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CENTRO UNIVERSITARIO UTEG

LICENCIATURA EN ENFERMERIA
GUIA PARA ELABORAR PROCESO
ENFERMERO
CENTRO UNIVERSITARIO UTEG
CAMPUS
LICENCIATURA EN ENFERMERIA
GUIA PARA ENTREGAR CASO
CLINICO DE ENFERMERIA

1. Hoja frontal con datos de la materia, docente, alumno, grado y grupo, fecha.
2. Guía de valoración por dominios y clases.
3. Resumen de los hallazgos encontrados en la valoración en español y en inglés.
4. Historia natural de la enfermedad.
5. Razonamiento diagnóstico.
6. Plan de cuidados y evaluación.
7. Bibliografía.
8. Rúbrica de evaluación.

PROGRAMA DE ESTUDIO PARA LA LICENCIATURA EN ENFERMERIA, CUATRIMESTRAL TECNOLOGICO DE GUADALAJARA AV. HÉROES FERROCARRILEROS N°1325 TEL. (33) 10788000 EXT. 1195 INSTRUCTIVO
TÉCNICO 2015 FDP 03
CAMPUS
LICENCIATURA EN ENFERMERIA
CASO CLINICO DE ENFERMERIA

NOMBRE LA MATERIA:
Campo Clinico

NOMBRE DEL DOCENTE:


Alfredo

NOMBRE DEL ALUMNO:


Yoseline Margarita Sosa Molina, Diana Lizely Avila Santiago.

GRADO Y GRUPO:
5°A T/M

CICLO ESCOLAR:
2022

Guadalajara, Jalisco.
Fecha:

PROGRAMA DE ESTUDIO PARA LA LICENCIATURA EN ENFERMERIA, CUATRIMESTRAL TECNOLOGICO DE GUADALAJARA AV. HÉROES FERROCARRILEROS N°1325 TEL. (33) 10788000 EXT. 1195 INSTRUCTIVO
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RESUMEN CLINICO DEL PACIENTE SEGÚN HALLAZGOS DE LA GUIA DE VALORACION
SEGÚN LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE M. GORDON

Paciente masculino, 70 años de edad, enfermería lo reporta con signos vitales


estables .
No se reportan picos febriles y metabólicamente se mantiene estable. Continua
somnoliento, ECG 8 (AO 3, RV1, RM4) Pero continua fluctuante, pupilas isocóricas
con poca respuesta a la luz, ligera palidez de piel y tegumentos, febriles, saturando
97% con O2 en mascarilla reservorio a 10 lts por min, hemo dinámicamente
continua sin apoyo de aminas, pero se reporta con tendencia a la HT, también 100,
área cardiaca rítmica con tendencia a la taquicardia, abdomen con peristalsis
presente, blando, despreciable, sin aparente dolor a la palpitación, presentando
cicatriz de cirugía previa, sonda que corresponde a fístula vesical en cuadrante
inferior derecho permeable, se continúa reportando anúrico. Extremidades edema
+ no lateralización.
Colocación de sonda nasogástrica, debido a que al mantenerse en un estado de
somnolencia no ha tenido ingesta de alimento.
Medicamentos administrados:

Omeprazol
Ceftriaxona
Paracetamol
Furosemida
Gluconato de calcio
Salbutamol
Solución glucosada
Nifedipina

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HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

PERIODO PREPATOGENICO PERIODO PATOGENICO


AGENTE MUERTE
Patogeno Posible paro cardiaco.
SECUELAS
Manifestaciones neuromusculares como parestesias
y fasciculaciones en brazos y piernas, Puede causar
parálisis ascendente y a la larga cuadriplejía fláccida.
ESTADIO CRITICO
HUESPED Paciente somnoliento, palidez en la piel,
Humano tegumentos, alimentacion por sonda nasogastrica,
sonda vesical, uso de mascarilla reservorio.
COMPLICACIONES
Esta condición conduce a la disfunción muscular,
conocida como parálisis periódica hiperpotasémica,
y en casos severos, paro cardiaco.
AMBIENTE ENFERMEDAD AVANZADA
Multicausal Moderada: 6.1 a 7.0 mEq/L.
SIGNOS Y SINTOMAS GENERALES
Hiperactividad gastrointestinal, apatia, confusion,
arritmia, debilidad muscular, arreflexia, parestesia,
paralisis en extremidades.
REACCION TISULAR La hiperkalemia se produce
con frecuencia en enfermedades que causan daño
tisular como la rabdomiólisis, los traumatismos, la
hemólisis masiva y la lisis tumoral.
INCUBACION
Por insuficiencia de insulina.
NIVELES DE PREVENCION
PREVENCION PRIMARIA PREVENCION SECUNDARIA PREVENCION TERCIARIA
Promoción de Prevención Métodos Tratamiento Limitación del Rehabilitación
la Salud Específica Diagnósticos Oportuno Daño
Para prevenir la Cuando el nivel de
hipercalemia o el potasio aumenta
Reconocimiento Cuando el nivel de El cuidado para
alto contenido de Se suele más de 6,5 mmol/l
del bienestar potasio aumenta el paciente es
potasio, la mejor
y funciona detectar en un moderadamente, estrictamente sin modificaciones
idea es asegurarse
miento normal. análisis de entre 5,5 a individual y del
de que su riñón
Disposición esté funcionando sangre, 6mmol/l, un personal, por electrocardiograma,
para mejorar la correctamente. La tratamiento que lo tanto no varios
alfabetización en Sin embargo, hiperpotasemia permite suprimir puede ser medicamentos son
salud. comer una dieta se diagnostica el potasio del aplicado a aconsejados como
Disposición baja en potasio tambien al organismo es distintos el salbutamol y
para mantener el solicitar la bicarbonato de
para mejorar entonces indicado pacientes con las
equilibrio de uremia. sodio.
la gestión de (resinas de mismas
potasio en el
la salud. cuerpo tampoco intercambio de patologias.
es una mala idea. potasio, diuréticos
o diálisis).

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RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO
LISTADO DE AGRUPACION ANALISIS ASIGNACION PRIORIZACION
DATOS DATOS DEDUCTIVO DE NOMBRE:
SIGNIFICATIVOS SIGNIFICATIVOS DE LA DIAGNOSTICO
POR DOMINIOS AGRUPACION ENFERMERO
Y CLASES DE DATOS O
AFECTADOS DIAGNOSTICO
MEDICO
Dominio 2- Clase Paciente ingresa al Hiperkalemia Regular y
5 servicio medico
refiriendo nauseas
y mantener
Disnea Riesgo y fatiga, historial toxindrome estables los
de desequilibrio medico muestra hipnotico niveles de
electrolitico. sin patologias
Náuseas previas; aunque
sedante potasio, evitar
Dominio 3- Clase
con antecedentes picos febriles.
4
Fatiga y de familiares
Deterioro hipertensos y
debilidad de intercambio diabeticos.
de gases. En estudios
Dominio 4- Clase laboratoriales se
muestra
Toxindrome 2 hiperkalemia.
hiptonico Fatiga Durante la estancia
sedante Dominio 5- Clase en el hospital el
1 paciente comienza
a presentar
Debilidad Desatencion somnolencia y
parcial disnea.
muscular
Dominio 11-
Reflejos
Clase 2
tendinosos Riesgo de ulcera
ausentes o por presion
deprimidos.

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
OBJETIVO GENERAL: Identificar problemas de salud del paciente, así como proponer
e incidir en medidas de solución que favorezcan su bienestar.
DIAGNOSTICO RESULTADO INDICADORES ESCALA(S) LIKERT PUNTUACION
ENFERMERO NOC DIANA
Desequilibrio Dominio II Dieta 1Gravemente MA AA
electrolitico: Salud fisiologica preescrita. comprometido
Cambios en Liquidos y 2
los electrolitos Medicamentos 3
niveles de resultados que Diuréticos. 4 2 4
electrolitos describen el 5
sericos estado Electro 1
que pueden hidroelectrolitico Cardiograma. 2Desviacion
poner de una persona sustancial del rango
normal
en peligro la Control de SV
3
salud.
4
5
PUNTUACION
GLOBAL
GENERAL

INTERVENCIONES Y ACCIONES DE FUNDAMENTO DE ACUERDO AL NUEVO MODELO


ENFERMERIA DE CUIDADOS DE ENFERMERIA (EBE)

Reconocer los signos de hiperkalemia en el


Valoracion de SV electrocardiograma y en el examen físico, así poder
Balance estricto de ingresos y notificar si este aumenta.
egresos. Mantener SV estables.
Cualicuantificar perdidas. la administración de sodio corrige los trastornos
Evaluar: estado del sensorio, inducidos por el potasio. Sin embargo, se debe tomar
observar ECG en monitor precauciones para evitar la sobrecarga de líquidos
multiparametrico, acceso venoso cuando se administra en solución hipertónica.
periferico permeable y de buen El ion bicarbonato aumenta transporte de potasio al
calibre. interior de la célula, por lo cual es una buena medida
Analisis de laboratorio segun administrar una solución de bicarbonato de sodio.
indicacion medica. El desarrollo de una herramienta sencilla y
Evaluar signo del pliegue, signo reproducible para la cuantificación y registro de la
godet, evaluar mucosas, ingesta alimentaria del paciente durante el periodo
tonicidad muscular, estado de hospitalización es clave dentro de la detección del
nutricional. paciente en riesgo nutricional, su valoración
Administracion de diureticos nutricional, así como en la adaptación del
tiazidicos, glucosa o insulina. tratamiento nutricional más adecuado a sus
Interrumpir suplementos de K y circunstancias fisiopatológicas.
diureticos ahorradores.
EJECUCION Y EVALUACION Detectar arritmias y cambios en el electrocardiograma -segmento QT
prolongado y cambios en la conducción auriculoventricular, explicar y preparar al enfermo, aplicar
terapia con bicarbonato, glucosa hipertónica e insulina de acuerdo a la orden médica.

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BIBLIOGRAFIA
Nota: Formato de acuerdo al APA vigente.

Moorhead, S. (2022, 3 octubre). Clasificacion De Resultados De Enfermeria Noc (3.a


ed.). ELSEVIER ESPA#A.

Bulechek, G. & Espa#A, E. (2022, 3 octubre). Clasificacion De Intervenciones De


Enfermeria Nic (5.a ed.). ELSEVIER ESPA#A.

Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2018-2020. Edición


hispanoamericana (1.a ed.). (2019, 30 mayo). Elsevier MX.

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RUBRICA DE EVALUACION DEL CASO CLINICO

NOMBRE DEL ALUMNO

PARAMETRO RUBRICA PONDERACION


Presentación Limpieza, formato, orden, 1
ortografía y redacción.
Guía de Valoración Instrumento llenado de manera 2
correcta con tinta azul, con
espacios en blanco cancelados, con
letra legible, con los datos por
dominios y clases recogidos de
manera completa, clara y precisa de
acuerdo a los métodos de
exploración física y la anamnesis
del paciente.
Resumen Clínico Redacción de manera corrida 1
respetando la identidad del
paciente y el orden del instrumento
de evaluación; incluye datos de los
antecedentes familiares y de la
enfermedad, tratamiento completo
y tomando como guía la NOM004
del expediente clínico
Historia Natural de la Respeta e incluye el formato con 1
Enfermedad todos los datos que se le solicitan.
Razonamiento Inclusión de todos los datos 2
Diagnóstico significativos, deducción correcta o
cercana si es de cuatrimestre
inferior a 6to. Con priorización clara
y precisa.
Plan de Cuidados Respeta el formato y realiza la 2
fundamentación científica basada
en el nuevo modelo del cuidado de
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enfermería y el uso de las guías de
práctica clínica, además de las
normas oficiales mexicanas. En la
ejecución presentar de manera
narrativa los resultados que se
obtuvo en la ejecución y cómo fue
que llegó al resaltado obtenido en
la evaluación de acuerdo a la escala
Likert y puntuación Diana.
Bibliografía Con formato APA vigente, obras y 1
artículos científicos, consultas en
internet avaladas y fidedigna

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