Está en la página 1de 9

I.

El Psicodiagnstico clnico en la actualidad


No siempre hacer un diagnstico psicolgico significa lo mismo que realizar un
Psicodiagnstico, ya que ste ltimo automticamente implica administrar test y no
siempre son necesarios ni convenientes.
Pero un diagnstico psicolgico lo ms preciso posible es imprescindible por diversas
razones:
1. Para saber qu es lo que pasa
2. Porque comenzar un tratamiento sin haberse detenido a indagar lo que realmente
pasa es un riesgo muy grande, porque pueden ir apareciendo interrupciones
conscientes e inconscientes
3. Para proteger al psiclogo, desde la clnica y tica
Veamos ahora con qu fines puede utilizarse el Psicodiagnstico:
1.- Diagnstico, explicar lo que sucede ms all de lo que el sujeto puede describir
conscientemente.
Es recomendable utilizar entrevista y test para lograr un mayor margen de
seguridad y as llegar a un diagnstico certero, especialmente si incluimos test
estandarizados. Y si por alguna razn no se ha alcanzado el dominio de lenguaje verbal,
los test grficos y ldicos facilitan la comunicacin. La batera de test utilizada debe incluir
instrumentos que permitan recoger la proyeccin del s mismo al mximo.
Otro elemento importante que nos brinda el Psicodiagnstico se refiere a la relacin
transferencia-contratransferencia. (a travs de 3 y 5 entrevistas aprox. Podemos extraer
conclusiones para prever el vnculo teraputico)
La autora hace referencia que para ella todas las posiciones son respetables, pero que
deben ser fundamentadas cientficamente y, hasta el momento, no ha hallado a nadie que
demuestre desde la teora de la proyeccin y la psicologa de la personalidad que los test
proyectivos carecen de validez.
2.- Evaluacin del tratamiento. Es lo que se denomina re-test (se administra nuevamente
la misma batera de test que en la primera oportunidad)
En instituciones pblicas, son ellos quienes fijan los criterios a tomar en cuenta
para dar un nuevo diagnstico.
3.- Como medio de comunicacin, favorece la toma de insight, la cual contribuir a que el
consultante adquiera la suficiente conciencia de sufrimiento para aceptar colaborar en la
consulta.
4.- En la investigacin, en cunto a la creacin de nuevos instrumentos de exploracin de
la personalidad y el de planificar la investigacin para el estudio de una determinada
patologa.
5.- Mtodo para que el consultante acepte mejor las recomendaciones. Los test tomados
en forma individual se reservan, en general, para la entrevista individual con esa persona
para darle los resultados. Pero lo que se ha hecho y entre todos, puede ser mostrado o
sealado para ejemplificar algn conflicto que los consultantes minimizan o niegan.

6.- Eleccin de la estrategia teraputica ms adecuada.


Por ejemplo, un paciente trabajar muy bien con psicoanlisis si acepta la responsabilidad
en el conflicto, si es colaborador para hacer asociaciones, comunicar recuerdos, etc. Muy
distinto sera el caso de otra persona que no tolera la entrevista abierta y prefiere un
interrogatorio pauteado, que se bloquea en el dibujo libre.
Las entrevistas diagnsticas vinculares y familiares don de gran utilidad para decidir entre
la recomendacin de un tratamiento individual, vincular o familiar.
Cuando las dificultades estn centradas en la relacin del individuo con los dems, lo ms
acertado es indicar terapia grupal. Si, por el contrario, el conflicto est centrado ms en lo
intrapsquico, lo ms adecuado sera la terapia individual.

II. Objetivos y etapas del proceso Psicodiagnstico


El Psicodiagnstico es un estudio profundo de la personalidad desde el punto de vista
fundamentalmente clnico. Cuando el objetivo del estudio del estudio es otro (laboral,
educacional, forense, etc.) el Psicodiagnstico clnico es previo y sirve de base para las
conclusiones necesarias en esas otras reas.
La concepcin de la personalidad utilizada parte de la base de que la personalidad
tiene un aspecto consciente e inconsciente, nico e inconfundible en cada persona, nivel y
tipo de inteligencia, interferencias emocionales, emociones e impulsos, etc. Los factores
hereditarios y constitucionales desempean un papel muy importante, por lo que NO es
recomendable trabajar exclusivamente con la historia del sujeto y el factor
desencadenante de la consulta, sino adems estar abiertos a la posibilidad de incluir otros
estudios complementarios. El contexto sociocultural y familiar debe ocupar un lugar
importante en el estudio de la personalidad de un individuo, ya que es de all de donde
proviene. (tico- social- cultural)
El psiclogo deber aclarar con el consultante cul es el motivo manifiesto y ms
consciente del estudio a intuir cul sera el motivo latente e inconsciente del mismo.
Veamos ahora algo sobre las etapas del proceso Psicodiagnstico:
1. El primer paso tiene lugar desde que se produce el pedido del consultante hasta el
encuentro personal con el profesional.
2. Esclarecer el motivo latente y el manifiesto de la consulta, ansiedades y defensas,
fantasa de enfermedad, curacin y anlisis que cada uno trae y la construccin de
la historia del individuo y la familia en cuestin. Nos guiamos ms por lo que va
surgiendo segn el motivo central de la consulta.
3. El tercer momento es lo que dedicamos a reflexionar sobre el material antes
recogido y sobre nuestras hiptesis presuntivas para planificar los pasos a seguir y
los instrumentos diagnsticos a utilizar. En algunos casos las entrevistas
vinculares resultan imprescindibles.
4. Realizacin de la estrategia diagnstica planificada.
5. Estudio de todo el material recogido para obtener un cuadro o ms claro posible
acerca del caso en cuestin. Hay que buscar recurrencias y convergencias y

correlacionar distintos instrumentos, hallar el significado de puntos oscuros o


producciones estrafalarias, etc.
6. La entrevista de devolucin de informacin. Enfatizar que el psiclogo no debe
asumir la posicin del que sabe frente a los que no saben. Incluir reacciones del
interlocutor. Aprovechamos esta entrevista para preguntar datos relevantes que
aparezcan en la devolucin.
7. Confeccin del informe psicolgico.
III. Encuadre en el proceso Psicodiagnstico
Cada profesional incorpora una modalidad de trabajo que lo caracteriza. La calidez
y el grado de patologa del consultante nos obliga a adaptar el encuadre. La edad
de ste tambin influye.
La primera entrevista nos da pautas acerca del encuadre a elegir
(comportamiento, discurso, reacciones, etc.). Este encuadre incluye la modalidad
de trabajo, el objetivo lugar, horarios, honorarios, y por sobretodo el rol que le
compete a cada uno.
Cuando llega alguien por primera vez, la pregunta segn la autora debera
contemplar: En qu puedo ayudarlo? Y la respuesta da la primera clave de cmo
encarar el caso. En caso de que el consultante haya sido enviado por el mdico y
ste no crea, debemos explicarle que, aunque no lo considere, haremos algunos
test para poder responder a su mdico conforme a lo que l espera de nosotros,
de no ser as es muy difcil realizar el Psicodiagnstico y casi es conveniente
plantearle que lo posterguemos hasta que l sienta la necesidad de hacerlo, ya
que las conclusiones que obtengamos, carecern de valor y la devolucin sera un
desafo.
Bleger enfatiza la importancia del encuadre para mantener el campo de la
entrevista de manera tal que una serie de variables se mantengan constantes.
Esto lo ayuda a observar mejor. Por su parte Meltzer, enfatiz la importancia del
respeto al encuadre, pero su idea de encuadre inclua una actitud del terapeuta
como la de una pantalla de proyeccin.
Segn Bleger, el encuadre vendra a ser el fondo y el proceso analtico
(nosotros le diramos, proceso Psicodiagnstico), la figura de lo que englobando
ambos conceptos (encuadre y proceso) configuraran la situacin analtica.
Bleger y Meltzer coinciden en afirmar que terapeuta y paciente aportan
cada uno un aspecto infantil y otro ms maduro.

Durante la hora de juego diagnstico y las entrevistas familiares, nuestro tol ser
el de observador no participante. Lo mismo sucede al administrador de test.
Nuestro rol es ms activo en la entrevista final, en la que lo que se espera de
nosotros es justamente que demos una opinin de lo que sucede. En la parte de la
devolucin de informacin nuestro rol a definir como psiclogos con adultos o
adolescentes podremos trabajar con distensin y plasticidad, mientras que con otros
debemos ser ms drsticos.
Por otro lado, muchas veces el proceso Psicodiagnstico no termina con la fcil
aceptacin de nuestras conclusiones, ya que es necesario dar un tiempo para que el

consultante pueda procesarlas, por lo que modificamos el encuadre inicial en relacin a


ste lapso.
En cuanto al encuadre institucional, es definido por la institucin (tiempo por sesin, tipo
de diagnstico, modo de dejar material, tipo de informe, etc.). Pero el tipo de batera que
se utilizar y su secuencia es exclusiva incumbencia de los psiclogos.
IV. El primer contacto en la consulta
Primera entrevista es un concepto respecto de la primera etapa diagnstica que tiene un
objetivo especfico. Pero no implica que debe ser una sola, ni que deben realizarse
solamente al comienzo. Por circunstancias especiales podemos recabar datos despus
de hacer los test y no al principio de la consulta.
Motivo de consulta
Primera entrevista, aqu el paciente debe exponer qu le pasa, aclarar por qu desea
hacer esta consulta. El motivo aducido es lo que llamamos motivo manifiesto, por cuanto
por lo comn el o los primeros motivos que emergen en la entrevista no son los ms
autnticos. No siempre es as, y a lo largo del proceso se pueden descubrir otros motivos
subyacentes que son latentes a menudo inconscientes, de los cuales habr que hablar lo
ms ampliamente que sea posible y recomendable.
El sntoma
Aquello que el consultante trae como motivo manifiesto de la consulta. Lo ms comn es
que el motivo latente no aflore al principio. Cuando el motivo manifiesto nos parece
demasiado trivial como para justificar la consulta es cuando con mayor seguridad
sospechamos la presencia de un motivo latente de mayor envergadura y debemos
prolongar la entrevista inicial o realizar otra hasta tener ms claro el panorama.
Para hablar de sntoma debemos tomar en cuenta la etapa del desarrollo en que
se encuentra la persona que consulta. Anna Freud clasifica los motivos de consulta
comenzando con reacciones absolutamente apropiadas a la edad cronolgica, conductas
reactivas a conductas inadecuadas de los padres, siguiendo con crisis evolutivas y
regresiones al servicio del desarrollo, detenciones de desarrollo, para luego llegar a la
neurosis, psicosis, etc.
Otro elemento a tener en cuenta es por qu ese sntoma preocupa al paciente o a los
padres, o a ambos, o bien qu sintomatologa preocupa a cada uno de los interesados en
la consulta. As tendramos distintos motivos de consulta, que frente a un mismo problema
se develan diferentes aspectos del mismo, en base a la proyeccin que cada uno de los
interesados mantenga con la sintomatologa.
Cuanto ms tiempo haya trascurrido desde que apareci la sintomatologa hasta el
momento en que se concreta la consulta, ms podemos sospechar que hay otro motivo
latente que ha sido al desencadenante para realizar la consulta.
Fantasas de enfermedad y curacin

Lo que el consultante considera el sntoma preocupante, hay implcita una fantasa de


enfermedad y de curacin que guarda una estrecha relacin con el motivo latente de
consulta.
La fantasa de enfermedad y curacin es un concepto desarrollado desde el punto de
vista terico por Arminda Aberastury, ella lo seala como algo muy importante a tomar en
cuenta en la primera hora de juego diagnstica.
Desde esta perspectiva recomendamos incluir y correlacionar:
-

En nios pequeos: horas de juego, dibujo libre, respuestas a las lminas del
Rorschach, si ya habla, y a la N9 del CAT.
En los nios mayores de diez aos, adolescentes y adultos: entrevista
proyectiva, dibujo libre, el test de Rorschach y las catexias del desiderativo
(especialmente 1+ y1-) y lminas 1,5 y blanca del test de Phillipson.

Barager, por su parte enfatiza en el concepto de fantasa de anlisis que se va


desarrollando a lo largo del tratamiento. Este concepto es importante porque habla de la
fantasa de enfermedad con un ncleo enquistado con el cual la persona mantiene un
determinado tipo de relacin, ya que mantiene una enorme influencia negativa sobre uno
mismo. Y a medida que se va avanzando en el tratamiento psicoanaltico, hasta llegar al
punto en que esa especie de ncleo enquistado deja de serlo, y se transforma en el punto
central del anlisis, pero, aunque suavice y pierda peligrosidad, siempre quedar un resto
irreductible al anlisis, con el cual mantendremos relaciones ms permeables y maduras,
es decir, el ncleo se tornar cada vez menos patolgico.
Es importante durante la primera entrevista: explicitar el sntoma, fantasas de
enfermedad y curacin, obtener historia familiar cronolgica y en caso de ser nios o
adolescentes la versin de los padres.
El o los sntomas trados con motivo de consulta deben ubicarse dentro de un contexto
evolutivo para que no resulten sobredimensionado y para prever su remisin con o sin
terapia mediante.
El sntoma presenta:
-

Un aspecto fenomenolgico
Un aspecto dinmico
Beneficio secundario
Este anlisis, realizado a nivel individual, debe extenderse a nivel familiar.
Todo sntoma implica el fracaso o ruptura del equilibrio precio entre las series
complementarias.

Garca cita a M. Mannoni, en relacin al nio, su enfermedad y otros:


El sntoma, como nos lo ha mostrado Freud, incluye siempre el sujeto y el otro. [] El
sntoma est en lugar de una palabra que falta. [] El sntoma viene como mscara o
como palabra disfrazada. La madre en ese sntoma es participante. [] El sntoma se
desarrolla pues con otro y para otro.
Los padres estn siempre implicados de cierta manera en el sntoma aportado por el nio.
Esto no debe ser perdido de vista, porque tocamos los resortes mismo de la resistencia: el

anhelo inconsciente de que nada cambie debe ser hallado a veces en los padres
patgenos. El nio puede as responder por el deseo de que nada se mueva
perpetuando su sntoma para esconder sus fantasas de destruccin relativas a su madre.
La autora cree oportuno incluir la presente cita de Mannoni, pues lo que ella dice a
propsito de la psicoterapia puede aplicarse perfectamente al proceso Psicodiagnstico.
Efectivamente, antes de que comience, ya podemos hallar los indicios de esas
transferencias cruzadas y complicadas que ella describe. La va a travs de la cual nos
llega la consulta, la voz que nos llega a travs del telfono, el modo de hablar, etc. Ya
suscitan en nosotros cierta reaccin que tiene que ver con la relacin transferenciacontratransferencia. Desde el esquema referencial no se puede hablar de la transferencia
sino de las transferencias.
En el trabajo diagnstico debemos estar abiertos a todos los enfoques tericos
seriamente desarrollados, pues cada uno nos resulta ms inteligible si lo enfocamos
desde determinada teora.
Si el llamado lo hacen los padres de un nio, el primer contacto ser con ellos. En el caso
de adolescentes tempranos es diferente. A veces es el mismo adolescente quien llama, y
entonces las primeras entrevistas se realizan con l. Solo a posteriori, generalmente antes
de decidir, si va a ser necesario o no un tratamiento y de qu naturaleza, ser
imprescindible incluir la entrevista con los padres, no slo para tomar esa decisin, sino
tambin para recabar datos de la historia del paciente. En el caso del adolescente tardo,
puede afrontar la responsabilidad de un contrato teraputico por s mismo.
En el caso de psicticos, actualmente no se rechaza la presencia de familiares que los
acompaan a las entrevistas. Por el contrario, parte de la base de la necesidad de una
investigacin en el nivel de contexto familiar.
Esta primera toma de contacto as iniciada nos da una imagen de los padres del paciente,
o del paciente mismo. Segn como nos lo han remitido, por qu motivo y segn las
modalidades de su primera vinculacin con nosotros. As, por ejemplo, respetar el horario
que le hemos dado, llamarnos en el momento que han prometido llamar, o en el que le
hemos pedido que llamen, implica desde el comienzo una actitud de respeto al
profesional. Las citas canceladas a repeticin, no hablan en favor del paciente, o del que
consulta, puesto que la actitud evidentemente es bastante fbica. la respuesta a esto, la
hallamos muchas veces en el tipo de la contratransferencia que moviliza en nosotros.
Objetivos y requisitos de la primera entrevista
La primera entrevista es el primer paso del proceso Psicodiagnstico y debe reunir ciertos
requisitos para cubrir sus objetivos. Tales como:
-

Entrevista libre, no dirigida en un principio.


Indagar roles de los padres, entre ellos y con nosotros.
Fantasa que cada uno aporta acerca del nio.
Fantasa de enfermedad y curacin que cada uno tiene.
Distancia entre el motivo manifiesto y latente.
Grado de colaboracin y resistencia con el profesional.

Para esto tomaremos en cuenta elementos verbales y no verbales. Comportamiento


gestual de los padres, lapsus, acciones (ir al bao, olvidar algo al irse, aferrarse al a su
cartera o portafolio, hacer comentarios acerca del consultorio, quejarse de algo,
equivocarse, desencontrarse con la pareja, traer una lista de datos obsesivamente
detallados por escrito, mirar el techo todo el tiempo, pedir rpidamente un consejo, etc.
Contratransferencialmente deberemos auscultar de manera constante lo que
sentimos y lo que hemos asociado a medida que ellos nos han ido contando su versin de
lo que sucede.
Cuando conozcamos al hijo, en el paso siguiente del proceso, ya podremos cotejar
esta imagen que qued de l con la que realmente recibimos.
Es importante detectar en la primera entrevista, sea con los padres, con el nio, con el
adolescente o con el adulto que llegan por primera vez, el nivel de angustia, nivel de
preocupacin que les provoca lo que les est pasando. Es necesario y saludable que se
produzca en un determinado momento de la entrevista, cundo el paciente o sus padres
tomen insight de que lo que ocurre es triste, despierta preocupacin o asusta, notar que
surja en ellos algn indicio de tales sentimientos, puesto que de otra manera puede
predominar un clima de negacin parcial de la verdadera importancia del conflicto, o un
clima maniaco de negacin total y proyeccin.
En un proceso Psicodiagnstico lo fundamental es trabajar con un nivel de ansiedad
instrumental o sea saludable. Esto es importante porque el nivel de ansiedad y el modo
como se les arregla el paciente, los padres o los familiares, para contenerla o manejarla
es un dato diagnstico y pronstico muy significativo.
No es lo mismo que los padres del nio entren en una crisis de angustia de la cual
nosotros difcilmente podamos sacarlos, que si vemos que ellos mismos pueden contener
la propia angustia p uno de ambos es el continente de la angustia del otro, o reaccionan
positivamente a la actitud continente del psiclogo. Si es as el nio tiene un respaldo, un
continente mucho ms fuerte que el que ofrecen los padres negadores o los que estn
atravesando su propia crisis de angustia. En estos casos, ellos tambin debern recibir
una ayuda pertinente. Pero si bien hay un nivel de angustia o ansiedad que es saludable
que aparezca, tambin es cierto que su exacerbacin es negativa, porque el paciente
entra en una crisis de angustia de la cual no puede salir, y de ninguna manera podemos
pensar en administrarle ningn test: puede incluso esto ser una conducta inhumana,
absurda e iatrognica.
Todas las reacciones tienen importancia diagnstica, porque nos indican cmo
reacciona el paciente cuando tocamos sus puntos ms vulnerables o dolorosos.
Phillipson, lo denomina encaje de lmina si se produce un bloqueo total, crisis de llanto o
un rechazo violento, es probable que tengamos que suspender la tarea y escuchar lo que
necesita contar, o ha recordado o lo que asoci, de manera que en ese momento
tendremos una nueva etapa de entrevista abierta, a pesar de que ya estbamos en la fase
de administracin de algn test.
Cabe aqu hacer una recomendacin. No debemos olvidar que trabajando con un enfoque
psicoanaltico estamos desde el comienzo incluyendo aspectos transferenciales de la
relacin del paciente o de los padres con nosotros, y tambin (aunque no verbalicemos)

contratransferenciales. Tampoco debemos olvidar que lo que se reestructura, siguiendo la


teora de la Gestalt, es un campo en el que cada uno de los integrantes (y nosotros
estamos incluidos) va a tener una constante movilidad dinmica, de modo tal que lo que
suceder es algo ms que la mera sumatoria de conductas individuales.
La diferencia entre una entrevista clnica habitual y la que es punto de partida de un
estudio Psicodiagnstico con test proyectivos es que deberemos mantener un doble rol: al
principio, un rol de abstencin en cuanto a intervenir activamente, limitndonos ms bien
a ser un observador de la situacin que se va desarrollando en el campo en el cual
estamos participando. Trataremos de mantenernos en el rol de observador escucha y
registrador. A posteriori y paulatinamente, iremos intercalando preguntas o tratando de
dirigir el diagnstico. En el momento ms oportuno debemos adoptar un rol activo, tales
como intervenir, investigar e incluso enfrentar a los padres con sus propias
contradicciones, carencia de recuerdos o falta de sensibilidad para registrar la seriedad de
la sintomatologa y los riesgos que el hijo corre.
En esta entrevista inicial, trabajando con un esquema referencial psicoanaltico,
recomendamos utilizar el encuadre de una entrevista abierta proyectiva,
fundamentalmente al principio, pero luego debe ser dirigida para recabar todos los datos
necesarios o enfrentar a los padres sealndoles situaciones que hemos observado que
estn muy negadas, desplazadas o disociadas. Con nios el equivalente de la entrevista
proyectiva inicial es la hora de juego diagnstica. Tanto en ellos como con adolescentes y
adultos continuaremos luego con los test y en la mayora de ellos tendremos que hacer
interrogatorios. Lo esperable es que el mismo modelo se repita: al principio recogeremos
la produccin espontnea del paciente y luego debemos hacer un interrogatorio para
especificar detalles de las respuestas y eso exige de parte nuestra una actitud
abiertamente dirigida. Ms aun en el caso del test de Rorschach o de Phillipson en los
que se hacen exmenes de lmites, el cual consiste en poner al sujeto ante una situacin
concreta que l ha estado tratando de eludir. A su vez, este examen de lmites se hace
con tcnicas cada vez ms dirigidas hasta que llegan a hacerse preguntas directas.
La actitud del profesional que hace el estudio de personalidad con tests proyectivos es
combinada: no es totalmente de laissez faire, ni tampoco una actitud absolutamente
cerrada o rgidamente directiva. La actitud del psiclogo debe ser al mismo tiempo
plstica, abierta, permeable y concretamente precisa y centrada en un objetivo que no
debemos perder de vista en ningn momento. Quedarnos con una respuesta ambigua
significa no poder luego llegar a las conclusiones que necesitamos para realizar nuestro
diagnstico y pronstico, y tomar una decisin o dar sugerencias en cuanto a la estrategia
teraputica, y confeccionar un buen informe.
Por esta razn, si un paciente se resiste a realizar determinada tarea, podemos
cambiarla por otra equivalente pero no omitirla.
En los casos, en que estemos haciendo algn Psicodiagnstico grupal, no hay una
primera entrevista inicial individual o, si la hay, es muy breve. En esos casos puede
comenzarse citando al grupo para administrarle una serie de pruebas colectivas (o sea
cada uno har su trabajo simultneamente con los otros) o grupales (en las que entre
todos van a elaborar una respuesta a un pedido nuestro).

Ante alguna respuesta patolgica en relacin a algn test administrado, no se


puede arriesgar a un diagnstico, pero si como un indicador de una seal de alarma.
Si la primera entrevista ha cumplido su cometido, finalizaremos la misma con:

Una imagen del conflicto central y sus derivados;


Una historia de la vida del paciente y de la situacin desencadenante;
Alguna hiptesis presuntiva acerca del motivo profundo del conflicto, la cual ser
rectificada o modificada, segn el material proyectivo de los tests y la entrevista de
devolucin;
Una estrategia para utilizar determinados instrumentos diagnsticos en un
determinado orden de modo tal que nos sirvan para ratificar y ampliar nuestras
hiptesis previas o para rectificarlas.