Discusión de casos clínicos

Lecturas
1) Psicoterapia infantil con juego. Capitulo 2
LEER COMO SE HACE LA FORMULACIÓN CLÍNICA DETALLADAMENTE DEL
PRINCIPIOS

Los psicoterapeutas deben tener su propio proceso para trabajar en sus áreas de conflicto,
además deben tener una formación académica que me permita utilizar diferentes recursos en la
intervención sin embargo siempre deben tener una supervisión de casos constante. Debe tener
una gran estabilidad emocional con alta autoestima, sentido de vida y proyectos que me den
seguridad y orden a su vida ya que esto se transmite al paciente. IDENTIDAD.
● Ser amigable
● Flexible y comprensible
● Inclusivo en el sentido de usar diferentes teorías con juicio clínico, es decir que no se
puede ser rígido con una sola técnica.
● Creativo e innovador
Trabajar con niños hace que se reviva la propia infancia y ser haga una transferencia
● No see juez de los padres porque ellos también reviven su propia infancia con sus hijos
y nos somos quien para juzgar

2) Formulaciones clínicas
● Identificar factores desencadenantes, mantenedores y protectores y la formulación
clínica nos permite hacer esa identificación. También se llama conceptualización
● La planificación de un tratamiento depende de la conceptualización
CONCEPTO DE CONCEPTUALIZACIÓN: vincular un grupo de datos e información para definir
un patrón coherente y así ayudar a establecer el diagnósticolas , facilitar la explicación y
prepara al clínico para la intervención. Es una hipótesis, resumen integral que llena un vacío
entre diagnóstico y tratamiento. Tiene ideas centrales y explica. Da una línea base para
comparar los avances
● Sirve como herramienta de investigación acerca de que tanto sirve la terapia
● Antes no se tenía claro que llevaba una conceptualización
● Aumenta la congruencia entre la hipótesis, métodos e intervención

● No forzar un caso al modelo, debe ser singular pero general ya que la teoría es la
misma
● La información debe estar basada en el juicio clínico más que en lo que dice el paciente
● Dar explicaciones del origen de los problemas psicológicos

3) Casos clínicos. Evaluación, diagnóstico e intervención en salud mental

Es importante hacer un proceso de evaluación psicológica que permita iniciar el proceso con
hipótesis que lleven a contrastarlas según las necesidades del paciente y sus dificultades. Se
empieza con
● Entrevista
 ● Anamnesis
● Conceptualización
● Entrevista de devolución
No siempre es necesario aplicar test pero puede ser adecuado según el contexto y
circunstancia del paciente
● Permite tener sustento para comprobar si hay alguna psicopatología
● Pedir que diga que es lo primero que recuerda de su infancia, el primer recuerdo. Da
mucha información independientemente de si el recuerdo es real o lo inventó ya que es
información del presente, muchos creen recordar su vida uterina, o que su primer
recuerdo es a los 10 años y así
CLASE 1 30 de sep 2022
-Libro de juego: el título es algo que depende del estilo personal del terapeuta, a veces se
pone y otras no al igual que las referencias bibliográficas, se suelen poner cuando se presenta
el caso a una institución, un libro o un foro o algo así.
- Resumen se trata de dar lo más relevante
- Datos de identificación
- Motivo de consulta: no solo se pone la verbalización del paciente porque da
espacio a muchos tx, “me siento triste” por ejemplo, puede ser bipolaridad,
distimia, disforia premenstrual etc. HAY QUE DESCRIBIR EL PROBLEMA y lo
que el terapeuta percibe del problema inicial, se coloca la comprensión del
psicólogo.
- En los niños es mucho más común hacer una historia desde su infancia
- Análisis y descripción del comportamiento: actitud frente al evaluador.
- Resultados: se puede hacer ciertas inferencias
- Selección del tratamiento más adecuado en base a los resultados y objetivos
- Aplicación del tratamiento: desarrollo de la terapia
- No siempre se cumplen los objetivos al 100
-2do libro: la formulación no es algo estático, sirve de linea base, se colocan defensas,
resistencias,,
UN DIAGNÓSTICO NO ZOOLÓGICO es colocar un tx del DSM-5 y no solo se hace eso, hay
que hacer un diagnóstico integral
-En caso de parejas se hace una conceptualización de la pareja, no de cada uno.
-Hay veces que no se hace una anamnesis o un proceso de evaluación completo pero eso
depende del EPT y la institución, hay unos que son más breves, depende del caso, si un
paciente está en crisis es probable que se intervenga de una vez, eso depende de la situación,
el tiempo y el contexto en general.

Luis Gonzalez: la conceptualización es un mapa que orienta y guía al terapeuta y me permite

entender mi labor con el paciente y se hace en base a la teoría. Reconocer los elementos
teóricos e integrarlos con el paciente.
-Obvio hay casos en los que la teoría no es suficiente pero no por eso se puede encajar al
paciente
-Desde que momento es pertinente hacer un análisis de caso: uno formule el caso siempre,
todo el tiempo no exactamente en el papel sino en nuestra mente porque siempre vamos a
recibir nueva información
Se enfatiza el nivel de inferencia en la conceptualización y la info que tiene debe ser más
en lo que dice el psicólogo piensa que lo que el paciente dice. MUY IMPORTANTE EN LA
FORMULACIÓN
- Se puede negociar los objetivos y cómo está mejorando o no el caso
- Nos hace pensar en sus factores protectores y estresantes

LEER LOS OTROS DOS LIBRO PARA LA PRÓXIMA CLASE. CASOS CLÍNICOS Y EL
OTRO. CAP 2, proceso de evaluación. TRAER PREGUNTAS A CLASE.
EXAMEN LA SIGUIENTE SEMANA ARRIBA
CLASE 2.
LIBRO: Formulación Clínica de Casos para le Diseño de Intervenciones Clínicas. Leerse hasta la
página 18 del PDF
 - Entender qué desató el problema de consulta, no sólo la verbalización, siempre
hay algo más de eso que dice él
- Hay que investigar de las variables internas del paciente: su personalidad, a que
se dedica… Y las externas: su entorno: familia, pareja…
- Dimensiones: por cuanto tiempo ha estado los sintomas, su funcionalidad
afectada o no, es el ¿que le pasa?
- TODO ESO GENERA UNA HIPÓTESIS pero uno desde antes debe tener una
hipotesis, no un diagnóstico, solo medio sabber que le pasa y como puedo
evaluarlo mejor, por eso es que despues de la hipotesis diagnostica es que hago
el psicodiagnóstico.
NOTA: debe tener un enfoque que me orienta para la explicación etiológica y en el
tratamiento, si no lo tengo es muy difícil lograrlo porque siempre me tengo que basar en
algo y tiene que haber una coherencia. Un psicólogo sin enfoque es como un palo
ciego.
Si al paciente le va un enfoque diferente al que yo tengo, que hago?
No todos los pacientes pueden llevar un psicoanálisis por ejemplo. Se puede remitir en
caso de que el terapeuta no pueda ofrecer un tratamiento ajustado o seguir trabajando
con él AJUSTANDO mi terapia sin dejar de hacer mi enfoque para las necesidades del
paciente. Es hasta ver a donde llega la psicoterapia. NO CAMBIO DE ENFOQUE,
CAMBIO DE ACTITUD PARA AJUSTAR A LAS NECESIDADES DEL PACIENTE

-Tx límite de personalidad es contraindicado con el psicoanálisis tradicional pero si no

se los derivados no lo puedo atender, remito
- La teoría me permite armar una comprensión del paciente

EXPLICACIÓN ETIOLÓGICA: da pie al tratamiento

1)Predisponente: las personas que fueron sobreprotegidas en la infancia, que los
niños se burlen etc es un factor predisponente de un tx de ansiedad social. Los
predisponentes son los que aumentan la probabilidad de que se presente un tx. Para
identificar esto hay que preguntarse a qué se debe lo que le ocurre
2)Protectores: que es lo positivo de que no fomenta el malestar. La familia, etc
Depresion: aumenta el riesgo suicidio estar soltero, dificultades economicas, mala
relaciones interpersonales. Se agregan en la explicación etiológica para poder
complementar la hipótesis
- EL FACTOR DE RIESGO ES EL QUE ME PONE AL LADO DEL ABISMO, EL
PRECIPITANTE ES EL QUE ME EMPUJA
- ESTAS 4P VA HACIA LA INTERVENCIÓN
3)Perpetuante: lo que hace que se mantenga el malestar
APUNTES DE CLASE DE PSICOTERAPIA DE CONCEPTUALIZACIÓN

CLASE 2. CONCEPTUALIZACIÓN. ES UNA HIPOTESIS DE LAS CAUSAS,

PRECIPITANTES E INFLUENNCIAS MANTENEDORAS DE LOS PROBLEMAS
PSICOLÓGICOS, INTERPERSONALES Y CONDUCTUALES DE UNA PERSONA.
- La historia clinica recolecta todos los datos de la vida del sujeto y va dentro de la
formulación. - la formulacion explica el funcionamiento y permite hacer las hipotesis de
trabajo y es algo personal del terapeuta. - La HC no depende de la posicion teórica, la
conceptualizacion si. La conceptualizacion no es estática y se construye a medida que
avanza el paciente, se debe rechequear constantemente. - ENEL PSICOANALISIS
LAS FORMULACIONES TIENE LOS MISMOS ELEMENTOS QUE LOS DEMÁS,
SOLO CAMBIAN LOS TÉRMINOS YA QUE SE USAN PROPIOS DE LOS DEL
ENFOQUE TEÓRICO

- Los casos se pueden discutir con cualquier psicólogo de cualquier corriente, lo que no
se puede cambiar es la perspectiva del caso al momento de tratarlo.

- La conceptualizacion es un trabajo propio que se hace fuera de la consulta

- Se hace con más de tres sesiones o mientras se tenga más info

- BENEFICIOS: integrativo, explicativo porque permite entender a nivel intrapersonal e

interpersonal del problema, tambien a nivel prescriptivo ya que facilita el diseño de
metas adecuadas y provee una linea base, tambien predictivo y permite tner guia para
la relacion del terapeuta

PROCESO:

1) DESCRIPCION DEL PROBLEMA: motivo de consulta ¿que le pasa al paciente? ...

Como se manifiesta (sintomas) y describir detalladamente para formular

2) HIPOTESIS: ¿A que se debe lo que ocurre? el por qué de todo ... puede ser correcta
o incorrecta. Es cualquier cosa que se nos ocurra, el paciente nos va indicando si la
hipotesis es correcta o no.

3) INTERVENCIÓN: ¿Cómo tratarlo? consiste en dar respuesta a como lo voy a tratar.

Se aplican las técnicas

Los tratamientos se aplican con planificación

4) IMPACTO: efecto de la intervención, + o -

EN CASO DE DIAGNOSTICO SE USA EL DSM O CIE 11, NO SIEMPRE HAY
DIAGNOSTICO

acuña: las dimensiones temporales se refiere del tiempo que tiene funcionando el
paciente. Las funcionales son el estilo de respuesta y el modo de funcionar del paciente

explicacion etiológica: factores que toda conceptualizaciones deben tener 4P:

1) pREDISPONENTE: vulnerabilidad del paciente, relacionado a como se adquirió el

diagnóstico, pueden ser un factor o varios, igual que en medicina, como se adquirió el
cáncer. ENTRA LA GENÉTICA

2) PROTECTORES: son los recursos que tiene la persona para hacer frente a la
situación: sociales, familiares y personales

3) perpetuantes o mantenedores: lo que hace que siga el malestar. HAY QUE

GENERAR HIPOTESIS de qué hace que se mantenga por tanto tiempo el sintoma y
CÓMO SE MANTIENE, ME INTERESA EL FUNCIONAMIENTO

4) PRECIPITANTE: que hace que se manifieste ahorita y no en otro momento ¿por qué
curre ahora? que hace que venga ahora y no antes o despues. AQUI SE DICE DEL
DETONANTE, QUE EVENTO OCURRIÓ QUE HIZO QUE FUERA A CONSULTA

- Los tiempos en los procesos terapeuticos son importantessssss

TRATAMIENTO: estrategia de intervencion... tecnicas, tareas y actitud del terapeuta

para con el paciente y consigo mismo

EVOLUCIÓN: el cambio pre y post

SUPUESTOS BÁSICOS: 1) INFERENCIA que se sostiene por lo que me dice el

paciente y su explicaciones. 2) JUICIO CLINICO: permite dicernir y descartar entre una
cosa y otra. La conceptualizacion se basa más en lo del juicio clinico

3) Comprensión: la conceptualización permite entender al paciente y la relacion del

terapeuta

Clase de 21 de octubre de 2022. Conceptualización según enfoques

Según enfoques psicoanalítico:
● desarrollaron modelos de personalidad y psicopatología que
marcaron significativamente la experiencia y la conducta normal y
anormal
● La visión de la entrevista que no solo está orientada a la
identificación de síntomas
● Énfasis en el estudio de caso
● No incorpora el diagnóstico en sus Formulaciones clínicas
● El origen de los problemas es de la infancia donde se provocan las
fijaciones y deja vulnerable a los adultos
● Proponen un esquema de formulación clínica que incluye un
resumen, descripción de los factores no dinámicos, descripción
de los elementos psicodinámicos centrales usando la psicología
del ego, las relaciones objetores y el modelo de la psicología
del self. Al final una evaluación del pronóstico
● Toma en cuenta los aspectos estructurales de la personalidad que
pueden descomponerse en: disrupciones biológicas, perceptuales,
motoras etc, aquí es muy importante el juicio de la realidad
(funciones autónomas del ego)
● Toma en cuenta los afectos, impulsos y defensas, influye los
mecanismos de defensa
● Las funciones relacionadas a los objetos
● Relacionado con el self: sj habilidad de mantener coherencia,
estabilidad y evaluación positiva del self
● Aspectos dinámicos de la personalidad: deseo, instintos,
necesidades, temores del paciente…
● Antecedentes evolutivos
● Aspectos adaptativos
1) ENFOQUE SISTÉMICO: es de acuerdo a lo interaccion como:
descripción de la comunicación, que soluciones se han internado hacer, el
rol de la familia dentro del problema. Describir lo sano y patológico.
● El enfoque me da una explicación etiológica y cambio la
terminología, Tambien una dirección.
● Esto se centra en la estructura del problema y las relaciones entre sí
 ● Puede haber varias terminologías en el mismo enfoque como en el
sistemico que esta Minuchin, virginia satir que son diferentes autores
y pueden tener otros términos, por eso es importante destacar que el
enfoque es una guia solamente
2) ENFOQUE HUMANISTA: dejan que fluya pero no es que no
conceptualizan, esa “no conceptualización” es una forma de
conceptualizar, que tiene algún tipo de estructura. Los humanistas no usan
test, tiene un test pero como tal no sigue una estructura, solo se trabaja
con el relato.
3) enfoque cognitivo conductual: HACER LOS EJERCICIOS
GESTÁLTICOS.
Hace énfasis en el presente, tiene muchas técnicas. Hacer una
formulación desde este enfoque ayudaes a hacer una reflexión del análisis
funcional de la cony la ya que es. ducta. En el se encuentra las primeras
aproximaciones sistemáticas a la formulación de caso como un momento
explicativo de la conducta.
● Reconoce las autopercepciones del sujeto y la historia del sujeto y
las hipotesis son contrastadas para que sean una guia para la
intervención
● Enfatiza el rol del pensamiento disfuncional en los tx psicológicos
● Ellis con el ABC, pensamientos irracionales y Beck con creencias
centrales, intermedia y pensamientos automáticos
● Algunos elementos que Persons y Tompkins proponen para la
formulación CC son:
- La lista de problemas que estason dificultades del paciente
que expresado de forma concreta
- E impu. Creencias centrales
- Precipitantes y situaciones activantes
- Hipótesis de trabajo: relato de la historia por parte del terapeuta
donde incluye todos los elementos anteriores
- Origenes: historia temprana del paciente
- El plan de tratamiento: metas e Intervenciones
- Obstáculos predicho para el tratamiento
EXAMEN DEL VIERNES 11

- Los otros dos artículos (los que leimos ya en la primera unidad) serán la
información respectiva de los aspectos que se usan para conceptualizar casos
en Psicoanálisis, CC, Humanista y Sistémico
- Son de estos dos libros. Pero el de Casos Clínicos no hablaremos del caso de
fátima sino del punto 2.3 de la primera parte de ese libro

LIBRO DE: CASOS CLINICOS. EVALUACIÓN, DIAGNÓSTICO E INTERVENCIÓN

EN SALUD MENTAL CAP 2, PUNTO 2.1 Y 2.2

2.1. El proceso de evaluación psicológica clínica

Dicho de manera simple y directa: antes de tratar hay que evaluar. En efecto,
queremos
empezar este capítulo recordando la importancia de realizar un proceso de evaluación
que permita conocer al paciente, concretar sus dificultades y sus capacidades,
comprender su manera de relacionarse, su personalidad, sus circunstancias familiares
y sociales, así como los hechos principales de su trayectoria vital desde la infancia. Sin
suficiente conocimiento de todo ello, empezar una psicoterapia es cuando menos
temerario y a menudo negligente. Además, un proceso de evaluación bien realizado es
una experiencia valiosa para la persona que consulta y, como demuestra tanto la
experiencia clínica como la investigación, puede promover cambios significativos (a
veces
muy notables) en los pacientes (Hilsenroth, 2007; Kubiszyn et al., 2000).
Exceptuando que la persona que consulta esté viviendo una situación de crisis
psicosocial o psicopatológica grave, que exija una intervención inmediata (si hay riesgo
de
suicidio o de otra actuación que comprometa la salud del paciente, por ejemplo), lo más
adecuado es iniciar un proceso de evaluación psicológica clínica que permita generar y
contrastar hipótesis sobre las dificultades del paciente. En el modelo que proponemos,
dicho proceso de evaluación clínica estaría integrado por: 1) una primera entrevista
(véase capítulo 1); 2) una entrevista biográfica o anamnésica; 3) la elaboración de una
formulación clínica, y 4) una entrevista de devolución que incluye la indicación
terapéutica.
● La administración de tests no es imprescindible, pero puede ser adecuada en
función del contexto y de las circunstancias del paciente; sin embargo, cada vez
se da más peso a la evaluación del resultado del tratamiento, y para ello sí
resulta ineludible utilizar tests.

El proceso de evaluación clínica también ha de permitir establecer una alianza

terapéutica suficientemente sólida y explorar los síntomas del paciente para
comprobar si se ajustan a los criterios de alguno de los trastornos
psicopatológicos incluidos en los manuales diagnósticos de referencia, ya sea el
DSM (Manual diagnóstico y estadístico de los transtornos mentales) o la CIE
(Clasificación internacional de enfermedades). Aunque siempre se debe explicar al
paciente con el mayor detalle posible aquello que hemos comprendido de su situación
clínica, exponerle el diagnóstico o no hacerlo variará en función de si hacerlo puede
suponer beneficios o perjuicios: algunas personas se sienten aliviadas al poner un
nombre psicopatológico a lo que les pasa, si bien, según nuestra experiencia, son más
frecuentes los casos en que explicitar el diagnóstico genera ansiedad o se utiliza
inadecuadamente como una explicación universal de las dificultades personales y
como una forma de no responsabilizarse de ellas.

● La entrevista biográfica o anamnésica es otro de los puntos clave del proceso de

evaluación.

Como decíamos antes, algunos pacientes se encuentran en un momento vital de crisis,

de agitación, viviendo circunstancias ambientales, personales o familiares
especialmente duras, de modo que puede ser inadecuado, al menos inicialmente,
dedicar
tiempo a esta entrevista. Pero si la situación del paciente lo permite, la entrevista
anamnésica ofrece información de gran valor clínico. Una propuesta de aspectos a
preguntar/explorar en dicha entrevista sería la siguiente:

1. Realización del diagrama familiar y recogida de datos de identificación del paciente

que no aparecieron en la primera entrevista (edad del paciente y de
personas significativas, estudios, detalles sobre su vida laboral, etc.).
2. Primer recuerdo que tiene el paciente sobre su vida.
3. Embarazo y parto.
4. Primeros desarrollos: marcha, habla, control de esfínteres, alimentación (puede
preguntarse también por la presencia de dificultades de alimentación actuales).
5. Aprendizaje: dificultades y capacidades, escuelas a las que ha asistido el
paciente, relaciones con profesores y compañeros.
6. Trabajo, relaciones con superiores/subordinados y compañeros.
7. Relaciones de amistad y de pareja, exploración de posibles dificultades y/o
preocupaciones asociadas a la sexualidad.
8. Descripción de personas significativas para el paciente (padre, madre, pareja,
amigos(as) más destacados, etc.). Autodescripción («¿Cómo se definiría usted
a sí mismo?»).
9. Posibles problemas de salud y consumo de drogas.
10. ¿Qué desea cambiar el paciente? (en caso de que no quede suficientemente
claro en lo que nos ha explicado).

Un breve comentario sobre la estructura de esta entrevista anamnésica: es muy

interesante escuchar cuál es el primer recuerdo del paciente y a qué etapa de su vida
corresponde. Parecerá imposible, y seguramente lo es, pero un paciente creía
«recordar»
un fragmento de vida intrauterina; otros pacientes ubican el primer recuerdo a los 10 o
a
los 12 años de vida. Más allá de que el recuerdo sea «real» o se trate de una fantasía o
de una ensoñación, o de algo que se le ha explicado al paciente y que este ha asumido
como «recuerdo», esta información permite discernir un aspecto significativo para él: el
recuerdo de una pelea entre sus padres, de haberse perdido en la playa, de estar
jugando
o de una fiesta familiar, nos comunican un aspecto de la vida y un clima emocional que
son relevantes. La información del pasado del paciente también es significativa: ¿Tiene
muchos recuerdos o pocos? ¿Cómo rememora y describe su infancia, qué niño o niña
fue, qué vínculos familiares aparecen? Respecto al tema del pasado, recordemos que
nos
interesa, claro que sí, pero sobre todo porque nos da información sobre el presente; en
definitiva, nos interesa el pasado en la medida en que está presente. También resulta
muy útil pedir al paciente que describa a las personas más significativas de su vida y
que se autodescriba: qué nos dice sobre los demás y sobre sí mismo, la profundidad de
sus
descripciones, qué aspectos destaca o subraya, nos permiten evaluar su visión de los
demás y del self.
A partir de la información que hayamos obtenido en la primera entrevista y en la
entrevista anamnésica, elaboraremos la formulación clínica.

2.2. La formulación clínica: definición y procedimiento de elaboración

La formulación clínica vincula los síntomas clínicos, la personalidad del paciente y sus
circunstancias pasadas y presentes. La formulación clínica es un conjunto de hipótesis
contrastadas expresado de forma narrativa o mediante diagramas de flujo que ponga
en relación toda la información disponible sobre el caso (biológica, psicológica y social)
para explicar la etiología, el curso, el mantenimiento actual y el pronóstico del mismo.
(Muñoz, 2003, p. 173)
Se trata, por lo tanto, de hipótesis que describen la naturaleza de los problemas del
paciente, incluyendo posibles causas, precipitantes y aspectos que hacen que esos
problemas se mantengan en el tiempo (Eells y Lombart, 2003).
¿Cómo se puede realizar una formulación clínica? Presentamos a
continuación un
modelo de formulación clínica y un procedimiento de elaboración que facilita la
docencia
al mismo tiempo que permite profundizar y sistematizar el estudio de casos clínicos en
la
formación de psicólogos y de otros profesionales de la salud mental. Según el modelo
que proponemos, la información obtenida en las entrevistas (primera entrevista y
entrevista anamnésica) se clasifica así:

1. SÍNTOMAS CLÍNICOS: cómo se siente el paciente, si hay tristeza, llanto, inquietud,

ansiedad, miedo, insomnio,
problemas con la alimentación, consumo de sustancias, etc. También pueden anotarse
en este apartado
síntomas que el paciente haya podido tener en otras épocas de su vida, así como los
tratamientos psicológicos
y farmacológicos asociados a esos síntomas (pasados o presentes).

2. PERSONALIDAD: cómo es el paciente, cuáles son sus rasgos «normales» y

«patológicos» de personalidad,
qué recursos y capacidades tiene, si es una persona dependiente o autónoma, si se
valora en exceso o se
infravalora, si es optimista, trabajador, responsable, tímido, distante, etc. Pueden
incluirse también opiniones
de otros sobre el paciente, y que este nos explica (por ejemplo, «mi padre dice que
soy...»).

3. CIRCUNSTANCIAS BIOGRÁFICAS Y SOCIOFAMILIARES: aspectos pasados y

presentes de la vida del paciente que
pueden incidir en su situación actual, cómo fueron las relaciones con sus padres, si
sufrió algún tipo de
maltrato, si emigró, la calidad de la relación de pareja, el apoyo social con el que
cuenta, sus estudios, su
trabajo y situación socioeconómica, la presencia de alguna enfermedad o discapacidad,
etc.

4. DIAGNÓSTICO: a partir de la información recogida en el apartado 1 (síntomas

clínicos) y en el 2
(personalidad), establecemos un diagnóstico DSM-CIE.

5. ESTADIOS DE CAMBIO DE LOS PROBLEMAS PRINCIPALES: tras delimitar

aquellos síntomas y/o rasgos de personalidad que desde un punto de vista clínico
deberían considerarse un problema psicológico, es importante delimitar el grado de
conciencia y la concepción que tiene el paciente.

Para ello resulta útil el modelo de estadios de cambio de Prochaska y DiClemente

(Norcross, Krebs, y Prochaska, 2011; Prochaska y DiClemente, 1983)

a) precontemplación: la persona no considera que tenga un problema. Si consulta

será más por presiones de otros que por ser consciente del problema;

b) contemplación: predomina la ambivalencia

respecto a la necesidad de cambiar, en ocasiones aparece la inquietud y en otros
momentos desaparece
c) acción: la persona no solo está convencida de la necesidad de cambiar, sino que ya
está implicada en acciones que implican cambio;
d) mantenimiento: estadio en el que el cambio se ha producido y se trata de
mantenerlo
en el tiempo y de prevenir recaídas; e) recaída: después de un tiempo de cambio, la
persona ha recaído en su
conducta problema (vuelve a consumir, por ejemplo) y experimenta dolor y
desmoralización. En el proceso de
evaluación psicológica clínica, lo fundamental será delimitar bien —sobre todo— en
qué problemas el paciente se encuentra en un estadio precontemplativo (poca
conciencia y/o escasa predisposición al cambio) y en qué problemas se halla en
estadio contemplativo (conciencia y predisposición al cambio): es fácil entender que la
intervención deberá ajustarse al estadio de cambio en que se encuentra el paciente.

6. APEGO: el estilo de apego del paciente también es una información relevante y

valiosa, ya que nos permite
discernir la vivencia que tiene de sí mismo y de los demás. En nuestra práctica
clínica utilizamos un
instrumento para evaluar el apego (el Cuestionario de Relación, CR, de
Bartholomew y Horowitz, 1991),
aunque también tenemos en cuenta las narrativas del paciente. (Lucena, Cifre, Castillo
Garayoa y Aragonés,
2015)
Estos 6 apartados son, a nuestro juicio, una base general adecuada para realizar la
formulación clínica. Base que deberá complementarse con conceptos teórico-clínicos
específicos de la orientación teórica que sustente el trabajo de cada profesional. Al
igual
que abogamos por la importancia de realizar un proceso de evaluación psicológica
clínica previo a la terapia, defendemos también la importancia de la teoría. Tanto la
evaluación como el tratamiento necesitan ser guiados por un marco teórico coherente y
flexible. Un
psicólogo sin teoría es muy probable que dé «palos de ciego», que aplique
intervenciones
incoherentes y/o parciales, y no es descartable que alguno de esos palos de ciego
dañe al
paciente.
Abogamos, pues, por una práctica clínica que no pierda nunca de vista los referentes
teóricos que la sustentan; abogamos por un uso reflexivo y, por lo tanto, no dogmático
de las teorías. Y cuando hablamos de «uso reflexivo» estamos apuntando a la
importancia de conocer potencialidades y límites. Más que criticar a las orientaciones
teóricas diferentes a la propia (pernicioso hábito todavía presente, pero por fortuna en
menor medida que hace años), damos un valor extraordinario a la autocrítica.

Mientras que a menudo la crítica a otra orientación se basa en tópicos y

deformaciones, la crítica a
la propia orientación teórica es mucho más rica porque está basada (o debería estarlo)
en
un conocimiento profundo de aquello que se cuestiona.
Pero volvamos a la formulación clínica. La presencia en ella del apego ya apunta al
valor que otorgamos a ese referente teórico. Además, desde la perspectiva
psicoanalítica
que sustenta nuestro trabajo, se pone énfasis en aspectos como el tipo de ansiedad
predominante, los mecanismos de defensa que usa el paciente, su autoconcepto y sus
patrones relacionales, algunos de los cuales se desplegarán también en la relación con
el
terapeuta (transferencia) y generarán la correspondiente reacción (contratransferencia).
Deténgamonos brevemente en el tema de los patrones de relación.
Muchas de las
consultas de los pacientes tienen que ver con dificultades interpersonales, dificultades
que
a menudo se van repitiendo en diferentes vínculos, pasados y presentes (Strupp y
Binder, 1993). Desde el modelo psicoanalítico, el método CCRT (Core Conflictual
Relationship Theme) de Luborsky es una forma sencilla de operativizar conflictos de
relación. A partir
de lo que el paciente nos comunica en el proceso de evaluación (primera entrevista,
entrevista anamnésica) sobre sus relaciones con los demás, se explicitan o podemos
inferir tres componentes relacionales del método CCRT (Luborsky y Crits-Christoph,
1990):

1. Deseos, necesidades o intenciones del paciente hacia los demás (D): qué
espera, qué busca en sus relaciones, cuáles son sus expectativas.
2. Respuesta que el paciente recibe, anticipa o percibe de los otros (RO): cómo se
siente tratado.
3. Respuesta del paciente ante la respuesta de los demás (respuesta del self, RS):
cómo reacciona el paciente ante el trato recibido o percibido.

Los múltiples estudios empíricos realizados con el CCRT (Cabré et al., 2005; Luborsky
et
al., 2004) ponen de manifiesto que los deseos más frecuentes de los pacientes (D) son
afecto, proximidad, aceptación y comprensión, autonomía e independencia; sin
embargo,
lo que caracteriza a los pacientes es que con más frecuencia reciben o perciben
respuestas negativas en los otros (RO-), rechazo, oposición, control, de manera que su
reacción final (RS) implica malestar y sufrimiento (decepción, depresión, enfado). Los
deseos, respuestas del otro y respuestas del self más frecuentes constituyen el patrón
relacional del paciente; por lo tanto, uno de los principales objetivos terapéuticos
consistirá en trabajar con el paciente para que pueda observarlos y modificarlos.
Sin caer en un determinismo simplista, se da también valor a las experiencias infantiles,
sobre todo porque podemos vislumbrar en ellas la fuente de conflictos relacionales
actuales, tanto consigo mismo como con los demás. Por último, sin ánimo de
exhaustividad, cabe destacar los esfuerzos por operativizar conceptos clásicos como
«conflicto» o «estructura», así como el creciente peso que en la evaluación y en el
tratamiento psicoanalítico tiene la capacidad de mentalización y de regulación de las
emociones, a la que volveremos a referirnos más adelante (Fonagy, 2004; Grupo de
Trabajo OPD, 2008).
Pues bien, a partir de esta información, clasificada de la manera que acabamos de
describir, estamos ya en disposición de realizar la formulación clínica en forma de
diagrama. Para ello, situaremos lo que sabemos del paciente en tres niveles:
1. Aspectos de la biografía del paciente que han podido influir en su personalidad
(en sus recursos y en sus dificultades) y/o en sus conductas-problema.
2. Personalidad, patrones de relación, estilo de apego, formas de verse a sí
mismo y a los demás que no son coyunturales, sino que perduran en el tiempo.
En este nivel situaremos el «eje vertebrador del caso», es decir, aquella
característica que consideramos que define y explica mejor las dificultades del
paciente.

3. Síntomas, conductas específicas, cómo actúa y se desenvuelve el paciente en

su vida actual.

Algunos de estos niveles pueden subdividirse para ajustarlos mejor a la particularidad

de
cada paciente. Para completar la formulación clínica, relacionaremos mediante flechas
los
distintos elementos que la componen. Por lo tanto, lo que nos ha comunicado el
paciente
queda esquematizado en un diagrama que presenta un elemento central vertebrador, el
cual permite relacionar pasado y presente, aspectos más profundos y estructurales con
aspectos más sintomáticos y conductuales, vincular la biografía del paciente con su
personalidad, sus síntomas y lo que hace o deja de hacer en su vida cotidiana.
Siempre hay que incluir los recursos personales y relacionales del paciente, sus
capacidades, fortalezas y aspectos preservados. A partir de ese diagrama realizaremos
la
devolución y la indicación terapéutica. En algunos casos puede ser útil mostrar la
formulación clínica al paciente, utilizándola como esquema de apoyo a lo que
explicamos
en la entrevista de devolución. Como es obvio, de dicha devolución podemos omitir
aquellos aspectos que si los explicitamos pueden provocar al paciente más daño que
beneficio. La formulación clínica, pues, sintetiza el proceso de evaluación psicológica
que
se ha realizado. A medida que la psicoterapia avance, esa formulación clínica inicial se
puede completar, matizar y ajustar al cambio que presente el paciente (más adelante,
el
caso 1 es una aplicación práctica de esta forma de elaborar la formulación clínica).

LIBRO DE FORMULACION DE CASOSY DISEÑOS DE TRATAMIENTO TCC.

APARTADO 1.
 ● La TCC bien aplicada por lo general cubre primero una formulación de
caso y en base a ella se diseña un plan de tratamiento ajustado al
paciente.
● Las listas de Intervenciones con sustento empírico son la base de TCC
por eso debe ha er un ajuste de la intervención
● Una sola medida no les queda a todos Aunque sean dos pacientes con el
mismo problemas

Errores de razonamiento clínico.

Tversky y Kahnemann identificaron tres estrategias herméticas de juicio o de
procesamiento de información que pueden afectar de manera negativa la veracidad de
los procesos de razonamiento cuando las personas toman decisiones.
1) El juicio de disponibilidad: se usa cuando la personas tratan de estimar la
probabilidad de que se genere un evento basándose solamente en la facilidad
de que los elementos de ese evento se vengan a la mente, como que hay riesgo
de suicidio con un paciente nuevo si un caso reciente del terapeuta incluía una
persona que se suicidó cuando el riesgo era bajo al principio.
2) El juicio de representatividad: ocurre cuando se intenta evaluar el grado con
qué algunos eventos se relacionan entre sí. Lo malo de esto es que se busca
tomar una decisión en base al grado en que A se parece a B y según esa
semejanza se toma la decisión. Es negativo porque se excluyen otras
posibilidades y de reduce la probabilidad de ver los problemas desde otros
esquemas
3) Estrategia euristica: las decisiones finales se basan más en las impresiones
iniciales que en la información posterior aunque esa nueva información Se
contraponga a aquellas esto se ve cuando los terapeutas conductista indican
que requerían menos dos sesiones para conceptual un problema cuando en
ocasiones es necesario explorar un abanico más amplio.
4) Atención selectiva da paso a conclusiones erróneas
5) Estrategias de búsqueda de información: solo se busca obtener información
que apoye las impresiones iniciales propias
6) Confiar en exceso en las habilidades propias

● Las formas en las que un terapeuta conceptua los problemas depende en gran
medida de estas estrategias más que una formulación de caso cuidadosa

El terapeuta TCC como solucionador de problemas

El terapeuta siempre presenta a causa de la discrepancia entre el estado en curso de

un paciente y su estado deseado.
 ● El modelo tcc sugiere varias operaciones de resolución de problemas con el fin
de abordar de manera eficaz esos retos clínicos

● El proceso de resolución de problemas se centra en orientación del problema

● Orientación del problema: es el conjunto de respuestas orientadores como
creencias religiosas, suposiciones, valoraciones y expectativas con las que se
compromete el individuo cuando pretende entender y reaccionar a los problemas
en general. Es LA VISION DEL MUNDO respecto a pos problemas. Son sus
marcos conceptuales para entender el funcionamiento del mundo. Es más que
todo una actividad cognitiva mientras que la resolución racional de problemas
es un conjunto de actividades cognitivo con conductuales específicas que son
útiles para resolver con eficacia los problemas y se encuentra: definición del
problema, generación de opciones, toma de decisiones, evaluación de los
resultados.

Capítulo 2. Aplicación del modelo de resolución de problemas a la formulación

de caso CC

La formulación de casos es una descripción de las quejas y síntomas de ansiedad del

paciente también puede considerarse como un conjunto de hipótesis que están
delineadas por una teoría de personalidad orientación de psicoterapia respecto a las
variables que opera como causas detonadores o factores que mantienen los problemas
emocionales y psicológicos interpersonales y conductuales. Es un mecanismo
organizativo para que el terapeuta comprenda cómo se manifiestan las quejas del
paciente y el modo qué consisten los síntomas en el ambiente externo e interno y cómo
se desencadena y persisten los síntomas

Objetivos de la formulación de caso de la TCC

● La historia del paciente ofrece una descripción de los factores donde se

desenvuelve Que para el terapeuta da o jetivos y metas al tratamiento, igual que
una estructura de la cual comenzar
Otras metas son:
● Comprender con detalle los problemas que presenta el paciente
● Identificar las variables que se relacionan de manera funcional con esas
dificultades
● Diseñar objetivos y metas de tratamiento

Objetivos de resultados finales e instrumentales

Los resultados finales son metas o resultados generales de la terapia con los que se
inicia el tratamiento y se refleja objetivos que dirigen el tratamiento. Estás metas
pueden reducir los síntomas y los problemas traídos por el paciente a la terapia
Los resultados instrumentales son los cambios efecto que sirven como instrumento
para el logro de otros resultados pueden afectar los resultados finales según su
relación funcional con otras variables. Por ejemplo, un resultado instrumental sería
aumentar la autoestima reduce la gravedad de un padecimiento depresivo mientras que
los resultados finales son los resultados generales de la terapia que sería disminuir la
depresión

Distinguir entre estas dos permite guiar la planeación, aplicación y evaluación del
tratamiento y para saber si el tratamiento funciona o no.

Aplicación del modelo de resolución de problemas a la formulación de casos:

Orientación del problema

Destaca dos perspectivas particulares:

● La conducta tiene múltiples causas: Esta técnica sugiere que muchas rutas por
las que es factible que se presente el mismo conjunto de síntomas en diferentes
individuos. Estos factores contribuyen a la presencia de un síntoma o trastorno
de manera próxima como antecedente inmediato o distante que sería
evolutivamente o un suceso traumático
"Hay múltiples caminos que llevan a Roma"
● La conducta se manifiesta dentro de varios sistemas: está destacada que las
variables de resultados finales instrumentales se relacionan entre sí de forma
mutua e interactivas más que de forma unidireccional

Definición de problemas

● Reunir información
● Separar hechos de suposiciones
● Identificar los factores que contribuyen a la situación específica

- Identificar resultados finales e instrumentales

Asimismo hay que tener en cuenta las variables relacionadas con el paciente como su
grupo social étnico cultural sus variables biológicas posibles déficit o exceso
conductuales y por otro lado las variables relacionadas con el ambiente físico como su
vivienda la cantidad de personas con quién comparte el clima familiar y condiciones de
vida física y factores temporales la dimensión funcional.
 ● Al aplicar el modelo de resolución de problemas hay que valorar los resultados
de la solución y centrarse también en las consecuencias que puede llevar aplicar
este modelo como el tiempo,los recursos necesarios, el costo, la ganancia
emocional, la consistencia y resultados los efectos físicos o riesgos y efectos
que pueden hacer otros problemas.

● También tener en cuenta las consecuencias sociales que involucra efecto de

otras personas como la pareja,un familiar, amigo o comunidad
● Evaluar efectos a largo plazo
● Valorar efectos de la solución

Capítulo 3
.Aplicación del modelo de resolución de problemas al diseño del tratamiento
cognitivo-conductual.

DISEÑO DEL TRATAMIENTO DE LA TCC:

La labor principal del terapeuta durante esta fase del tratamiento es
elaborar la “parte central de la historia del paciente”, es decir, los medios
para alcanzar las metas de resultados finales del paciente. La definición
operacional de este análisis de medios-fines es un plan de tratamiento
eficaz, mismo que debe contener estrategias de la TCC dirigidas a abordar
los objetivos y metas del tratamiento ya identificadas durante la fase de
formulación de caso.

Metas del diseño del tratamiento de la TCC:

Las metas de esta importante actividad de terapia son dos:
1) elaborar un plan de tratamiento general que ayude al paciente a
alcanzar sus metas,
2) identificar los componentes y métodos del tratamiento necesarios para
una aplicación óptima del plan de tratamiento general.

Salvo la labor de definir el problema, este modelo recomienda la aplicación

de las mismas operaciones de resolución de problemas que se analizaron
en el capítulo 2 para el proceso del diseño del tratamiento de TCC (el
tratante ya se dedicó a definir el problema durante la fase de formulación
de caso).
 Aunque parezca un proceso sencillo una vez trazado el MCP, aún
es real el riesgo de cometer errores de juicio debido a que las metas del
diseño del tratamiento también conllevan múltiples decisiones clínicas.
Además, si el paciente presenta problemas que se consideran tratables
con facilidad, el terapeuta puede decidir de manera errónea emplear una
intervención antes de completar un análisis de decisión extenso. De este
modo, se ve que el tratamiento de exposición es susceptible a fallar si se le
aplica de manera prematura.

APLICACIÓN DEL MODELO DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS AL

DISEÑO DEL TRATAMIENTO: ORIENTACIÓN DEL PROBLEMA

Es importante adoptar la orientación, pertinente a la fase de diseño del

tratamiento, de que la TCC debe considerarse en términos de estrategias
de intervención, o enfoques generales, a fin de llegar a ciertos resultados
instrumentales, y no sólo en términos de técnicas específicas. Desde esta
perspectiva general, existen diversas tácticas específicas de tratamiento,
como exposición, desensibilización sistemática, imágenes guiadas,
visualización, condicionamiento encubierto, relajación muscular progresiva,
entrenamiento autogénico y meditación consciente. La eficacia de
cualquiera de estas técnicas para un paciente determinado depende de
sus características únicas, así como de la pericia del terapeuta. De modo
que resulta básico que el profesional esté al tanto de las diversas técnicas
y estrategias a elegir al trabajar con un paciente y sus problemas
particulares. Si el terapeuta utiliza la primera técnica que le llegue a la
mente sin considerar las diversas opciones que existen dentro de la misma
estrategia, disminuye la probabilidad de que elija la técnica más eficaz.
Además de lo anterior, existen múltiples formas de aplicar cada técnica. Es
necesaria una lista de posibles métodos de aplicación en caso de que un
medio “estándar” para lograr dicha meta de resultados instrumental no
resulte eficaz en un paciente dado.

APLICACIÓN DEL MODELO DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS AL

DISEÑO DEL TRATAMIENTO: GENERAR OPCIONES
En este momento, el terapeuta revisa el MCP propio del paciente y, con los
distintos principios de lluvia de ideas, genera una lista de ideas de posibles
tratamientos para el paciente en turno por cada variable de resultados
instrumentales que se identificó como objetivo inicial del tratamiento.
Observe que al conservar la orientación del problema que ya se
recomendó, el tratante debe considerar varias estrategias, tácticas y
métodos de tratamiento para aplicar cada táctica a cada objetivo clínico.
En este punto, de manera similar a la formulación de caso, el terapeuta
debe intentar acceder a todo el universo existente o dominio de estrategias
y tácticas de tratamiento potencialmente eficaces para una variable
instrumental de resultado que puedan encontrarse en la literatura. Como
ya se hizo notar, más que confiar en un enfoque de tratamiento preferido
para un conjunto dado de síntomas, debido a las diferencias individuales
ubicuas entre pacientes, el practicante de la TCC debe revisar la
pertinencia de un horizonte de posibles estrategias y tácticas derivadas de
manera empírica. A fin de facilitar su búsqueda en la bibliografía, igual que
en la formulación de caso, el terapeuta dispone de dos estrategias básicas:
un enfoque teórico y uno diagnóstico. Una vez más, la sugerencia para el
terapeuta de TCC es que se guíe por la filosofía de la multiplicidad
relevante que forma parte de esta orientación.

APLICACIÓN DEL MODELO DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS AL

DISEÑO DEL TRATAMIENTO: TOMA DE DECISIONES
Al aplicar la labor de toma de decisiones al proceso de diseño del
tratamiento, el terapeuta valora de manera sistemática cada intervención
generada, de acuerdo con los criterios específicos relacionados con la
utilidad. La utilidad de una idea es una función compartida de varios
cálculos de probabilidad y valor, en este caso específico, respecto de los
efectos de un procedimiento de tratamiento determinado. En este
momento, el tratante de TCC tiene la oportunidad de explorar con más
detalle las interacciones potenciales de dichas intervenciones con diversos
factores específicos en un paciente dado, así como la variedad de efectos
positivos y negativos potenciales de las propias intervenciones. Con el
objetivo de determinar varios cálculos de probabilidad, el terapeuta formula
las siguientes preguntas: • ¿Cuál es la probabilidad de que esta
intervención en particular consiga la o las metas especificadas? • ¿Cuál es
la probabilidad de que yo aplique de forma óptima este enfoque particular
de tratamiento? • ¿Cuál es la probabilidad de que el paciente se someta lo
mejor posible a una estrategia particular? • (Si es el caso.) ¿Cuál es la
probabilidad de que terapeutas colaterales o para profesionales sean
capaces de aplicar una estrategia particular de forma óptima?
Probabilidestoad de que una intervención particular alcance las metas
especificadas:
El terapeuta evalúa la eficacia de una técnica determinada para tratar un
problema o conjunto de síntomas ansiosos con base en la bibliografía
empírica. El profesional debe calificar mejor aquellas técnicas de probada
eficacia en el tratamiento de un problema particular que su modo de
tratamiento preferido. Además, es importante que siempre tenga en mente
las características únicas de un paciente particular cuando revise la
bibliografía disponible y valore una táctica específica.
Probabilidad de aplicación óptima:
El terapeuta valora su propia capacidad de aplicar el enfoque en cuestión.
La eficacia de la intervención y el rango con que se alcance la meta se
relacionan en gran medida con el grado con el cual el terapeuta es capaz
de aplicar el tratamiento de manera competente.
Probabilidad de que el paciente se someta de manera óptima a una
estrategia particular:
Los pacientes desempeñan una función integral en el tratamiento de la
TCC. Así, es necesario considerar los factores relacionados con el
paciente en términos de la probabilidad de que éste se someta de manera
adecuada a una intervención en particular. Un factor de singular
importancia es el grado de motivación y resistencia del individuo al
tratamiento; debido a que esto se asocia con la adherencia a la terapéutica
elegida, es un factor que requiere evaluación continua a lo largo de la
terapia. Otros factores que deben considerarse son la salud física del
paciente, sus recursos financieros y sociales, y su capacidad cognitiva. Es
posible que sea necesario tener en cuenta diferentes intervenciones para
abordar problemas específicos de adherencia al tratamiento; sin embargo,
este tipo de variable de resultados instrumentales no siempre es obvio al
fijar objetivos durante el proceso de la formulación de caso.
Probabilidad de que otras personas sean capaces de aplicar una
estrategia en particular:
En ocasiones, la competencia de otras personas que apliquen tratamientos
complementarios es un componente importante que debe considerarse
cuando se predice el resultado general del tratamiento para un paciente. El
espectro comprende cuidadores, cónyuges, familiares y otros individuos
relacionados con el cuidado de la salud. Al abordar la probabilidad de que
estas personas sean capaces de aplicar bien una intervención en
particular, es importante que el terapeuta evalúe quiénes son, en relación
con el paciente. Además, es importante evaluar sus capacidades, su grado
de participación y hasta qué punto pueden ayudar a que el paciente
alcance sus metas de tratamiento.
Cálculos del valor de una estrategia de intervención:
Al evaluar el valor de los efectos del tratamiento, el terapeuta considera los
siguientes cuatro grupos de criterios:
• Personales.
• Sociales.
• De corto plazo.
• De largo plazo.
Elaboración del plan de tratamiento:
La meta del terapeuta es diseñar un plan de tratamiento que resulte, por
una parte, eficaz para alcanzar las metas y, por la otra, prometedor para
aplicarse de forma óptima. De manera ideal, un plan de tratamiento debe
tener bajos costos temporales y financieros, ser consistente con los
valores y ética de terapeuta y paciente, recurrir a la red social del paciente
y reforzarla y, en general, reducir su angustia y aumentar su calidad de
vida. Una vez que el terapeuta ha evaluado cada táctica de tratamiento de
acuerdo con los criterios mencionados, debe seleccionar la o las opciones
de tratamiento que parezcan más favorables en cuanto a su utilidad para
alcanzar las metas. Estos criterios también serán útiles al jerarquizar qué
intervenciones deberán aplicarse primero a las diversas variables de
resultados instrumentales o si, debido a las circunstancias únicas del
paciente, será preciso optar por varias técnicas de tratamiento de manera
simultánea.
APLICACIÓN DEL MODELO DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS AL
DISEÑO DEL TRATAMIENTO: VALORACIÓN DE RESULTADOS: En este
momento es práctico que el terapeuta solicite retroalimentación al paciente
y verifique sus elecciones en la toma de decisiones. Esto es importante
porque advierte al terapeuta sobre cualquier problema no contemplado y
minimiza el fracaso de la intervención elegida. Durante la fase de diseño
del tratamiento, esta actividad de resolución de problemas supone la
elaboración de un mapa de alcance de metas (MAM) para después
comparar los resultados esperados con los obtenidos.
El MAM es el “mapa del tratamiento” o plan que de forma visual describe:
• Las metas generales del tratamiento que se seleccionaron de forma
mutua (resultados finales).
• Los obstáculos que existen en ese momento para alcanzar dichas metas
(las variables de resultados instrumentales seleccionadas).
• Los medios específicos (estrategias de intervención) para vencer dichos
obstáculos
La validación social en este momento implica que el terapeuta comparta el
MAM con el paciente (y sus allegados, si es el caso). La retroalimentación
del paciente sirve para apreciar la pertinencia, importancia y oportunidad
de las opciones de tratamiento seleccionadas. La forma gráfica del MAM
facilita en gran medida este proceso.
Las hipótesis comprobables que se basan en el plan original de diseño del
tratamiento sirven para verificar el MAM, lo cual supone valorar los efectos
reales del plan de tratamiento que se esbozan en el MAM.1 En otras
palabras, las intervenciones que sí obtienen un resultado instrumental
particular y generan un movimiento positivo hacia un resultado final
apoyarían la validez del MAM. Por el contrario, cambiar un determinado
mecanismo de acción hipotético que no afecte el resultado final, sugeriría
que esa parte del MAM no es válida

Capítulo 4
Tratamiento con TCC para el paciente ambulatorio:
Al aplicar el modelo de resolución de problemas a los procesos de
formulación de caso y diseño de tratamiento de la TCC junto con una
filosofía de multiplicidad relevante, es recomendable que el terapeuta
investigue en la bibliografía empírica con el fin de ubicar diversas:
• Variables de resultados instrumentales potencialmente pertinentes para
un paciente determinado que experimente un conjunto particular de
síntomas.
• Estrategias y tácticas de tratamiento que en potencia ayuden al paciente
a vencer los obstáculos para alcanzar sus metas finales de tratamiento

CASO 4
Grupo 1. Caso 4: Trastorno de Ansiedad (libro de psicoterapia infantil)
1) Evaluación de la eficacia del tratamiento
A lo largo del análisis vimos cómo ella se había convertido en la guardiana de
seres en dificultades. Se sentía responsable de los sentimientos de miedo y tristeza de
los demás; recibía las angustias de los otros y las trataba de resolver, pero siempre a
costa suya. Vimos cómo ella tenía en su mente un gran malentendido. En lugar de ser
como Caín que ante el reclamo divino por la desaparición de Abel le había respondido
con la frase: “¿Acaso soy el guarda de mi hermano?”, ella había asumido la frase
contraria: “Yo sí soy el guarda de todos”. Las acciones, los fracasos, las dificultades, los
temores, las tristezas, los odios, y los amores de los otros eran su responsabilidad.
Dejando de lado y postergando muchas veces todo lo que le era propio. Era como si ella
no hubiera existido separadamente de ninguno de sus seres cercanos. Como si hubiera
sido un apéndice instrumental de la existencia de los demás.

Por medio del análisis descubrimos cómo su padre, a pesar de que le fue infiel a su
mujer, se quedó con ella hasta el final de sus días, como un devoto guardián. La madre
siempre lo culpó a él de la poca actividad familiar, pero la realidad era que ella misma la
evitaba, porque se había convertido en una mujer necesitada de la presencia
permanente de su pareja. Este hombre tuvo una vida propia por fuera, mientras que en
su casa su vida fue la de su mujer y la de sus hijos. Fue un excelente proveedor, amasó
una buena fortuna y dejó a sus hijos y a su mujer un capital que les aseguraba un
bienestar económico para el resto de la vida. La identificación de Paulina con su padre
se fue haciendo cada vez más clara. Con su trabajo, ahorró lo suficiente y tenía
asegurado un buen pasar en la vida. Siguiendo los pasos de su padre, se convirtió en
custodio protector de su hermana y de su mamá. Poco a poco la mirada idealizada a su
hermana se fue modificando y pudo contactar la actitud apro piadora de lo ajeno de su
hermana, presente no solo con relación a la madre sino a eventos dolorosos de sus
amigos. Ella misma se vio reflejada en la actitud de su hermana y se dio cuenta de que
también se hacía cargo y se apropiaba del estado emocional de los otros.
Paulatinamente se fue desprendiendo de su papel de
cuidador de lo ajeno y se fue haciendo cargo de su propia vida. Tomó conciencia
también de la manera exigente de ser de su hermana. Siempre le pedía favores con
una
sonrisa, pero ¡ay de que ella se negara!. Aparecía entonces la furia como otro elemento
al que se sometía. Solo al final del análisis toleró en su mente esos temores a la rabia
de la hermana y no la movilizaron más hacia la acción incondicional.
Pudo viajar sin terror y gozar en los viajes. Situación que prácticamente era
impensable recién comenzado el análisis. En ese momento irse significaba que el
mundo quedaría sin control y protección y que sus seres queridos padecerían
catástrofes que ella no podría remediar.
● Realizó actividades con su marido, sin tener que involucrar a su hermana y a su
familia, y sin sentirse culpable por dejarla abandonada.
● Empezó a reconocer cómo su hermana era la mejor dadora de angustia que
tenía a su alrededor y a limitar el acceso incondicional que siempre le había
permitido a cualquier hora del día y de la noche.
● Tomó conciencia de la bondad actual de su vida, de la buena relación con su
marido, del buen trabajo que tenía, del bienestar económico que pasaba y cómo
nada de esto lo había gozado antes, por estar pendiente de la catástrofe que se
acercaba.
Estando en análisis su padre murió y hubo un largo periodo de duelo familiar. Sin
embargo, poco a poco fue recuperando las buenas cualidades del padre y fue tomando
conciencia del inmenso grado de aburrimiento de su madre.
1. Dejó de preocuparse por ser la proveedora de bienestar social de la madre y
reconoció que tal vez a ella le gustaba quedarse en la casa encerrada sin hacer
nada.
Por ese tiempo volvió a cambiar de trabajo y por fin
● pudo desprenderse del compañero de trabajo que en realidad la había
perjudicado muchas veces, porque le llenaba la cabeza de situaciones
conflictivas, creadas por él mismo, que ella asumía para defenderlo ante las
directivas de las instituciones donde trabajaron juntos.
● Con el último cambio de trabajo tomó conciencia de otras compañeras de
trabajo con las que desempeñó la misma función de guardiana y protectora de
sus dificultades.
● muchas veces se aniquilaba a sí misma para atender a los demás.
 ● Gracias al proceso y la eficacia del mismo, pudieron vincular el temor de lo
inesperado y posteriormente advertimos que se trataba de su propia
imposibilidad psíquica de cerrarle las puertas a las angustias de los demás.
● Al final del análisis este síntoma se redujo y empezó a limitar sus ofrecimientos
constante de ayuda a los demas y dejar de ocuparse de sus hermanos .
Recuperó también una actividad artística y se encontró a si misma
2) Seguimiento
Por fortuna Paulina salió finalmente de ese estado.
● Recuperó todas sus
capacidades mentales y dejó de lado su actitud de vasallo servil y oportunista.
● De vez en cuando recae en esa condición, puede salir de ella sola
● Lo que fue más notorio en Paulina fue su recuperación del goce ante la
vida plácida y amable que tenía.

EVALUACIÓN DE LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO: basicamente es la

VERIFICACIÓN DEL CUMPLIENTO DE LOS OBJETIVOS QUE ERA: MEJORAR SU
AUTOESTIMA Y CONFIANZA CON SÍ MISMO Y LOS DEMÁS, DISMINUIR LA
ANSIEDAD Y LO QUE MENCIONÓ BRISNY ANTERIORMENTE

RELACIONADO A LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO CON LOS PADRES

A lo largo del proceso terapéutico fue posible establecer una buena relación con
Renato y con sus
padres; todos colaboraron con el tratamiento y se comprometieron con los cambios.
Esto permitió
eficacia del tratamiento con renato
avances significativos en el mejoramiento de su conducta que antes era deficiente y a
su vez posibilitó que el niño estableciera
mejores relaciones interpersonales tanto con sus padres y hermanos, como con sus
pares. Asimismo,
la expresión y el autocontrol de emociones (sobre todo la disminución de la ansiedad)
que adquirió,
facilitó estos avances; lo que ayudó a fortalecer su autoestima y confianza en sus
capacidades.
Se explicó a los padres la importancia de continuar apoyando a Renato en su sano
desarrollo.
Asimismo que es un niño sensible y TAMBIEN SE PUDO LLEGAR A LA
CONCLUSIÓN DE QUE ES UN NIÑO con el que es posible llegar a acuerdos
fácilmente, siempre
y cuando se consideren sus sentimientos y necesidades; ya que es muy fácil que su
predisposición a la ansiedad bloqueé su autocontrol. Esto es válido tanto en casa,
como en la escuela u otros ambientes
en los que se desarrolle. La paciencia, el amor y el establecimiento de límites cariñosos
y consistentes,
son factores básicos para seguir favoreciendo la conducta y el desarrollo de Renato.

SEGUIMIENTO : se encuentra parte de las motivaciones actuales, modo de

seguimiento y recomendaciones. ES IMPORTANTE DESTACAR QUE LO MÁS
IMPORTANTE DE ESTE SEGUIMIENTO ES EL ESFUERZO Y COMPROMISO DE
LOS PADRES Y RENATO CON EL PROCESO Y QUE SE VE QUE DESPUES DEL
PROCESO, SE SIGUEN MANTENIENDO LOS OBJETIVOS DE LA TERAPIA

El seguimiento se ha realizado a través de llamadas telefónicas y cada vez con más

intervalos de tiempo entre cada una, pudiendo confirmar la mejora en el
comportamiento de Renato,y en la calidad de las relaciones que establece, tanto con
sus
padres y hermanos como con sus compañeros.
Sus padres reportan que el niño se encuentra muy motivado, con el cambio de ciclo
escolar cosa que no estaba presente por su miedo a fallar y su constante evacióon
dentro y fuera de la terapia

El hecho de asistir a una nueva escuela y hacer nuevos amigos, aunque le provoca
cierto temor, lo emociona ya que ahora se muestra más seguro al momento de
establecer nuevas relaciones; ahora sabe que es un niño capaz llevarse bien con los
demás.

Se ha recomendado a los padres que continúen fomentando una relación cálida y de

aceptación no sólo con Renato, sino también con sus hermanos; al igual de que sigan
colocando limites límites de forma cariñosa que ayudarán a sus hijos a ser niños felices
y seguros de sus capacidades. ESTO RECORDANDO QUE LOS PADRES SOLIAN
SER SOBREPROTECTORES

el esfuerzo y compromiso DE Renato como su padres tuvieron con el proceso y la

terapeuta. Sin su apoyo ninguno de los cambios que se observaron en Renato hubiera
sido trascendente.