AUDITORIA EN ESSALUD

Y
ATENCION EN EMERGENCIA

Dr. Oswaldo Romero Romero

Cirujano General – Médico Auditor
 Dr Oswaldo Romero Romero

Especialista en Cirugía General – Médico Auditor

Estudios en Salud Pública, Gerencia de Servicios de Salud y Educación Médica.
Docente Universitario desde el año 2006
Objetivos

• Describe en que consiste el sistema de Auditoría en ESSALUD y como se

realiza.
• Explica en que consiste una atención de emergencia: médica y
accidental y por el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT).
 Normas y Procedimientos para la
auditoria médica de prestaciones de
salud en el Seguro Social de Salud
ESSALUD
RESOLUCIÓN DE GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD N° 121 GCPS ESSALUD/2014
Disposiciones Generales

• Obligatorio en establecimientos del Nivel II y III.

• El comité de auditoria del Hospital Base de las Redes Asistenciales
asume la labor de comité de Auditoria de la Red.
• Y también de los establecimientos que no cuenten con comité de
auditoria.
Comité de Auditoria Médica

• Conformado por médicos.

• Periodo de 1 año (inicia 1° enero).
• Miembros: Son 3 (Presidente, Secretario y Vocal) y hasta 5 (nivel III).
• La resolución de conformación debe darse en los primeros 7 días del
diciembre del año anterior.
• El Gerente/Director otorga facilidades logísticas y horas asignadas.
Comité de Auditoria

• Mínimo 48 horas mensuales para cada miembro del comité, las que
deben ser ingresadas en el Sistema de Gestión Hospitalaria (SGH).
• Podrán ser otorgadas mediante horas extraordinarias.
• Requisitos miembros:
• Médico cirujano con mínimo 3 años de experiencia profesional
• De preferencia con habilidad y recertificado.
• No antecedentes de deméritos, ni penales ni judiciales.
• Tener experiencia laboral en auditoria
• Preferencia con Registro Nacional de Auditoría Médica (RNA).
Comité de Auditoria

• El Comité elabora el Plan Anual del Comité de Auditoría Médica

• Presentado los primeros 20 días del mes de diciembre del año
anterior.
• Los informes son firmados por 2 (3 miembros) ó 3 (5 miembros).
• Realiza informes mensuales de las auditorias de registro asistencial y
auditorias concurrentes.
• La evaluación de los informes serán sustentados con evidencias
(documentos).
Comité de Auditoria
• El Auditor Médico debe contemplar el principio de confidencialidad.
• No llevar fuera del establecimiento de Salud las historias clínicas.
• El plazo de auditoria de caso es 30 días laborales.
• Podrá solicitar ampliación del plazo cuando lo amerite.
ACTIVIDADES DE AUDITORIA MEDICA
• Auditoría de Calidad del
Registro Asistencial

• Auditoria de Caso de la
Calidad de la atención

• Auditoría Concurrente
ACTIVIDADES DE AUDITORIA MEDICA
• Auditoría de Calidad del Evalúa las atenciones realizadas en los
Registro Asistencial servicios de consulta externa, hospitalización,
emergencia y centro quirúrgico (según
corresponda), a través de la evaluación de la
• Auditoria de Caso de la Historia clínica, aplicando los formatos de
Calidad de la atención auditoría elaborados para este fin.

• Auditoría Concurrente
ACTIVIDADES DE AUDITORIA MEDICA
• Auditoría de Calidad del
Registro Asistencial En razón a un incidente clínico.
Requisitos:
1. Corresponde a una atención médica
• Auditoria de Caso de la brindada y tiene fuentes para realizar la
Calidad de la atención auditoría.
2. Favorece el proceso de mejora continua
dentro de la organización.
• Auditoría Concurrente 3. Fue presentado como reclamo o queja
relacionado a una prestación asistencial.
ACTIVIDADES DE AUDITORIA MEDICA
• Auditoría de Calidad del
Registro Asistencial

• Auditoria de Caso de la
Calidad de la atención
En los siguientes procesos:
1. Uso del Consentimiento informado.
• Auditoría Concurrente
2. Lista de verificación de la Seguridad de la
Cirugía
Auditoria de Calidad de Atención (Caso)

• Plazo entrega informe auditoria caso: 30 días útiles. Puede ser

pedido antes por grave impacto en la salud pública. Empieza desde
la fecha de entrega de historia clínica foliada y fedateada.
• En informe de caso es único. No podrá existir más de un informe en
la institución.
• Subsanación es máximo 7 días útiles.
• Auditoria segunda instancia (GCPS), 45 días útiles.
• Informe auditoria es confidencial, hasta que la autoridad
institucional lo decida.
• El comité de auditoria tiene facultades de pronunciamientos de
responsabilidades legales o recomendaciones punitivas.
• Caso en proceso judicial, NO se procederá a auditoria de caso.
INFORME AUDITORIA REGISTRO ASISTENCIAL
Informe de Auditoria de Caso
¿Hallazgos frecuentes de
los auditores?
HALLAZGOS DE LOS AUDITORES

• Historias clínicas superficiales y anecdóticas.

• Exploraciones físicas inadecuadas e incompletas.
• Estudios de laboratorio no indicados.
• No pertinencia en las indicaciones de los análisis de laboratorio.
• Registros incompletos, tachados, alterados.
• Falta de correlación de anatomía patológica con el diagnóstico inicial.
• Diagnósticos inexactos.
HALLAZGOS DE LOS AUDITORES

• Falta de correlación entre la operación realizada con el diagnóstico.

• Operaciones quirúrgicas innecesarias.
• Sustracción y pérdida de documentos clínicos probatorios.
• Pérdida de historias clínicas completas.
• Descuido y negligencia en las funciones administrativas.
• Falta de correlación entre los diagnósticos preoperatorios y los hallazgos durante
el acto quirúrgico.
Atención en emergencia
Emergencia Médica
Emergencia Accidental
SOAT
ATENCIÓN MÉDICA QUIRÚRGICA DE
EMERGENCIA
• Es la que se presta en un establecimiento de salud a los pacientes que en forma
repentina e inesperada presentan alteración de la salud, poniendo en peligro
inminente la vida o grave riesgo para la salud y que requiere atención y
procedimientos médicos y/o quirúrgicos inmediatos, empleando los recursos de
personal, equipamiento y manejo terapéutico de acuerdo a su categoría. (Ley Nº
27604)
ESTADO DE GRAVE RIESGO

• Es el estado que pone en "peligro inminente la vida, la salud o puede dejar

secuelas invalidantes en el paciente” (Ley Nº 27604)
Ley de emergencia:
Disposiciones Generales (ley 27604)

• Todos los establecimientos de salud, sin excepción, están obligados a prestar

atención inmediata a toda persona en situación de emergencia.
• En el caso de las emergencias obstétricas se incluye la atención del concebido o
niño por nacer, a fin de proteger su vida y su salud.
• La determinación de la condición de emergencia médica es realizada por el
profesional médico encargado de la atención, bajo responsabilidad.
Emergencia medica
• Toda condición repentina e inesperada que requiere atención
inmediata al poner en peligro inminente la vida, la salud o que
puede dejar secuelas invalidantes en el paciente (Ley 27604).
• Situación en la cual, por la importancia o gravedad de la
afección, se deben tomar acciones y decisiones médicas en
forma inmediata.
• Ejemplos: asfixia, dolor torácico intenso, hemorragia severa,
convulsiones, pérdida no recuperada de conciencia.
Emergencia accidental

• Es aquella producida por un accidente, es decir una acción imprevista,

fortuita u ocasional de una fuerza externa, repentina y violenta que obra
súbitamente sobre la persona, independientemente de su voluntad
(Pacifico Seguros)
• Ejemplo: Fracturas, luxaciones, esguinces, heridas, contusiones.
Seguro obligatorio contra accidentes de
transito (SOAT)
• Es un contrato de seguro fundamentado en un principio social, que
busca garantizar la atención inmediata, incondicional e integral de todas
las víctimas de accidentes de tránsito que sufren lesiones corporales y
muerte.
• Se puso en funcionamiento en 1º de julio del 2002.
SOAT: características
• Cubre a todas las personas que resulten víctimas de un accidente de
tránsito, sin importar la causa del accidente.
• No tiene límite el número de personas que pueden ser afectadas.
• Las sumas aseguradas no se reducen con la ocurrencia de los
accidentes.
• No se necesita pronunciamiento de autoridad alguna para atender a las
víctimas.
• Todos los vehículos automotores que circulen por el territorio nacional
deben contar con el SOAT.
• El pago de las respectivas indemnizaciones se hará sin ninguna
investigación respecto a la responsabilidad en el accidente.
SOAT: beneficios
Cubre los siguientes riesgos por cada persona, ocupante o tercero no ocupante de
un vehículo automotor asegurado:
• Muerte c/u Cuatro (4) UIT
• Invalidez permanente c/u hasta Cuatro (4) UIT
• Incapacidad temporal c/u hasta Una (1) UIT
• Gastos Médicos c/u hasta Cinco (5) UIT
• Gastos de sepelio c/u hasta Una (1) UIT
(*) La UIT – Unidad Impositiva Tributaria - es equivalente a S/ 4300.00
SOAT: gastos médicos
• Los gastos médicos se pagan a los establecimientos de salud: Hospitales MINSA,
Clínicas Privadas, ESSALUD, Hospitales de LAS Fuerzas Armadas. El sistema de
pago de gastos médicos puede ser:
• A establecimientos de salud públicos (Hospitales Minsa), según Tarifario MINSA -
SOAT.
• A establecimientos de salud privados:
• Por reembolso a la persona que realiza el gasto.
• Por pago directo a clínicas por reembolso o según convenio en caso lo tenga.
CONCLUSIONES

• ESSALUD, tiene normatividad específica para regular sus actividades

relacionadas con auditoría médica.
• Están especificadas las características y actividades del Comité de
Auditoría.
• Están reguladas las actividades que se programan y realizan dentro de la
institución: Calidad de registro, calidad de atención y auditoría
concurrente.
• Las emergencias son de atención obligatoria, dicha condición la determina
el médico.
• El SOAT, es un seguro que permite la atención rápida sin necesidad de
identificar culpabilidad en el accidente.
Bibliografía
• Normas y Procedimientos para la auditoria médica de prestaciones de salud en el
Seguro Social de Salud ESSALUD. RESOLUCIÓN DE GERENCIA CENTRAL DE
PRESTACIONES DE SALUD N° 121 GCPS ESSALUD/2014
• Ley General de Salud, ley26842
• Ley de emergencia, ley 27604