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PRE-AUTORIZACION DE SERVICIOS
DUPLICADO

Solicitada el: 19/10/2021 10:48:44 No. Solicitud: NO REPORTADO

Preautorizada el: 25/10/2021 17:42:52 No. Autorización: (POS-11222) 0746-201763689
Impresa el: 26/10/2021 12:13:42 Código EPS: EPS037

Afiliado: CC.21104207 BERMUDEZ QUINTERO SANDRA LILIANA

Edad: 44 Fecha Nacimiento: 02/02/1977 Típo afiliado: COTIZANTE (A)
Dirección Afiliado: KR 6 4 31 Departamento: CUNDINAMARCA 25 Municipio: CHOCONTA 183
Teléfono afiliado: (1) - 8562151 Teléfono celular afiliado: 3223125050 Correo electrónico:
I.P.S. Primaria : CLINICA CHIA S.A. SEDE DE SERVICIOS AMBULATORIOS - CHOCONTA

Solicitado por : BIOMAB I.P.S. S.A.S.

Nit: 900374337 - 6 Código: 110012165701
Dirección: CALLE 48 N° 13-86 BARRIO CHAPINERO Departamento: DISTRITO CAPITAL 11 Municipio: BOGOTA, D.C. 001
Teléfono: (1) - 7944494

Ordenado por: ABAD GONZALEZ MARIA

Remitido a : OTTOBOCK HEALTH CARE ANDINA SAS
Nit: 830109997 - 9 Código: 000000000000
Dirección: CARRERA 22 N° 164-34 BARRIO TOBERIN Departamento: DISTRITO CAPITAL 11 Municipio: BOGOTA, D.C. 001
Teléfono: (1) - 3158476280 - 3158476417

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: M059 ARTRITIS REUMATOIDEA SEROPOSITIVA, SIN OTRA ESPECIFICACION

* CODIGO CANT DESCRIPCION

91010123 2 FERULA CARPIANA 91010123

Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

Manejo integral segun guía: NO

POSTVENTA 4557425

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador: LINA KATHERINE MORENO JARA
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta es una PRE-AUTORIZACIÓN. La IPS debe generar la autorización definitiva por Internet ó a través del call center de autorizaciones al teléfono en Bogotá
3 07 70 23, a Nivel Nacional 01 8000 94 88 11 ANTES de prestar el servicio.
No valido para Facturar.
VALIDO POR 180 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE PREAUTORIZACIÓN.

* * Referencia - Cuenta Medica: 0746-201763689

Registro impreso por: MERCY ROSANA YEMAYUSA BUITRAGO