ACUERDO por el que se declara la obligatoriedad de la implementación, para todos los

integrantes del Sistema Nacional de Salud, del documento denominado Acciones Esenciales
para la Seguridad del Paciente.

Las acciones esenciales para la seguridad del paciente se encuentran inmersas de forma
transversal dentro del Modelo de Gestión de Calidad permitiéndole a los establecimientos ir
desarrollando y madurando sus procesos para alcanzar los estándares tanto de Acreditación
como de Certificación y lograr los cinco resultados de valor que establece el propio Modelo:
Salud en la Población, Acceso Efectivo, Organizaciones Confiables y Seguras, Experiencia
Satisfactoria al transitar por el sistema y Costos Razonables.

Estas acciones esenciales para la seguridad del paciente serán la piedra angular para
el desarrollo de la Norma Oficial Mexicana para la Seguridad del Paciente.

Así, México contará con un marco regulatorio más sólido que permita brindar una
atención médica con calidad y más segura, porque como bien plasma Goethe: “ No
basta saber, se debe también aplicar, No es suficiente querer, se debe también hacer “.
 OBJETIVO GENERAL

Generar información sobre cuasi fallas, eventos adversos y

centinelas, mediante una herramienta de registro que permita
el análisis y favorezca la toma de decisiones para que a nivel
local se prevenga su ocurrencia; y a nivel nacional permita
emitir alertas para evitar que acontezcan eventos centinela
en los establecimientos de atención médica, debe ser una
prioridad del Sistema Nacional de Salud.
Los hospitales utilizarán el Sistema de Registro de Eventos Adversos que la DGCES elaboró para tal
efecto, el cual se encuentra disponible en la página electrónica de la DGCES.
El registro de eventos adversos se hará de acuerdo al "Proceso Operativo del Sistema de Registro
de Eventos Adversos“ establecido por la DGCES.
El registro de eventos adversos se debe realizar inmediatamente cuando ocurra el evento adverso o
tan pronto cuando sean identificados.

Es un registro anónimo.

La participación del hospital en el registro de eventos adversos, debe ser aprobada por el Comité de
Calidad y Seguridad del Paciente o equivalentes.

En todos los eventos centinelas se debe realizar el análisis causa-raíz.

Los resultados del registro de eventos adversos se presentarán en el Comité de Calidad y Seguridad
del Paciente o equivalentes, con el fin de establecer las acciones de mejora.
Los resultados del análisis de los eventos adversos se presentarán al cuerpo directivo y al personal
del hospital en una de sus sesiones generales.
Reportar el servicio de inmunizaciones durante las primeras 24 horas los Eventos Supuestamente
Atribuibles a la Vacunación e Inmunizaciones.
 Al menos deberán registrarse, reportarse y analizarse lo
siguiente:

Muerte imprevista no relacionada con el curso natural de la enfermedad o el problema

subyacente del paciente.
Pérdida permanente de una función no relacionada con el curso natural de la enfermedad o el
problema subyacente del paciente.
Riesgo potencial o inminente de que ocurran los incisos a y/o b.
Cirugía en el lugar incorrecto, con el procedimiento incorrecto o al paciente equivocado.
Muerte materna.
Transmisión de una enfermedad o afección crónica como resultado de una transfusión de
sangre, hemocomponentes o trasplante de órganos o tejidos.
Suicidio.
Violación, maltrato u homicidio de cualquier paciente.
Entrega de menor de edad equivocado a familiar o representante legal.
Entrega de cadáver equivocado a familiar o representante legal.
Evento Supuestamente Atribuibles a la Vacunación e Inmunización (aplicación de biológico).
 Los líderes analizan toda la información generada a través de la implementación de las Metas
Internacionales de Seguridad del Paciente, procesos con barreras de seguridad y del desarrollo de
los cuatro Sistemas Críticos: (Medicación, Prevención y Control de Infecciones, Gestión y
Seguridad de las Instalaciones y Competencias y Capacitación del Personal) con el objetivo de
identificar las prioridades de la organización relacionadas con la calidad y la seguridad del
paciente para que sean la base del Plan de Calidad y Seguridad del Paciente.

Este Plan debe incluir a toda la organización, todas las disciplinas y procesos y vincularse con
todos los apartados del Modelo de Seguridad del Paciente del SiNaCEAM.

La base del Plan de Calidad y Seguridad del Paciente son: los riesgos identificados y la información
generada por el Sistema de Notificación y Análisis de eventos adversos, centinela y cuasifallas, que
a su vez alimenta a la evaluación integral de los riesgos y problemas.
El plan de calidad y seguridad del paciente se actualiza anualmente y está
integrado por, al menos, los siguientes cinco elementos:

La base:
1. La Evaluación Integral de Riesgos y Problemas de toda la organización.
2. El Sistema de Notificación y Análisis de eventos adversos, eventos
centinela y cuasifallas.
El resultado del análisis de la información y el uso de herramientas de
calidad:
3. La Implementación de protocolos de atención. (Estandarización de
procesos)
4. Implementación de barreras de seguridad y sus mediciones (Indicadores).
5. Rediseño de procesos de riesgo. (Herramienta proactiva AMEF)
 En el programa Nacional de salud 2077 -
2012 se hicieron objetivos que van de
acuerdo con el plan Nacional de Desarrollo Por lo que se desprender una
. Se establecieron varios objetivos que uno necesidad de generar políticas para la
de los que destaca es brindar una atención atención segura y con calidad.
de calidad, con calidez y segura a toda la
población.

Como bien la OMS define que “ una atención

sanitaria de alta calidad es la que identifica las
necesidades de salud (educativas, preventivas,
curativas y de mantenimiento) de los individuos
o de las población de una forma total y precisa.
 La calidad tiene diferentes atributos,
como lo menciona en “Los Siete
Con la finalidad de fortalecer la
Pilares de la Calidad”, haciendo
mejora en la seguridad los pacientes y
mención a las dimensiones que
la calidad de la atención médica que
considera indispensables para la
brinda el Instituto Mexicano del
existencia de la calidad como lo son:
Seguro Social en concordancia con la
eficacia, efectividad, eficiencia,
literatura internacional y en
optimización, aceptabilidad
cumplimiento con los estándares de
(accesibilidad, relación médico-
certificación, se ha desarrollado el
paciente, confort, preferencias de los
VENCER II Sistema de Vigilancia de
pacientes), la legitimidad y la equidad,
Eventos Centinela, Eventos Adversos
todas estas características son
y Cuasifallas, como parte importante
necesarias a las que debe agregarse
del Programa Institucional de gestión
la seguridad, elemento indispensable
de calidad y seguridad del paciente.
para hablar de calidad en forma
integral.
En México a través del Consejo de Salubridad General se constituye la Comisión Nacional
de Certificación de Hospitales en 1999

Publicándose en el Diario Oficial de la federación requisitos para establecerse como

instancia evaluadora dentro del programa y se da inicio en ese mismo año a las
actividades de evaluación.

En 2007 se acordó cambiar el nombre a Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de

Atención Médica, con el objetivo de “Coadyuvar en la mejora continua de la calidad de los servicios y
de la seguridad que se brinda al paciente de manera que le permita a las instituciones participantes
mantener ventajas competitivas para alcanzar, sostener y mejorar su posición en el entorno”,
publicándose en el Diario Oficial de la Federación el 13 de junio de 2008
 En el año 2009 los estándares para evaluación de hospitales se homologan con los
definidos por Joint Commission International, modelo que se centra en la mejora de la
calidad y seguridad del paciente. La seguridad constituye un principio fundamental en
la atención médica y su dimensión es de gran magnitud en la calidad, incluso se puede
considerar que sin seguridad no puede existir la calidad.

Es posible identificar además varios factores que están relacionados con la seguridad:
comunicación, ergonomía, fatiga, inadecuada formación, dotación de personal y
supervisión, entre otros. Cuando alguno de estos factores fallan, están presentes o
existen otros riesgos que producen como consecuencia daño al paciente se identifican
los eventos adversos
 El Instituto de Medicina (IOM) en los EE UU inició en 1998 un proyecto denominado:
“Quality of Health Care in América”. En una fase inicial el informe: “To Err is Human:
building a Safer Health System”, examina los errores médicos y sus consecuencias;
concluyendo que el 4% de los pacientes hospitalizados sufrían algún tipo de daño por
eventos adversos, el 70% provocaban incapacidad temporal y el 14% de los incidentes
eran mortales; el mayor significado del estudio estriba en señalar que la mortalidad de
pacientes hospitalizados por errores médicos oscilaba entre 44,000 y 98,000 por año,
muy por arriba de accidentes automovilísticos, cáncer de mama o SIDA. Dicho estudio
establece que los sistemas de notificación constituyen una estrategia clave para
aprender de los errores y evitar su recurrencia.
Después de esa publicación se fue dando en diferente países nuevos
programas para evitar los errores médicos. En reino unido y Australia
se hizo el Construyendo un sistema seguro.

En España donde emplea el estudio ENEAS donde diseñan,

promueven, implementan practicas en centros sanitarios del sistema
nacional de salud y establecen la comunicación de los incidentes
relacionados en estas unidades.

En Latinoamérica el estudio IBEAS desarrollado por cinco países

entre ellos México, nos arrojan resultados de errores relacionados con
procesos de cuidados, medicamentos, infecciones nosocomiales,
diagnósticos, algún procedimiento. Por lo que revela que el aumento
de casos adversos es por el día de estancia del paciente y que la
mayoría puede ser prevenibles.
La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente fue puesta en
marcha en octubre de 2004 y tiene por objeto coordinar, difundir y
acelerar la mejora de la seguridad del paciente en todo el mundo.

Los Retos Mundiales por la Seguridad del Paciente son iniciativas con el fin
de establecer un programa de acción bienal que aborde una esfera de
riesgo y revista importancia para todos los países.

El primer Reto Mundial elegido fue el que plantean las infecciones asociadas a la
atención de salud, en 2005 y 2006 estuvo enfocado a «Una atención limpia es
una atención más segura», el segundo reto: «Cirugía Segura, Salva Vidas» con
él se pretenden evitar los errores y así garantizar la cirugía correcta en el sitio
correcto, en el paciente correcto, y el tercer reto “Lucha contra la resistencia
antimicrobiana” deben de ser difundidos a todo el personal de salud.
 La gran mayoría de los eventos adversos se producen
en los hospitales, ya que la población está sometida a un
mayor riesgo asociado a la atención hospitalaria, pero
ello no excluye que se puedan producir en otros ámbitos
de la atención sanitaria como atención primaria, oficinas
de farmacia y en el propio domicilio del paciente. El costo
de estos acontecimientos es muy elevado para los
sistemas de salud, generando además la pérdida de
confianza y la insatisfacción de los pacientes y de los
prestadores de servicio.
 En el año 2005 el Instituto Mexicano del Seguro Social inició el
"Programa de Mejora de la Calidad de la Atención en Enfermería", con el
"Fortalecimiento de Seguridad", del que se derivó el Sistema de
Vigilancia de Eventos Centinela y Riesgos (Sistema VENCER). El cual
tenía un enfoque correctivo; su propósito era sistematizar el manejo de
los Eventos Centinela a través del mecanismo de identificación,
notificación, análisis de causa-raíz, estableciendo los lineamientos para
la implementación de planes de mejora para los prestadores de servicio,
derechohabientes y familiares, con el objetivo de evitar su recurrencia,
en todas las unidades médicas hospitalarias de segundo nivel y
Unidades Médicas de Alta Especialidad de todo el país.
 Entre los factores que
contribuyen a la
1. Factores humanos: 2. Factores del proceso:
presentación de un evento
médico, paciente, turnos, falla en las diferentes fases
adverso y que deben
fatiga, capacitación, etc. del proceso y
formar parte de su análisis
destacan los siguientes.

Para reducir los eventos adversos es necesario administrar

3. Equipamiento: falla del
mantenimiento preventivo y
correctivo, obsolescencia,
etc.
los riesgos y fortalecer la gestión de la seguridad con la
inclusión de varias disciplinas de la atención médica, por lo
cual es necesario un enfoque integral dirigido a identificar y
gestionar los riesgos reales y potenciales para lograr la
seguridad del paciente en cada ámbito
 Esto sumado a las políticas nacionales e institucionales hace necesario establecer
un sistema de notificación que permita identificar los eventos adversos y los
mecanismos que producen los errores durante el proceso de la atención médica de
los pacientes hospitalizados, principalmente en aquellos eventos que han producido
lesiones, incapacidad o muerte, propiciando una cultura del registro de eventos
adversos para otorgar una atención médica segura a los derechohabientes
 Generar información sobre cuasi fallas, eventos adversos y centinelas, mediante
una herramienta de registro que permita el análisis y favorezca la toma de
decisiones para que a nivel local se prevenga su ocurrencia; y a nivel nacional
permita emitir alertas para evitar que acontezcan eventos centinela en los
establecimientos de atención medica, debe ser una prioridad del Sistema Nacional
de Salud.
 Contribuir a una cultura de seguridad mediante el trabajo en equipos transdisciplinarios,
centrados en el cuidado de la salud del paciente, a través de la práctica clínica basada en
evidencias.

Identificar, prevenir y manejar eventos adversos, eventos centinelas y cuasi evento.

Aplicar conocimientos, habilidades y valores fundamentales de seguridad en el trabajo

cotidiano.

Establecer un procedimiento local que conduzca a analizar y revisar la implementación

de prácticas preventivas en las pacientes.

Crear un cultura de notificación de eventos adversos, eventos centinela y cuasi eventos en el

personal de salud
 Modelo Institucional de gestión de
Calidad y Seguridad del paciente,
definidos por el Sistema Nacional
Artículo 4° de la Constitución
de Certificación de
Política de los Estados Unidos
Establecimientos de Atención
Mexicanos, del artículo 2° y 51 de
Médica a cargo del Consejo de
la Ley General de Salud, y en el
Salubridad General,
artículo 9° del Reglamento de la
específicamente en el apartado
Ley General de Salud en Materia
de Estándares Centrados en la
de Prestación de Servicios de
Gestión, QPS Mejora de la
Atención Médica.
Calidad y Seguridad del Paciente
(Quality Improvement and Patient
Safety) (QPS 5, QPS 6, QPS 7).
Los sistemas que se enfocan hacia la mejora de la seguridad son
aquellos de carácter voluntario. Su objetivo es identificar áreas o
elementos vulnerables del sistema antes de que se produzca el
daño en los pacientes y formar a los profesionales sobre lo
aprendido con el análisis de múltiples casos.

Los sistemas de registro y notificación son sólo una parte de la

cultura de seguridad, en donde se entienden los eventos adversos
como oportunidades para aprender y no como fallos que deben
ser escondidos. En los sistemas de salud la creación e
implantación de esta herramienta todavía no está sistematizada.
 En diciembre del 2001 la
Organización Mundial de
la Salud en su informe de
la Secretaría EB109/9
recomienda
Clasificar, medir, notificar y prevenir los
eventos adversos, estableciendo una base
de pruebas científicas exhaustivas sobre
la epidemiología de los eventos e
identificar las prácticas idóneas

Promover las expectativas Aplicar marcos

Aplicar mecanismos para
de seguridad y desarrollar regulatorios de
el buen funcionamiento de
normas para el buen prevención, vigilancia y
los sistemas de seguridad
desempeño de los notificación los eventos
de la atención de salud
servicios de salud adversos

Facilitar el intercambio de información

entre los países y las instituciones de
salud.
 En abril del 2005, se emite la Declaración de Luxemburgo en la que se recomienda:

1) Que los reglamentos de la Unión Europea relativos a los bienes médicos y a los servicios
asociados sean definidos en interés de la seguridad del paciente

2) fomentar el desarrollo de normas internacionales sobre la seguridad y el establecimiento de

tecnologías médicas

3) lograr que el cuadro reglamentario europeo proteja el carácter privado y la confidencialidad

del expediente del paciente en el mejor interés del mismo, asegurando la disponibilidad
inmediata de informaciones pertinentes por parte de los profesionales de la salud

4) que se evalúen las ventajas de sistemas nacionales confidenciales y voluntarios de

notificación de eventos adversos y que se desarrolle una cultura fundada en el aprendizaje de
los eventos adversos más que en la culpabilización.
 Sorry Works! Coalition

De manera especial se destacó la experiencia

denominada Sorry Works! Coalition, creada en
febrero del 2005 en los EUA y que está integrada
por médicos, juristas, pacientes, así como por
abogados especializados en la defensa de casos
de responsabilidad médica. Cuenta con el
respaldo institucional de algunos de los políticos
más influyentes del panorama norteamericano.
 El Sistema de Notificación y
Las definiciones operativas de
Análisis de eventos Un mecanismo para su
evento centinela, evento
relacionados con la seguridad notificación.
adverso y cuasifalla.
del paciente debe incluir:

Un proceso definido para el

análisis causa-raíz para
La gestión y la
eventos centinela así como el La consideración de la
confidencialidad de la
análisis de patrones y segunda víctima.
información.
tendencias para eventos
adversos y cuasifallas.

La retroalimentación periódica
La toma de decisiones
a los directivos, responsables
correspondientes para la
de áreas y personal
mejora del sistema.
involucrado.
Las principales barreras identificadas para la notificación son las
siguientes:
Falta de conocimiento respecto a qué se debe documentar y
porqué
Falta de conciencia para asumir que se ha participado en un
error

Miedo a las acciones disciplinarias, denuncias y represalias

Poca o nula familiaridad con los mecanismos de notificación

Inexistencia de retroalimentación cuando se produce un registro

El instituto de medicina en E.E.U.

Evitar errores
Estrategia Clave
Evitar su recurrencia

Funciones 1. Garantizar la responsabilidad social

2. Proporcionar información útil sobre la mejora de la seguridad

Herramienta Mejorar la cultura de seguridad

•
• Falta de conocimiento

• Falta de conciencia

• Percepción

• Miedo a las acciones disciplinarias

Barreras
• Poca o nula familiaridad con los mecanismos de notificación

• Perdida de autoestima
Inexistencia de retroalimentación
 Aprender de las experiencias

Contribuir a la mejora del clima de seguridad dentro del

ámbito del trabajo.

Enfatizar su utilidad para Monitorizar los procesos en la

prevención de eventos adversos.
• Confidencialidad y protección de datos • Formatos

• Usuario, clave y contraseña • Web

Red Internet Vínculo

Evento Centinela

Evento adverso

Cuasifallas
Evento Centinela

Suceso imprevisto resultado de la atención medica que produce

la muerte del paciente,.
La perdida permanente de una función u órgano, no relacionado
con el curso natural de la enfermedad

O cirugía en lugar incorrecto, con el procedimiento incorrecto o al

paciente equivocado

Además eventos que por su gravedad y características de la

unidad se decidan considerar como tal (robo de infante)
Evento adverso

Daño resultado de la atención medica y no por las

condiciones basales del paciente
 Cuasifallas

Error medico que no produjo un evento adverso porque

se detecto a tiempo
 Grave
Fiebre o prolongación de la estancia

Muerte, perdida de función o

cirugía equivocada Leve
 Errores en
Caídas Ulceras por presión
medicación

Transfusión de
Infecciones
Cirugía y anestesia sangre y
nosocomiales
hemoderivados

Cirugía incorrecta por error

Eventos
en el paciente, sitio
tromboembolicos
quirúrgico y procedimiento.
 El Análisis Causa Raíz (ACR) es una metodología útil que desde una
perspectiva reactiva (Figura 1) que orienta la investigación sistemática
(Figura 2) de las causas y el entorno en el que se produjo un incidente
con daño (ID) que podrían no ser aparentes de forma inmediata de
acuerdo a la etapa de análisis y evaluación de riesgos del Proceso de
Gestión de Riesgos
 El ACR es un análisis reactivo utilizado para investigar las
causas subyacentes y el entorno en que se produjo el evento
adverso, es decir, se centra en los sistemas y procesos, y no
en la actuación individual.

La columna vertebral del ACR es el análisis sistemático y

estructurado, que puede utilizarse para el análisis de los
eventos centinela. Se denomina centinela porque su
ocurrencia alerta que algo está fallando, ese “algo” podría ser
explicado por múltiples causas.

El producto principal del ACR es un plan de acción con las

estrategias que implementará la organización para reducir el
riesgo de incidentes similares en el futuro. En el plan se deben
definir las acciones concretas que se realizarán, los
responsables y los plazos de implementación.

1. Establecer un equipo
Previo al ACR, se
requiere
3. Disponer de los
recursos y de tiempo
necesarios para el ACR.
6. Apoyo de los directivos para
la realización y seguimiento del
ACR, y para implementar las
acciones de mejora que
resulten.
2. Identificar los
sistemas de información
que conozca la
con datos de los
metodología del ACR.
eventos adversos.
5. Asegurar la
4. Acceso libre a la confidencialidad de los
documentación para datos y la protección
elaborar el ACR. legal de los documentos
resultantes del ACR.
7. Establecer plan de
comunicación de
resultados a todo el
personal de la salud
involucrado
 En el seno del COCASEP, se designará el equipo que
realizará el ACR. Se recomienda que el personal seleccionado
cuente con experiencia en el registro y análisis de incidentes
en salud y que tenga conocimiento del ACR.

En el equipo de trabajo, también participará el personal de

salud involucrado con el evento adverso en estudio, debido a
que son quienes conocen los detalles de lo sucedido.

El equipo es dinámico: una parte, el equipo central, es la “columna

vertebral” (se sugiere que sea integrado por el gestor de calidad, el
jefe del servicio, la jefa de enfermeras y la trabajadora social del
turno en que se presentó el incidente), durante todo el proceso; y la
otra parte, es flexible y permite el ingreso de los distintos agentes
según el propósito de cada etapa (personal de aseo, médicos de
guardia o turno, enfermeras en turno, entre otros).
 A este equipo central se agregan en distintas etapas del proceso, otros integrantes del equipo de salud cuya
participación es clave para comprender, analizar y proponer mejoras; por ejemplo:

Personas directamente relacionadas en la atención del paciente que sufrió el daño, para esclarecer qué fue lo
que sucedió (recopilar y analizar información)

Personas de las distintas disciplinas y profesiones indirectamente relacionadas con el evento, para esclarecer
por qué sucedió el evento.

Personas cuya participación es clave para la implementación de cambios (directivos); así como para
implementar las acciones en el servicio en el que se presentó el evento. personal de salud).

Una persona que participe en la toma de decisiones del servicio o institución, se sugiere que sea un integrante
del COCASEP.
 Para facilitar la identificación de
todos los posibles factores que
pudieron contribuir con el daño al
paciente, se sugiere considerar la
siguiente información:

d) Relacionada con la comunicación con el paciente, con su

a) Antecedentes de la persona
afectada (revisar en el expediente
clínico los antecedentes familiares
hereditarios, personales,
patológicos y no patológicos).
familia y entre los miembros del equipo de salud (cuestionar
de manera directa al paciente y sus familiares sobre la
calidad de la información que se les ha otorgado por parte del
personal médico y a los compañeros de trabajo sobre la
calidad de la comunicación que mantienen con el personal
involucrado en el evento con daño).

c) Asociada a la manera en que los

b) Relacionada con el personal involucrado de
profesionales ejecutan su tarea
manera directa con el daño al paciente
(investigar en que se fue fundamentada la
(considerar la información que proporcione el
atención que generó un incidente con
personal involucrado directamente en el daño
daño, *las guías de práctica clínica,
al paciente, así como los antecedentes dentro
literatura relacionada al proceso de
de la institución y su formación profesional).
atención, entre otros).
 e) Vinculada al desempeño de roles y
funcionamiento del equipo de salud
(recolectar información o datos de la
productividad, quejas o comentarios del
personal involucrado directamente en el
evento con daño, así como los compañeros
del equipo de trabajo o servicio).
f) Asociada a la formación y el entrenamiento
(recolectar información del nivel capacitación
y la formación profesional del personal
involucrado directamente en el incidente con
daño).
h) Relacionada con las condiciones en las que
se otorga la atención (identificar las
condiciones [Favorables o no] en que se
prestó la atención al paciente que sufrió
daño).
g) Asociada al equipamiento y recursos
materiales (verificar que al momento en que
se presentó el incidente con daño al paciente,
se cuente o no, con el equipo y los recursos
materiales necesarios).
Paso 1. Identificar el Paso 2. Recopilar
Paso 3. Elaborar el
incidente por información del
mapa de los hechos.
investigar. incidente con daño.

Paso 6. Elaborar Paso 5. Categorizar

Paso 4. Analizar la
estrategias de mejora las causas y analizar
información.
y el plan de acción. las barreras.

Paso 7. Realizar el
informe final y
compartir las
lecciones aprendidas
 El problema se
define
brevemente,
Para definir los
en una
Describir qué niveles de
Definir el Se focaliza en oración, por
es lo que se gravedad, se
problema de el resultado y ejemplo:
hizo de recomienda
manera clara y no en sus “Fallecimiento
manera utilizar la
concisa. causas. de un recién
incorrecta. información de
nacido por una
la Tabla 1.
posible
sobredosis de
potasio”
En esta etapa el
objetivo es
realizar una
Tipos de
descripción
evidencia:
exhaustiva y
objetiva de lo
sucedido.

2. Visitas al sitio
donde ocurrió el 1. Entrevistas
incidente
En este paso se realiza una descripción detallada del
incidente, incluyendo cuándo, dónde y cómo sucedió.
A su vez, en esta etapa, el equipo ACR debe La descripción del evento
transformar ese relato narrativo del incidente en una con daño debe incluir:
representación gráfica del proceso de atención que
precedió el evento.

Identificación de las
Descripción de dónde y
áreas, servicios y
Una breve descripción de cuándo ocurrió el evento
personal de salud
lo sucedido. (lugar, fecha, día de la
relacionados con el
semana, hora).
evento.

c) Preguntas ¿Por qué?

a) Cronología narrativa b) Línea del tiempo
en cascada
Esta etapa permitirá definir las causas que originaron el evento adverso.
Herramientas de apoyo.
Diagrama de Ishikawa Representa la relación entre un evento adverso y todas sus
posibles causas, se utiliza para simplificar el análisis y para mejorar la solución de cada
problema.

1. Colocar el problema en un cuadro a la derecha.

2. Dibujar líneas en forma de esqueleto de pescado.
3. Categorizar las probables causas en cada línea del esqueleto.
4. Dibujar líneas oblicuas en cada categoría.
5. Describir cada categoría (unidad hospitalaria, paciente, recursos humanos, recursos
materiales, entre otros).
6. En cada línea oblicua escribir la causa secundaria del evento adverso.
7. Presentar el diagrama para la revisión de la información del evento adverso en la sesión
del COCASEP.
 En este punto, con la información recabada, el equipo ACR
identificará la causa que origino el evento adverso. Existen
tres tipos de causas: proximales, subyacentes y de raíz.

Causas proximales: . Son fallas del sistema que natural y

directamente producen una consecuencia como:
Errores • Omisiones • Deficiencias del sistema •
Competencias inadecuadas • Deficiente documentación o
comunicación • Deficiencias en las instalaciones o equipos •
Deficiencias en la habilidad o disponibilidad de equipos de
salud • Ausencia de gestión.
Causas subyacentes. Son fallas del sistema o del proceso de atención que
permiten que ocurran las causas proximales:

Factores humanos: relación pacientes/profesionales, turnos, fatiga, formación

Factores del proceso: fallos organizativos y operativos en los diferentes

pasos de proceso

Equipamiento: obsolescencia, disponibilidad, mantenimiento preventivo y

correctivo

Factores ambientales: ruido, espacio, mobiliario • Gestión de la información:

comunicación

Liderazgo: cultura de la organización con respecto a la seguridad

Supervisión inadecuada
 Puede tratarse de una única
causa, aunque a menudo son
Causas-raíz: Las causas-raíz son
varias que interactúan y generan
las causas fundamentales por las
una condición propicia, o
que falló el proceso.
condiciones latentes, para que
ocurra el evento adverso.
 Una vez que se han identificado las causas que
ocasionaron el evento adverso, se deberán
desarrollar las estrategias de mejora y Paso 4- Tomar Paso 5- Evaluar y
plasmarlas en un plan de acción, para prevenir acción correctiva. dar seguimiento.
y/o reducir la ocurrencia de eventos adversos
derivados de la atención médica.

El equipo de ACR debe trabajar en conjunto para

desarrollar una lista de posibles acciones de Paso 3- Identificar l
mejora destinadas a crear barreras del sistema
cuando éstas no existan, o a corregir y fortalecer a(s) causa(s) Raiz.
aquellas que no funcionaron adecuadamente.

Paso 1 –Describir claramente Paso 2- Remediar

el problema temporalmente.
 El informe final debe escribirse en forma concreta y fácil de leer, para
d) Comenzar con un resumen,
que todo el personal de hospital conozca el resultado de la
describiendo el incidente en términos
investigación del incidente (considerando el anonimato de los actores),
breves, sus consecuencias y la
así como los detalles del plan de acción que será implementado para
naturaleza de las investigaciones,
reducir y evitar la ocurrencia de eventos adversos. Este informe es
conclusiones y recomendaciones.
elaborado por los integrantes del COCASEP.

f) Omitir información sobre g) Incorporar un plan de acción con

e) Utilizarlo como un foro la identidad del personal líderes designados para implantar las
de aprendizaje. involucrado en el soluciones, y el plazo de ejecución de
incidente. la implantación.

h) Incluir una lista

i) Aplicar la Guía para la
resumen de
elaboración del Plan de Mejora
recomendaciones y una
Continua de la Calidad, publicado
lista de evidencias
por la DGCES.
documentales.
• En la actualidad no basta
identificar de manera
retrospectiva los factores que
producen los
eventos adversos, por ello
resulta indispensable promover
herramientas que permitan de
manera prospectiva señalar y
eliminar las condiciones de
riesgo que puedan modificarse
antes de que suceda el evento
adverso.
 AMEF es una
herramienta proactiva,
Identifica las
para identificar y
Identifica dónde y Evalúa el impacto partes del
prevenir riesgos
cómo se puede relativo a los proceso con
proporcionando un
fallar, diferentes fallos mayor necesidad
método sistemático
de mejora
de evaluación de
procesos que:
 Para llevar a cabo el
análisis mediante el AMEF
es importante conformar
un Modos de fallo.
equipo multidisciplinario
para desarrollar cada ¿Qué podría salir
paso del proceso elegido mal?
mediante diagramas
esquemáticos o mapa de
procesos del inicio al fin.

Causas de la falla. Efectos de la falla.

¿Por qué sucede la ¿Cuál será la
falla? repercusión?
Utiliza tres factores principales
para la identificación de un
determinado fallo:

Ocurrencia: frecuencia con la

que aparece

Severidad: gravedad
producida

Detectabilidad: si es fácil o
difícil de detectar
 Para desarrollar este instrumento, es preciso conocer a profundidad el proceso,
enumerar sus etapas, para identificar cuáles son las partes más sensibles a posibles
fallas antes de que estas ocurran, además de conocer que se quiere y necesita para la
seguridad del paciente.
Para cada modo de falla se asigna un valor numérico:
a) Riesgo de ocurrencia 1 – 10, 10 = mayor riesgo de ocurrencia
b) Riesgo de detección 1 – 10, 10 =muy poco probable para detectar
c) Severidad 1 – 10, 10 = efectos más severos
 N° Resumen de Actividades para llevar a cabo el AMEF
1. Seleccione los procesos de alto riesgo y forme un equipo. El equipo responsable identifica cuales son los
procesos que por sus características se consideran de alto riesgo. Estos procesos tienen uno o más de las
siguientes características son variables, complejos, sin estandarización, depende de factores humanos y el
tiempo disponible es justo.
El equipo de trabajo deberá estar integrado por el personal que conoce a detalle el proceso.
2. Realice el diagrama de procesos. Se debe revisar el proceso en su totalidad a través de su descripción o
elaboración de diagrama gráfico.
3. Realice una lluvia de ideas de las fallas potenciales y determine sus efectos. El equipo realiza una lluvia de ideas
efectiva a través de cinco pasos básicos: define el proceso a analizar, revisa rápidamente el proceso,
establece un tiempo límite para esta tarea, genera ideas y finalmente asegura que todas las ideas hayan sido
registradas y entendidas por el grupo.
4. Priorice los modos de falla. El equipo identifica las fallas que requieren mayor análisis para la mejora de
procesos así como su gravedad basado en sus consecuencias (efectos), frecuencia y grado de detección
(modos de falla).
5. Identifique las causas raíz de los modos de falla. Antes de realizar el AMEF el equipo debe realizar el ACR para
conocer los factores causales y aprender del error.
6. Rediseñe el proceso. Este es el punto más crítico y su objetivo es prevenir el posible daño.
7. Analicé y evalué el nuevo proceso. El equipo identifica los elementos del proceso que ameritaron un rediseño
para reducir el riesgo; los evalúa de manera prioritaria para validar dichos cambios.
8. Implemente y vigile los procesos rediseñados. Una vez que los procesos han sido probados y demostrado su
beneficio, se implementan de manera formal.
 Se requiere dar prioridad en el esfuerzo de mejora a
los modos de fallo con el NPR más alto, recuerde que
su objetivo es reducir el NPR. Es necesario revisar el
proceso y actualizar el AMEF basado en los cambios
que se han realizado al menos cada trimestre y dar
seguimiento al NPR periódicamente para ver la
mejora.

La eliminación de los modos de fallas potenciales tiene

beneficios tanto a corto como a largo plazo. En el
primero, representa ahorros de los costos hospitalarios
que pueden representar los riesgos para la atención
médica. El beneficio a largo plazo es mucho más difícil
medir puesto que se relaciona con la satisfacción del
paciente y con su percepción de la calidad; esta es
decisiva para crear una cultura de calidad y seguridad
para el paciente.
 Para la ponderación adecuada de este factor y con la finalidad de contar con datos
objetivos se utiliza la tabla de severidad, que a continuación detalla los posibles
eventos y su puntaje

Tabla de ocurrencia TABLA DE DETECCIÓN

Esta se puede determinar en base al
porcentaje de la frecuencia con que pudieran CRITERIO CALIFICACIÓN
presentarse los eventos.
El error es difícil de detectar o no es
5
% DE posible detectarlo.
CALIFICACIÓN
OCURRENCIA La falla llega al paciente y se detecta después del
proceso de atención por el personal de
4
20 5 modo visual, auditivo o táctil o a través de
herramientas.
40 6
La falla se detecta durante el proceso
60 7 de atención con el paciente por el personal de 3
modo visual, auditivo o táctil.
80 8 La falla se detecta antes de que llegue
90 9 al paciente, en el área por el personal de
2
manera visual, auditiva, táctil o por uso de
100 10 herramientas.
La detección es total. NO hay forma de
1
que existan fallas.
 Tabla de severidad

EVENTO POTENCIAL DEFINICIÓN PUNTAJE

Muerte 10
Pérdida de un órgano o la función 9
Evento centinela
Cirugía en sitio, procedimiento o paciente incorrecto 8

Requiere tratamiento de alta complejidad para tratar el EA 7

Evento
adverso grave
Requiere tratamiento adicional para tratar el EA 6

Requiere vigilancia en las próximas 24 horas. 5

Evento adverso leve
Tiene inmediata solución 4

No se produjo daño al paciente al

Cuasifalla 3
evitar oportunamente alguna acción terapéutica.
El objetivo del Sistema VENCER II, es obtener información de los
eventos adversos ocurridos en las unidades médicas
hospitalarias de la institución con la finalidad de aprender de esta
información, para identificar áreas de oportunidad y poder
desarrollar soluciones que prevengan su ocurrencia.

El reporte es confidencial, independiente, voluntario y no punitivo

en un formato impreso para el registro individual de cada caso
por parte del personal de salud y con recopilación de la
información en línea de forma mensual, de todas las unidades
médicas hospitalarias del régimen ordinario de la institución.

Con la información obtenida las unidades médicas hospitalarias,

y en las cuales los integrantes del Comité Institucional de
Calidad y Seguridad del Paciente (CICASEP) llevaran a cabo el
análisis de la información para posteriormente implementar
estrategias para evitar y prevenir la ocurrencia de eventos
adversos.
El procedimiento a seguir para el registro del sistema es como sigue.
Responsable Actividad
1. Difundir al personal de salud de la unidad médica, el propósito y la importancia del Sistema
Director de la
VENCER II en el registro de eventos adversos, para mejorar la seguridad en la atención de los
Unidad
pacientes.
2. Identificar eventos centinela, eventos adversos y cuasi fallas.
Personal de 3. Registrar en forma manual lo sucedido en el Formato VENCER II.
salud 4. Posterior al llenado del formato entregar al Jefe del Servicio, a través del mecanismo definido por
cada unidad (entrega directa, buzón, etc.)
5. Revisar que el formato incluya información correcta y completa.
Jefe de Servicio 6. Entrega a la Jefa de Enfermeras en caso de Hospitales de 2° nivel.
7. En el caso de las UMAE´s, entrega al Jefe de División de Calidad.
Jefa de 8. Registrar en la página UAM el concentrado de los formatos VENCER II recabado en el mes anterior
Enfermeras en por los Jefes de Servicio http://intranet:55554/uam/default.aspx los primeros cinco días del mes.
caso de 2° nivel o 9. Entregar al Comité Institucional de Calidad y Seguridad del Paciente el concentrado de eventos
Jefe de División adversos del mes.
de Calidad UMAE
10. Realizar análisis de causa–raíz de eventos adversos reportados en el mes y definir las acciones
correctivas a los procesos involucrados, en el caso de UMAE´s en coordinación con el Jefe de División
de Calidad; en el caso de hospitales de 2° nivel por el responsable de calidad designado.
CICASEP 11. Dar seguimiento a las acciones correctivas emprendidas por los diferentes grupos de trabajo para
corroborar su efectividad, y recabar esta información para la memoria anual del Comité.
Nota: es importante involucrar al personal que participa en el evento adverso y de forma ética y
profesional analizar su participación.
Desde un punto de vista histórico los problemas de seguridad clínica en los pacientes se
han abordado desde hace varias décadas en las sesiones de morbilidad y mortalidad, el
registro de las reclamaciones y sugerencias de los pacientes.
Sin embargo se hace necesario:
• Establecer un enfoque consistente para conseguir liderazgo, investigación,
herramientas y protocolos para potenciar el conocimiento sobre la seguridad de los
pacientes.
• Identificar los problemas de seguridad y aprender de ellos mediante sistemas de
registro y notificación de carácter obligatorio o voluntario.
• Formular indicadores de seguridad.
• Implementar prácticas seguras en los niveles de la prestación asistencial.
Es importante promover la colaboración de los altos niveles jerárquicos para corregir los
procesos más vulnerables y destinar recursos para la mejora de la seguridad de forma
sostenida e involucrar a la sociedad; trabajar en estos aspectos será lo que marque el
cambio en las organizaciones de salud que promuevan la calidad y la seguridad de la
atención médica.
• Federación, D. O. (08 de 09 de 2017). Secretaría de Gobernación
México. Obtenido de Acciones Esenciales para la Seguridad del
Paciente.:
• https://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5496728&fecha=08/
09/2017
• Médica, S. N. (15 de 01 de 2018). Consejo de Salubridad General.
Obtenido de Modelo de Seguridad del Paciente del SiNaCEAM:
http://www.csg.gob.mx/contenidos/certificacion/modelo
seguridad.html
• México, S. d. (03 de 09 de 2013). Dirección General De Calidad Y
Educación En Salud (DGCES). Obtenido de Guía Técnica para el
Análisis Causa – Raíz de Eventos Adversos en hospitales 2013.:
• http://www.calidad.salud.gob.mx/site/calidad/docs/dsp-sp_00A.pdf