Guía para La Elaboración Del Proceso Enfermero

CENTRO UNIVERSITARIO UTEG
LICENCIATURA EN ENFERMERIA
CENTRO UNIVERSITARIO UTEG
CAMPUS
GUIA PARA ENTREGAR CASO
CLÍNICO DE ENFERMERÍA
1. Hoja frontal con datos de la materia, docente, alumno, grado y grupo, fecha.
2. Guía de valoración por Patrones funcionales de Marjory Gordon.
3. Resumen de los hallazgos encontrados en la valoración en español y en inglés.
4. Historia natural de la enfermedad.
5. Razonamiento diagnóstico.
6. Plan de cuidados y evaluación.
7. Bibliografía.
8. Rúbrica de evaluación.
GUIA PARA ELABORAR PROCESO

ENFERMERO
PROGRAMA DE ESTUDIO PARA LA LICENCIATURA EN ENFERMERIA, CUATRIMESTRAL TECNOLOGICO DE GUADALAJARA AV. HÉROES FERROCARRILEROS N°1325 TEL. (33) 10788000 EXT. 1195 INSTRUCTIVO
TÉCNICO 2015 FDP 03
CAMPUS
CASO CLINICO DE ENFERMERIA
NOMBRE LA MATERIA: PRACTICA CLINICA ENFERMERIA FUNDAMENTAL
NOMBRE DEL DOCENTE: María Isabel Aguirre Montoya
NOMBRE DEL ALUMNO: Aguilar Gaitán Martínez Jerónimo
GRADO Y GRUPO: 4 A
CICLO ESCOLAR: 2021 A
Guadalajara, Jalisco.
Fecha: 21 abril 2021
RESUMEN CLINICO DEL PACIENTE SEGÚN HALLAZGOS DE LA GUIA DE VALORACION POR
DOMINIOS Y CLASES
Paciente femenina de 58 años de edad con hipertensión controlada, se realiza una

valoración y examen físico donde refleja los siguientes datos:
1. Patrón 1 “percepción – Manejo de la salud” Lleva tratamiento médico para la

hipertensión Bicartial (Amlodipino, Losartan)
2. Patrón 2 “Nutricional- metabólico” Presenta una baja de peso, a causa de
disminución de harinas y azucares. Y por las noches presenta reflujo gástrico.
3. Patrón 3 “Eliminación” Presenta una hemorroide.
4. Patrón 4 “Actividad – Ejercicio” Presenta varicosel en miembros inferiores,
presenta calambres.
5. Patrón 5 “Sueño –Descanso” No aplica
6. Patrón 6 “Cognitivo – perceptual” Dificultad para ver en ojo izquierdo a causa de
una operación. Usando lentes para su ayuda.
7. Patrón 7 “Autopercepción – auto concepto” Ve su imagen negativa a causa de
no hacer ejercicio y temor a tener pérdidas de alguna actividad porque de ellas
se distrae.
8. Patrón 8 “Rol-Relaciones” No aplica
9. Patrón 9 “ Sexualidad – Reproducción” Hace falta hace chequeo de mamografía
ya que la última fue en 2016, y no se ha hecho checo de papa Nicolau ultimo
chuequeo 2007
10. Patrón 10 “Adaptación – tolerancia “Se preocuparía por estar hospitalizada, y lo
expresa con nervios para aliviar este nervio se pone a rezar, y regularmente
presenta este estrés por motivos de que el hijo mayor se sale de fiesta.
11. Patrón 11 “Valores – Creencias” No aplica.
En la primera de ellas, el fenómeno iniciador de la hipertensión parece ser la
existencia de factores genéticos que reducen la excreción renal de Na con presión
arterial normal.
La menor excreción de sodio provoca retención hídrica que lleva a aumento del gasto
cardíaco. Esta creciente elevación del gasto genera, como mecanismo de
autorregulación, vaso-constricción, para evitar riego tisular excesivo que iría seguido
de aumento incontrolado del gasto cardíaco. Sin embargo, esta autorregulación
produce aumento de resistencia periférica y con ello hipertensión. Gracias a esta
hipertensión, los riñones pueden excretar más Na, el suficiente para igualar al Na
ingerido por la dieta y con ello impide la retención de líquido. De este modo, se logra
un nivel constante aunque anormal de la excreción de Na (reajuste de la natriuresis de
presión) a expensas de la elevación de la presión arterial.
La otra hipótesis sostiene que la causa primaria es el aumento de la resistencia

periférica, ya por factores que inducen vasoconstricción funcional, ya por factores que
provocan alteraciones estructurales en la pared vascular (hipertrofia, remodelación,
hiperplasia de células musculares lisas) que terminan en el aumento de grosor de la
pared arterial y/o estrechamiento luminal.
Los estímulos vasoconstrictores pueden ser:
1) psicógenos. Estrés.
2) mayor liberación de sustancias vasoconstrictoras.
3) mayor sensibilidad de la musculatura a los ajustes vasoconstrictores.
Se ha sugerido que esa mayor sensibilidad se debe a un defecto primario genético del
transporte de Na y Ca a través de la membrana de las células musculares lisas, que
provocaría aumento del Ca intracelular y contracción de las fibras musculares lisas. Si
los estímulos vasoconstrictores actuaran en forma prolongada o repetida podrían
engrosar los vasos y perpetuar la hipertensión.
La angiotensina II (AGT II) actúa también como factor de crecimiento (hipertrofia,

hiperplasia y depósitos de matriz en fibras musculares lisas).
Existen pruebas de que en la hipertensión, los cambios de la pared vascular

PRECEDEN y NO SUCEDEN a la vasocontricción, por lo que se presume que los
defectos genéticos-ambientales de la señalización intracelular de las fibras musculares
lisas afectan a los genes del ciclo celular y a los flujos de iones que maduran el
crecimiento de las fibras musculares lisas y al aumento del tono, produciendo mayor
grosor de la pared y vasoconstricción.
El riñón produce varias sustancias vasodepresoras o antihipertensivas, que

supuestamente contrarrestan los efectos de la AGT; son las prostaglandinas, el factor
activador de las plaquetas y el NO (óxido nítrico).
Los factores natriuréticos independientes de la tasa del filtrado glomerular, entre ellos
el factor natriurético auricular Atriopeptina, inhibe la reabsorción de Na en los túbulos
distales y produce vasodilatación
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
PERIODO PREPATOGENICO PERIODO PATOGENICO

AGENTE MUERTE
Los vasos sanguíneos, Fallo renal, Accidente cerebrovascular, Infarto agudo al
arterosclerosis, renal, miocardio.
endocrinas, neurogena. SECUELAS
Disfunción renal crónica, Trastorno Cardiacos crónicos,
HUESPED Nefropatías, Encefalopatías hipertensivas.
Edad (5 años y 6 años), sexo, ESTADIO CRITICO
raza, obesidad, herencia, La afección de los distintos órganos vitales por la
diabetes, dietas ricas en sal, elevación constante de la presión arterial hace inminente
alcohol y tabaco. e irreversible el curso de la enfermedad.
COMPLICACIONES
AMBIENTE Daño de los vasos sanguíneos (órganos periféricos o
Desequilibrio de la enzima adyacentes a lesión (principal implicado), Arterosclerosis,
reinina-angiosteina, hábitos y Formación de trombos/Émbolos, Aneurisma, Infarto
costumbres de los grupos agudo al miocardio, Enfermedad cardiaca congestiva,
sociales, recursos económicos, lesiones cerebrales (vasos pequeños, evento cerebro
y la calidad de vida, clima, vasculares, daño renal (Tubular/glomerular), Insuficiencia
medio laboral, medio familiar, renal crónica y Perdida de la visión.
zonas urbanas. ENFERMEDAD AVANZADA
N/A
SIGNOS Y SINTOMAS GENERALES
Cefalea, mareo, vómitos, visión borrosa, epistaxis y
diaforesis.
REACCION TISULAR
Cambios vasculares, aumento de la resistencia periférica.
INCUBACION
N/A
NIVELES DE PREVENCION
PREVENCION PRIMARIA PREVENCION SECUNDARIA PREVENCION TERCIARIA

Promoción de Prevención Métodos Tratamiento Limitación Rehabilitac
la Salud Específica Diagnósticos Oportuno del Daño ión
 cheque  Rehabi
 Mantener  reducir os  La única N/A litació
un peso ingesta regulare
óptimo de de s manera n
acuerdo a grasas cuando práctica  Reinte
la saturad visita a de hacer gració
constitució as y su diagnóstic n vida
n física y alimento proveed
os social
estatura s ricos or de
en atención precoces y
(IMC de
colester médica laboral
ENTRE
ol hipertensi
20-25)
 Manten ón arterial
 Realizar
er el es
ejercicio
consum mediante
aeróbico
o de sal la
(caminar,
de 6 g medición
nadar, diarios
andar en de la
(no
bicicleta) presión
más)
45 arterial
 Manten
minutos er utilizando
tres veces ingreso el
por de esfigmom
semana al alimento anómetro
menos. s ricos con la
 Mantener en técnica
una dieta potasio apropiada.
equilibrad (90
a en mmol
proteínas, dia)
grasas e  Manten
hidratos er un
de ingreso
carbono , adecuad
consumir o de
agua (8 calcio,
vasos magnesi
durante el oy
dia) y fibra vitamina
s.
(más de
30 g)
 Evitar o
limitar
ingesta de
bebidas
alcohólica
s
 Mantener
un
equilibrio
emocional
,
fortalecien
do el
«yo»,
previniend
o
situacione
s de
estrés
familiares,
laborales,
etc.
RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO
LISTADO DE AGRUPACION ANALISIS ASIGNACION PRIORIZACION
DATOS DATOS DEDUCTIVO DE DE NOMBRE:
SIGNIFICATIVOS SIGNIFICATIVOS LA DIAGNOSTICO
POR PATRONES AGRUPACION ENFERMERO O
FUNCIONALES DE DATOS DIAGNOSTICO
AFECTADOS MEDICO
 Px de 58  Patrón 1 Factor de Dominio:4
años , riesgo por ser Clase: 4
hipertenso persona adulto Intolerancia a
la actividad.
Por llevar una Falta de
 Disminución  Patrón 2 dieta baja de energía
de peso harinas y fisiológica o
cereales. psicológica
suficiente
Por cenar para tolerar o
 Patrón 2
cantidades completar las
 Agruras
actividades
nocturnas grandes de
diarias
comida y
requeridas o
acidas. deseadas.
 Patrón 2 Por consumir

 Distención comidas grasos
abdominal y leche entera.
A causa de un
 Patrón 3 problema de
 Hemorroides joven que tuvo.
Por falta de
hacer el
 Patrón 4 ejercicios
 Venas correcto
varicosas
miembros
inferiores Por problema
de la misma
 Patrón 6 presión a
elevarse
 Ceguera en
ojo izquierdo
Por falta de
tiempo no se
 Patrón 9 ha podido
 Falta de hacer los
chequeo chequeos
papa Nicolau  Patrón 9 correspondient
 Falta de es.
chequeo
mamografía Por
consecuencia
 Patrón 10 de los hijos que
 Extres a salen de fiesta
causa de
nervios
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
OBJETIVO GENERAL
DIAGNOSTICO RESULTADO NOC INDICADORES ESCALA(S) LIKERT PUNTUACION

ENFERMERO DIANA
Intolerancia a la DOMINIO: 1 Salud  Realización 1 Gravemente MA AA
actividad r/c funcional de la rutina comprometido 3 4
Inexperiencia con una CLASE: habitual 2 Sustancialmente 2 3
actividad, Mala A Mantenimiento  Actividad comprometido
condición física m/p de la energía física 3 Moderadamente
Presión arterial CÓDIGO: 0001 comprometido
anormal en respuesta RESULTADO: 4 Levemente
a la actividad Resistencia
comprometido
DEFINICIÓN: Cap
5 No comprometido
acidad para
mantener la
actividad.
PUNTUACION GLOBAL 5 7
GENERAL
INTERVENCIONES Y ACCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO DE ACUERDO AL NUEVO

MODELO DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
(EBE)
CÓDIGO: 0200 INTERVENCIÓN: Fomento del ejercicio
DEFINICIÓN: Facilitar regularmente la realización de ejercicios
físicos con el fin de mantener o mejorar el estado físico y el
nivel de salud. DOMINIO: 1 Fisiológico: Básico
CLASE: A Control de actividad y ejercicio
 Determinar la motivación del individuo para

empezar/continuar con el programa de ejercicios.
 Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio.
 Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios
adecuado a sus necesidades.
 Enseñar al individuo técnicas de respiración adecuadas
para maximizar la absorción de oxígeno durante el ejercicio
físico.
EJECUCION Y EVALUACION
El paciente referidada en un cierto perido mejoría de su cuerpo por el ejercicio, pudiendo ser ver mejoría 3, 6, 9
meses y hasta el 31 de diciembre
BIBLIOGRAFIA
Nota: Formato de acuerdo al APA vigente.
 Giovanna Castillo Galaviz. (Mar. 22, 2015). hipertensión arterial. 20.04.21,

de SlideShare Sitio web:
https://www.slideshare.net/giovanna001/hipertensin-arterial-46144700
 **. (2016/2017). Historia Natural de la Enfermedad -Hipertensión.
21.04.21, de StuCocu Sitio web:
https://www.studocu.com/es-mx/document/universidad-del-caribe/biolo
gia-i/apuntes/historia-natural-de-la-enfermedad-hipertension/4582265/
view
 Luis Emmanuel Espinoza Olguín Estudiante de Médicina. (Aug. 07, 2015).
Historia Natural de Hipertensión Arterial Sistemica. 20.04.21, de
SlideShare Sitio web:
https://www.slideshare.net/luisemmaespin/historia-natural-de-
hipertensin-arterial-sistemica
RUBRICA DE EVALUACION DEL CASO CLINICO
NOMBRE DEL ALUMNO Jeronimo Aguilar Gaitan Martinez
PARAMETRO RUBRICA PONDERACION

Presentación Limpieza, formato, orden, ortografía y 1
redacción.
Guía de Valoración Instrumento llenado de manera 2
correcta con tinta azul, con espacios en
blanco cancelados, con letra legible,
con los datos por dominios y clases
recogidos de manera completa, clara y
precisa de acuerdo a los métodos de
exploración física y la anamnesis del
paciente.
Resumen Clínico Redacción de manera corrida 1
respetando la identidad del paciente y
el orden del instrumento de
evaluación; incluye datos de los
antecedentes familiares y de la
enfermedad, tratamiento completo y
tomando como guía la NOM004 del
expediente clínico
Historia Natural de la Respeta e incluye el formato con todos 1
Enfermedad los datos que se le solicitan.
Razonamiento Diagnóstico Inclusión de todos los datos 2
significativos, deducción correcta o
cercana si es de cuatrimestre inferior a
6to. Con priorización clara y precisa.
Plan de Cuidados Respeta el formato y realiza la 2
fundamentación científica basada en el
nuevo modelo del cuidado de
enfermería y el uso de las guías de
práctica clínica, además de las normas
oficiales mexicanas. En la ejecución
presentar de manera narrativa los
resultados que se obtuvo en la
ejecución y cómo fue que llegó al
resaltado obtenido en la evaluación de
acuerdo a la escala Likert y puntuación
Diana.
Bibliografía Con formato APA vigente, obras y 1
artículos científicos, consultas en
internet avaladas y fidedigna

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NOMBRE LA MATERIA: PRACTICA CLINICA ENFERMERIA FUNDAMENTAL

NOMBRE DEL DOCENTE: María Isabel Aguirre Montoya

NOMBRE DEL ALUMNO: Aguilar Gaitán Martínez Jerónimo

CICLO ESCOLAR: 2021 A

Paciente femenina de 58 años de edad con hipertensión controlada, se realiza una

1. Patrón 1 “percepción – Manejo de la salud” Lleva tratamiento médico para la

La otra hipótesis sostiene que la causa primaria es el aumento de la resistencia

La angiotensina II (AGT II) actúa también como factor de crecimiento (hipertrofia,

Existen pruebas de que en la hipertensión, los cambios de la pared vascular

El riñón produce varias sustancias vasodepresoras o antihipertensivas, que

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

PERIODO PREPATOGENICO PERIODO PATOGENICO

PREVENCION PRIMARIA PREVENCION SECUNDARIA PREVENCION TERCIARIA

 Patrón 2 Por consumir

DIAGNOSTICO RESULTADO NOC INDICADORES ESCALA(S) LIKERT PUNTUACION

INTERVENCIONES Y ACCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO DE ACUERDO AL NUEVO

 Determinar la motivación del individuo para

 Giovanna Castillo Galaviz. (Mar. 22, 2015). hipertensión arterial. 20.04.21,

NOMBRE DEL ALUMNO Jeronimo Aguilar Gaitan Martinez

PARAMETRO RUBRICA PONDERACION

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