HC Luisa Vinueza

UNIVERSIDAD TÉCNICA DEL NORTE
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE ENFERMERÍA

ESQUEMA DE PRESENTACIÓN
DE ESTUDIO DE CASO
PRÁCTICAS FORMATIVAS DE CÓDIGO: F.P.F 019
PROCESO:
ENFERMERÍA VERSIÓN: 02
FECHA
DESARROLLO DE LAS PRÁCTICAS 23-03-2017
SUB PROCESO: APROBACIÓN
CLÍNICAS Y COMUNITARIAS
PÁGINA: Página 1 de
1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Cédula de identidad:
Edad: 79 años
Fecha de nacimiento: 16/05/1943
Lugar de nacimiento: Espejo El Ángel
Residencia actual: centro gerontológico “dejando huellas de amor”
Sexo o género: Femenino
Estado civil: Casada
Etnia o grupo cultural: Mestizo
Ocupación: Ama de casa
Religión: católica
Nivel de instrucción o formación o estudio (último año): sin instrucción
Grupo sanguíneo y factor: O+
Numero de Historia Clínica: 0400407847
Fecha de ingreso a la Unidad Operativa: 20/09/2021
Motivo de ingreso: familiares manifiestan ya no poder cuidarla y presentan dificultades para cuidarla
debido a que presenta diagnóstico temprano de Alzheimer.
Fecha de elaboración del estudio de caso: 08/01/2023
2.- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Familiares:
No informa antecedentes familiares
Patológicos:
Alzheimer comorbilidad depresión en demencia
Artritis reumática
Quirúrgicos:
No presenta
3.- DIAGNÓSTICO MEDICO

ETIOLOGÍA
SEGÚN EL TEXTO SEGÚN EL PACIENTE
Alzheimer Presenta diagnostico de Alzheimer temprano,

La enfermedad de Alzheimer es un trastorno comorbilidad con depresión.
neurológico progresivo que hace que el cerebro Artritis
se encoja (atrofia) y que las neuronas cerebrales Presenta deformidad en articulaciones de
mueran. La enfermedad de Alzheimer es la causa falanges, además de dolor y cierta debilidad.
más común de demencia, un deterioro continuo
en el pensamiento, el comportamiento y las
Elaborado por: MSc. Rosa López Ruales, MSc. Katty Cabascango. C.

habilidades sociales que afecta la capacidad de

una persona para vivir de forma independiente
Artritis
La artritis es la hinchazón y la sensibilidad de una
o más de las articulaciones. Los principales
síntomas de la artritis son dolor y rigidez de las
articulaciones, que suelen empeorar con la edad.
Los tipos más frecuentes de artritis son la artrosis
y la artritis reumatoide.
Depresión en demencia
La depresión en la demencia ya instaurada se
presenta como un conjunto de síntomas que
pueden no reunir todos los criterios exigidos para
un trastorno depresivo mayor.
SINTOMATOLOGÍA
Alzheimer • Memoria a corto plazo deteriorada
• Memoria a corto plazo deteriorada • Dolor
• No recuerda el tiempo en que se • Debilidad
encuentra
• Desorientación espaciotemporal
• Saluda en repetidas ocasiones
Artritis
• Deformidad de articulaciones en manos
• Dolor en articulaciones en manos
• Debilidad en manos
Depresión en demencia
• Inhibición de la actividad
• Abandono de rutinas
• Perdida de interés ocasional
• Desorientación espaciotemporal
SISTEMAS DE DIAGNOSTICO
• Radiografía de tórax. • Angiotac Torácica
• Angiotac Torácica • Analítica sanguínea
• Espirometría • EMO
• Gasometría arterial Resultados:
PCR: 170.42
• Analítica sanguínea: GRF Procalcitonina: 0.35
• EMO Leucocitos: 20.56
Hematocrito: 45.6
• Ecografía Hemoglobina: 14.6
• Prueba de sodio en sangre Plaquetas: 426
Glucosa: 138.3
CL: 111

Potasio: 3.34
Sodio: 154
Urea: 126.4
Creatinina: 2.05
EMO: Negativo
4.- SISTEMAS DE TRATAMIENTO

Sertralina. -
ejerce su efecto antidepresivo mediante una potente inhibición de la recaptación de serotonina en
el sistema nervioso central.
la sertralina se administra por vía oral y se absorbe muy bien por el tracto digestivo, si bien su
administración con los alimentos incrementa en un 25% las concentraciones plasmáticas máximas
y se reduce el tiempo necesario para alcanzar estas.
La semi-vida de eliminación de la sertralina es de unas 24 horas
Indicaciones
• Tratamiento de la depresión mayor:
• Tratamiento del desorden obsesivo-compulsivo
• Tratamiento del pánico (con o sin agorafobia) o para el tratamiento del desorden
postraumático
• Tratamiento del desorden de ansiedad social.
• Tratamiento de la eyaculación prematura
Contraindicaciones
Contraindicado con inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO)
Inhibidor reversible deselectivo de la MAO-A
IMAO reversible no selectivo.
Efectos Adversos
• Nauseas
• Insomnio
• Mareo
• Diarrea
• Cefalea
• Boca seca
• Fatiga
• Problema de eyaculación
Interacciones
• La sertralina se une extensamente a las proteínas del plasma, por lo que su administración
con otros fármacos que también lo hagan (p.ej. digoxina, warfarina, etc.) puede ser una
causa de interacción y viceversa, la sertralina puede ser desplazada de las proteínas del
plasma por fármacos que tengan una mayor afinidad
Presentación
50 mg comprimidos recubiertos con película EFG
Dosis y vías de administración
Depresión y Trastorno Obsesivo-Compulsivo:
Para la depresión y el TOC, la dosis habitualmente eficaz es de 50 mg al día. La dosis diaria
se puede aumentar en incrementos de 50 mg, a intervalos de al menos una semana, y así
durante varias semanas. La dosis máxima recomendada es de 200 mg al día.
Trastorno de angustia, trastorno de ansiedad social y trastorno por estrés postraumático:

Para el trastorno de angustia, el trastorno de ansiedad social y el trastorno por estrés

postraumático, el tratamiento debe iniciarse con una dosis de 25 mg al día, y aumentarse a
50 mg al día tras una semana.
La dosis diaria se puede aumentar en intervalos de 50 mg a lo largo de un periodo de varias
semanas. La dosis máxima recomendada es de 200 mg al día.
Precauciones en el uso
• Síndrome serotoninérgico. En raras ocasiones este síndrome puede presentarse cuando esté
tomando ciertos medicamentos al mismo tiempo que sertralina. (Para ver los síntomas, lea
la sección 4. Posibles efectos adversos). Su médico le indicará si usted ha presentado este
síndrome anteriormente.
• Si tiene bajo nivel de sodio en sangre, ya que esta situación puede presentarse como
consecuencia del tratamiento con sertralina. También debe informar a su médico si está
tomando cualquier medicamento para la hipertensión, ya que estos medicamentos pueden
alterar también los niveles de sodio en sangre.
• Tenga especial cuidado si es usted anciano, ya que puede presentar mayor riesgo de tener
bajos niveles de sodio en sangre (ver arriba).
• Enfermedad hepática; su médico puede considerar que usted ha de tomar una dosis menor
de sertralina.
• Diabetes; sertralina puede alterar sus niveles de azúcar en sangre, por lo que puede ser
necesario ajustar la dosis de sus medicamentos para la diabetes.
• Epilepsia o antecedentes de epilepsia. Si usted tiene un ataque (convulsiones), llame a su
médico inmediatamente.
• Si padece enfermedad maniaco-depresiva (trastorno bipolar), o esquizofrenia. Si usted
tiene un episodio maniaco, llame a su médico inmediatamente.
• Si tiene o anteriormente ha tenido ideas de suicidio (ver más adelante pensamientos de
suicidio y empeoramiento de su depresión o trastorno de ansiedad).

RISPERIDONA
Farmacocinética.-
la risperidona es un antagonista selectivo monoaminérgico con una elevada afinidad frente a los
receptores serotoninérgicos (5-HT2) y dopaminérgicos (D2).
la risperidona se administra por vía oral y por vía intramuscular. Después de una dosis, el fármaco
se absorbe en su totalidad independientemente de la presencia o no de alimentos, alcanzándose las
concentraciones máximas en el plasma en 1-2 horas
La risperidona y su metabolito principal se distribuyen en la corteza frontal y el cuerpo estriado del
cerebro siendo su semi-vida de permanencia en estos tejidos mayor que la semi-vida plasmática.
La risperidona tiene una semi-vida plasmática de unas 3 horas mientras que la 9-hidroxi-
risperidona tiene una semi-vida de 2 horas.
La risperidona se elimina principalmente por vía renal (90%), siendo excretada solo una pequeña
cantidad con las heces. La disfunción renal representada por un aclaramiento de creatinina < 30
ml/min prolonga la eliminación de la risperidona y de su metabolito, por lo que las dosis se deben
reducir en los pacientes renales.
Indicaciones
• Vía oral: esquizofrenia. Episodios maníacos de moderados a graves asociados a trastorno
bipolar. Tto. a corto plazo (hasta 6 sem) de la agresión persistente en pacientes con
demencia tipo Alzheimer de moderada a grave que no responden a otras medidas no
farmacológicas y cuando hay un riesgo de daño para ellos o para los demás. pulmonar (EP)
y la prevención de su recurrencia en pacientes con cáncer activo.

Contraindicaciones
La risperidona está contraindicada en aquellos pacientes que hayan mostrado hipersensibilidad al

fármaco o a cualquiera de los componentes de su formulación.
Debido al bloqueo a-adrenérgico, la risperidona inhibe los mecanismos vasoconstrictores y puede

producir vasodilatación. El resultado es una reducción de las resistencias periféricas y una
reducción de la presión arterial, en particular la ortostática
Efectos Adversos
• Las reacciones adversas (RAs) (incidencia > 10%) más frecuentemente notificadas son:
Parkinsonismo, sedación/somnolencia, cefalea e insomnio.
Interacciones
• La risperidona se metaboliza por la isoenzima CYP 2D6 del citocromo P450. Los fármacos
que inducen esta enzima pueden, por lo tanto, acelerar su metabolismo y reducir su
eficacia terapéutica. Algunos fármacos pertenecientes a esta categoría son la
carbamazepina, el fenobarbital, la rifampina y el ritonavir.
Presentación
RISPERDAL CONSTA, inyectable intramuscular en viales de 12.5, 25, 37.5, o 50 mg. JANSSEN-
CILAG
RISPERDAL, comprimidos de 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg y mg. También existe una
solución para administración oral de 1 mg/ml. JANSEN CILAG
RISPERIDONA RATIOPHARM, comprimidos de 0.25 . LABORATORIOS RATIOPHARM
RISPERIDONA STADA, comp.de 1, 3 y 6 mg. LABORATORIOS STADA
SEDONIA, comprimidos de 1 y 3 mg. LABORATORIOS VITA
ARKETIN, comprimidos de 1, 3 y 6 mg. FERRER INTERNACIONAL
Dosis y vías de administración
• Ancianos: inicialmente 0.5 mg dos veces al día aumentando la dosis en 0.5 mg cada dos
días. Por encima de 1.5 mg/día, los incrementos se deben hacer a intervalos semanales.
• Enf. cardiovascular, antecedente familiar de prolongación de intervalo QT y uso
concomitante con medicamentos que los origine, bradicardia, trastornos electrolíticos
(hipopotasemia, hipomagnesemia), antecedente de convulsiones, ancianos, I.R., I.H.,
pacientes con riesgo de ataque cerebral, hiperprolactinemia preexistente y tumores
dependientes de prolactina, situaciones que contribuyan a una elevación de temperatura
corporal, factores de riesgo de tromboembolismo venoso.

FUROSEMIDA
Farmacocinética.-
Diurético de asa. Bloquea el sistema de transporte Na + K + Cl - en la rama ascendente del
asa de Henle, aumentando la excreción de Na, K, Ca y Mg.
Las concentraciones plasmáticas se encuentran desde 1 a 400 µg/ml, y se une entre 91 a 99% en
los individuos sanos. La fracción libre se encuentra entre 2.3 y 4.1% a las concentraciones
terapéuticas.
El inicio de la diuresis después de la administración oral ocurre en 1 hora. El efecto máximo ocurre
dentro de la primera o segunda hora y la duración del efecto diurético es entre 6 a 8 horas.
En hombres sanos en ayunas, la biodisponibilidad promedio de FUROSEMIDA en tabletas es de
64% en relación con una inyección intravenosa del fármaco, aunque FUROSEMIDA en tableta se
absorbe en un tiempo cercano a 87 minutos.
Las concentraciones plasmáticas máximas aumentan conforme aumenta la dosis, pero los tiempos

correspondientes a las concentraciones plasmáticas máximas no difieren entre las dosis.

La vida media terminal de FUROSEMIDA es aproximadamente de 2 horas. Se excreta
significativamente más FUROSEMIDA en la orina después de la inyección I.V. que después de la
tableta. No hay diferencias significativas entre las dos formulaciones orales en la cantidad de
fármaco inalterado excretado en la orina
Indicaciones: FUROSEMIDA Inyectable:
La terapia parenteral se debe reservar para los pacientes que no pueden tomar medicamentos orales,
o para pacientes en situaciones clínicas de emergencia. FUROSEMIDA está indicada como terapia
adjunta en el edema pulmonar agudo. La administración intravenosa de FUROSEMIDA está
indicada cuando se requiere un inicio rápido de la diuresis, como en el edema pulmonar agudo.
Si hay trastornos en la absorción gastrointestinal, o no es práctica la administración oral por alguna
razón, FUROSEMIDA está indicada por la ruta intravenosa o intramuscular. Tan pronto como sea
práctico, la administración parenteral debe ser reemplazada por la administración de FUROSEMIDA
oral.
FUROSEMIDA Tabletas:
Edema: FUROSEMIDA está indicada en adultos y pacientes pediátricos para el tratamiento del
edema asociado con insuficiencia cardiaca congestiva, cirrosis hepática y enfermedad renal,
incluyendo el síndrome nefrótico. FUROSEMIDA es particularmente útil cuando se requiere un
agente con un potencial diurético mayor.
Hipertensión: FUROSEMIDA se puede usar en adultos para el tratamiento de la hipertensión, sola
o en combinación con otros agentes hipertensivos. Los pacientes hipertensos que no pueden ser
controlados adecuadamente con tiazidas, probablemente tampoco serán controlados adecuadamente
con FUROSEMIDA sola
Contraindicaciones: FUROSEMIDA está contraindicada en pacientes con anuria y en pacientes
con antecedentes de hipersensibilidad al fármaco. La administración de FUROSEMIDA se debe
interrumpir durante el tratamiento de la enfermedad renal progresiva severa si ocurre azoemia
creciente y oliguria.
Efectos Adversos:
• Alteraciones electrolíticas , Deshidratación e hipovolemia,
• Nivel de creatinina y trigliceridos en sangre Aumento del volumen de orina;
• Hipotensión incluyendo hipotensión ortostática Hemoconcentración..
Interacciones:
• FUROSEMIDA puede aumentar la ototoxicidad potencial de los antibióticos
aminoglucósidos, en especial en presencia de insuficiencia renal. Se debe evitar esta
combinación, excepto en situaciones donde la vida está en peligro.
• FUROSEMIDA no se debe usar concomitantemente con ácido etacrínico debido a la
posibilidad de ototoxicidad. Los pacientes que reciben dosis altas de salicilatos junto con
FUROSEMIDA, como en la enfermedad reumática, pueden experimentar toxicidad por
salicilatos con dosis menores, debido a la competencia por los sitios de excreción renal.
• FUROSEMIDA tiene una tendencia a antagonizar el efecto relajante del músculo
esquelético de la tubocurarina, y puede potenciar la acción de la succinilcolina.
• En general, no se debe administrar litio con diuréticos debido a que éstos disminuyen la
depuración renal del litio y se aumenta el riesgo de toxicidad por éste.
• FUROSEMIDA puede aumentar o potenciar el efecto terapéutico de otros fármacos
antihipertensivos. Ocurre potenciación con fármacos gangliónicos o bloqueadores
adrenérgicos periféricos.
• FUROSEMIDA puede disminuir la respuesta arterial a la norepinefrina. Sin embargo, la
norepinefrina aún se puede usar en forma efectiva
Presentación: Sólido parenteral 1.5g (1.000mg de ampicilina +500mg sulbactam)
Dosis y vías de administración:
• La terapia parenteral con FUROSEMIDA para inyección solamente se debe usar

en los pacientes que no pueden tomar medicamentos orales, o en situaciones de

urgencia, y se debe reemplazar con la terapia oral tan pronto como sea práctico
• Edema: La dosis usual de FUROSEMIDA es de 20 a 40 mg, administrada como
una dosis única, inyectada intramuscular o intravenosamente. La dosis
intravenosa se debe administrar lentamente (1 a 2 minutos). Ordinariamente
ocurre una diuresis rápida
• Ancianos.
• Monitorización en pacientes con: obstrucción parcial de la micción, hipotensión, estenosis
significativa de arterias coronarias y de vasos sanguíneos irrigan al cerebro, diabetes
mellitus latente o manifiesta, gota, síndrome hepatorrenal, hipoproteinemia, niños
prematuros
5.- PROCEDIMIENTOS REALIZADOS AL PACIENTE

- Control de signos vitales
- Higiene bucal.
6.- EXAMENES COMPLEMENTARIOS

- Angiotac Torácica
- Biometria:
• PCR: 72.42
• PCT: 0.35
• LEUCO: 20.56
• HTO: 45.6
• HB: 14.6
• PLAQ: 426
• DIMERO: 11.62
• GLUCOSA: 138.3
• CL: 111
• K: 3.34
• NA: 154
• UREA: 126.4
• CREA: 2.05
• EMO: NEGATIVO
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
Paciente: Examinador:
PESO TALLA IMC TEMPERATURA RESPIRACIÓN PULSO TENSIÓN SpO2 SCORE

ARTERIAL MAMA
-- -- -- 35.8 17 64 140/80 98 No aplica

EDAD 79 años
CEDULA IDENTIDAD Y/0 HCL 0400407847
FECHA DE NACIMIENTO 16/05/1943
LUGAR DE NACIMIENTO Ibarra
RESIDENCIA ACTUAL Ibarra C G “dejando huellas de amor”
SEXO Femenino
ESTADO CIVIL Casada
GRUPO ÉTNICO Mestiza
OCUPACIÓN Ama de casa

NIVEL DE INSTRUCCIÓN Sin instrucción
GRUPO SANGUÍNEO O+
RELIGIÓN Católica
DATOS SUBJETIVOS:
Paciente refiere “tengo dolor en los en mis manos, y en el hombro, además tengo los pies hinchados”
DATOS OBJETIVOS:
Signos vitales: temperatura: 35.8 saturacion: 98% pulso: 64 respiraciones: 17 T/A: 140/80
ANTECEDENTES FAMILIARES::
No refiere
ANTECEDES PATOLOGICOS
Alzheimer
Depresión
Artritis
ANTECEDENTES QUIRÚRGICO:
MOTIVO DE CONSULTA:
Revisión de rutina
En cada parámetro a ser evaluado describa los hallazgos con la mayor precisión.

PIEL
Parámetro a evaluar Descripción

Color Ausencia de cianosis e ictericia
Uniformidad No posee lesiones elevadas como pápulas
Grosor
Presenta un grosor normal
Simetría Posee uniformidad
Higiene Presenta una buena higiene de la piel
Presencia de lesiones No presenta
Humedad Piel hidratada
Temperatura Isotérmica
Textura Piel suave con presencia de elevaciones.
Inspeccione y palpe la lesión de mayor importancia para determinar los siguientes aspectos:
Localización y distribución
Forma y configuración
Color
Perdida de color
Textura
Elevación o depresión
Exudados
Disposición
Tamaño
PELO
Color Negro, y con decoloración como consecuencia del envejecimiento
Distribución Adecuada, alrededor del cuero cabelludo
Cantidad Adecuada y en proporción a la edad de la paciente
UÑAS
Color Rosado claro sin presencia de alteraciones
Longitud
Cortas y limpias
Configuración
Adecuada sin presencia de alteraciones

Simetría
Uñas de los miembros superiores simétricas
Limpieza
Adecuada, uñas limpias y cortas
Surcos y depresiones
Sin alteraciones
Palpe la placa de la uña para evaluar los siguientes aspectos:

Textura Delgada, sin alteraciones
Firmeza Débiles, sin resistencia a la fuerza
Grosor Mínimo de 0,1 mm
Uniformidad Uñas uniformes en proporción a la contextura de la paciente
Adherencia al lecho ungueal No presenta adherencia al lecho ungueal
CABEZA
Simetría Simétrica en relación al tronco de la paciente
Forma Normocefálica, sin alteraciones
Rasgo/características inusuales No presenta, a la inspección
Tics Familiar de la paciente no refiere Tics
Masas, bandas y pliegues No presenta masas blandas o de importancia, presenta pliegues
cutáneos cutáneos con eritema y dolor a la palpación
Distención de venas yugulares No se visualizan a la inspección
Prominencia de las carótidas No presenta prominencia de las carótidas, en la inspección
Inspeccione el cráneo y el cuero cabelludo en cuanto a los siguientes aspectos:

Tamaño Adecuada, sin presentar alteraciones
Simetría Simétrico en relación al cráneo
Forma Adecuada, sin presencia de alteraciones
Lesiones No presenta lesiones en el cuero cabelludo
Patrón del cabello Distribución de acuerdo al cráneo del paciente
Sensibilidad al tacto Presente sin alteraciones
Movilidad del cuero cabelludo Presente sin alteraciones
CUELLO
Simetría Simétrico al tronco
Alineación de la tráquea Adecuada sin desviaciones

Inspeccione tráquea para evaluar:

Posición de la tráquea Adecuada en la línea media en relación a los miembros
superiores
Tiroides Sin presencia de alteraciones
Movimientos de hioides y los
cartílagos al tragar Paciente presenta conservados al ingerir alimentos
Movilidad Presente en los movimientos respiratorios
Palpe los ganglios linfáticos considerando: no fue posible palpación

Tamaño
Consistencia
Sensibilidad al tacto
Movilidad
VALORACIÓN DE OJOS
Agudeza visual
Ojo derecho Agudeza visual reducida
Ojo Izquierdo Agudeza visual reducida
Inspección de los párpados en relación con:

Capacidad de apertura y cierre Conservada, sin dificultad para abrir y cerrar el ojo
Posición de las pestañas Adecuada, en relación a la edad del paciente
Ptosis No presenta
Fasciculaciones o temblores A la inspección no presenta
Descamación No presenta descamación
Rubor No presenta
Edema A la inspección no presenta
Inspeccione la conjuntiva y la esclerótica:

Parámetro para evaluar Descripción
Color Rojizo y blanco
Secreciones Paciente presenta secreciones transparentes
Glándulas lacrimales No inflamadas, sin signos de infección
Pterygium No presenta
Arco corneal No presenta
Pupilas
Reacción a la luz No presentan alteraciones, con reacción conservada
Tamaño Adecuado a la proporción del ojo

OÍDOS
Inspecciones los pabellones auriculares y la región mastoidea en cuanto a:
Tamaño Adecuada en proporción al rostro de la paciente
Forma Conservada, sin presencia de alteraciones
Simetría Simétricas y en posición adecuada
Dolor No refiere sentir dolor
Posición Adecuada sin presencia de anormalidades
Deformidades o lesiones No presenta deformidades o lesiones de importancia
Edema No presenta edema ni signos de infección
Inspecciones el conducto auditivo con el otoscopio, observando los siguientes aspectos:

Cerumen Presente en consistencia y color adecuados
Lesiones No se visualizan
Cuerpos extraños No presenta
Evalúe la capacidad de audición mediante:

Respuesta a las preguntas durante la No presenta una respuesta rápida, la paciente permanece
elaboración de la entrevista inconsciente escala de Glasgow 13/15
Respuesta a la voz susurrada Presenta respuesta reducida
Audición oído derecho Respuestas reducidas
Audición oído izquierdo Respuestas reducidas
NARIZ
Forma Adecuada en proporción con el rostro
Color Sin presencia de alteraciones o signos de infección
Dolor a la palpación Presenta resequedad de las fosas nasales y dolor leve
Desplazamiento del cartílago y hueso El cartílago y el hueso presentan movilidad conservada
Presencia de masas No presenta masa de importancia
Permeabilidad Disminuida
BOCA
Simetría En plano sagital ambos lados son semejantes sin observaciones de
irregularidades.
Color de los labios Cafés pálidos
Edema Sin presencia de edemas.
Inspeccione y palme las encías, estudiando los siguientes aspectos:

Color Rosadas.
Lesiones Sin ulceraciones
Dolor Sin presencia de dolor
Sangrado Sin evidencia de sangrados

Inspeccione los dientes, estudiando los siguientes aspectos:

Oclusión Alineación entre dientes adecuada
Caries Sin presencia usa prótesis dental
Dientes súper numerarios Sin presencia
Faltan piezas dentales Ausencia de todas las piezas dentales.
Inspeccione la lengua y mucosa bucal en cuanto a:

Color Pálida y seca
Simetría Lateralidad normal
Edema Sin edemas
Ulceraciones Sin presencia
Amígdalas Sin presencia de inflamación
TÓRAX
Forma y tamaño Presenta tórax normolíneo
Simetría Segmento anterior, posterior y trasversal sin modificaciones que
alteren el diámetro, se observan semejantes respecto su anatomía.
Cambios de color Ausencia de eritema, cianosis e ictericia
Patrones venosos superficiales No se detectan desviaciones o alteraciones venosas.
Prominencia de costillas Costillas se visualizan normales, sin prominencias ni depresiones.
Cicatrices y lesiones No presenta
Heridas No presenta
Evaluar las respiraciones para determinar:

Frecuencia 17 respiraciones por minuto
Ritmo Normal
Movimientos
Empleo de músculos accesorios
Ruidos asociados a la respiración
GLÁNDULAS MAMARIAS MUJERES

Tamaño
Simetría
Contorno
Retracción o depresiones
Color y textura de la piel
Lesiones
Pezones supernumerarios
Areolas y pezones:
Forma
Simetría
Color
Suavidad
Tamaño
Inversión, eversión, retracción de
pezones

Secreciones
INSPECCIÓN ABDOMINAL
Características de la piel Color piel, suave depresible levemente doloroso a la palpación,
turgente, sensible a estímulos. Color uniforme
Patrones de retorno venoso Retorno venoso adecuado. Sin anomalías visibles
Contorno Contorno uniforme sin anomalías, ni masas
Simetría Es simétrico en comparación al cuerpo. Presenta flacidez
Masas No presenta masas al examinarle
Hernias No se evidencian hernias ni anomalías
MUSCULOS ABDOMINALES
Masas No presenta
Hernias No presenta
Separación Presentan separación adecuada de acuerdo a la anatomía
correcta
Percusión del abdomen: no fue posible percutir

Tonos en cuadrantes o regiones
Bordes del hígado
Matidez esplénica en la línea axilar
media izquierda
Dolor
Sensibilidad
Palpación profunda en todos los cuadrantes para determinar:

Abultamientos y masas alrededor del
ombligo y del anillo umbilical
Borde hepático en el reborde costal
Derecho
Vesícula debajo del reborde hepático
en el borde lateral del músculo recto
Bazo en el reborde costal izquierdo
Riñones izquierdo y derecho
Pulsación aorta en la línea media
Otras masas
EXTREMIDADES SUPERIORES
Color Color piel amarillento con presencia de manchas
Textura de la piel Suave, flacida , de textura delicada
Presencia de vello Escasa presencia de vello em los brazos
Movilidad Deteriorada debido a su edad
Edema Sin presencia de edema , sin anomalías
Dolor Presenta dolor en hombro izquierdo
EXTREMIDADES INFERIORES

Color Color piel amarillento

Calidad de pulso --
Sensibilidad dolorosa no presenta dolor
Edema Edema grado 1
Venas varicosas No presenta
SISTEMA ESQUELÉTICO
Alineación Línea media
Contorno y simetría de las partes del Simétrico
cuerpo
Tamaño para la edad Acorde a edad.
Dolor Escala EVA 3-6/10
Simetría Simétrico
Articulación temporomandibular
Abre y cierra la boca La boca del paciente se abre y cierra suavemente,
aproximadamente 4 cm,
Mueve la mandíbula a cada lado La mandíbula se mueve 1-2 cm en sentido lateral, además,
protruye y se retrae con facilidad.
Alineación Alineada en la parte media inferior de la cara anterior de la cabeza.
Dolor Se palpa contracción sin dolor o espasmos.
Columna Cervical
Alineación Línea media
Movilidad Ligeramente disminuida
Dolor no refiere
Columna dorsal y lumbar

Alineación Simétrica
Dolor No refiere
Movilidad Acorde a la edad
Hombros
Contorno Simétrico bilateral, ausencia de masas.
Movimientos movimiento reducido hombro izquierdo
Dolor Dolor 3/10 EVA
Manos y muñecas
Simetría Asimétricas
Numero e integridad de los dedos Posee 5 dedos en cada mano.
Movilidad Dosminuida por presencia de artritis
Dolor Escala EVA 3-6/10 por deformidad de articulaciones por artitis
Fuerza muscular Baja fuerza muscular.
Caderas


Simetría Simetría bilateral.
Estabilidad Estabilidad a nivel de la pelvis.
Dolor No presenta dolor
Movilidad Reducidos, acorde a la edad
Rodillas
Movilidad Reducida
Dolor No refiere
Masas No presenta.
Coloración Adecuada
Temperatura Normo térmica
Pies y tobillos
Contorno Delgados.
Alineación Alineados correctamente al miembro inferior.
Numero de dedos Cinco por cada miembro.
Movilidad Tiene todos los dedos
Dolor No refiere
Edema Edema grado 1
ESTABLEZCA UNA OPINIÓN DIAGNOSTICA SOBRE:

Constitución Endomorfo.
Edad aparente 70 años
Estatura 1----
Comunicación Buena comunicación
Postura Postura adecuada a la edad
Movimientos corporales Reducidos.
Tics No presenta.
Temblores No presenta.
Higiene Mantiene buena higiene corporal
Cooperación Paciente cooperativa
Estado de salud
CONDICIÓN Descripción
Aparentemente sano
Aparentemente enfermo Presenta de Alzheimer, además de problemas de tensión arterial
por lo que puede presentar retención de líquidos que se controla
con medicamentos,
Gravemente enfermo
Estado mental
Consciente Se encuentra cociente
Inconsciente
Somnoliento

Memoria
Inmediata conservada No presenta, olvida lo sucedido recientemente
Mediata conservada
Remota conservada Recuerda sucesos del pasado
Orientación
Orientación en tiempo espacio y
persona
Desorientado Desorientado en tiempo y espacio
Tono de voz
Fuerza: débil, fuerte o suave Fuerza de tono débil al momento de manifestar dolor o
cualquier sonido.
Tono: ronco, agudo, afónico
Marcha
Coordinada X
Simétrica X
Voluntaria x
Con ayuda de aparatos o personas
DESCRIPCIÓN DE HALLAZGOS

Paciente de 79 años con signos vitales normales, presenta diagnóstico de Alzheimer temprano con
comorbilidad de depresión, además de presencia de artritis en ambas manos, con dolor 3-6/10 EVA
presenta un Glasgow 13/15 se encuentra desorientada en tiempo, presenta fallo en memoria a corto
plazo, presenta resultado de mini mental test, con puntuación de 17 que muestra un sentido
cognitivo disminuido, y una escala de Lawton y Brody con resultado de 2 que se valora como
dependencia grave.
PROBLEMAS REALES Y POTENCIALES PRIORIZADOS
PROBLEMAS REALES PROBLEMAS POTENCIALES

Artrosis
Dolor crónico
Desuso de extremidades
1. Artitis
Problemas de memoria a corto y largo plazo
Posible demencia y depresión
2. Alzheimer

FORMATO DE PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
CÉDULA/HCL NIVEL DE ATENCIÓN SERVICIO DIAGNÓSTICO MÉDICO MEDICACIÓN PRESCRITA RESULTADOS DE EXAMENES EDAD
0400407847 Primario -- Alzheimer Furosemida -- 79
Artritis sertralina
Risperidona
CLASIFICACIÓN DE DIAGNÓSTICOS (NANDA) CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS (NOC)
Tipo /diagnóstico Focalizado RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACION
DIANA
Dominio: 5. percepción/cognición Dominio: salud fisiológica (II) Se autoidentifica Moderadamente 3-4
Clase: 4. cognición comprometido – levemente
comprometido
Código: 00131 Clase: neurocognitiva (J) Identifica a los seres Moderadamente 3-4
Definición: Incapacidad persistente para recordar o recordar bits de queridos comprometido – levemente
información o habilidades, mientras se mantiene la capacidad de realizar comprometido
de forma independiente las actividades de la vida diaria.
Etiqueta: deterioro de la memoria Código: 0901 Identifica el lugar donde Moderadamente 3-4
está comprometido – levemente
Resultado: orientación cognitiva
comprometido
Factores relacionados: Sintomas depresivos Identifica el día presente Moderadamente 3-4
comprometido – levemente
comprometido
Características definitorias: Dificultad para recordar eventos, Dificultad Identifica eventos actuales Moderadamente 3-4
para recordar hechos, Dificultad para recordar nombres familiares, significativos comprometido – levemente
Individuos de ≥ 60 años, Individuos con bajo nivel educativo
comprometido
CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES (NIC)
Dominio: 3. Conductual Clase: p Terapia cognitiva Dominio: 3. Conductual Clase: P. terapia cognitiva
Tipo de intervención: independiente Código: 4820 Tipo de Intervención: independiente Código: 4760
Intervención: Orientación de la realidad Intervención: Entrenamiento de la memoria
FUNDAMENTO CIENTÍFICO: Está demostrado que cada vez nuestro cerebro envejece FUNDAMENTO CIENTÍFICO: e trata de que nuestro cerebro se esfuerce por resolver
antes, ya que nuestra esperanza de vida es mayor, algo que nuestro cerebro no tenía pequeños retos mentales a la vez que nos divertimos. El “entrenamiento mental”
previsto. Lo mejor para que nuestro cerebro no envejezca prematuramente es contribuyen a prevenir enfermedades mentales y la pérdida de la memoria en personas
mantenerlo activo, no obstante, a continuación, te damos algunos consejos que, puestos mayores de 60 años, por eso es tan importante hacer este tipo de ejercicios. (2)
en práctica, te ayudarán a retrasar el deterioro cerebral (1)
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
1. Dirigirse al paciente por su nombre al iniciar la interacción 1. Estimular la memoria mediante la repetición del último pensamiento expresado por el
paciente, si procede.
2. Acercarse al paciente despacio y de frente 2. Recordar experiencias pasadas con el paciente, según corresponda.
3.- Informar al paciente acerca de personas, lugares y tiempo, si es necesario. 3. Ayudar en las tareas asociadas con el aprendizaje, como la práctica de aprendizaje y el
recuerdo de la información verbal o gráfica presentada, si procede.
4.- Proporcionar un ambiente físico y una rutina diaria constantes. 4. Proporcionar entrenamiento de orientación, como que el paciente repase información y
fechas personales, según corresponda.
5.- Permitir el acceso a sucesos de noticias actuales (p. ej., televisión, periódicos, radio e 5. Facilitar el uso de la memoria de reconocimiento de imágenes, si procede.
informativos verbales), cuando corresponda.
CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES (NIC)

Dominio: 3. Conductual Clase: S. educación a los pacientes Dominio:4. Seguridad Clase: v. control de riesgos
Tipo de Intervención: independiente Código: 5602 Tipo de Intervención: independiente Código:6680
Intervención: Enseñanza: proceso de enfermedad Intervención: Monitorización de signos vitales
FUNDAMENTO CIENTÍFICO: afrontar de forma madura la enfermedad, el sufrimiento, el FUNDAMENTO CIENTÍFICO: Ahora bien, el personal de enfermería y así mismo el médico,
deterioro físico o psíquico y la misma muerte, ayudándoles a tomar conciencia de que recurre a la evaluación de signos vitales debido a que son la guía o pauta para observar la
todo ello forma parte de su condición humana, a descubrir su sentido profundo, a vivir los evolución de los pacientes respecto a alguna patología o problema crónico.
valores que la enfermedad pone en crisis y los que facilitan la vivencia de la misma, a Y conocer si la evolución ha sido positiva o negativa, sin embargo, los signos vitales
hacer de la enfermedad una ocasión de aprendizaje y enriquecimiento. (3) dependerá del género, edad, actividad física, peso y de igual modo si el paciente tiene
una enfermedad (4)
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
1. Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de 1.- Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según
enfermedad específico. corresponda.
2. Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y la fisiología, 2.- Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.
según cada caso.
3. Revisar el conocimiento del paciente sobre su afección. 3.- Monitorizar la presión arterial, pulso y respiraciones antes, durante y después de la
actividad, según corresponda.
4. Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, según corresponda. 4.- Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
5. Describir el proceso de la enfermedad, según corresponda. 5.- Monitorizar la pulsioximetría.
REGISTRO DE ENFERMERÍA
S
Paciente refiere “tengo dolor en los en mis manos, y en el hombro, además tengo los pies hinchados
O
Signos vitales: temperatura: 35.8 saturación: 98% pulso: 64 respiraciones: 17 T/A: 140/80, se encuentra desorientado en tiempo y persona con una escala de Glasgow 13/15,
presenta una dependencia elevada según la escala de Lawton y Brody, no presenta síntomas de depresión ni problemas para realizar actividades de a vida diaria.
A
00131 deterioro de la memoria c/d Dificultad para recordar eventos, Dificultad para recordar hechos, Dificultad para recordar nombres familiares, Individuos de ≥ 60 años, Individuos
con bajo nivel educativo
P
Orientación de la realidad, Entrenamiento de la memoria, Enseñanza: proceso de enfermedad, Monitorización de signos vitales
I
Control de signos vitales, ayuda con actividades recreativas
E
se espera una mejor percepción de tiempo y persona, además de obtener una mejoría en memoria a corto plazo
Elaborado por: Anderson Chulde EST/ENF Fecha:08/01/2023

Observaciones de la docente:
Bibliografía
1. ORPEA residencias. ORPEA residencias. [Online].; 2017 [cited 2023 enero 8. Available from: https://orpea.es/sabes-puedes-prevenir-deterioro-la-memoria/.
2. EMERA España. EMERA España. [Online].; 2019 [cited 2024 enero 8. Available from: https://emera-group.es/noticias/la-importancia-de-ejercitar-la-memoria-en-las-
personas-mayores/#:~:text=Se%20trata%20de%20que%20nuestro,hacer%20este%20tipo%20de%20ejercicios.
3. parroquia virgen del carmen. Pastoral de la Salud. [Online].; 2018 [cited 2023 enero 8. Available from: https://www.parroquiavirgendelcarmen-campanillas.com/educar-
para-aforntar-la-enfermedad/.
4. Instituto Latinoamericano de Enseñanza Técnica y Superior. Instituto Latinoamericano de Enseñanza Técnica y Superior. [Online].; 2022 [cited enero enero 8. Available
from: https://ilet.mx/toluca/importancia-de-la-toma-de-signos-vitales/.

HC Luisa Vinueza

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UNIVERSIDAD TÉCNICA DEL NORTE

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

UNIVERSIDAD TÉCNICA DEL NORTE

1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

2.- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

3.- DIAGNÓSTICO MEDICO

Alzheimer Presenta diagnostico de Alzheimer temprano,

Elaborado por: MSc. Rosa López Ruales, MSc. Katty Cabascango. C.

habilidades sociales que afecta la capacidad de

Elaborado por: MSc. Rosa López Ruales, MSc. Katty Cabascango. C.

4.- SISTEMAS DE TRATAMIENTO

Trastorno de angustia, trastorno de ansiedad social y trastorno por estrés postraumático:

Elaborado por: MSc. Rosa López Ruales, MSc. Katty Cabascango. C.

Para el trastorno de angustia, el trastorno de ansiedad social y el trastorno por estrés

4.- SISTEMAS DE TRATAMIENTO

Elaborado por: MSc. Rosa López Ruales, MSc. Katty Cabascango. C.

La risperidona está contraindicada en aquellos pacientes que hayan mostrado hipersensibilidad al

Debido al bloqueo a-adrenérgico, la risperidona inhibe los mecanismos vasoconstrictores y puede

4.- SISTEMAS DE TRATAMIENTO

Elaborado por: MSc. Rosa López Ruales, MSc. Katty Cabascango. C.

correspondientes a las concentraciones plasmáticas máximas no difieren entre las dosis.

Elaborado por: MSc. Rosa López Ruales, MSc. Katty Cabascango. C.

en los pacientes que no pueden tomar medicamentos orales, o en situaciones de

5.- PROCEDIMIENTOS REALIZADOS AL PACIENTE

6.- EXAMENES COMPLEMENTARIOS

PESO TALLA IMC TEMPERATURA RESPIRACIÓN PULSO TENSIÓN SpO2 SCORE

Elaborado por: MSc. Rosa López Ruales, MSc. Katty Cabascango. C.

OCUPACIÓN Ama de casa

Elaborado por: MSc. Rosa López Ruales, MSc. Katty Cabascango. C.

Parámetro a evaluar Descripción

Elaborado por: MSc. Rosa López Ruales, MSc. Katty Cabascango. C.

Palpe la placa de la uña para evaluar los siguientes aspectos:

Parámetro a evaluar Descripción

Inspeccione el cráneo y el cuero cabelludo en cuanto a los siguientes aspectos:

Elaborado por: MSc. Rosa López Ruales, MSc. Katty Cabascango. C.

Inspeccione tráquea para evaluar:

Palpe los ganglios linfáticos considerando: no fue posible palpación

Inspección de los párpados en relación con:

Inspeccione la conjuntiva y la esclerótica:

Elaborado por: MSc. Rosa López Ruales, MSc. Katty Cabascango. C.

Inspecciones el conducto auditivo con el otoscopio, observando los siguientes aspectos:

Evalúe la capacidad de audición mediante:

Inspeccione y palme las encías, estudiando los siguientes aspectos:

Elaborado por: MSc. Rosa López Ruales, MSc. Katty Cabascango. C.

Inspeccione los dientes, estudiando los siguientes aspectos:

Inspeccione la lengua y mucosa bucal en cuanto a:

Evaluar las respiraciones para determinar:

GLÁNDULAS MAMARIAS MUJERES

Elaborado por: MSc. Rosa López Ruales, MSc. Katty Cabascango. C.

Percusión del abdomen: no fue posible percutir

Palpación profunda en todos los cuadrantes para determinar:

Elaborado por: MSc. Rosa López Ruales, MSc. Katty Cabascango. C.

Color Color piel amarillento

Columna dorsal y lumbar

Elaborado por: MSc. Rosa López Ruales, MSc. Katty Cabascango. C.

Parámetro a evaluar Descripción

ESTABLEZCA UNA OPINIÓN DIAGNOSTICA SOBRE:

Parámetro a evaluar Descripción

Elaborado por: MSc. Rosa López Ruales, MSc. Katty Cabascango. C.

Elaborado por: MSc. Rosa López Ruales, MSc. Katty Cabascango. C.

PROBLEMAS REALES Y POTENCIALES PRIORIZADOS

PROBLEMAS REALES PROBLEMAS POTENCIALES