paciente y el terapeuta trabajarán
juntos para desarrollar una perspectiva más racio-
nal. Por otra parte, si se identifican experiencias
actuales negativas o características, se intentará
encontrar maneras de hacerles frente o de cam-
biarlas.
La elaboración de una relación de trabajo cola-
borativa depende de una serie de características
del terapeuta y del paciente. Las variables «no es-
pecíficas» del terapeuta que son componentes im-
portantes de todas las psicoterapias efectivas (Ba-
rret y Wright, 1984; Truax y Mitchell, 1971) son
igualmente significativas en la terapia cognitiva.
Los profesionales que son amables y comprensi-
vos y pueden transmitir una empatía adecuada
pueden llegar a convertirse en buenos terapeutas
cognitivos. Otros factores significativos son la ha-
bilidad del terapeuta para generar confianza, de-
mostrar un alto nivel de competencia, y exhibir
ecuanimidad en situaciones de presión (Beck y
col., 1979; Thase y Beck, 1992; Wright y Davis,
1992). Los terapeutas cognitivos también deben
ser capaces de mantener un ritmo enérgico y man-
tener su concentración durante toda la sesión te-
rapéutica.
Otra característica que puede influir en la rela-
ción terapéutica es la actitud general del terapeu-
ta. Los clínicos que tienen una perspectiva razo-
nablemente positiva de la vida y que creen que los
esfuerzos individuales pueden conducir a cambios
significativos, es probable que formen relaciones
terapéuticas más adecuadas que aquellos que pue-
dan estar demasiado desanimados y ser demasiado
pesimistas. Si estos últimos rasgos están presen-
tes, el terapeuta puede necesitar una terapia per-
sonal para forjar las relaciones empíricas y de co-
laboración necesarias para llevar a cabo una terapia
cognitiva efectiva.
TERAPIA COGNITIVA
TABLA 31-5. MÉTODOS PARA INTENSIFICAR LA
COLABORACIÓN EMPÍRICA
Trabajar conjuntamente como un equipo de
investigación.
Ajustar el nivel de actividad del terapeuta a la gravedad
de la enfermedad y a la fase del tratamiento.
Fomentar el autoregistro y la autoayuda.
Obtener una valoración exacta de la validez de las
cogniciones y de la eficacia de la conducta.
Desarrollar estrategias para hacer frente a derrotas
reales y déficits presentes.
Promover variables esenciales y «no específicas» del
terapeuta. (por ejemplo, amabilidad, empatía,
ecuanimidad, actitud general positiva).
Ofrecer y pedir feedback regularmente.
Reconocer y manejar la transferencia.
Individualizar las intervenciones de la terapia.
Utilizar un humor suave.
Los procedimientos adicionales que los terapeu-
tas cognitivos utilizan para estimular una colabo-
ración empírica son 1) ofrecer retroalimentación du-
rante las sesiones; 2) reconocer y manejar la
transferencia; 3) individualizar las intervenciones
en la terapia, y 4) utilizar un humor suave. El tera-
peuta ofrece retroalimentación para mantener la re-
lación terapéutica anclada en el «aquí y ahora» y
para reforzar el aspecto positivo del proceso tera-
péutico. Frecuentemente se hacen comentarios du-
rante la sesión para resumir los puntos más impor-
tantes, para establecer una dirección, y para
mantener las sesiones dentro de sus objetivos. Tam-
bién, se hacen preguntas en varios intervalos de cada
sesión para determinar si el paciente ha entendido
bien un concepto o si ha comprendido la esencia de
la intervención terapéutica. Debido a que la terapia
cognitiva es altamente psicoeducativa, el terapeuta
funciona en cierto sentido como un maestro. De
este modo, se ofrece una discreta retroalimentación
positiva para ayudar a estimular y recompensar los
esfuerzos del paciente por aprender. Sin embargo,
como precaución, el terapeuta cognitivo necesita
evitar un trabajo demasiado entusiasta u ofrecer una
retroalimentación incorrecta o exageradamente po-
sitiva. Dichas acciones normalmente entorpecerán
el desarrollo de una buena relación colaborativa.
También se anima a los pacientes a que expre-
sen una retroalimentación durante las sesiones. Al
comienzo del tratamiento, se le comunica al pa-
ciente que el terapeuta querrá que le hable regu-
larmente de sus impresiones de la terapia. ¿Cuales
son las reacciones del paciente hacia el terapeuta?
¿Qué cosas marchan bien? ¿Qué le gustaría modi-
ficar? ¿Qué temas están claros y tienen sentido?
¿Qué parece confuso?
1141
Una relación terapéutica de colaboración con
frecuentes oportunidades de que se produzca una
retroalimentación en las dos direcciones general-
mente evita la formación de una neurosis de trans-
ferencia. La metodología de la terapia cognitiva y
la naturaleza a corto plazo del tratamiento pro-
mueven una relación de trabajo pragmática que se
opone a las recapitulaciones de relaciones disfun-
cionales tempranas. De todas maneras pueden ocu-
rrir reacciones significativas de transferencia. Tales
reacciones son más probables en los casos de pa-
cientes que padecen trastornos de la personalidad
u otras enfermedades crónicas que requieren tra-
tamientos de más larga duración. La formación de
reacciones de trasferencia problemática o negati-
va es extraña en la terapia cognitiva convencional
y a corto plazo con personas que presentan depre-
siones o trastornos de ansiedad no complejos.
Cuando se da el caso de una reacción a la transfe-
rencia, el terapeuta cognitivo aplica los procedi-
mientos de la terapia cognitiva para comprender el
fenómeno y para intervenir. Generalmente, los
pensamientos automáticos y esquemas que perte-
necen a la relación terapéutica son identificados,
explorados, y si es posible, modificados.
Otra característica de la terapia cognitiva que
incrementa la naturaleza de colaboración de la re-
lación terapéutica es la individualización de las in-
tervenciones terapéuticas para alcanzar el nivel de
funcionamiento social y cognitivo del paciente.
Una persona profundamente deprimida o ansiosa
con un nivel de inteligencia bajo, puede requerir
principalmente un enfoque conductista, con es-
fuerzos limitados en la comprensión de conceptos
como pensamientos automáticos y esquemas, es-
pecialmente al comienzo del tratamiento. Por con-
tra, un paciente menos sintomático y con un buen
nivel de inteligencia y habilidad para comprender
conceptos abstractos puede ser capaz de aprove-
char la evaluación de los esquemas al comienzo de
la terapia. Si los procedimientos del tratamiento
se ajustan al nivel adecuado, es más probable que
el paciente comprenda el material de la terapia y
establezca una relación de colaboración con el te-
rapeuta que está dirigiendo el tratamiento.
La relación terapéutica también puede intensi-
ficarse mediante la utilización de un humor suave
durante las sesiones de la terapia cognitiva. Por
ejemplo, el terapeuta puede estimular el sentido
del humor del paciente al ofrecerle la oportunidad
de reirse juntos de alguna situación improbable o
cognición graciosamente distorsionada. En oca-
siones, el terapeuta puede utilizar hipérboles de
una forma discreta para señalar una inconsisten-
cia o conclusión ilógica. Es necesario que el humor
sea introducido cuidadosamente en la relación te-
rapéutica; algunos pacientes responden bien, otros
1142
pueden estar limitados en su habilidad de utilizar
este rasgo de la terapia. Sin embargo, un uso apro-
piado del humor puede fortalecer la relación tera-
péutica en la terapia cognitiva si el paciente y el
terapeuta son capaces de reirse con el otro y utili-
zan el humor para suavizar cogniciones exageradas
o distorsionadas.
Estructura de la terapia
Varios de los procedimientos estructurales que nor-
malmente se utilizan en la terapia cognitiva están
recogidos en la Tabla 31-6. Una de las técnicas más
importantes para la terapia cognitiva es la utiliza-
ción de un plan terapéutico. Al comienzo de cada
sesión, el terapeuta y el paciente trabajan juntos
para elaborar una pequeña lista de temas, normal-
mente de dos a cuatro. Generalmente, es aconse-
jable configurar una agenda que 1) pueda ser abar-
cada dentro de los límites de tiempo de una sesión
individual; 2) recoja material de la sesión anterior;
3) permita la revisión de tareas asignadas, y 4) con-
tenga temas específicos que sean altamente rele-
vantes para el paciente pero que no sean demasia-
do globales o abstractos.
El establecimiento de una agenda ayuda a con-
trarrestar el sentimiento de desesperanza y de-
samparo al reducirse problemas aparentemente
abrumadores a segmentos manejables. El proceso
de establecer una agenda también estimula a los
pacientes a adoptar enfoques orientados a los pro-
blemas para hacer frente a sus dificultades. Sim-
plemente articulando un problema de una manera
específica a menudo se inicia un proceso de cam-
bio. Además, la agenda mantiene al paciente cen-
trado en cuestiones destacadas y estimula una uti-
lización eficiente del tiempo de la terapia.
Se establece la agenda en colaboración, y las de-
cisiones que salen de ésta se toman conjuntamen-
te entre el terapeuta y el paciente. Cuando el tra-
bajo en una agenda genera información relevante
en un tema que no ha sido previsto al comienzo de
la sesión, el terapeuta y el paciente discuten las
ventajas de desviar o modificar la agenda. No es
aconsejable un enfoque excesivamente rígido al
utilizar una agenda de terapia, debe existir sufi-
ciente flexibilidad para investigar nuevos caminos
prometedores o permitir al paciente que exprese
pensamientos importantes o sentimientos que eran
inesperados al comienzo de la sesión. Sin embar-
go, un compromiso general con el establecimien-
to y seguimiento de la agenda de terapia ofrece las
estructuras que necesitan los pacientes que son in-
capaces de definir los problemas claramente o de
pensar maneras de hacerles frente.
Los procedimientos de retroalimentación des-
critos anteriormente también se utilizan en la es-
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
TABLA 31-6. ESTRUCTURACIÓN DE PROCEDIMIENTOS
PARA LA TERAPIA COGNITIVA
Establecer una agenda para las sesiones de terapia.
Ofrecer feedback positivo para dirigir el curso de la
terapia.
Utilizar técnicas comunes de la terapia cognitiva de
manera regular.
Asignar tareas para establecer un vínculo entre las
sesiones.
tructuración de las sesiones de terapia cognitiva.
Por ejemplo, el terapeuta puede observar que el pa-
ciente se está alejando de la agenda establecida o
que está dedicando tiempo a la discusión de un
tema de relevancia cuestionable. En situaciones
como ésta, se da una retroalimentación positiva
para dirigir al paciente a una área de análisis más
provechosa. Debe evitarse una retroalimentación
estrica u orientada negativamente. Más bien, el te-
rapeuta tiende a hacer comentarios estimulantes
que indican al paciente cuestiones que proporcio-
nan oportunidades significativas para cambiar.
Las técnicas más comúnmente utilizadas en la
terapia cognitiva añaden un elemento estructural
adicional a la terapia. Como ejemplos podemos
citar técnicas que incluyen programación de acti-
vidades, registro de pensamientos, y asignación
gradual de tareas. Estas intervenciones, y otras de
naturaleza similar, ofrecen un método claro y com-
prensible para reducir los síntomas. El uso repeti-
tivo de procedimientos como el registro y la mo-
dificación de pensamientos automáticos ayudan a
establecer un vínculo entre las sesiones, especial-
mente si los procedimientos son introducidos du-
rante la terapia y posteriormente asignados como
tareas.
Psicoeducación
Los procedimientos psicoeducacionales son un
componente rutinario de la terapia cognitiva. Uno
de los objetivos principales del tratamiento es en-
señar a los pacientes una nueva forma de pensar
que puede aplicarse para resolver síntomas actua-
les y manejar problemas que se encontrarán en el
futuro. El esfuerzo psicoeducacional normalmen-
te comienza con el proceso de socialización del pa-
ciente a la terapia. En la fase inicial del trata-
miento, el terapeuta explica los conceptos básicos
de la terapia cognitiva e introduce al paciente en
el formato de las sesiones de esta terapia. Al co-
mienzo de la terapia el terapeuta también dedica
tiempo a discutir las relaciones terapéuticas en la
terapia cognitiva y las expectativas de ambos, pa-
ciente y terapeuta. A menudo, se da material de
TERAPIA COGNITIVA
lectura para fortalecer el aprendizaje y para pro-
fundizar la comprensión de los principios de la te-
rapia cognitiva por parte del paciente. Ejemplos de
material de lectura comunes son Coping With De -
pression (Beck y Greenberg, 1974), selecciones de
Feeling Good (Burns, 1980) o Feeling Good Hand -
book (Burns, 1980), o el panfleto Coping With An -
xiety (incluido en Beck y col., 1985a).
La mayor parte del trabajo psicoeducacional en
la terapia cognitiva implica explicaciones breves o
ilustraciones asociadas con la asignación de tareas.
Estas actividades están entrelazadas en las sesiones
de tratamiento de tal manera que se enfatiza un
aprendizaje colaborativo y activo. Algunos terapeu-
tas cognitivos han descrito el uso de «mini-confe-
rencias» (Epstein y col., 1988), pero generalmente
se evita un enfoque estrictamente didáctico. En al-
gunos casos se utiliza material educativo de audio
y videocasette en la terapia cognitiva. También se
han utilizado sesiones de grupo para educar a los pa-
cientes sobre la terapia cognitiva (Covi y Primakoff,
1988; Covi y col., 1982; Freeman y col., 1992). Uno
de los desarrollos más interesantes ha sido la utili-
zación de terapia cognitiva con ordenador en el tra-
tamiento de depresiones. Los resultados prelimina-
res sugieren que los pacientes deprimidos muestran
mejoras significativas después de recibir un progra-
ma de instrucción computarizado acerca de la tera-
pia cognitiva (Selmi y col., 1990, 1991).
Técnicas cognitivas
La identificación de los pensamientos automáticos
La mayor parte de la terapia cognitiva se destina al
reconocimiento y posterior modificación de pensa-
mientos automáticos distorsionados negativamen-
te o ilógicos (Tabla 31-7). La forma más eficaz de in-
troducir al paciente los efectos de los pensamientos
automáticos es ofrecer un ejemplo en vivo de cómo
estos pensamientos pueden influir las respuestas
emocionales. Los cambios de humor durante la se-
sión de terapia son casi siempre momentos buenos
para hacer una pausa e identificar los pensamientos
automáticos. Cuando el terapeuta observa que apa-
rece una emoción profunda como la tristeza, an-
gustia, o ira, le pide al paciente que describa los pen-
samientos que «pasaron por su mente» justo antes
de que tuviera lugar el cambio de humor. Esta téc-
nica queda ilustrada en el ejemplo del Sr. B., un
hombre de 50 años de edad deprimido que recien-
temente había experimentado pérdidas y que había
desarrollado una muy baja autoestima.
Terapeuta: ¿Cómo reaccionaba ante las críticas de su
mujer?
Sr. B. (de repente aparece mucho más triste y ansio -
so): Simplemente no lo podía soportar.
1143
TABLA 31-7. MÉTODOS PARA LA IDENTIFICACIÓN Y
MODIFICACIÓN DE LOS PENSAMIENTOS
AUTOMÁTICOS
Interrogación socrática (descubrimiento guiado)
Utilización de los cambios de humor para demostrar
los pensamientos automáticos en vivo
Ejercicios de visualización
Role play
Registro de pensamientos
Generación de alternativas
Examen de la evidencia
Desdramatización
Reatribución
Ensayo cognitivo
Terapeuta: Puedo ver que esto realmente le entriste-
ce. ¿Puede retroceder a lo que pasó por su mente jus-
tamente después de que le hiciese la última pregunta?
Trate de explicarme todos los pensamientos que se
agolparon en su cabeza.
Sr. B. (pausa, posteriormente explica): Siempre estoy
cometiendo errores. No puedo hacer nada bien. No hay
forma de contentarla. Debería desistir.
Terapeuta: Puedo entender por qué se siente tan tris-
te. Cuando este tipo de pensamientos se agolpan en su
mente de una forma automática, usted no se detiene a
pensar si son correctos o no. Por esta razón les deno-
minamos pensamientos automáticos.
Sr. B.: Imagino que tiene razón. Apenas me di cuenta
que había tenido estos pensamientos hasta que usted
me pidió que los digese en voz alta.
Terapeuta: Reconocer que tiene pensamientos auto-
máticos es uno de los primeros pasos en la terapia.
Ahora vamos a ver qué podemos hacer para ayudarle
con sus pensamientos y con la situación con su mujer.
Beck ha descrito la emoción como el «camino
real hacia la cognición» (Beck, 1989). El paciente
normalmente es más accesible durante los perío-
dos de excitación afectiva, y generalmente, cogni-
ciones como los pensamientos automáticos y los
esquemas son más potentes cuando están asocia-
dos con respuestas emocionales fuertes. Por tanto,
el terapeuta cognitivo aprovecha los estados afec-
tivos que se dan espontáneamente durante la en-
trevista y persigue un tipo de interrogación que
probablemente produzca una respuesta afectiva in-
tensa. Uno de los mitos acerca de la terapia cogni-
tiva es que se trata de una forma de terapia dema-
siado intelectualizada. De hecho, la terapia
cognitiva, tal y como fue formulada por Beck y sus
colaboradores (Beck y col., 1979), implica esfuer-
zos para aumentar el afecto y la utilización de las
respuestas emocionales como un elemento nucle-
ar de la terapia.
Uno de los procedimientos más frecuentes en la
terapia cognitiva es la interrogación socrática
(también denominada descubrimiento guiado). No
hay un formato establecido o un protocolo para
1144
esta técnica. Más bien, el terapeta tiene que con-
fiar en su experiencia e ingenio para formular pre-
guntas que ayuden al paciente a cambiar una
«mente cerrada» por un estado de curiosidad. La
interrogación socrática estimula el reconocimien-
to de cogniciones disfuncionales y el desarrollo de
un sentido de disonancia acerca de la validez de
creencias firmemente mantenidas.
La interrogación socrática normalmente impli-
ca una serie de preguntas inductivas que proba-
blemente revelarán patrones de pensamiento dis-
funcionales. La utilización de esta técnica para la
identificación de pensamientos automáticos queda
ilustrada en el caso de la Sra. W., una mujer de 42
años con trastorno de ansiedad:
Terapeuta: ¿Qué cosas parecen desencadenar su an-
siedad?
Sra. W.: Todo. Parece que no importa lo que haga, estoy
nerviosa todo el tiempo.
Terapeuta: Imagino que «todo» podría desencadenar
su ansiedad y que usted no tiene control sobre ello.
Pero detengámonos un momento y veamos si no exis-
ten otras posibilidades. ¿Está de acuerdo?
Sra. W.: Claro.
Terapeuta: Entonces trate de pensar en una situación
donde su ansiedad sea muy alta y otra en la que sea
más baja.
Sra. W.: Bien, un momento de alta ansiedad sería siem-
pre que intento salir en público, como ir de compras o
a una fiesta. Y un momento de baja ansiedad sería
cuando estoy en casa sentada mirando la televisión.
Terapeuta: Es decir, que existen algunas variaciones
dependiendo de qué está haciendo en aquel momento.
Sra. W.: Imagino que sí.
Terapeuta: ¿Le importaría averiguar qué se esconde de-
trás de esta variación?
Sra. W.: Imagino que simplemente es porque salir con
gente me pone nerviosa y estando en casa me siento
segura.
T e r a p e u t a : Esto es una explicación. Me pregunto si
puede haber otras o algunas que le proporcionen algu-
nas pistas sobre como superar el problema.
Sra. W.: Estoy dispuesta a probar.
Terapeuta: Bien, entonces intentemos averiguar algo
sobre los distintos pensamientos que usted tiene acer-
ca de estas dos situaciones. Cuando usted piensa en ir
a una fiesta, ¿qué le viene a la mente?
Sra. W.: Me sentiré incómoda. No tendré ninguna idea
de qué decir o qué hacer. Probablemente me pondré
nerviosa y correré hacia la puerta.
Este ejemplo describe el uso típico de las pre-
guntas socráticas al comienzo del proceso tera-
péutico. Se necesitarán más preguntas para ayudar
a la paciente a que comprenda totalmente cómo
las cogniciones disfuncionales están mezcladas con
sus respuestas ansiosas y cómo cambiando estas
cogniciones podría reducir su ansiedad y promover
un mejor nivel de funcionamiento.
La visualización y el role play se utilizan como
métodos alternativos para descubrir cogniciones
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
cuando las preguntas directas no consiguen gene-
rar un supuesto pensamiento automático (Beck y
col., 1979). Estas técnicas también son seleccio-
nadas cuando tan sólo puede extraerse una canti-
dad limitada de pensamientos automáticos me-
diante la interrogación socrática y el terapeuta
sospecha que existen más pensamientos automá-
ticos importantes. Algunos pacientes pueden ser
capaces de utilizar procedimientos de visualiza-
ción con pocas guías o directrices. En este caso, el
clínico puede tan sólo necesitar pedir al paciente
que se remonte a una situación problemática o pro-
vocadora de emoción y que entonces describa los
pensamientos que tuvo.
Sin embargo, la mayoría de los pacientes, parti-
cularmente en las primeras fases de la terapia, pue-
den beneficiarse de una «composición de escena»
para la utilización de la visualización (Wright, 1988).
Se le pide al paciente que describa los detalles de la
situación. ¿Cuándo y dónde tuvo lugar? ¿Qué suce-
dió inmediatamente antes del incidente? ¿Cómo
aparecieron los personajes en la escena? ¿Cuales
eran las características físicas de la situación? Pre-
guntas como éstas ayudan a rememorar la escena en
la mente del paciente y a facilitar el recuerdo de las
respuestas cognitivas a la situación.
El role play es una técnica utilizada para evocar
pensamientos automáticos. Cuando se utiliza este
procedimiento, el terapeuta primero hace una serie
de preguntas para intentar comprender a modo de
viñeta el instante en el que se presenta una rela-
ción interpersonal u otro intercambio social que
es probable que estimule un pensamiento auto-
mático disfuncional. Con el permiso del paciente,
el terapeuta adopta brevemente el rol del indivi-
duo de la escena y facilita la ejecución de un con-
junto de respuestas típicas. El role play se utiliza
con menos frecuencia que la interrogación socrá-
tica o la visualización, y se adapta mejor a situa-
ciones terapéuticas en las que se da una relación
de colaboración excelente y es improbable que el
paciente responda al ejercicio del role play con una
reacción de transferencia negativa o distorsionada.
El registro de pensamientos es uno de los pro-
cedimientos que más se utiliza para identificar los
pensamientos automáticos. Se puede pedir a los pa-
cientes que escriban sus pensamientos de diferen-
tes maneras. El método más simple es la técnica de
las dos columnas —un procedimiento que se utili-
za frecuentemente cuando el paciente está empe-
zando a aprender cómo reconocer los pensamien-
tos automáticos—. La técnica de las dos columnas
queda ilustrada en la Tabla 31-8. En este caso se le
pidió al paciente que escribiese los pensamientos
automáticos que tuvo en momentos de tensión o
de desconcierto. Alternativamente, el paciente
podría intentar identificar las reacciones emocio-
TERAPIA COGNITIVA
TABLA 31-8. REGISTRO DE PENSAMIENTOS EN DOS
COLUMNAS
Situación Pensamientos automáticos
Llamada del jefe para No puedo hacerlo. No sé
presentar un informe. qué hacer. No será aceptable.
Mi mujer me pide que Nada de lo que hago es ayude
más en las suficiente. Ella cree que no
tareas de la casa. lo intento.
El coche no arranca. Fui un estúpido al comprar
este coche. Nada volverá
nunca más a funcionar
bien. Esto es lo que faltaba.
nales en una columna y los pensamientos auto-
máticos en la otra. Un ejercicio de tres columnas
podría incluir una descripción de la situación, una
lista de los pensamientos automáticos, y una ano-
tación de la repuesta emocional. El registro de los
pensamientos automáticos ayuda al paciente a re-
conocer los efectos de pensamientos automáticos
subyacentes y a comprender cómo el modelo cog-
nitivo básico (por ejemplo, relación entre situa-
ciones, pensamientos, sentimientos y conductas)
es aplicable a su propia experiencia. Este procedi-
miento también pone en marcha el proceso de mo-
dificación de cogniciones disfuncionales.
El registro de pensamientos normalmente se ex-
plica e ilustra en una sesión de terapia, seguida por
ejercicios adicionales para hacer en casa. Depen-
diendo de la conceptualización del caso, el terapeu-
ta puede sugerir que el paciente preste una atención
especial a ciertas situaciones o cuestiones (por ejem-
plo, pistas del entorno que inducen ansiedad, pro-
blemas interpersonales recurrentes, o respuestas de
conducta disfuncionales). También pueden asig-
narse ejercicios especiales para crear una experien-
cia en vivo, que es probable que genere pensamien-
tos automáticos. Algunos ejemplos serían discutir
una situación problemática con un miembro de la
familia, o intentar abordar una situación o conduc-
ta provocadora de ansiedad que normalmente es evi-
tada. Los pensamientos automáticos registrados du-
rante estos ejercicios asignados se llevan a la
siguiente sesión para analizarlos y discutirlos.
La modificación de pensamientos automáticos
Normalmente no existe una división definida en
la terapia cognitiva entre la fase de elucidación y
modificación de los pensamientos automáticos. De
hecho, a menudo los procesos implicados en la
identificación de los pensamientos automáticos
bastan para iniciar un cambio sustancial. A medi-
da que los pacientes empiezan a reconocer la na-
turaleza de su pensamiento disfuncional, general-
1145
mente hay un aumento en el grado de escepticismo
por lo que se refiere a la validez de los pensamien-
tos automáticos. Aunque los pacientes pueden co-
menzar a revisar sus cogniciones distorsionadas sin
intervenciones terapéuticas específicas adicionales,
la modificación de los pensamientos automáticos
puede acelerarse si el terapeuta aplica la interroga-
ción socrática y otros procedimientos básicos de la
terapia cognitiva al proceso de cambio (Tabla 31-7).
Las técnicas que se utilizan para la revisión de
los pensamientos automáticos incluyen 1) generar
alternativas; 2) evaluar la evidencia; 3) desdrama-
tizar; 4) reatribución; 5) utilización de un registro
diario de pensamientos distorsionados, y 6) ensa-
yo cognitivo (Beck y col., 1979; Thase y Beck, 1992;
Wright, 1988). La interrogación socrática se utili-
za en todos estos procedimientos.
La generación de alternativas queda ilustrada
en el caso de la Sra. D., una mujer de 32 años con
una depresión grave. Las preguntas del terapeuta
pretendían ayudar a la Sra. D., para que viese una
gama más amplia de posibilidades de las que ori-
ginalmente ella había considerado:
Sra. D.: Cada vez que pienso en volver estudiar, me
aterrorizo.
Terapeuta: Y cuando usted piensa en volver a estudiar
¿qué pensamientos le vienen a la mente?
Sra. D.: No lo haré bien. Seré incapaz de hacerlo. Me
sentiría tan avergonzada si tuviera que abandonarlo.
T e r a p e u t a : ¿Qué más podría ocurrir? ¿Algo incluso
peor, o existe alguna posibilidad mejor? Sra. D.: Bien,
no podría ser mucho peor a no ser que jamás lo inten-
tase.
Terapeuta: ¿Cómo podría ser eso tan malo?
Sra. D.: Estaríamos en las mismas, atrapada en la ru-
tina, sin ir a ningún sitio.
Terapeuta: Podemos analizar esta conclusión más
tarde que no volver a estudiar significaría que usted
estuviese sin poder salir de la rutina; pero por ahora
observemos las otras posibilidades si usted intentase
volver a estudiar otra vez.
Sra. D.: Bien. Imagino que existe alguna posibilidad de
que fuese bien, pero será difícil para mí hacerme cargo
de los estudios, la casa, y todas las responsabilidades
familiares.
T e r a p e u t a : Cuando usted intenta separarse de la si-
tuation y no escuchar sus pensamientos automáticos,
¿cuál es el resultado más probable de su regreso a los
estudios? Sra. D.: Sería un reajuste complicado, pero
es algo que yo quiero hacer. Tengo capacidad para ha-
cerlo si me esfuerzo.
La evaluación de la evidencia es un compo-
nente importante de la experiencia de la colabora-
ción empírica de la terapia cognitiva. Los pensa-
mientos automáticos específicos o grupos de
pensamientos automáticos relacionados son ex-
puestos como hipótesis, a las que el paciente y el
terapeuta buscan pruebas tanto en favor como en-
contra. En el caso de la Sra. D., el pensamiento «Si
1146
no vuelvo a estudiar, estaríamos en las mismas,
atrapada en la rutina, sin ir a ningún sitio» fue se-
leccionado para un ejercicio de evaluación de la
evidencia. El terapeuta creía que volver a los es-
tudios era probablemente una acción adaptativa
de la paciente. Sin embargo, también pensaba que
ver los estudios como el único camino de cambio
cargaría excesivamente esa actividad con una
mentalidad de «hacerlo a toda costa» y promove-
ría una indiferencia hacia otras modificaciones
que podrían aumentar la autoestima y la eficacia
personal.
La desdramatización implica esfuerzos para re-
conceptualizar resultados que se temen de tal ma-
nera que se estimule a hacer frente a los problemas
y a solucionarlos. Esta técnica puede ser efectiva
incluso cuando existe una probabilidad razonable-
mente alta de que una predicción negativa pueda
de hecho suceder. Por ejemplo, un hombre puede
juzgar correctamente que su matrimonio tiene tan-
tos problemas que su mujer puede que pida el di-
vorcio. En este momento, el terapeuta ayudaría al
paciente a reconocer cogniciones distorsionadas
sobre su habilidad para hacer frente a una posible
ruptura del matrimonio. El paciente puede que
piense, «no podría vivir sin ella,» o «lo he perdido
todo.» El procedimiento de desdramatización im-
plicaría el examen de los pensamientos automáti-
cos negativos por su validez; buscar atributos pre-
viamente no reconocidos, intereses, o mecanismos
de afrontamiento; revisar las maneras en las que el
paciente ha hecho frente a pérdidas en el pasado; y
estimularle a pensar más allá de la situación in-
mediata.
La utilización de técnicas de reatribución s e
basa en los descubrimientos de estudios sobre el
proceso de atribución en la depresión explicado an-
teriormente en este capítulo. Se ha descubierto que
las personas deprimidas realizan atribuciones pre-
dispuestas negativamente en tres dimensiones: glo-
bal versus específico, interno versus externo, y es-
table versus inestable (Abramson y col., 1978). Se
emplean diferentes tipos de procedimientos de re-
atribución, psicoeducación sobre el proceso de atri-
bución, interrogación socrática para estimular la
reatribución, ejercicios escritos para reconocer y
reforzar las atribuciones, y asignación de tareas
para evaluar la exactitud de las atribuciones.
El Registro diario de pensamientos distorsio -
nados (Beck y col., 1979) es una de las herramien-
tas estándar que se utilizan en la modificación de
los pensamiento automáticos. Esta técnica de re-
gistro de pensamientos en cinco columnas se usa
para estimular tanto la identificación como el cam-
bio de cogniciones disfuncionales. Se añade una
cuarta (pensamientos racionales) y quinta (resul-
tado) columna al registro de pensamientos de tres
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
columnas descrito anteriormente. Se le pide al pa-
ciente que utilice este procedimiento para recono-
cer y cambiar los pensamientos automáticos. In-
cluso un suceso estresante o el recuerdo de un
suceso o situación se apunta en la primera colum-
na. Los pensamientos automáticos se apuntan en la
segunda columna y son clasificados por grado de cre-
encia (cuan ciertos cree el paciente que son en el
momento en que ocurren) en una escala del 0 al 100.
La cuarta columna, los pensamientos racionales, es
la parte más crítica del registro diario de pensa-
mientos automáticos. Se le pide al paciente que se
separe de los pensamientos automáticos, que eva-
lue su validez, y que entonces escriba cogniciones
más racionales y realistas. Existe una gran variedad
de procedimientos que pueden utilizarse para faci-
litar el desarrollo de pensamientos automáticos para
el registro diario de pensamientos distorsionados.
La mayoría de los pacientes pueden aprender de
los errores de cognición y pueden empezar a des-
cribir momentos específicos de lógica errónea en
sus pensamientos automáticos. Generalmente este
es el primer paso en la generalización de un patrón
racional de respuestas cognitivas a los aconteci-
mientos vitales. Este proceso se ilustra en el caso
del Sr. E., un señor de 58 años con una depresión
grave, quien completó un registro diario de pensa-
mientos distorsionados durante la fase intermedia
de la terapia cognitiva (Tabla 31-9). Había apren-
dido a cómo utilizar el registro diario de pensa-
mientos distorsionados durante las sesiones tera-
péuticas previas y se había familiarizado con el
concepto de errores cognitivos mediante las expe-
riencias terapéuticas y de la lectura del libro Fee -
ling Good (Burns, 1980). El Sr. E. detectó errores
cognitivos concretos mezclados con cada uno de
sus pensamientos automáticos y escribió un grupo
de cogniciones más racionales.
Las técnicas descritas anteriormente como la ge-
neración de alternativas, examinar la evidencia, y
la reatribución también son utilizadas por el pa-
ciente en un formato de autoayuda cuando se asig-
na el registro diario de pensamientos distorsionados
como tarea. Además, a menudo el terapeuta es capaz
de ayudar al paciente a redefinir o añadir alguna
cuestión a la lista de pensamientos racionales cuan-
do se revisa el registro en la sesión posterior. La
atención constante a la generación de pensamien-
tos automáticos en el Registro diario de pensa-
mientos disruptivos es de mucha ayuda en la rup-
tura de patrones desadaptativos del pensamiento
automático y distorsionado negativamente.
La quinta columna del registro, que recoge el
resultado, se utiliza para registrar cualquier cam-
bio que haya ocurrido como resultado de la revi-
sión y modificación de los pensamientos automá-
ticos. En el caso del Sr. E., hubo una disminución
TERAPIA COGNITIVA 1147

TABLA 31-9. REGISTRO DIARIO DE PENSAMIENTOS DISFUNCIONALES. UN EJEMPLO

Pensamiento(s)
Situación automático(s) Emoción(es) Respuesta racional Resultado

Describir: a. Escribir el pensamiento(os) a. Especificar a. Identificar errores a. Clasifcar de

a. Suceso real que automático(s) que precede tristeza, cognitivos nuevo la
conduce a emociones a la emoción(es); evaluar la ansiedad, ira, b. Escribir la respuesta creencia en el
desagradables, creencia en el etc. racional al pensamiento(s) pensamiento
o pensamiento(s) b. Clasificar el automático(s) automático
b. Flujo de automático(s) de 0-100 %. grado de c. Clasificar la creencia en la de 0 a 100%
pensamientos, lo que emoción de 1 a respuesta racional de b. Especificar y
se sueña despierto, o 100 % 0 a 100 % clasificar la (s)
recuerdos que emoción(es)
conducen a posterior(es)
emociones no de 0 a 100 %
placenteras,
o
c. Sensaciones
fisiológicas
desagradables
Fecha: 4/5/93

Me levanto e
inmediatamente estoy 1. No puedo hacer frente a un
preocupado. nuevo día. (90 %)
Ccomienzo a
preocuparme por el
trabajo
2. Hay que entregar el gran
proyecto dentro de dos
semanas; jamás lo tendré
hecho. (100 %)
3. Todo el mundo sabe que
voy a fracasar. (90 %)
4. Es inútil. (85 %)
Fuente: Adaptado de Beck y colaboradores, 1979.
Triste: 90% 1. Magnificación. Triste: 30 %
Angustiado: 80% Aunque ha sido duro, Angustiado: 40 %
he sido capaz de ir a
trabajar cada día.
Ducharme y preparar el
desayuno hará que las
cosas comiencen a
moverse. (80 %)
2. Pensamiento catastrófico
o todo o nada.
Alrededor de la mitad del
trabajo ya está hecho. No
te pongas nervioso.
Divídelo en partes. Ir paso
a paso ayuda. (95 %)
3. Sobregeneralización,
magnificación.
Algunas personas saben
que he tenido problemas,
pero ellos no me han
criticado por esto. Yo soy
el que me critico a mí
mismo. (95 %)
4. Magnificación.
Conozco bien mi trabajo y
tengo un buen historial. Si
me empeño, probablemente
seré capaz de
hacerlo. (90 %).

significativa en el afecto disfórico, aunque la uti-
lización del Registro diario de pensamientos dis-
torsionados normalmente conducirá al desarrollo
de un grupo de cogniciones más adaptativas y a una
reducción del sufrimiento, en algunos los pensa-
mientos automáticos iniciales resultan ser válidos.
En dichas situaciones, el terapeuta ayuda al pa-
ciente a adoptar un enfoque de resolución del pro-
blema, se incluye el desarrollo de un plan de ac-
ción para hacer frente a un suceso estresante o
desconcertante.
El ensayo cognitivo se utiliza para ayudar a des-
tapar pensamientos automáticos potencialmente
negativos por adelantado y entrenar al paciente en
formas de desarrollo de cogniciones más adaptati-
vas. En primer lugar, se le pide al paciente que uti-
lice visualización o role play para identificar posi-
bles cogniciones distorsionadas que podrían
aparecer en una situación estresante. En segundo
lugar, el paciente y el terapeuta trabajan juntos
para modificar las cogniciones disfuncionales. En
tercer lugar, se utiliza otra vez visualización o role
p l a y, esta vez para practicar el patrón de pensa-
miento más adaptativo. Finalmente, como tarea,
se le pide al paciente que ponga a prueba en vivo
el nuevo patrón cognitivo adquirido.
1148 TRATADO DE PSIQUIATRÍA

Identificar y modificar esquemas

El proceso de identificar y modificar esquemas es
los esquemas y normalmente estimula al paciente
de alguna manera más difícil que cambiar los pen-
a situar las cuestiones pertenecientes a los esque-
samientos negativos, porque estas creencias tan
mas en la agenda de la terapia.
arraigadas están más profundamente asumidas,
Las intervenciones de la terapia cognitiva que
más fuera del alcance de la conciencia del pacien-
son particularmente útiles para la modificación de
te, y normalmente han sido fortalecidas durante
esquemas incluye examinar la evidencia, elaborar
años por la experiencia de la vida. Sin embargo,
una lista de las ventajas y desventajas, generar al-
muchas de las técnicas descritas para los pensa-
ternativas, y el ensayo cognitivo. Después de que
mientos automáticos se utilizan con éxito en el
el esquema haya sido identificado, el terapeuta
trabajo terapéutico a nivel de esquemas (Beck y
puede pedirle al paciente que haga un análisis en
col., 1979; Thase y Beck, 1992; Wright, 1988). Pro-
favor y en contra (examinar la evidencia) utili-
cedimientos como la interrogación socrática, la vi-
zando un procedimiento de doble columna. Esta
sualización, el role play, y el registro de pensa-
técnica generalmente induce al paciente a dudar
mientos se utilizan para descubrir esquemas
sobre la validez del esquema y a empezar a pensar
desadaptativos (Tabla 31-10).
en explicaciones alternativas. Una intervención de
A medida que el paciente va ganando experien-
evaluación de la evidencia queda ilustrada en el
cia en el reconocimiento de pensamientos auto-
caso de la Sra. R., una mujer de 24 años con de-
máticos, comienzan a surgir patrones repetitivos
presión y bulimia (Tabla 31-11). Durante el trans-
que pueden sugerir la presencia de esquemas sub-
curso de la terapia cognitiva, la Sra. R. identificó
yacentes. Llegados este punto, los terapeutas tie-
un esquema importante que estaba afectando tanto
nen varias opciones. Puede utilizarse un enfoque
a la depresión como al trastorno de la alimentación
psicoeducacional para explicar el concepto de es-
(«Tengo que ser perfecta para que se me acepte»).
quemas (que pueden ser denominados alternativa-
Al examinar la evidencia, la Sra. R. fue capaz de
mente «creencias arraigadas» o «suposiciones bá-
ver que su esquema se basaba al menos en parte en
sicas») y su relación con pensamientos más
una lógica defectuosa.
superficiales y automáticos (Dobson y Shaw, 1986).
La Sra. R. también utilizó la técnica de elaborar
Los pacientes entonces pueden comenzar a reco-
una lista de ventajas y de desventajas como parte
nocer esquemas por su parte. Sin embargo, cuan-
de la estrategia para modificar este esquema desa-
do el paciente empieza a aprender acerca de las su-
daptativo (Tabla 31-12). Algunos esquemas parecen
posiciones básicas, el terapeuta puede necesitar
tener pocas ventajas, si es que tienen alguna
sugerir que ciertos esquemas son operativos y en-
(por ejemplo, «Soy estúpido»; «Al final siempre pier-
tonces involucrar al paciente en ejercicios de co-
laboración que evaluen estas hipótesis.
La modificación de esquemas puede requerir TABLA 31-11. MODIFICACIÓN DE ESQUEMAS MEDIANTE
una atención constante, tanto dentro como fuera EL ANÁLISIS DE LA EVIDENCIA
de la terapia. Un procedimiento comúnmente uti-
lizado es pedirle al paciente que tenga una lista en Esquema: «Debo ser perfecta para que se me accepte.»
un cuaderno de todos los esquemas que se han ido
identificando hasta el momento. La lista de esque- Pruebas a favor Pruebas en contra
mas puede revisarse antes de cada sesión. Esta téc- Cuanto mejor lo hago, Parece que a otras personas
nica promueve un alto nivel de concienzación de más parece que que no son «perfectas» se las
gusto a la gente quiere y acepta. ¿Por qué va a
ser diferente conmigo?
TABLA 31-10 .MÉTODOS PARA IDENTIFICAR Y Las mujeres que No tienes porqué tener una
MODIFICAR ESQUEMAS tienen una figura figura perfecta. Casi nadie la
perfecta agradan más tiene (tan sólo las modelos
Interrogación socrática a los hombres. de la televisión).
Visualización y role play
Registro de pensamientos Mis padres me ponen Mis padres quieren que haga las
el listón muy alto; cosas bien. Pero
Identificación de patrones recurrentes de pensamiento siempre me probablemente me aceptarán
automático
presionan a hacerlo siempre y cuando las intente
Psicoeducación mejor. hacer lo mejor posible, incluso
Elaboración de una lista de esquemas en un cuaderno si no alcanzo todas sus
Análisis de la evidencia expectativas. Esta afirmación
Elaboración de la lista de ventajas y desventajas es absoluta y me fortalece ante
Generación de alternativas el fracaso porque nadie puede
Ensayo cognitivo ser perfecto siempre.
TERAPIA COGNITIVA
TABLA 31-12. LA MODIFICACIÓN DE ESQUEMAS
MEDIANTE LA ELABORACIÓN DE LISTAS
DE VENTAJAS Y DE DESVENTAJAS
Esquema: «Debo ser perfecta para que se me accepte.»
Ventajas Desventajas
Me he esforzado mucho Nunca me siento realmente
para ser la mejor. aceptada porque nunca he
alcanzado la perfección.
Siempre he obtenido Siempre me estoy criticando.
notas altas en el Tengo una bulimia y estoy
colegio. obsesionada con mis medidas.
Participo en cantidad de Tengo problemas para aceptar
actividades y he ganado mis éxitos. Me exijo
competiciones de baile. demasiado, y no puedo
disfrutar de las cosas
ordinarias.
do»), pero muchos esquemas tienen características
tanto positivas como negativas (por ejemplo, «Si
decido hacer alguna cosa debo triunfar»; «Siempre
tengo que esforzarme más que los demás o fraca-
so»). Este último grupo de esquemas pueden man-
tenerse incluso ante su aspecto disfuncional por-
que estimulan el trabajo duro, la perseverancia, y/u
otras conductas adaptativas. Pero, la naturaleza ab-
soluta y exigente de los esquemas puede en última
instancia conducir a un estrés excesivo, expecta-
tivas fracasadas, baja autoestima, u otros resulta-
dos perjudiciales. Elaborar una lista de ventajas y
desventajas ayuda al paciente a examinar toda la
gama de efectos del esquema y a menudo estimu-
la las modificaciones que pueden hacer el esque-
ma más adaptativo y menos exigente. En el caso
de la Sra.R., este ejercicio estableció la situación
para otro paso de modificación del esquema, gene -
ración de alternativas (Tabla 31-13).
El listado de esquemas alternativos general-
mente incluye distintas opciones, que van de pe-
queños ajustes a amplias revisiones del esquema. El
terapeuta utiliza la interrogación socrática y otras
técnicas de la terapia cognitiva como la visualiza-
ción y el role play para ayudar al paciente a reco-
nocer esquemas potencialmente alternativos. Se es-
timula una actitud de «inspiración de ideas». En vez
de intentar estar seguro de que un esquema revisa-
do es totalmente exacto a primera vista, el terapeu-
ta generalmente sugiere que juntos intenten gene-
rar una variedad de esquemas modificados sin que
inicialmente se considere su validez o su prática.
Esto estimula la creatividad y estimula al paciente
a apartarse de esquemas rígidos y perdurables.
Después de haberse generado y discutido alter-
nativas, la terapia se dirige a examinar las conse-
cuencias potenciales de cambiar actitudes básicas.
1149
TABLA 31-13. MODIFICACIÓN DE ESQUEMAS MEDIANTE
LA GENERACIÓN DE ALTERNATIVAS
Esquema: «Debo ser perfecta para que se me acepte.»
Posibles alternativas
La gente con éxito es más probable que sea aceptada.
Si me esfuerzo al máximo (incluso si no es pefecto), es
probable que los demás me acepten.
Me gustaría ser perfecta, pero ese es un objetivo
imposible. Eligiré algunas actividades en las que
destacar (colegio, carrera) y no me exigiré ser
perfecta en todo.
No necesitas ser perfecta para que te acepten.
Me merezco que me quieran y me acepten sin intentar
ser perfecta.
el ensayo cognitivo puede utilizarse en la sesión
de terapia para evaluar la modificación de un es-
quema. Esto debe ser seguido de la asignación de
practicar el esquema revisado en vivo. El terapeu-
ta y el paciente trabajan juntos para elegir la mo-
dificación más razonable para esquemas subya-
centes y para fortalecer el aprendizaje de nuevos
constructos mediante múltiples sesiones prácticas
durante las sesiones terapéuticas y las experiencias
de la vida real.
Procedimientos conductuales
Las intervenciones conductuales se utilizan en la
terapia cognitiva para 1) cambiar patrones disfun-
cionales de conducta (por ejemplo, indefensión, ais-
lamiento, evitación fóbica, inactividad, comer
compulsivamente y utilización de purgas); 2) re-
ducir síntomas problemáticos (por ejemplo, ten-
sión, ansiedad somática y física, pensamientos in-
trusivos), y 3) ayudar en la identificación y
modificación de cogniciones desadaptativas. (Ver
tabla 31-14 para el listado de técnicas conductua-
les.) Como se ha explicado anteriormente en este
capítulo, el modelo cognitivo de terapia (Figura 31-
1) sugiere que existe una relación interactiva entre
cognición y conducta. De este modo, las iniciati-
vas conductuales deben influenciar la cognición, y
las intervenciones cognitivas deberían tener un im-
pacto en la conducta.
Las preguntas socráticas utilizadas en procedi-
mientos de orientación cognitiva tienen un para-
lelismo directo cuando el énfasis recae en el cam-
bio de conducta. El terapeuta hace una serie de
preguntas para ayudar a diferenciar déficits de con-
ducta de actuales comportamientos alterados
(Wright, 1988). Los pacientes deprimidos o ansio-
sos generalmente exageran su ansiedad sintomáti
1150
TABLA 31-14. PROCEDIMIENTOS CONDUCTUALES EN LA
TERAPIA COGNITIVA
Interrogar para identificar patrones conductuales
Programación de actividades con registro de dominio y
placer.
Autoregistro
Asignación gradual de tareas
Ensayo conductual
Prevención de respuesta
Distracción
Ejercicios de relajación
Control respiratorio
Entrenamiento en asertividad
Modelado
Entrenamiento en habilidades sociales
ca o las dificultades que tienen para hacer frente a
ciertas situaciones. A menudo, preguntas bien en-
marcadas pueden revelar distorsiones cognitivas y
también estimular el cambio mientras el paciente
considera el impacto negativo de la conducta dis-
funcional. Dos técnicas conductuales específicas,
la programación de actividades y la asignación gra-
dual de tareas, se explican a continuación.
La programación de actividades es un método
estructurado de aprendizaje a partir de los patro-
nes conductuales del paciente, estimulando el au-
toregistro, aumentando un humor positivo, y di-
señando estrategias para el cambio (Beck y col.,
1979; Thase y Beck, 1992; Wright y Beck, 1983). Se
emplea una libro de actividades diarias o semana-
les en el cual se pide al paciente que escriba lo que
hace en cada hora del día y entonces clasificar el
dominio y el placer de cada actividad en una esca-
la del 0 al 10. Cuando se introduce por primera vez
el ejercicio, normalmente se indica al paciente que
apunte las actividades de línea base sin intentar
hacer ningún cambio. Los datos son revisados en
la siguiente sesión terapéutica.
Casi invariablemente, el paciente clasifica al-
gunas actividades por encima de otras de dominio
y placer. Por ejemplo, el Sr.G., un hombre de 48
años deprimido quien había contado a su terapeu-
ta que «ya no disfruto con nada,» describió distin-
tas actividades en su programa de actividad diaria
que contradecían esta afirmación. Leer mientras
estaba sentado solo era puntuado con un 6 en do-
minio y con un 8 en placer, e ir a un concierto de
coral de su hijo era puntuado con un 7 en dominio
y con un 10 en placer. Por el contrario, ir a traba-
jar a la oficina era puntuado con un 1 en dominio
y con un 0 en placer. La discusión del programa de
actividades asignadas le ayudó a ver que él todavía
era capaz de actuar relativamente bien en ciertas
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
actividades y que también era capaz de disfrutar
considerablemente con algunas de sus actividades.
Además, se utilizó el programa para acotar áreas
problemáticas (por ejemplo, trabajar en su oficina)
que requerían trabajo adicional durante la terapia.
Por último, el programa de actividades ofrecía
datos que podían utilizarse para el ajuste de la ru-
tina diaria del Sr. G. y para promover un sentido
de dominio aumentado y mayor placer.
Otro procedimiento conductual, la asignación
gradual de tareas, puede utilizarse cuando el pa-
ciente está haciendo frente a una situación que pa-
rece excesivamente difícil o abrumadora. Un obje-
tivo conductual desafiante es dividido en diferentes
pasos que pueden llevarse a cabo escalonadamen-
te. Cuando se utliza la asignación gradual de tare-
as para promover una exposición a un objeto o si-
tuación temida, es bastante similar a los protocolos
de desensibilización sistemática utilizados en la
terapia conductual tradicional (Wolpe, 1969). Sin
embargo, se añade un componente cognitivo a la
metodología. Se pone más énfasis en la mejora de
la autoestima y de la eficacia personal para con-
trarrestar la indefensión y desesperación y se em-
plea la asignación gradual de tareas para refutar
pensamientos y esquemas desadaptativos. La asig-
nación gradual de tareas se emplea típicamente con
personas depresivas como una técnica de resolu-
ción de problemas. Este enfoque paso a paso, em-
parejado con las técnicas cognitivas como la inte-
rrogación socrática y el registro de pensamientos,
puede reactivar al paciente y hacer que centre su
energía de una manera productiva.
Un ejemplo de la utilización de la asignación
gradual de tareas se encuentra en el caso de del Sr.
G., el señor de 48 años descrito anteriormente. Una
de las cuestiones particularmente problemáticas
que se descubrió con la programación de activida-
des era la dificultad del paciente para ir a trabajar
a la oficina. El Sr. G. había sido incapaz de traba-
jar en su oficina durante un período de 6 semanas.
Cartas, facturas, y correspondencia con amigos se
apilaban en su mesa hasta el punto de que vio la
situación como imposible. Las cogniciones rela-
cionadas con este problema incluían pensamien-
tos automáticos como «Esto es demasiado.... He
aplazado demasiado este momento...Estoy total-
mente desbordado... No puedo manejarlo.»
El terapeuta y el paciente elaboraron una serie
de acciones con grados crecientes de dificultad que
estimularon al Sr. G. ha aproximarse a la tarea y
finalmente resolver el problema. La asignación gra-
dual de tareas consistió en llevar a cabo los pasos
siguientes en orden:
1. Entrar en la oficina y sentarse en la mesa du-
rante al menos 15 minutos.
TERAPIA COGNITIVA
2. Dedicar al menos 20 minutos clasificando el
correo en distintas categorías.
3. Abrir y descartar el correo de propaganda.
4. Abrir y leer las cartas personales y escribir una
lista de las que requieren una respuesta.
5. Abrir y clasificar las facturas.
6. Ordenar la oficina.
7. Responder al menos a una de las cartas.
8. Hacer balance del talonario de cheques.
9. Pagar todas las facturas actuales y atrasadas.
10. Responder a cartas adicionales si es necesario.
Se discutieron los objetivos razonables por in-
tervalos de tiempo específico, y el terapeuta utili-
zó el entrenamiento, la interrogación socrática, y
otras técnicas cognitivas para ayudar al Sr. G a lle-
var a cabo la tarea.
Otras técnicas conductuales utilizadas en la te-
rapia cognitiva incluyen el ensayo conductual (un
procedimiento que normalmente se combina con el
ensayo cognitivo descrito anteriormante), la pre-
vención de respuesta (un ejercicio de colaboración
en el cual el paciente está de acuerdo en parar una
conducta disfuncional, como ataques de llanto pro-
longados, y controlar las respuestas cognitivas), la
distracción (alternar actividades que temporalmen-
te puedan distraer al paciente de la pensamientos
intrusivos, reflexiones depresivas, u otras cognicio-
nes disfuncionales), ejercicios de relajación y con-
trol respiratorio, entrenamiento en asertividad, mol-
deado, y el entrenamiento en habilidades sociales
(Clark DM y col., 1985; Meichenbaum, 1977; Thase
y Wright, 1991; Wright, 1988; Wright y Beck, 1983;
Young y Beck, 1982).
Selección de pacientes para la terapia cognitiva
Los procedimientos de la terapia cognitiva han sido
descritos para tratar una amplia gama de categorías
de diagnóstico (Freeman y Dattilio, 1992; Freeman
y col., 1989; Wright y col., 1992a). La terapia cogni-
tiva generalmente no se utiliza con pacientes que
presentan un nivel substancial de enfermedad men-
tal orgánica (por ejemplo, retraso mental, demencia,
o delirio), aunque no existen contraindicaciones
para la utilización de este enfoque de tratamiento.
Ludgate y sus colegas (1992) sugirieron que la tera-
pia cognitiva debería ser considerada como un tra-
tamiento primario para 1) trastornos para los cuales
ha quedado provado que es efectiva en investiga-
ciones controladas (depresión unipolar [no psicóti-
ca], trastornos por ansiedad, trastornos de la ali-
mentación, y trastornos psicofisilógicos); y 2) otros
estados para los que se ha desarrollado un método
de tratamiento claramente detallado (trastornos de
la personalidad, abuso de sustancias) y para los cua-
les no existe una evidencia sustancial para apoyar
1151
la superioridad de otros enfoques de tratamiento.
La terapia cognitiva debería ser considerada como
una terapia coadyuvante en el tratamiento de de-
presiones graves con rasgos psicóticos, enferme-
dades bipolares, y esquizofrenia, en las que existen
evidencias claras de la efectividad de tratamientos
biológicos y para las cuales la terapia cognitiva no
ha sido sistemáticamente investigada (Ludgate y
col., 1992).
Ha habido pocos estudios que hayan examina-
do posibles marcadores biológicos o cognitivos
para el resultado de la terapia cognitiva (Wright
y Thase, 1992). Simons y col., (1985) observaron
que puntuaciones altas en un test de autocontrol
predecían una respuesta más alta a la terapia cog-
nitiva en comparación con los antidepresivos tri-
cíclicos. Miller y sus colaboradores (1989) en-
contraron que una frecuencia elevada de
cogniciones distorsionadas, en pacientes depre-
sivos hospitalizados, estaba asociada a una mejor
respuesta a la terapia cognitiva. Sin embargo,
Shea y col., (1992) recientemente han sugerido
que los casos relativamente leves de depresión
pueden responder mejor a la terapia cognitiva o
psicoterapia interpersonal que a la farmacotera-
pia. Los marcadores biológicos parecen ser de
poco valor para el clínico en el momento de se-
leccionar el tratamiento. En estudios controla-
dos, la no supresión de la dexametasona fue aso-
ciada a una respuesta reducida tanto a la terapia
cognitiva como a la farmacoterapia (Corbishley y
col., 1990; Jarrett y col., 1990; Simons y Thase,
1992).
La experiencia clínica ha sugerido que los pa-
cientes especialmente adecuados para la terapia
cognitiva son aquellos que no presentan patologí-
as graves de la personalidad (especialmente rasgos
límites o antisociales), que han formado previa-
mente intensas relaciones de confianza con otras
personas significativas, que creen en la importan-
cia de la autoconfianza, y que son de naturaleza cu-
riosa (Thase y Beck, 1992). Un nivel de inteligen-
cia medio o por encima de la media, también puede
ser de utilidad, pero los procedimientos de la tera-
pia cognitiva pueden simplificarse para aquellos
pacientes con un nivel intelectual inferior al nor-
mal o una capacidad de aprendizaje y memorísti-
ca débil (Casey y Grant, 1992; Wright y Salmon,
1990). Desde luego, la mayoría de los pacientes no
presentan una combinación completa de todos los
rasgos ideales descritos anteriormente. Puede em-
plearse un enfoque flexible en el cual los procedi-
mientos de la terapia cognitiva son individualiza-
dos para adaptarse a las características especiales
de los antecedentes del paciente, su nivel intelec-
tual, su estructura de personalidad, y su trastorno
clínico (Freeman y Dattillo, 1992).
1152
APLICACIONES DE LA TERAPIA
COGNITIVA
Los procedimientos básicos descritos en este capí-
tulo se emplean en todas las aplicaciones de la tera-
pia cognitiva. Sin embargo, los objetivos para el cam-
bio, la selección de técnicas, y la distribución de las
intervenciones pueden variar dependiendo del esta-
do que se esté tratando y del formato de la terapia.
Una discusión detallada de las múltiples aplicacio-
nes y formatos de la terapia cognitiva está fuera del
alcance de este capítulo. Se refiere al lector a libros
publicados recientemente acerca de la terapia cog-
nitiva para una explicación más detallada de las mo-
dificaciones de este tratamiento para los distintos
trastornos clínicos (Freeman y Dattilio, 1992; Free-
man y col., 1989; Wright y col., 1992a). Los méto-
dos de la terapia cognitiva han sido utilizados para
una serie de problemas clínicos que no han sido tra-
tados aquí, incluídos los trastornos obsesivo-com-
pulsivos (Emmelkamp y Beens, 1991; Salkovski,
1985), el abuso de alcohol (Barrett y Meyer, 1992;
Oei y col., 1991), las depresiones crónicas (Scott,
1992; Scott y col., 1992), e hipocondrías (Warwick y
Salkovski, 1990). Las técnicas de grupo de la terapia
cognitiva han sido descritas por Covi y Primakoff
(1988) y Freeman y sus colegas (1992). Beck (1988)
ha explicado los procedimientos para matrimonios
y familias. Se han detallado adaptaciones específi-
cas de la terapia cognitiva para trabajar con niños y
adolescentes (DiGiuseppe, 1989; Schrodt, 1993; Sch-
rodt y Wright, 1987). También se han desarrollado
estrategias para la utilización de la terapia cogniti-
va como un modelo exhaustivo para el tratamiento
de pacientes internos (Wright y col., 1992a).
En esta sección, examinaremos brevemente las
características distintivas de la terapia cognitiva
para cinco enfermedades psiquiátricas: la depresión,
los trastornos de ansiedad, los trastornos de la ali-
mentación, los trastornos de la personalidad, y la
psicósis.
Depresión
En la primera fase de la terapia cognitiva para tra-
tar la depresión, el terapeuta cognitivo se centra
en el establecimiento de una relación de colabora-
ción e introduce al paciente en el modelo cogniti-
vo. Se emplea una agenda, retroalimentación, y
procedimientos psicoeducacionales para estructu-
rar las sesiones. El énfasis recae en dos formas prin-
cipales de cognición disfuncional: 1) pensamiento
distorsionado negativamente y 2) déficits en el
aprendizaje y en el funcionamiento de la memoria
(Thase y Beck, 1992). En una fase inicial de la te-
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
rapia debe realizarse un esfuerzo especial para ali-
viar el sentimiento de desesperanza por los víncu-
los estrechos que existen entre este elemento de la
tríada cognitiva negativa y el riesgo de suicidio.
También una reducción de la desesperanza puede
significar un paso importante en la reactivación y
regeneración del paciente depresivo.
Los problemas en el aprendizaje y en el funcio-
namiento de la memoria son contrarrestados con
procedimientos de estructuración anteriormente
mencionados y con técnicas de refuerzo para el
aprendizaje como notas escritas sobre la terapia, dia-
gramas, asignación de tareas (Thase y Wright, 1991;
Wright, 1988). El clínico adapta cuidadosamente el
trabajo terapéutico con el nivel de funcionamiento
cognitivo del paciente de manera que se estimule al
paciente y éste no se sienta abrumado por el mate-
rial de la terapia. Las técnicas conductuales, como
la planificación de actividades y la asignación gra-
dual de tareas, son a menudo un componente im-
portante al comienzo de la terapia cognitiva para
tratar la depresión (Thase y Wright, 1991).
Normalmente la mitad del tratamiento se de-
dica a elucidar y modificar los pensamientos au-
tomáticos distorsionados negativamente. Las téc-
nicas conductuales continuan utilizándose en la
mayoría de los casos. Hacia este punto de la tera-
pia, el paciente debería entender el modelo cogni-
tivo y ser capaz de utilizar técnicas de registro de
pensamientos invertir los tres elementos de la trí-
ada cognitiva negativa (es decir, yo, el entorno, y
el futuro). Normalmente se enseña al paciente a
identificar errores cognitivos (abstracciones selec-
tivas, inferencias arbitrarias, pensamiento absolu-
tista) y a utilizar procedimientos como la genera-
ción de alternativas y la evaluación de la evidencia
para modificar el pensamiento distorsionado ne-
gativamente.
El trabajo de elucidar y evaluar los pensamien-
tos automáticos continua durante la última parte
del tratamiento. Sin embargo, si han habido logros
en el funcionamiento y el paciente ha comprendi-
do los principios básicos de la terapia cognitiva, la
terapia puede dirigirse principalmente a la identi-
ficación y modificación de esquemas inadaptati-
vos. Normalmente, el concepto de esquema ha sido
introducido al principio de la terapia, pero los es-
fuerzos dirigidos a la modificación de estas es-
tructuras subyacentes quedan reservados para fases
posteriores del tratamiento, cuando es más proba-
ble que el paciente comprenda y retenga iniciati-
vas terapéuticas complejas. Antes de que la tera-
pia concluya, el terapeuta ayuda al paciente a
revisar lo que se ha aprendido durante el transcur-
so de la terapia y también le sugiere que se ade-
lante a posibles circunstancias que pudieran pro-
vocar una recaída en la depresión. Se reconoce la
TERAPIA COGNITIVA
posibilidad de una recaída y se desarrollan estra-
tegias para la resolución de problemas que pueden
emplearse en futuras situaciones problemáticas
(Thase, 1992).
Trastornos de ansiedad
A pesar de que las técnicas que se emplean en la
terapia cognitiva para tratar los trastornos de an-
siedad son parecidas a aquellas para tratar la de-
presión, los esfuerzos terapéuticos se dirigen a la
modificación de cuatro tipos principales de cogni-
ciones disfuncionales provocadoras de ansiedad: 1)
la sobreestimación de la posibilidad de un suceso
que se teme; 2) estimaciones exageradas de la gra-
vedad del suceso temido; 3) subestimar las posibi-
lidades personales de hacer frente a una situación;
4) Estimaciones bajas y poco realistas de la ayuda
que los demás pueden ofrecer (Clark, DM y Beck,
1988). La mayoría de los autores han recomenda-
do que se utilice una mezcla de medidas cogniti-
vas y conductuales para pacientes que sufren tras-
tornos de ansiedad (Alford y col., 1990; Barlow y
Cerny, 1988; Beck y col., 1985 a; Clark, DM y
Beck, 1988).
En los trastornos de ansiedad, el énfasis recae en
ayudar al paciente a reconocer y cambiar estima-
ciones ampliamente exageradas del significado de
respuestas fisiológicas o temores de un desastre psi-
cológico inminente (Beck y col., 1985a, 1992a;
Clark, DM, 1986). Por ejemplo, una persona con tras-
tornos de ansiedad puede comenzar a transpirar o a
respirar más rápidamente, después de cogniciones
como «No puedo respirar bien .... Voy a perder el co-
nocimiento...Voy a tener un ataque» y aumentar la
intesidad de la actividad del sistema nervioso autó-
nomo. La interacción entre cogniciones catastrofis-
tas y exitación fisiológica puede romperse de dos ma-
neras complementarias: 1) mediante la modificación
de las cogniciones disfuncionales, y 2) mediante la
interrupción de la cascada de hiperactividad auto-
nómica. Las intervenciones cognitivas comúnmen-
te utilizadas incluyen la interrogación socrática, la
visualización, el registro de pensamientos, la elabo-
ración de alternativas, y la evaluación de la eviden-
cia. Medidas conductuales como el entrenamiento
en relajación y el control de la respiración, se em-
plean para reducir la exitación fisiológica asociada
con el pánico (Clark, DM y col., 1985). También,
cuando los ataques de pánico son estimulados por
situaciones específicas (por ejemplo, conducir, ha-
blar en público, una muchedumbre), una exposición
gradual puede ser particularmente útil para ayudar
al paciente tanto a controlar la tarea que se teme
como para superar los síntomas de pánico.
La terapia cognitiva para trastornos fóbicos se
centra en la modificación de las estimaciones poco
1153
realistas del riesgo o peligro y se somete al pacien-
te a una serie de exposiciones graduales. General-
mente, los procedimientos cognitivos y conductua-
les son utilizados simultáneamente. Por ejemplo,
una asignación gradual de tareas para un individuo
con agorafobia debe incluir un gran incremento de
experiencias en una situación social acompañada
del empleo de un Registro diario de pensamientos
distorsionados para registrar y revisar pensamien-
tos automáticos desadaptativos. Los pacientes con
trastornos por ansiedad generalizada normalmente
presentan cogniciones distorsionadas difusas acer-
ca de muchas circunstancias de sus vidas (por ejem-
plo, la salud física, las finanzas, la pérdida del con-
trol, cuestiones familiares) emparejadas con una
sobreexitación autonómica persistente (Beck y col.,
1985a; Wright y Borden, 1991). El enfoque de la te-
rapia cognitiva de los trastornos por ansiedad gene-
ralizada está estrechamente relacionado con los mé-
todos que se emplean para tratar los trastornos por
angustia y las fobias. Sin embargo, se presta una
atención especial a la definición de los estímulos
asociados con un incremento de la ansiedad. Divi-
dir el estado de ansiedad generalizada en partes ma-
nejables puede ayudar al paciente a obtener control
sobre lo que inicialmente parece ser una situación
incontrolable.
Trastornos de la conducta alimentaria
Las personas que sufren trastornos de la conducta
alimentaria pueden presentar muchas de las dis-
torsiones cognitivas presentes en la depresión. Sin
embargo, tienen un conjunto adicional de prejui-
cios cognitivos acerca de la imagen corporal, la
conducta alimentaria, y el peso (Clark DA y col.,
1989; Schlesier-Carter y col., 1989; Zotter y Crwt-
her, 1991). Normalmente los pacientes con tras-
tornos de la conducta alimentaria ponen un valor
desmesurado en el tamaño del cuerpo como medi-
da de autoestima y como condición para ser acep-
tado (por ejemplo, «debo ser delgado para ser acep-
tado»; «Si estoy gordo nadie me querrá»; «La gente
gorda es débil»). También pueden creer que cual-
quier variación de sus expectativas excesivas sig-
nifica una pérdida total del control.
Las intervenciones de la terapia cognitiva se em-
plean para someter estas cogniciones desadaptati-
vas a una evaluación empírica (Agras y col., 1992;
Fairburn, 1985; Garner, 1992; Garner y Bemis,
1985). Los procedimientos comúnmente utilizados
incluyen la provocación y la evaluación de los pen-
samientos automáticos, evaluación de la eviden-
cia, reatribución, y asignación de tareas en vivo
(Bowers, 1992). Además, se emplean técnicas con-
ductuales para estimular conductas alimentarias
más adaptativas y para descubrir cogniciones sig-
1154
nificativas relacionadas con la alimentación (Bo-
wers, 1992; Garner, 1992). Como en el tratamien-
to de otros trastornos, el énfasis relativo acerca de
los procedimientos cognitivos comparado con me-
didas conductuales es dictaminado por la gravedad
de la enfermedad y por la fase del tratamiento. Una
persona con anorexia nerviosa con desnutrición y
con un desequilibrio electrolítico puede requerir
hospitalización durante la parte inicial del trata-
miento, para que se le aplique un programa de ma-
nejo de contingencias (Bowers, 1992). Los pacien-
tes con este nivel de enfermedad presentan grandes
dificultades de aprendizaje y del funcionamiento
de la memoria y por ello tienen una capacidad li-
mitada para comprender el registro de pensamien-
tos u otras intervenciones cognitivas. Por contra,
un trastorno de bulimia nerviosa puede benefi-
ciarse al comienzo del tratamiento de unos proce-
dimientos cognitivos relativamente exigentes.
Uno de los factores críticos de tratar a pacien-
tes con trastornos de la conducta alimentaria es el
desarrollo de una relación de trabajo efectiva. Com-
parado con los individuos que padecen depresiones
o trastornos de ansiedad, las personas con trastor-
nos en la conducta alimentaria a menudo se mues-
tran reticentes a someterse a una terapia. Fre-
cuentemente, ocultan su conducta a los demás
desde hace mucho tiempo y han desarrollado mé-
todos complicados para mantener su modo dis-
funcional de aproximarse a las comidas, al peso y
al ejercicio. De este modo, el paciente con trastor-
nos de la conducta alimentaria plantea un proble-
ma especial al terapeuta cognitivo. Generalmente
la formación de una relación empírica y de cola-
boración requiere un meticuloso esfuerzo psicoe-
ducacional y una paciencia considerable. Además,
si el terapeuta al principio se centra en áreas pro-
blemáticas que el paciente claramente desea cam-
biar (por ejemplo, baja autoestima, desesperación,
pérdida de interés), puede evitarse la lucha por el
control de los trastornos de la conducta alimenta-
ria hasta que hayan habido experiencias exitosas
de trabajo en común en la terapia.
Trastornos de la personalidad
Beck y sus colegas (1990b) articularon un enfoque
de la terapia cognitiva para tratar los trastornos de
la personalidad que se basa en una conceptualiza-
ción cognitiva de los trastornos caracteriales. Estos
autores sugieren que los distintos tipos de perso-
nalidad presentan cogniciones idiosincráticas en
cuatro áreas principales: en las creencias basicas,
en la visión de uno mismo, en la visión de los
demás, y en las estrategias para la interacción so-
cial. Por ejemplo, un individuo con una personali-
dad narcisista puede creer «Soy especial... Soy mejor
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
TABLA 31-15.MODIFICACIONES DE LA TERAPIA
COGNITIVA PARA LOS TRASTORNOS DE
LA PERSONALIDAD
Prestar una atención especial a la relación terapéutica.
Atender a la propia (del terapeuta) respuesta cognitiva y
a las reacciones emocionales.
Desarrollar una conceptualización individual del caso
(incluyéndose una valoración del impacto de las
experiencias evolutivas, de los traumas
significativos, y del estrés del entorno).
Centrarse inicialmente en el aumento de la eficacia
personal.
Utilizar técnicas conductuales, tales como el ensayo y
el entrenamiento de habilidades sociales, para
invertir los déficits reales en el funcionamiento
interpersonal.
Establecer límites firmes y razonables.
Establecer objetivos realistas.
Asunción previa de los problemas.
Revisar y repetir las intervenciones del tratamiento.
que los demás... Las reglas ordinarias no me con-
ciernen.» Este grupo de cogniciones conduce a es-
trategias conductuales como la manipulación, rom-
per con las normas, y el abuso de las otras personas
(Beck y col., 1990b). En contra, un individuo con
un tastorno de personalidad dependiente puede pre-
sentar creencias arraigadas del tipo «Necesito a los
demás para sobrevivir... No puedo enfrentarme a
las cosas por mi mismo... No puedo ser feliz si
estoy solo.» Las estrategias interpersonales rela-
cionadas con estas creencias incluirían esfuerzos
para establecer ataduras con otras personas (Beck
y col., 1990).
Los métodos de la terapia cognitiva que se em-
plean típicamente en el tratamiento de trastornos
afectivos pueden no tener éxito con problemas ca-
racteriales (Beck y col., 1990b; Persons y col., 1988;
Pretzer y Beck, en prensa). Se han hecho recomen-
daciones para la modificación de la terapia cogni-
tiva para el tratamiento de trastornos de la perso-
nalidad (resumido en la Tabla 31-15) (Beck y col.,
1990b; Linehan, 1987). La estructura de centrarse
en los problemas y en las características de cola-
boración empírica de la terapia cognitiva se man-
tiene en el trabajo terapéutico con pacientes con
trastornos de la personalidad, pero hay un énfasis
adicional en la relación terapéutica. En el encuen-
tro terapéutico, las personas con trastornos carac-
teriales a menudo recapitulan acerca de las rela-
ciones alteradas que han tenido con otras personas
significativas en el pasado.
El tratamiento de los trastornos de la persona-
lidad mediante la terapia cognitiva puede alargar-
se mucho más en el tiempo que una terapia dirigi-
TERAPIA COGNITIVA
da a problemas concretos como la depresión o los
trastornos de ansiedad. Los pacientes con trastor-
nos de la personalidad tienen esquemas profunda-
mente arraigados que es improbable que cambien
con el formato a corto plazo empleado para otros
trastornos. Cuando el curso de la terapia se alarga,
existe más probabilidades de que se desarrollen re-
acciones de transferencia y de contratransferencia.
En la terapia cognitiva, la transferencia es consi-
derada como una manifestación de esquemas sub-
yacentes. Por ello, los fenómenos transferenciales
son considerados como oportunidades para exa-
minar y modificar las creencias arraigadas.
Se emplea una conceptualización individuali-
zada del caso. Esta formulación incluye hipótesis
sobre esquemas desadaptativos en la producción
de síntomas. En la patología cognitiva y conduc-
tual también se presta atención a los conflictos
entre padres e hijos, a las experiencias traumáti-
cas, y a la red social actual. Los pacientes con tras-
tornos de la personalidad, a menudo tienen pro-
blemas importantes en la vida real, como
relaciones interpersonales profundamente pertur-
badas y déficits pronunciados en las habilidades so-
ciales.
Aunque el objetivo último del tratamiento es
modular los esquemas ineficaces o desadaptativos,
los esfuerzos iniciales (mediante procedimientos
como técnicas conductuales o registro de pensa-
mientos) deben dirigirse a objetivos más fácilmente
accesibles como el aumento de la eficacia personal
o la disminución de un estado de ánimo disfórico.
El autorregistro, los ejercicios de autoayuda, y los
procedimientos de estructuración que se emplean
en la terapia cognitiva ayudan a prevenir una de-
pendencia excesiva. Sin embargo, los pacientes con
trastornos caracteriales (especialmente aquellos
con una personalidad limite, narcisista o depen-
diente) son propensos a tener expectativas excesi-
vas, a ser demasiado exigentes, y/o a exhibir un
conducta manipuladora. Por ello, el terapeuta cog-
nitivo necesita establecer límites firmes, aunque
razonables, y ayudar a estos pacientes a articular
objetivos realistas del tratamiento (Beck y col.,
1990b)
En la terapia cognitiva, ceñirse a las recomen-
daciones del tratamiento puede suponer otro pro-
blema para tratar a personas con trastornos de la
personalidad. El terapeuta puede utilizar procedi-
mientos como la interrogación socrática o la iden-
tificación de esquemas para descubrir las razones
del incumplimiento y ayudar al paciente a llevar a
cabo las tareas asignadas y otros trabajos terapéu-
ticos. La revisión y repetición de las intervencio-
nes del tratamiento son otro componente impor-
tante de la terapia cognitiva para tratar trastornos
de la personalidad.
1155
Psicosis
La enfermedad psicótica es una de las indicacio-
nes para realizar una terapia cognitiva conjunta-
mente con otro tratamiento (Ludgate y col., 1992).
A pesar de que los tratamientos biológicos son la
forma de terapia aceptada para pacientes psicóti-
cos, la psicoterapia cognitiva puede ayudar a estos
individuos a entender sus trastornos, a ceñirse a
las recomendaciones del tratamiento, y a desarro-
llar un funcionamiento psicosocial más efectivo
(Cochran, 1986; Eckman y col., 1992; Fowler y
Morley, 1989; Kingdon y Turkington, 1991; Perris
1889; Wright y Schrodt, 1989). También han habi-
do informes preliminares que sugerían que la te-
rapia cognitiva puede, en algunos casos, utilizarse
para disminuir los síntomas primarios de esquizo-
frenia (Fowler y Morley, 1989; Kingdon y Tur-
kington, 1991).
En la terapia cognitiva para pacientes que pre-
sentan síntomas psicóticos, el terapeuta transmi-
te qué cogniciones y reacciones desadaptativas al
estrés pueden mezclarse con factores biológicos en
la manifestación de la enfermedad (Scott y col.,
1992). Por esto, los intentos para desarrollar cog-
niciones más adaptativas o para aprender cómo
hacer frente a la presión ambiental de una forma
más efectiva pueden ayudar a los esfuezos para ma-
nejar el trastorno. Durante la primera parte de la
terapia con pacientes psicóticos, hay un énfasis im-
portante en la construcción de una alianza tera-
péutica (Scott y col., 1992). Se explica la razón de
la medicación neuroléptica y el terapeuta intenta
estimular el sentimiento de esperanza mediante la
modificación de cogniciones intensamente nega-
tivas acerca de la enfermedad o de su tratamiento
(por ejemplo, «Tengo la culpa... Nada me ayuda-
rá...La medicación no funciona»). Normalmente
los intentos para desafiar de una forma directa las
alucinaciones o fantasías se posponen hasta que se
ha establecido una relación terapéutica sólida. Sin
embargo, se hacen esfuerzos para invertir las cog-
niciones ilusorias autodestructivas cuanto antes
en el proceso terapéutico.
La evaluación de la realidad se lleva a cabo de
una forma suave y sin confrontaciones (Kingdon y
Turkington, 1991; Ludgate y col., 1992). El tera-
peuta utiliza una exploración guiada como inter-
vención principal, pero también puede ayudar al
paciente a registrar y modificar pensamientos au-
tomáticos distorsionados (Scott y col., 1992). Pro-
vocar y evaluar pensamientos y esquemas auto-
máticos desadaptativos puede ser particularmente
útil para pacientes crónicos con un procesamien-
to disfuncional de información asociado con baja
autoestima o un funcionamiento social ineficaz
(Wright y Schrodt, 1989). Las técnicas conductua-
1156
les como la programación de actividades, la asig-
nación gradual de tareas, y el entrenamiento en ha-
bilidades sociales también se emplean con pacien-
tes psicóticos. Estos procedimientos pueden
utilizarse para proporcionar estructuras necesarias
o para enseñar conductas adaptativas. Las inicia-
tivas que puedan reducir el riesgo de recaída son
otro componente de la terapia cognitiva en la apro-
ximación al tratamiento de trastornos psicóticos.
Las intervenciones recomendadas incluyen 1) la
utilización de técnicas de la terapia cognitiva que
aumenten la aceptación de la medicación (ver, por
ejemplo, Wright y Thase, 1992); 2) la identificación
de lo que probablemente provoca los síntomas exa-
cerbados; 3) el desarrollo de estrategias para hacer
frente al etrés producido por acontecimientos vi-
tales, y 4) la extensión de la terapia cognitiva a la
unidad familiar entera. (Scott y col., 1992).
LA EFICACIA DE LA TERAPIA
COGNITIVA
La terapia cognitiva para la depresión ha sido es-
tudiada en muchos ensayos cuidadosamente dise-
ñados, diversos estudios adicionales han evaluado
la efectividad de la terapia cognitiva para otros es-
tados como la ansiedad y los trastornos de la con-
ducta alimentaria. El área más notable de investi-
gación ha sido la comparación de la terapia
cognitiva con la farmacoterapia en el tratamiento
de la depresión. Dobson (1989), en un meta-análi-
sis reciente del estudio de los resultados de la te-
rapia cognitiva llegó a la conclusión de que ésta era
al menos tan efectiva como la farmacoterapia para
el tratamiento de la depresión y que existían sig-
nos de superioridad por parte de la terapia cogniti-
va cuando se consideraba a todos los estudios jun-
tos. Sin embargo, en una revisión pasterior, Hollon
y sus colegas (1991) argumentaron que algunos de
los estudios habían sido predispuestos tanto hacia
la terapia cognitiva como hacia la farmacoterapia
y por esto, son prematuras conclusiones firmes
acerca de la relativa eficacia de este tratamiento.
La primera gran comparación entre la terapia cog-
nitiva y la farmacoterapia fue llevada a cabo en el
Center for Cognitive Therapy at the University of
Pennsylvania (Rush y col., 1977). En este estudio,
se apreció que la terapia cognitiva era superior a la
imipramina en el tratamiento ambulatorio de pa-
cientes depresivos. Sin embargo, se ha cuestionado
los resultados de este estudio por el «Efecto Lour-
des» y porque se había cesado la toma de imipra-
mina antes de que el ensayo hubiese terminado
Dos estudios posteriores, ambos llevados a cabo
en Gran Bretaña, también estimaron que la terapia
cognitiva era un tratamiento efectivo para la de-
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
presión (Blackburn y col., 1981) llevaron a cabo el
primer ensayo en un centro diferente del que se
había llevado a cabo la terapia cognitiva. Pacien-
tes de distinta procedencia, pacientes de consulta
externa hospitalaria o pacientes de médicos gene-
ralistas, fueron asignados al azar a una terapia cog-
nitiva, a una terapia farmacológica con amitripti-
lina o clorimipramina, o a una combinación de
terapia cognitiva y farmacoterapia. La terapia cog-
nitiva fue más efectiva que la farmacoterapia en
los pacientes procedentes de médicos generalistas,
pero en esta muestra aparecieron dudas acerca de
la idoneidad de la medicación (Hollon y col., 1991).
Los pacientes tratados en las consultas externas
hospitalarias respondieron igualmente bien a los
tres tratamientos. En el tratamiento combinado
hubo una tendencia a presentar una mayor reduc-
ción de síntomas.
Teasdale y col., (1984) compararon el «trata-
miento habitual» (algunos, pero no todos, los pa-
cientes eran tratados con antidepresivos) en un
centro familiar con la misma forma de tratamien-
to más la terapia cognitiva. Los pacientes que re-
cibían el componente adicional de terapia cogniti-
va estaban significativamente menos deprimidos
al final del ensayo.
Dos investigaciones importantes llevadas a cabo
en los Estados Unidos intentaron reproducir y am-
pliar el estudio original de Rush y col., (1977).
Murphy y col., (1984) en la Washington University
de San Louis, pacientes deprimidos tratados ambu-
latoriamente se asignaron al azar para que fuesen
tratados solamente con terapia cognitiva, solamen-
te con nortriptilina, con terapia cognitiva más pla-
cebo, o con terapia cognitiva combinada con nor-
triptilina. Los resultaros de este estudio indicaron
que todos los tratamientos eran efectivos para la re-
ducción de síntomas a corto plazo. Se obtuvieron
descubrimientos similares en un ensayo llevado a
cabo en la Universidad de Minnesotta. Hollon y col.,
(1984) evaluaron la eficacia relativa de la terapia cog-
nitiva sola, imipramina, y la combinación de tera-
pia cognitiva e imipramina. Como en el estudio de
Murphy y col., (1984), no se encontraron diferencias
significativas en la fase crucial de la investigación.
Se observaron signos sin importancia de superiori-
dad del tratamiento combinado.
El National Institute of Mental Health Treate -
ment of Depression Collaborative Research Pro -
gram (Elkin y col., 1989) también examinó la rela-
tiva eficacia de la terapia cognitiva y la
farmacoterapia. Se hicieron comparaciones adicio-
nales con otra psicoterapia centrada en la depresión,
con la psicoterapia interpersonal y con placebo, más
el manejo clínico. En esta prueba los cuatro trata-
mientos, incluido el placebo más el manejo clínico,
fueron asociados con mejoras altamente significa-
TERAPIA COGNITIVA
tivas. En los primeros análisis estadísticos, no se
apreciaron diferencias significativas entre ningu-
na de las psicoterapias y la imipramina (más el ma-
nejo clínico). Sin embargo, cuando los pacientes
fueron clasificados según el nivel de gravedad, la
terapia cognitiva era menos efectiva (con los pa-
cientes más gravemente afectados) que los otros
tratamientos activos. No se esperaba este resulta-
do ya que estudios previos sobre la terapia cogni-
tiva no supieron encontrar ninguna asociación
entre la depresión (o subtipos endógenos) y el re-
sultado del tratamiento (Blackburn y col., 1981;
Kovacs y col., 1981; Teasdale y col., 1984).
Más datos que confirman la eficacia de la tera-
pia cognitiva para la depresión han sido proporcio-
nados por los estudios de la terapia cognitiva para
grupos (Covi y Lipman, 1987; Free y col., 1991; Zet-
tle y Rains, 1989), pacientes geriátricos deprimidos
(Beutler y col., 1987; Riskind y col., 1985; Steuer y
col., 1984), y pacientes deprimidos hospitalizados
(Bowers, 1990; Miller y col., 1989; Thase y col.,
1991; Whisman y col, 1991). Los resultados globa-
les de los estudios indican que la terapia cognitiva
es un tratamiento efectivo para la depresión y es
probablemente comparable a los antidepresivos en
la producción de alivio sintomático. Se han cues-
tionado los estudios en los que se encontró que la
terapia cognitiva era más eficaz que los antidepre-
sivos por posibles deficiencias de los tratamientos
farmacológicos. Por contra, el único estudio con-
trolado que sugirió que la posibilidad de que la te-
rapia cognitiva puediese ser menos efectiva que la
medicación para el tratamiento de depresiones gra-
ves (Elkin y col., 1989), ha sido criticado por pre-
sentar una mínima supervisión del terapeuta cog-
nitivo y por la obtención de distintas respuestas en
los diferentes centros de tratamiento. (Hollon y col.,
1991; Thase y Beck, 1992).
Varias de las investigaciones revisadas ante-
riormente medían los efectos de las terapias a corto
plazo 1 y 2 años después de que se hubiese com-
pletado el tratamiento. Los resultados de estos es-
tudios generalmente han favorecido a la terapia
cognitiva por lo que se refiere a la prevención de
recaídas. Kovacs y col., (1981) hallaron que los pa-
cientes tratados con terapia cognitiva en el estu-
dio de Rush y col., presentaron un índice del 31%
de recaídas en el primer año, comparado con un ín-
dice del 65% de recaídas para aquellos que fueron
tratados con imipramina. Otro índice de recaídas
fue descrito por Blackburn y col., (1986a). Una in-
vestigación que realizó un seguimiento de 2 años
a los pacientes tratados en el estudio de Blackburn
y col., (1981) detectó un índice significativamente
más bajo de recaídas en pacientes tratados con te-
rapia cognitiva solamente (23%) o terapia combi-
nada (21%) comparado con aquellos tratados con
1157
farmacoterapia solamente (78%). Descubrimien-
tos parecidos fueron descritos por Simons y sus co-
legas (1986), quienes hicieron el seguimiento de
pacientes durante 1 año después de que el estudio
hubiese finalizado. Se observaron los índices más
bajos de recaídas en pacientes que habían recibido
tan sólo terapia cognitiva (20%) o la terapia cog-
nitiva más placebo (18%). El tratamiento combi-
nado fue asociado con un índice del 43% de recaí-
das, y la farmacoterapia sola presentó la frecuencia
más alta de recaídas (67%). Los pacientes del es-
tudio de Hollon y col., (1992) mostró el mismo pa-
trón de respuesta a largo plazo al tratamiento
(Evans y col., 1992). El índice de recaídas para aque-
llos pacientes tratados con farmacoterapia (sin un
mantenimiento de la medicación) era de más del
doble de aquellos que recibían una terapia con-
ductual o un tratamiento combinado. La única in-
vestigación que no encontró una superioridad por
parte de la terapia cognitiva en la prevención de re-
caídas fue el estudio llevado a cabo por el Natio -
nal Institute of Mental Health Collaborative
Study (Elkin y col., 1989; Shea y col., 1992). Sin
embargo, era menos probable que los pacientes tra-
tados con terapia cognitiva requiriesen tratamien-
to en el período de seguimiento que con cualquie-
ra de las otras terapias, y los índices de recaída eran
más bajos en el caso de la terapia cognitiva (36%)
que en el de la imipramina más el manejo clínico
(50%) 18 meses después de que se hubiese com-
pletado el estudio.
También se ha descubierto que la terapia cogni-
tiva es una terapia efectiva para el tratamiento de
los trastornos de ansiedad. Se han recopilado evi-
dencias especialmente claras para apoyar la utilidad
de la terapia cognitiva y de terapias relacionadas con
ella en el tratamiento de estos trastornos. Se han de-
sarrollado dos formas principales de terapia: trata -
miento de control de la angustia, una combinación
de entrenamiento de relajación, reestructuración
cognitiva, y exposición, (Barlow y Cerny, 1988); y
la terapia cognitiva focalizada, un tratamiento de
orientación más cognitiva que emplea la exposición
pero pone menos énfasis en las intervenciones con-
ductuales de lo que lo hace el tratamiento de con-
trol de la angustia (Beck y col., 1985a).
Barlow y sus colaboradores (1985) informaron de
que el 87% de los pacientes que completaron un
curso de tratamiento de control de la angustia se li-
beraron de este sentimiento después del tratamien-
to y que el tratamiento del control de la angustia era
significativamente más eficaz que el entrenamien-
to de relajación solo o que el grupo control en lista
de espera. En investigaciones relacionadas que com-
pararon el tratamiento de control de la angustia y el
alprazolam para los trastornos por angustia, el grupo
de investigación observó que el tratamiento de con-
1158
trol de la ansiedad era superior al grupo control en
lista de espera o al grupo control con placebo (Klos-
ko y col., 1990). De aquellos que completaron el
estudio, el 87% de los que recibieron un trata-
miento de control de la angustia se habían libera-
do de los ataques de angustia, comparado con el
50% para los del alprazolam, 33% para los del
grupo control en lista de espera, y el 36% de los de
placebo. El protocolo de tratamiento diseñado por
Barlow y Cerny (1988) también fue eficaz en un en-
sayo terapéutico abierto administrado por clínicos
de orientación farmacológica quienes habían reci-
bido formación en este enfoque (Welkowitz y col.,
1991). Por último, se ha detectado que un trata-
miento cognitivo-conductual estrechamente rela-
cionado con el tratamiento de control de la angus-
tia es altamente efectivo en la práctica clínica
(Shear y col., 1991a) y, además, es capaz de inver-
tir la vulnerabilidad a la angustia inducida por el
lactato sódico (Shear y col., 1991b).
La terapia cognitiva focalizada, tal y como fue
descrita por Beck y col., (1985a), también ha obte-
nido buenos resultados. Sokol y col., (1989) halla-
ron disminuciones espectaculares en la frecuencia
de la angustia (de 4,5 crisis de angustia a la sema-
na antes del tratamiento a 0 crisis de angustia des-
pués del tratamiento) en un estudio no controlado
de pacientes tratados en el Center for Cognitive
Therapy. Posteriormente, Beck y col., (1992a) es-
tudiaron los trastornos por angustia en pacientes
que eran asignados al azar a terapias cognitivas o
a psicoterapias de apoyo. Los resultados favorecie-
ron claramente a la terapia cognitiva. Después de
8 semanas, el número de pacientes que no presen-
taba ataques de angustia era casi tres veces supe-
rior a aquel de los pacientes que recibían una te-
rapia de apoyo de grupo. Un estudio adicional
llevado a cabo por Clark y col. comparó la terapia
cognitiva, el entrenamiento en relajación, imipra-
mina, y un grupo control en lista de espera en el
tratamiento de trastornos por angustia. Los tres
tratamientos activos eran superiores a los contro-
les, pero la terapia cognitiva condujo a reduccio-
nes más importantes del nivel de angustia, de cog-
niciones catastrofistas, y en la frecuencia de los
ataques de angustia.
Aunque los estudios iniciales de la terapia cog-
nitiva para el tratamiento de los trastornos por an-
siedad generalizada hallaron evidencia de la efecti-
vidad del tratamiento, no siempre se encontraron
diferencias entre la terapia cognitiva y los enfoques
conductuales más tradicionales o de apoyo (Hollon
y Beck, en prensa). Blowers y sus colegas (1987) ob-
servaron que el «manejo de la ansiedad» (es decir,
una combinación de entrenamiento de relajación y
terapia cognitiva abreviada) era más efectivo que el
grupo control en lista de espera pero era tan sólo
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
marginalmente superior al «aconsejamiento no di-
rectivo» Curiosamente, en este estudio la terapia no
directiva incluía la asignación de lecturas, ejercicios
de autoayuda, e instrucciones para registrar pensa-
mientos y sentimientos. En otro estudio, Durham
y Turvey (1987) compararon la terapia cognitiva con
un enfoque conductual que incluía la utilización de
afirmaciones positivas sobre uno mismo . Al final
de la fase culminante del tratamiento, no habían di-
ferencias significativas entre los grupos. Sin em-
bargo, después de 6 meses de seguimiento, los pa-
cientes que habían sido tratados con una terapia
cognitiva completa habían mantenido o mejorado
sus logros, aquellos que habían recibido una terapia
conductual habían presentado un empeoramiento
significativo de los síntomas de ansiedad. Hollon y
Beck(en prensa) han observado que muchos ensayos
de terapia cognitiva para la ansiedad generalizada
han tenido problemas de diseño como la falta de es-
pecificación en los enfoques del tratamiento, la uti-
lización de formas no sofisticadas o truncadas de te-
rapia cognitiva, y la selección de terapeutas
cognitivos con una formación o experiencia limita-
da. De todas formas, la mayoría de los estudios de
la terapia cognitiva (o de la combinación de terapia
cognitiva con terapia conductual) para el trata-
miento de trastornos por ansiedad generalizada han
encontrado que se trata de una terapia eficiente (Ho-
llon y Beck, en prensa).
Los ensayos más recientes de terapia cognitiva
para la ansiedad generalizada han utilizado dise-
ños de investigación más precisos. Power y sus co-
legas (1990) asignaron al azar pacientes con tras-
tornos por ansiedad generalizada a distintos grupos
de tratamiento: diazepam, placebo, terapia cogni-
tiva, diazepam más terapia cognitiva, o placebo
más terapia cognitiva. Los pacientes tratados en
cualquiera de los tres casos de terapia cognitiva ha-
bían mejorado sustancialmente al final del estu-
dio. El diazepam solo, mostró efectos terapéuticos
significativos comparado con el placebo, pero estos
eran menos marcados que aquellos observados con
la terapia cognitiva. Hasta la fecha el estudio más
cuidadosamente diseñado de terapia cognitiva para
el tratamiento de la ansiedad generalizada fue lle-
vado a cabo por Butler y col., (1991). Este grupo de
investigación tenía una experiencia previa ex-
haustiva en la práctica e investigación de la tera-
pia conductual. Además, recibieron una formación
exahustiva en el campo de la terapia cognitiva (in-
cluidas supervisiones en el Center for Cognitive
Therapy). El ajuste a los modelos del tratamiento
(tanto de la terapia cognitiva como de la terapia
conductual) fue supervisado por controles inde-
pendientes. Los resultados de este estudio indica-
ron que la terapia cognitiva era claramente supe-
rior a la terapia conductual o al grupo control en
TERAPIA COGNITIVA
lista de espera. Aún más, los pacientes tratados con
la terapia cognitiva presentaban significativamen-
te más cambios en la medida de las cogniciones
disfuncionales, incluyéndose pensamientos ansio-
sos y creencias maladaptativas.
Hollon y Beck (en prensa) recientemente han re-
visado investigaciones preliminares sobre la apli-
cación de la terapia cognititva en el tratamiento de
las fobias simples, trastornos obsesivo-compulsi-
vo, y fobias sociales. En general hallaron que los
estudios limitados de terapia cognitiva para estos
trastornos normalmente tenían defectos impor-
tantes de diseño y que es necesario un estudio pos-
terior de control. Sin embargo, dos estudios bien
ejecutados encontraron pruebas de la efectividad
de la terapia cognitiva para el tratamiento de fo-
bias sociales (Gelernter y col., 1991; Heimberg y
col., 1990). Aunque los tratamientos conductuales
han mostrado reducir los síntomas compulsivos
(Salkovskis y Westbrook, 1989) hasta ahora, no han
habido investigaciones controladas de un método
completamente desarrollado de terapia cognitiva
para el tratamiento de trastornos obsesivo-com-
pulsivos.
La mayoría de investigaciones sobre la terapia
cognitiva se han centrado en la depresión y en los
trastornos por ansiedad, pero se han llevado a
cabo trabajos de investigación adicionales acerca
de la eficacia de la terapia cognitiva para otros es-
tados como los trastornos de la conducta alimen-
taria, el dolor crónico, los estados psicofisiológi-
cas, y el abuso de sustancias. En varios ensayos
recientemente finalizados, la terapia cognitiva ha
demostrado reducir significativamente los sínto-
mas de la bulimia (Agras y col., 1992; Fairburn y
col., 1991; Garner, DM, 1992; Garner, DM y
col.1993). Agras y sus colaboradores (1992) halla-
ron que la terapia cognitivo-conductual y la tera-
pia cognitiva combinada con desipramina era
mejor que la desipramina sola en el tratamiento
de la bulimia nerviosa. En otro estudio, Fairburn
y col., (1991) compararon la terapia cognitiva con
el tratamiento conductual y la psicoterapia in-
terpersonal. A pesar de que los tres tratamientos
psicológicos empleados por estos autores condu-
jeron a la mejora de los síntomas bulímicos, la te-
rapia cognitiva fue la más eficaz en la modifica-
ción de un régimen alimenticio extremo, de
vómitos, y de actitudes disfuncionales (Fairburn
y col., 1991). D. M. Garner y col., (1993) también
observaron que la terapia cognitiva es un trata-
miento eficaz para la bulimia.
Varios estudios han examinado la utilidad de la
terapia cognitiva en la medicina conductual. En
una investigación, pacientes deprimidos con es-
clerosis múltiple tratados con terapia cognitiva ha-
bían mejorado significativamente el funciona-
1159
miento psicológico comparado con individuos de
un grupo control sin tratamiento (Larcombe y Wil-
son, 1984). En otro estudio, los pacientes con cán-
cer veían reducida su ansiedad psicológica después
del curso de una terapia de orientación cognitiva
(Tarrier y Maguire, 1984). Distintos grupos han
afirmado que la terapia cognitiva puede ser un en-
foque útil en el manejo del dolor crónico (Phillips,
1987; Skinner y col., 1990; Turner y Clancy, 1986).
El modelo de tratamiento cognitivo para el trata-
miento del dolor crónico ha sido descrito en deta-
lle por Turk y sus colegas (1983). Otros investiga-
dores han sugerido que la terapia cognitiva puede
ser útil en el tratamiento de trastornos de la piel
(Horne y col., 1989), epilepsia (Goldstein, 1990),
asma (Maes y Schlosser, 1988), enfermedades in-
flamatorias del vientre (Schwartz y Blanchard,
1991), e infartos de miocardio (Friedman y col.,
1986). Generalmente, los resultados de estos estu-
dios apoyan el uso de la terapia cognitiva para me-
jorar el funcionamiento psicofisiológico, para sen-
tir un bienestar subjetivo, y/o para hacer frente a
la enfermedad. Sensky y Wright (1992) reciente-
mente han revisado el enfoque de la terapia cogni-
tiva para pacientes con trastornos orgánicos.
Las aplicaciones de la terapia cognitiva para el
abuso de sustancias, los trastornos psicóticos, y los
trastornos de personalidad han sido descritas en los
manuales de tratamiento o en artículos de orien-
tación clínica, pero hasta ahora han sido objeto de
limitadas investigaciones controladas. La investi-
gación preliminar sugiere que la terapia cognitiva
(junto con un asesoramiento paraprofesional sobre
las drogas) puede ser superior a sólo consejos sobre
drogas, en el tratamiento de individuos adictos a
la heroína (Woody y col., 1983). Actualmente se
está llevando a cabo una investigación a gran es-
cala de la terapia cognitiva para el tratamiento del
abuso de cocaína (M. E. Thase, comunicación per-
sonal, 1993). Dos grupos de investigadores britá-
nicos han observado que la terapia cognitiva puede
reducir los síntomas psicóticos en pacientes es-
quizofrénicos (Fowler y Morley, 1989; Kingdon y
Turkington, 1991), y la terapia cognitiva ha de-
mostrado mejorar el cumplimiento a la toma de
litio en pacientes con trastornos bipolares (Coch-
ran, 1986). Además, la terapia cognitiva ha de-
mostrado ser efectiva en la producción de logros
duraderos en las técnicas de habilidades de auto-
control en pacientes esquizofrénicos (Eckman y
col., 1992). Estos estudios sugieren que la terapia
cognitiva tiene un lugar en la rehabilitación de pa-
cientes con enfermedades psicóticas. La investiga-
ción de los resultados de la terapia cognitiva en el
tratamiento de trastornos de la personalidad está
en un primer estadio del desarrollo. Los resultados
de los estudios preliminares indican que la pre-
1160
sencia de un tarstorno del Eje II puede dificultar el
tratamiento con terapia cognitiva de la depresión,
de los trastornos de ansiedad, o de los trastornos
en la conducta alimentaria (Giles, TR y col., 1985;
Mavissakalian y Hamann, 1987; Persons y col.,
1988; Rush y Shaw, 1983). Beck y sus colegas
(1990b) han recomendado modificaciones sustan-
ciales en los procedimientos de la terapia cogniti-
va para el tratamiento de los trastornos de la per-
sonalidad. Esta nueva dirección para la terapia
cognitiva requerirá la validación experimental de
estudios futuros.
RESUMEN
La terapia cognitiva es un sistema de psicoterapia
desarrollado recientemente, que está relacionado fi-
losóficamente con una larga tradición de interpre-
tación de las cogniciones como un determinante
fundamental de las conductas y de las emociones.
Los constructos teóricos de la terapia cognitiva
están respaldados por un gran volumen de descu-
brimientos experimentales relacionados con el pro-
cesamiento disfuncional de la información en los
trastornos psiquiátricos. En la práctica clínica, la te-
rapia cognitiva es normalmente un tratamiento a
corto plazo, dirigido hacia los problemas, y que re-
quiere colaboración por parte del paciente. El tera-
peuta y el paciente trabajan juntos de una forma em-
pírica tratando de identificar y modificar patrones
de pensamiento desadaptativos. Se utilizan técni-
cas conductuales para descubrir cogniciones distor-
sionadas y para promover un funcionamiento más
efectivo. También, los procedimientos psicoeduca-
cionales y la asignación de tareas ayudan a fortale-
cer conceptos aprendidos en las sesiones terapéuti-
cas. Los objetivos de la terapia cognitiva incluyen
tanto el alivio inmediato de los síntomas como la
adquisición de habilidades cognitivas y conductua-
les que disminuirán el riesgo de recaídas.
La eficacia de la terapia cognitiva para la depre-
sión, la ansiedad generalizada, trastornos de la con-
ducta alimentaria y otros estados ha sido descrita
en un gran número de estudios. Nuevas aplicacio-
nes de la terapia cognitiva para el tratamiento de
los trastornos de la personalidad, el abuso de sus-
tancias psicoactivas, y la psicosis todavía no han
sido descritas exhaustivamente. Sin embargo, ma-
nuales detallados de tratamiento u otras pautas
han sido establecidos para la mayoría de las enfer-
medades psiquiátricas.
La terapia cognitiva ha evolucionado rápida-
mente hacia una de las orientaciones psicotera-
péuticas principales en el campo del tratamiento
psiquiátrico moderno. Futuros retos para este mo-
delo terapéutico incluyen el estudio de la impor-
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
tancia relativa de los componentes de la terapia, el
examen detallado de lo que predice los resultados,
la elucidación del solapamiento entre los procesos
biológicos y cognitivos, y la incorporación de nue-
vos desarrollos en el aprendizaje asistido por orde-
nadores. La naturaleza empírica de la terapia cog-
nitiva debería promover una mayor exploración de
los usos potenciales de este tratamiento.
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