SEGUIMIENTO AL RIESGO Y EL EVENTO ADVERSO CLSI GP 33

Alba C Garzn G
Evaluadora GRUPO ELITE Ministerio de la Proteccin Social- Icontec Acreditacion en Salud. Miembro ONAC (organismo Nacional de Acreditacin) Consultora RANDOX REINO UNIDO CONTROL DE CALIDAD Miembro Sociedad Espaola de Qumica Clnica SEQC Consultora Organizacin Nacional de Acreditacin Hondurea Asesora LSP Distrital Acreditacion 17025 Directora Cientfica ACG Auditorias y Asesoria

SEGUIMIENTO AL RIESGO DEL RIESGO Y EVENTO ADVERSO

 Ser proactivo, no es suficiente lo minimo de la norma !!F:\Tenemos que adelantarnos.mpg

SEGUIMIENTO AL EVENTO ADVERSO

PLANEACION ESTRATEGICA

POLITICA POLITICA SEGURIDAD DEL PACIENTE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Implementacion de Proceso estandarizado

PROCESO GESTION DEL RIESGO PROCESO GESTION DEL RIESGO

V Monitorear, medir Controlar A

PMMC PMMC EVENTO ADVERSO EVENTO ADVERSO

Que es un evento adverso ??

Que es un riesgo ??

COMPONENTE DE UN RIESGO

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Fuente de riesgo o peligro Evento o incidente Consecuencia Causa( Qu y porqu) Controles y su eficacia Cuando y donde

ETAPAS DELPROCESO DE GESTION DEL RIESGO

NTC 5254

Clasificacin del riesgo:

Durante el proceso de identificacin se sugiere realizar clasificacin el riesgo:
1. Riesgo estratgico Se asocia con la forma en que se administra la Entidad. El manejo del riesgo estratgico se enfoca a asuntos globales relacionados con la misin y el cumplimiento de los objetivos estratgicos, definicin de polticas, diseo y conceptualizacin de la entidad por parte de la alta gerencia.

2. RIESGOS

OPERATIVOS

Comprende los riesgos relacionados tanto con la parte operativa como tcnica de la entidad, incluye riesgos provenientes de deficiencias en los sistemas de informacin, en la definicin de los procesos, en la estructura de la entidad, La desarticulacin entre dependencias.

3.RIESGOS FINANCIEROS

Se relacionan con el manejo de los recursos de la entidad que incluye, la ejecucin presupuestal, la elaboracin de los estados financieros, los pagos, manejos de excedentes de tesorera y el manejo sobre los bienes de cada entidad

4. RIESGOS DE CUMPLIMIENTO

Se asocian con la capacidad de la entidad para cumplir con los requisitos legales, contractuales, de tica pblica y en general con su compromiso ante la comunidad.

5.RIESGO DE TECNOLOGIA

Se asocian con la capacidad de la Entidad para que la tecnologa disponible satisfaga las necesidades actuales y futuras de la entidad y soporte el cumplimiento de la misin.

CULTURA DE LA SEGURIDAD GESTION RRHH TECNOVIGILANCIA REACTIVOVIGILANCIA GESTION DEL AMBIENTE FISICO

LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN SIETE PASOS PASO 1: CONSTRUIR UNA CULTURA DE SEGURIDAD PASO 2: LIDERAZGO DEL EQUIPO DE PERSONAS PASO 3: INTEGRAR LAS TAREAS DE GESTIN DE RIESGOS PASO 4: PROMOVER QUE SE INFORME
PASO 5: INVOLUCRAR Y COMUNICARSE CON PACIENTES Y PBLICO PASO 6: APRENDER Y COMPARTIR LECCIONES DE SEGURIDAD PASO 7: IMPLEMENTAR SOLUCIONES PARA PREVENIR DAOS

LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN SIETE PASOS PASO 1: CONSTRUIR UNA CULTURA DE SEGURIDAD
Actuar para mejorar las cosas.

QU ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD? Conciencia de que las cosas pueden ir mal. CAPAZ de reconocer errores ! Aprender de ellos ! ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) Basada en un enfoque al SISTEMA: Abordar qu fue mal en el SISTEMA Est PRESENTE cuando: atiende a paciente + fija objetivos + desempea procedimientos / procesos + compra productos + redisea... Afecta a MISIN, VISIN Y OBJETIVOS de la organizacin.

para COMPARTIR informacin abiertamente y para tratar al profesional en eventos adversos (Esto es crtico tanto para paciente como para quien le cuida o trata).

las cosas no estn slo ligadas al individuo, sino tambin al sistema en el que trabaja.

ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia.

EVENTO ADVERSO

EVENTOS ADVERSOS
Examenes No realizados por factores atribuibles al desempeo de la organizacin Flebotomia traumtica Entrega de resultados a paciente equivocado Solicitud de Nueva muestra por baja confiabilidad o incosisitencia clnica Robo intrainstitucional Consumo de sustancia sicoactivas por el personal de salud. Caidas desde su propia altura Uso insadecuado de los elementos desechables en al atencion de paciente o de reuso Accidentes post- tranfusionales

Eventos adversos??

Incidentes Asalto sexual dentro de la institucin asociados a eventos adversos Violacion de la confidencialidad Perdida de la privacidad. Suplantacin de paciente Servicio Negado por inadecuada autorizacion de derechos Tutelas Paciente que muere en la sala de espera

GERENCIA EL RIESGO !!!!!

PRIORIZACION EVENTOS ASOCIADOS A RIESGO Pruebas de Laboratorio asociadas Mecanismos de control para asegurar la confiabilidad VOLUMEN Pacientes con trombosis venosa profunda a quienes no se realiza pruebas de coagulacin Shok Hipovolemico post parto Pacientes con infarto en las siguientes 72 Horas de un post quirurgico Pacientes con diagnostico de apendicitis que no son atendidos despues de 12 horas de realizado el diagnostico Maternas con convulsion intrahospitalaria PT , PTT. HB Hto Plaquetas CK CK MB Troponina CH, VSG, Uroanalisi CH, Acido urico, Proteinas en orina Rubeola, Toxoplasma, HIV CH, glicemia, Bun, creatinina, electrolitos Fenotipificacion ABO, Anti D, rastreo de Acs irregulares , Pruebas cruzadas RIESGO NPR

Seleccin de metodologia asociadas al riesgo del paciente Perfil de urgencias vitales

Reacciones Post Transfusionales

RESOLUCION No. 3442 DE 2006 por el cual se adoptan las Guas de Prctica Clnica basadas en la evidencia para la prevencin,. Diagnstico. Tto de pacientes con VIH/SIDA, enfermedad renal crnica, PACIENTES DE UNIDAD RENAL

Revision de parametros asociados a la gua Revision de parametros asociados a la gua

Joint Commission
Mejorar la identificacin de los pacientes

Mejorar la comunicacin efectiva entre los que brindan atencin sanitaria

Alentar del compromiso activo de los pacientes en su propia atencin como estrategia de seguridad del paciente

Las organizaciones deben Identificar los riesgos a la seguridad del Paciente inherente a la atencion

Mejorar el reconocimiento Y la respuesta a los cambios en las condiciones de los paciente

Joint Commission
Objetivo: Identificar los pacientes correctamente Requisito 1: Use al menos dos (2) maneras de identificar a un paciente; tomando muestras de sangre y otros especmenes para los ensayos clnicos,

a.

MEDIDAS SUGERIDAS

Realice nfasis en la correcta identificacin del paciente por parte del personal del salud. Fomenten el uso de al menos dos identificadores (por ej. nombre y fecha de nacimiento). Estandaricen los enfoques para la identificacin del paciente entre los distintos establecimientos o tecnologas biomtricas. Proporcionen protocolos claros para identificar pacientes identificacin y homnimos

b.

c.

d. 1.Asegurar que las organizaciones de atencin sanitaria cuenten con sistemas implementados que

e. Fomentar la participacin de pacientes en el proceso. f. Fomentar el marcaje de recipientes de muestras en frente del paciente.

g. Protocolos claros de cmo conservar al identificacin del paciente durante todo el proceso pre-analtico, analtico, post analtico. h. Protocolos claros sobre que hacer cuando los resultados de para clnicos no coinciden con la historia clnica del paciente

2. Incorporar una capacitacin sobre procedimientos de control y verificacin de la identidad de un paciente

3. Educacin al paciente sobre la importancia de su correcta identificacin

EXPECTATIVAS: Tener en cuenta la implementacin de sistemas automatizados (por ej., ingreso de rdenes electrnico, cdigos de barras, identificacin por radiofrecuencia, biometra) para disminuir el potencial de errores de identificacin, donde fuera viable.

EJEMPLO DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Aunque

Intervencin

el prestador de atencin Este familiarizado con ellos, Revisar los detalles de identificacin De un paciente, para asegurarse de que el Paciente correcto obtenga La atencin debida

GP 33 - P Precisin en la identificacin de pacientes

Esta gua describe los elementos esenciales de los sistemas y los procesos implementados para garantizar la exactitud de identificacin de pacientes. Los principios en este documento pueden ser aplicadas a los sistemas manuales o electrnicos.

La solicitud de prueba es normalmente necesario para iniciar la recogida de una muestra. Segn la CLIA reglamentos (A) El laboratorio debe tener una solicitud por escrito o electrnica del paciente para las pruebas de una persona autorizada. (B) El laboratorio podr aceptar peticiones verbales de las pruebas de laboratorio si lo solicita por escrito o electrnico de autorizacin dentro de los 30 das siguientes a la solicitud oral y mantiene la autorizacin o documentacin de sus esfuerzos por obtener la autorizacin. (C) El laboratorio de ensayo debe garantizar la siguiente informacin: I. El nombre y la direccin u otros identificadores de la persona autorizada que solicita la prueba y, en su caso, la persona responsable de la utilizacin de los resultados de la prueba, o el nombre y la direccin del laboratorio de si remite la muestra, incluyendo, en su caso, una persona de contacto Permitir la Notificacion critica de resultados . Informacin bsica y clinica pertinente del paciente

..

 Si el paciente no est en condiciones de estado de palabra su nombre y fecha de nacimiento, alguna forma de identificacin que contiene esta informacin debe ser solicitada por ejemplo, De la licencia de conducir, tarjeta de identificacin. Alternativamente un acompaante o cuidador puede ser capaz de confirmar la identidad del paciente. Los errores o las diferencias deben ser resueltas antes de recoger las muestras de la paciente Si la identidad no se puede confirmar o existe alguna duda, las muestras no deben ser recogidas EN PEDIATRIA Los pacientes con menos de dos aos de edad puede tener una banda de identificacin en la parte inferior de la pierna en lugar de en el brazo. Haga una enfermera o de la madre al estado del beb nombre y fecha de nacimiento.

RFID
Una identificacin electrnica de las muestras mediante etiquetas de radiofrecuencia, como alternativa a la identificacin positiva con cdigos de barra. Aunque la bondad de estros sistemas no est totalmente establecida, parecen ser ms fiables y posiblemente sern implementadas en los prximos aos para usos comerciales generales.

Las denominaciones ms comunes son: Rojo para la Alerta de Alergias ; Amarillo riesgo de cada de los pacientes Prpura para los pacientes con un fin NO RESUCITAR .

CODIGOS DE COLOR PARA TUBOS QUE VIENE DE SALAS DE CIRUGIA, DE SERVICIOS CRITICOS PARA DEFINIR CRITICIDAD

 Biometra La biometra se refiere al uso exclusivo de las caractersticas fsicas mensurables para autenticar la identidad. Tecnologas de identificacin biomtrica ahora estn fcilmente disponibles, huella digital reconocimiento de la cara voz de impresin Iris patrn patrn vascular retiniana verificacin de la firma digital

Joint Commission
Objetivo: mejorar la comunicacin eficaz Requisito 2: Aplicar un proceso o procedimiento para la toma verbal o por telfono rdenes, o para la presentacin de informes crticos de los resultados de las pruebas que requiere una verificacin "read-back" de completar la orden o resultado de la prueba de la persona que recibe la informacin. NOTA: No todos los pases permiso verbal o por telfono rdenes.

EJEMPLO DE COMUNICACIN DURANTE LA ENTREGA DE TURNOS

Proporcionar al paciente y a quien recibe el turno la informacin importante Sobre diagnsticos planes de tratamiento, Medicamentos y resultados De pruebas

Se presenta en su organizacin alguna de estas situaciones

Confusion en la toma de las muestras: Al paciente errado, la muestra que no es, No se toma la muestra, Se toman y no se procesan !!, se procesa otro test no el requerido Corro los controles pero no los analizo !! Corro controles solo un nivel o mezclo los niveles aleatoriamente Montaje de los reactivos Bireactivos?? Cuento con tecnologias de analisis sin plataforma refrigeradas , con un solo brazo dispensador Muestra reactivo ! La Evaluacin externa llega un mes despues del envio !!! Llega a los cinco dias pero no la revisamos !!! No identifico fuera de control ,calibro con los controles, calibradores de matriz animal Lista de chequeo aspecto Fisico de reactivos El SCP no tiene la sesnibilidad que requiere el sistema Repetir hasta entrar !!! Exceso de confianza, Uso de reactivos vencidos porque los controles reproducen

Indicadores
% ERRORES EN IDENTIFICACION DE PACIENTES /MUESTRAS FALSOS POSITIVOS EN CULTIVOS O % DE CONTAMINACION (NEONATAL) OPORTUNIDAD EN ANALITOS TRAZADORESS DE RIESGO CLINICO : POTASIO. GASES ARTERIALES Y ELECTROLITOS, TROPONINA,DROGAS DE ABUSO NIVEL DE DESEMPEO EN EXACITUD DE ESTOS ANALITOS : % FALLOS EN EED ERRORES DETECTADOS EN PREANALITICA ENCUESTAS DE SATISFACCION DEL USUARIO % DE NOTIFICACION DE VALORES CRITICOS %REPETICIONES POR INOCOSiTENCIAS CLINICAS % DE ERRORES EN INGRESO DE SOLICITUD % DE ERRORES DE TRANSCRIPCION Y O ENTREGA INCORRECTA %DE SOLICITUDES DE EXAMENES CON INFORMACION INCOMPLETA

En definitiva frente al riesgo

Solo hay uan posisicion !!!CONGRESO OCTUBRE PEREIRA\FRENTE AL ERROR.avi.mpg