SERVICIO SALUD ARAUCANIA NORTE

HOSPITAL SAN JOSÉ DE VICTORIA

INDUCCIÓN DE CALIDAD
HOSPITAL SAN JOSÉ DE VICTORIA
VICTORIA
Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente
La Organización Mundial de la Salud (OMS) el año 1985 define el concepto de Atención
Sanitaria de Calidad:

“Asegurar que cada paciente reciba el conjunto de sus servicios diagnósticos y terapéuticos
más adecuados para conseguir una atención sanitaria óptima, teniendo en cuenta todos los
factores y los conocimientos del paciente y del servicio médico y lograr el mejor resultado con
el mínimo riesgo de factores y la máxima satisfacción del paciente con el proceso”.

En Chile desde la Constitución Política se establece que es deber preferente del Estado respetar y promover el
derecho a la protección de la salud.
Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente
Política de Calidad
• El Hospital San José de Victoria tiene un compromiso con la Calidad y Seguridad de los pacientes.
 Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente
¿Qué es la Acreditación?
La ACREDITACIÓN es un proceso de evaluación al cual se someten los Hospitales, Clínicas, Laboratorios
Clínicos, Centros de Diálisis y diversas instituciones de salud; donde se evalúan todos los ámbitos que involucren el
entregar una atención de calidad y segura a los pacientes, los cuales son establecidos por el Ministerio de Salud.

Características de la acreditación:
• Es un proceso de evaluación externo y periódico.
• Los estándares se fijan de acuerdo al tipo de establecimiento y a los niveles de complejidad de las prestaciones.
• Los estándares y el proceso de acreditación es igual para el sector público y el privado.
• Garantiza que las prestaciones alcancen la calidad requerida para la seguridad de los usuarios.
• Las Instituciones deben someterse al proceso cada 3 años.
• Los resultados de la acreditación pueden ser: Acreditado, Acreditado con observaciones
y No acreditado.
Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente
¿Cómo nace la acreditación en Salud?
• Nace para dar cumplimiento a la ultima garantía explicita en salud y con ello asegurar a los usuarios una atención segura
y de calidad, a través de un sistema estandarizado de evaluación.
Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente
¿Por qué la acreditación?

• La garantía de calidad es exigible para los centros de atención cerrada de alta complejidad desde el 1 de
julio del año 2016.
• Forma parte del Proceso de Mejoría Continua de la Calidad.
• Permite otorgar atención a pacientes GES.

Hospital de Victoria Acreditado (Diciembre 2019-Diciembre 2022)

«El Hospital de Victoria cumple con

los requisitos mínimos
impuestos por la
Superintendencia de Salud en
relación a la calidad y seguridad
en la atención»
Acreditación de Prestadores
Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente
Requisitos mínimos de diversos ámbitos:

Dignidad del Paciente (DP) Acceso, Oportunidad y

Gestión de la calidad Gestión clínica (GCL) Continuidad en la Atención (AOC)
(CAL)

Competencias del Recurso

Humano (RH) Registros (REG) Seguridad del Servicios de Apoyo
Equipamiento (EQ) Seguridad de las (AP)
instalaciones (INS)
Normas y Protocolos establecidos
Dignidad del Paciente
PROTOCOLO DE GESTIÓN DE RECLAMOS

¿Cómo ayudar a un usuario a realizar un reclamo, felicitación o sugerencia?

• Se puede realizar solicitando el formulario en cualquier servicio

clínico (estación de enfermería/matronería) o unidad.

• Luego el formulario se deposita en los BUZONES distribuidos por el

Hospital (los cuales también cuentan con formularios). Estos se
encuentran en la entrada de los Servicios Clínicos (Medicina,
Pabellón, Cirugía y Pediatría), en la sala de espera del Servicio de
Urgencia, en Hall Central y Módulo B del Policlínico.

• También se pueden realizar en la Oficina de Informaciones,

Reclamos y Sugerencias (OIRS), 1er piso del Hospital.

• Y en LÍNEA, a través de la página web del Hospital, Link OIRS.

• El plazo establecido para dar respuesta a un reclamo es de 15 días

hábiles.
Normas y Protocolos establecidos
Dignidad del Paciente
APROBACIÓN PREVIA POR EL COMITÉ DE ETICA DE LAS INVESTIGACIONES REALIZADAS
EN SERES HUMANOS

¿Qué debo hacer si necesito realizar investigaciones con seres humanos?

• Interés en la investigación.
• Solicitar consentimiento médico a tratante para incluir paciente.
• Solicitar consentimiento al paciente.
• Completar formulario de solicitud de estudio disponible en la secretaria
de Subdirección medica o pagina web del Hospital y entregarlo a la
secretaria o enviarlo directamente a correo electrónico de Comité de
Ética Asistencial: etica.hvictoria@araucanianorte.cl
• Comité de Ética entrega solicitud al Comité de Ética del Servicio de
Salud Araucanía Norte (SSAN).
• SSAN envía respuesta al Comité de Ética hospital Victoria.
• Se informa resultado.
Normas y Protocolos establecidos
PROCEDIMIENTO PARA PRESENTACIÓN DE SITUACIONES QUE DEBEN SOMETERSE AL Dignidad del Paciente
COMITÉ DE ÉTICA
¿Cómo se accede al Comité de Ética Asistencial?
• Deben someterse a evaluación por el Comité de Ética las
situaciones clínicas o administrativas en que se presente un
dilema de carácter ético, en que se debe elegir entre dos o más
soluciones, donde se resuelven las materias de orden ético que se
suscitan en consecuencia de la labor asistencial.

• Completar formulario disponible en la Secretaría de Subdirección

Administrativa o descargarlo de la pagina web del Hospital y
entregarlo a la secretaria o enviarlo directamente a correo
electrónico de Comité de Ética Asistencial:
etica.hvictoria@araucanianorte.cl

• Comité responde de acuerdo a los plazos establecidos (48 hrs.

post sesión mensual o sesión extraordinaria).
Acceso a Comité de Ética
Normas y Protocolos establecidos
BRAZALETE DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE Gestión clínica

El brazalete se debe instalar a todos los usuarios hospitalizados y que consultan en la Unidad de Urgencia, usuarios que se realizan
algún procedimiento endoscópico o intervención quirúrgica. Registrar los siguientes datos del paciente:

a) Paciente Pediátrico y Adulto

• Primer nombre y 2 apellidos. Si no posee segundo apellido, agregar una línea continua en el espacio del segundo apelllido.
• RUT.

b) Recién Nacido Inmediato

• Hijo de… seguido del primer nombre y 2 apellidos de la madre, más Rut de la madre.
• Fecha de nacimiento del RN.
• Sexo: escrito sin abreviaturas, masculino o femenino.

Observaciones
• En caso de Gemelares se antepondrá la nominación G1, G2 a lo anteriormente descrito.
Que ventajas tiene el proceso:
• Prevención de eventos adversos; como por ejemplo, error de medicación, prevención examen en paciente
equivocado, etc.
• Identificación ante una catástrofe.
Normas y Protocolos establecidos
PREVENCIÓN Y NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS Gestión clínica

• Evento Adverso: Situación o acontecimiento inesperado, relacionado con la atención sanitaria recibida por el paciente que tiene, o
puede tener, consecuencias negativas para el mismo y que no está relacionado con el curso natural de la enfermedad.
• La notificación es en base a los eventos definidos en este protocolo por cada unidad
o servicio clínico. Esto no impide la notificación de Incidentes.

• La identidad de quien reporta puede ser anónima y debe ser realizada por el
involucrado o el que detecta un incidente, evento adverso o evento centinela; en lo
posible, dentro de las 24 horas de ocurrido el evento.
Normas y Protocolos establecidos
Gestión clínica
PREVENCIÓN Y NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS

• La notificación la realiza cualquier funcionario que participa o se percata del evento adverso o incidente, a través del sistema
informático SER-Q.

• Ingresar al sistema a través del siguiente link https://salud.serq.cl/account

• Usuario: victoria Clave: victoria123

¿Cómo notificar?

Formulario
Notificación Eventos Adversos
 Normas y Protocolos establecidos
PROTOCOLO EN SITUACIÓN DE EMERGENCIA CON RIESGO VITAL

CLAVE AZUL Acceso, Oportunidad y

Continuidad en la Atención

456006  Socorrer a la persona con riesgo vital,

No olvidar decir: brindando la primera atención.
Activar en los siguientes casos:  Si estoy solo, gritar para que otra persona
 Clave azul Caída inesperada con pérdida de conciencia.
Caída de altura.
active la clave. Nunca dejarlo solo.
 Adulto o Niño Lipotimia.
Convulsiones.  En caso de falla de central de teléfonos
Dolor torácico.
 Lugar incidente (si es paciente hospitalizado especificarlo) Ausencia de respiración.
Coloración azulada en niños y lactantes.
llamar al celular 89217214.
 Identificarse  Si el paciente está en paro comenzar con
RCP Básica.
 Acompañar al paciente, visita o funcionario
hasta que llegue el equipo local.
 Normas y Protocolos establecidos
PROTOCOLO EN SITUACIÓN DE EMERGENCIA CON RIESGO VITAL

¿Cuándo se activa la clave azul?

• Frente a una situación que implique riesgo vital (riesgo de muerte o de secuela funcional grave).

Caída inesperada con

pérdida de conciencia Lipotimia Convulsiones
Ausencia de respiración Dolor torácico

Coloración azulada en
niños y lactantes
Normas y Protocolos establecidos
PROTOCOLO EN SITUACIÓN DE EMERGENCIA CON RIESGO VITAL
Normas y Protocolos establecidos
PROTOCOLO EN SITUACIÓN DE EMERGENCIA CON RIESGO VITAL
Normas y Protocolos establecidos
Registros
FICHA CLÍNICA ÚNICA E INDIVIDUAL

Ficha clínica: Instrumento en que se registra la historia médica de una persona.

• Contamos con una norma de Manejo de FCUI que permite resguardar y mantener la confidencialidad de la Ficha clínica.

• El soporte utilizado en el Hospital de Victoria se compone por registros en soporte mixto, es decir formato de papel y
electrónico, asegurando la conservación, integralidad y adecuada confidencialidad de la información en ella contenida.

Código único de
identificación: RUT
 Normas y Protocolos establecidos
FICHA CLÍNICA ÚNICA E INDIVIDUAL

Acceso a la ficha clínica:

¿Quiénes tienen acceso a la ficha clínica electrónica?

 Profesionales médicos y no médicos que tengan relación directa con la atención del usuario.
 Ningún tercero que no esté directamente relacionado con la atención de salud del paciente, tendrá acceso a la
información que emana de la ficha clínica.
¿Cómo puede acceder a los antecedentes clínicos del paciente?
 El acceso a la información de la ficha clínica en soporte electrónico es restringido de acuerdo a perfiles establecidos,
es una clave intransferible.
 Si requiere tener acceso a la ficha clínica en soporte de papel es a través de la solicitud realizada a unidad de fichero.
 Normas y Protocolos establecidos
FICHA CLÍNICA ÚNICA E INDIVIDUAL

Integralidad de la ficha clínica

• El conjunto de la información que constituye la ficha clínica se encuentra en formato papel y electrónico.
• La información se vincula a través del RUT del paciente.
• Hoy en día toda la atención electrónica es impresa e incorporada a la ficha clínica de papel.

• La información contenida en la ficha clínica esta ordenada

cronológicamente en orden ascendente y por evento (lo mas reciente
va al final de la ficha).
• Además cada registro (DAU, Ingreso, Epicrisis, Hoja de enfermería,
etc) tiene establecido los datos mínimos a completar.
Normas y Protocolos establecidos

Evacuación Interna: CLAVE AMARILLA

Se activa en: Incendios iniciales—Escape de gases— Derrame sustancias peligrosas
Evacuación Externa: CLAVE ROJA
Se activa en: Incendios generalizados - Sismos—Escape de gases generalizados - Derrumbes por
terremoto
Procedimiento
 En caso de incendio, use extintor o red húmeda. Avise de inmediato al Jefe de Servicio o Unidad,
o al Enfermero jefe de turno en horario inhábil.
 Jefe de servicio elabora listado de pacientes evacuados a la zona de seguridad.
Normas y Protocolos establecidos
PLAN DE EVACUACIÓN EN CASO DE INCENDIO, SISMO E INUNDACIÓN
Normas y Protocolos establecidos
¿QUE HACER EN CASO DE ACCIDENTES CON FLUIDOS DE ALTO RIESGO?
Normas y Protocolos establecidos
CENTRALIZACIÓN DEL PROCESO DE ESTERILIZACIÓN
Servicios de Apoyo

¿Cuál es el proceso que se realiza con el material sucio?

• Las etapa de lavado, preparación y esterilización propiamente tal se realizan en forma

centralizada.
• Esterilización Centralizada las 24 horas del día.
• Todas las etapas del proceso de esterilización se realizan en la Central de
Esterilización.
• En los Servicios Clínicos/Unidades no se lava, se descontamina.
• El proceso de desinfección de alto nivel (DAN), no se realiza en la central pero la
supervisa la central de esterilización.
Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente
¿Cómo acceder a los protocolos institucionales?

• A través de www.serq.cl o en carpetas ubicadas en la estación de enfermería.

USUARIO: victoria
CONTRASEÑA: victoria123
Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente
Importante a Considerar:
• Existe un formato estandarizado de documentos dirigido a los funcionarios Gestión de
que tengan la responsabilidad de elaborar, revisar, aprobar, actualizar, Documentos
resguardar y difundir los documentos.

Se aplica a los siguientes tipos de documentos: Formato ESTANDARIZADO

de Documentos
 Protocolos
 Procedimientos
 Informes (de análisis o evaluación)
 Manuales de Procedimiento
 Instructivos
 Documentos específicos (planes y programas)
 Manual de Organización y Funciones
 Registros
 Derechos y Deberes de los pacientes
LEY 20584 DE DEBERES Y DERECHOS DEL PACIENTE: USO DE LA CREDENCIAL

Artículo 9º.- Toda persona tiene derecho a que todos y cada uno de los miembros del
equipo de salud que la atiendan tengan algún sistema visible de identificación
personal, incluyendo la función que desempeñan, así como a saber quien autoriza y efectúa
sus diagnósticos y tratamientos.

Todos los funcionarios deben usar una credencial de identificación en forma visible, para el
reconocimiento de los demás funcionarios y para el público en general durante toda su
jornada laboral. Esto es de manera obligatoria, exigible por la ley de Derechos y Deberes.
Cada funcionario es responsable del cuidado, su uso y resguardo de su credencial de
identificación, la cual es personal e intransferible.
Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente
CONFORMACIÓN UNIDAD DE CALIDAD

EU. Katherine Aguayo O. TM. Paulina Pérez D.

Unidad de Calidad y Seguridad Encargada de Tecnovigilancia
del Paciente Tecnólogo medico Unidad de
Medicina Transfusional

Cualquier consulta no duden en acercarse a la Unidad de Calidad

Anexo 456119, primer piso del Hospital