Ensayo: FINANCIAMIENTO EN SALUD DE LOS PAÍSES DE PERÚ,

COLOMBIA, MÉXICO Y ESPAÑA

LUIS SALAZAR

INTRODUCCIÓN

El desarrollo del presente informe de investigación titulado “FINANCIAMIENTO EN

SALUD DE LOS PAÍSES DE PERÚ, COLOMBIA, MÉXICO Y ESPAÑA”, tiene como
objetivo desarrollar un análisis comparativo del financiamiento de salud en los países de
Perú, Colombia, México y España. En esta comparación vemos que en estos cuatro
países se tiene una apreciación común que es el autofinanciamiento de las personas que
no cuentan con un seguro de salud y de las personas que se encuentran aseguradas
mediante un seguro privado o del Estado. En el caso peruano se tienen los sistemas de
ESSALUD que es prácticamente para los trabajadores dependientes y como
independientes bajo la modalidad de facultativo y por lo cual se paga una tasa mensual
para estar coberturado.

Por otro lado y lo que es común en estos cuatro países es la salud pública, en el caso
peruano se da a través del MINSA y donde se destina una porción del presupuesto
público para este sector.

En todos los países de estudio, la financiación de la salud se ha convertido en un

problema cada vez más importante para la población y para los gobiernos en todo el
mundo. Las barreras financieras excluyen a los pobres de los servicios, y los costos de la
atención son causa de graves problemas financieros para los pacientes y sus familias. En
algunos países, los planificadores de políticas intentan modificar la manera de remunerar
a los trabajadores sanitarios o las modalidades de pago por los servicios prestados
mediante fórmulas que incentiven la eficiencia y la calidad. En todos los escenarios, ricos
y pobres, la demanda de servicios de salud por la población supera la financiación
disponible, pero el problema reviste especial gravedad en los entornos de ingresos bajos.

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 FINANCIAMIENTO EN SALUD DE LOS PAÍSES DE PERÚ, COLOMBIA, MÉXICO Y ESPAÑA

1. Antecedentes
Perú

 El Perú invierte sólo el 4.9% de su PBI en el sector salud.

 Distribución regresiva del subsidio público en la década pasada no favoreció a los más pobres.
 El financiamiento proviene directamente de las familias (pago de bolsillo).

El Gobierno asigna el presupuesto fiscal para salud, sus fuentes son los recursos ordinarios (que provienen fundamentalmente de los ingresos tributarios) y
el endeudamiento en salud. El financiador para el principal prestador de servicios de salud público (MINSA) es el gobierno central, los gobiernos regionales y
las cuotas de recuperación de los usuarios. El financiamiento para el seguro social (EsSalud) proviene de dos fuentes: contribuciones del empleador público
o privado, las contribuciones del empleado y los hogares a través del denominado “pago de bolsillo”. En el sub-sector privado lucrativo el financiamiento está
a cargo del usuario a través del pago de seguros (primas, copagos deducibles). En el subsector privado no lucrativo, los cooperantes externos canalizan
recursos en calidad de donaciones de los distintos cooperantes internacionales y otros agentes que realizan donaciones internas4 para financiar servicios de
salud en unidades públicas o privadas a la población sin seguridad social y en condiciones de pobreza (Alcalde, Nigenda, & Lazo, 2015).

El sistema de salud del Perú tiene dos sub-sectores: el público y el privado que se encuentran poco articulados entre sí. El sector público para la prestación
de servicios ha desarrollado el régimen subsidiado y el contributivo. Dentro del sistema subsidiado el Gobierno ofrece servicios de salud a la población no
asegurada a cambio del pago de una cuota de recuperación; y por medio del Seguro Integral de Salud (SIS) subsidia la provisión de servicios a la población
que vive en condiciones de pobreza y pobreza extrema. La prestación de servicios para el régimen subsidiado de población abierta o asegurada al SIS se
realiza a través de la red de establecimientos del Ministerio de Salud (MINSA), hospitales e institutos especializados que están ubicados en las regiones y en
la capital de la república.

La seguridad social en salud (ESSALUD) es parte del subsector público en su régimen contributivo y ofrece servicios de salud la población asalariada en sus
propias instalaciones. Desde la promulgación de la Ley de Modernización de la Seguridad Social de 1997, el sector privado le ha vendido servicios
personales a Essalud a través de las Entidades Prestadoras de Salud (EPS). Los militares, policías y sus familias tienen su propio subsistema de salud
integrado por las Sanidades de las Fuerzas Armadas (FFAA) y la Policía Nacional del Perú (PNP). Y el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT),
que cubre la atención por accidentes.

En el año 2015, el 79% del financiamiento del MINSA provino de impuestos generales, 15% de las cuotas de recuperación y 6% de donaciones y
transferencias. Las prestaciones de EsSALUD se financian con aportaciones de los empleadores, que equivalen a 9% del salario de los trabajadores activos.
En el caso de los jubilados, el aporte proviene de los asegurados y equivale a 4% de la remuneración asegurable. Sin embargo, cuando el asegurado elije
acceder únicamente a los servicios de EsSALUD, la totalidad del financiamiento se asigna a esta institución; pero cuando decide acceder a servicios mixtos

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(ESSALUD y EPS), el financiamiento se distribuye: el 6.75% para EsSALUD y el 2.25% restante para la EPS. Los servicios de salud de las Fuerzas Armadas
y Policiales (FFAAP) se financian principalmente con recursos del gobierno. Las prestaciones de los titulares están cubiertas íntegramente, mientras que sus
derechohabientes acceden a los servicios de salud a través de copagos escalonados en función a su línea de consanguinidad.
El SIS se financia casi en su totalidad (94%) con recursos ordinarios provenientes del presupuesto general. Poco menos del 6% de sus recursos proviene de
donaciones y contribuciones no reembolsables de gobiernos, organismos de cooperación internacional, aportes de personas naturales, instituciones públicas
y privadas, y transferencias del Fondo Intangible Solidario de Salud (FISAL). El 6% restante procede de recursos directamente recaudados en su operación.

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 Colombia
El Ministerio de Educación tiene a su cargo las cuentas de salud que están dirigidas al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio, que
se dividen entre los aportes patronales de la Nación, los aportes de los afiliados, los aportes de los afiliados provenientes del SGP y otros. Mientras tanto, el
Ministerio de Defensa Nacional maneja los recursos que van al Sistema de Salud de las Fuerzas Públicas y de la Policía Nacional (SSMP) y las
transferencias al Hospital Militar, principalmente. Las fuentes privadas son el gasto privado o propio de empresas y familias (hogares) en salud. Los hogares
pueden comprar pólizas de salud, planes complementarios y/o planes de medicina prepagada adicional a la afiliación obligatoria que exige la Ley 100.

Igualmente, efectúan gasto en salud con sus recursos, lo que se conoce como gasto de bolsillo y resulta de gran importancia, pues de acuerdo con
estimaciones a través de las Encuestas de Hogares y Calidad de vida en 1997 llegó a explicar cerca del 30% del total del gasto en salud de la población
colombiana. Ahora bien, este porcentaje es mucho menor si se utiliza la ECV del 2007, debido a que el aumento del gasto del sector público remplazó en
gran medida el gasto privado, por lo que en este año menos del 15% del total del gasto fue de bolsillo. De acuerdo a la Organización Panamericana de la
Salud, el gasto de bolsillo ha venido disminuyendo porcentualmente en Colombia hasta ubicarse como el más bajo de América Latina. Por último, las
empresas también ejecutan gasto en salud diferente a las cotizaciones de ley pero es poco significativo dentro del total.

Es importante tener en cuenta que, los recursos públicos, bien sea a través del presupuesto nacional o de otras fuentes de empresas o entidades
públicas, financian en gran parte los regímenes especiales: el Sistema de Salud de las Fuerzas Militares y Policía Nacional, el Fondo Nacional de
Prestaciones Sociales del Magisterio, las universidades públicas, Ecopetrol y Banco de la República.

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 México

El sistema de salud en México es financiado en un 49% por los hogares, un 28% por los empleadores, un 20% por el gobierno federal, y un 3% por el
gobierno estatal y municipal. Por otra parte los cambios en la producción y financiamiento de la salud en los últimos 10 años, (particularmente la estrategia de
descentralización).

Tabla 1. Características del financiamiento de los sistemas de salud en México

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 España

Se caracteriza por proteger conjuntamente todas las contingencias y situaciones contempladas en los seguros más avanzados y alcanza a toda la
población. La gestión del Sistema de Seguridad Social se atribuye a entes públicos con personalidad propia adscritos al Ministerio de Trabajo y Asuntos
Sociales a través de la Secretaría de Seguridad Social

Tiene una Tesorería General, que es una Institución donde se unifican todos los recursos económicos y la administración del Sistema de Seguridad Social,
con competencias en materia de inscripción de empresas, registro de los trabajadores, gestión y control de las cotizaciones y recaudación de cuotas y demás
recursos financieros. Cuenta además con un Instituto nacional de la Seguridad Social que es una entidad gestora con competencias sobre el reconocimiento,
gestión y control sobre la economía del Sistema de Seguridad Social y el reconocimiento del derecho a la asistencia médica, no importando si la legislación
aplicable es de naturaleza nacional o internacional. Por lo que al igual que en otros países europeos se le da también asistencia médica a los extranjeros que
se encuentran de paso por el país.

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2. Análisis
El objetivo de este trabajo es comparar el financiamiento de los sistemas de salud de Perú, Colombia, México y España.
FINANCIAMIENTO DE LOS SISTEMAS DE SALUD
Perú
Objetivo
Lograr un mejor nivel de salud y la
satisfacción de las necesidades de
la población está vinculado con
otros factores condicionantes de la
situación de salud, que suelen
escapar del control del sector, como
alimentación, educación, vestido,
vivienda, trabajo, transporte,
ambiente e intereses económicos y
políticos. Por ende, la
responsabilidad de la salud es
también competencia de las
instituciones de otros sectores
sociales, económicos y políticos,
sector privado, universidades y, en
general, de todos. El sistema
nacional de salud permite la visión
del conjunto de procesos y facilita la
coordinación intersectorial.
Financiamient
o La principal fuente de
financiamiento de los servicios de
salud son los hogares. Por el lado
de ESSALUD son las empresas y el
Estado que subsidia los programas
México
El financiamiento de la
atención a la salud en
México, en el actual contexto
de reformas del sistema de
salud, plantea la necesidad
de generar y promover
resultados de investigación
que permitan avanzar en la
generación de una masa
crítica que dirija y sustente
los cambios que en materia
de producción y de
financiamiento se están
llevando a cabo en los
diferentes subsistemas de
salud en México.
Dividiendo el sistema de
salud en asistencia pública
para no asegurados,
España
Asegurar que todas las
personas puedan utilizar los
servicios de salud que
necesitan para gozar del
máximo grado de salud que se
pueda lograr, sin correr riesgo
de ruina económica
(protección económica como
parte de la protección social) o
empobrecimiento
Calidad y efectividad
suficientes para mejorar la
salud de la población. Sistema
de salud fuerte, eficiente y
bien dirigido Sistema para la
financiación de los servicios
de salud Acceso a los
medicamentos y tecnologías
esenciales Intervenciones en
otros sectores EPIC (Frenk;
Ferranti, 2012).
Capacidad suficiente de
trabajadores de salud
motivados y capacitados.
Costo asequible para sí y para
la nación (OMS, 2013).
Financiación pública,
universalidad y gratuidad de
los servicios sanitarios en el
momento del uso.
Derechos y deberes definidos
Colombia
La puesta en marcha del Sistema General de
Seguridad Social en Salud (SGSSS) se convirtió
en uno de los principales hitos de la política
pública colombiana. El gran paso para que el
sector de la salud se administrara en forma
radicalmente distinta a como se ejecutó a lo largo
del siglo XX representó una modificación sin
precedentes para este importante sector dentro
del gasto social. La reforma era muy ambiciosa
pues buscaba crear un Sistema General de
Seguridad Social en el cual primara un enfoque
de demanda que buscaba dejar de lado el
tradicional modelo de oferta de la salud. El nuevo
Sistema de Salud representaba un cambio
radical en la medida que obligaba a la creación
de nuevas entidades promotoras de salud (EPS)
y la modificación de anteriores hospitales
públicos y privados en instituciones prestadoras
de servicios de salud (IPS), al mismo tiempo que
se buscaba incorporar a los entes territoriales en
su gestión.
Las agencias, fondos, empresas y entidades
territoriales son las encargadas de canalizar los
recursos. El principal fondo que canaliza recursos
es el Fosyga, el cual además de garantizar la
financiación de los afiliados a las EPS del
7
como el Sistema Integral de Salud
SIS. seguridad social
instituciones privadas, se
En cuanto al financiamiento del observan fuentes de
Aseguramiento Universal en Salud financiamiento unipartita,
(AUS), se establecen tres bipartita y tripartita que
regímenes: i) el régimen provienen de los gobiernos
contributivo, ii) el régimen federal, estatal y municipal;
semicontributivo (de financiamiento de los empleadores y de los
público parcial), y iii) el régimen hogares. En cuanto a la
subsidiado (con financiamiento distribución del gasto en
público total). En el caso de estos salud llama la atención que
dos últimos regímenes, según la del total de este el 15% se
Ley N° 29761 de 2011 (Ley de asigna para las necesidades
financiamiento público de los de salud del 40% de la
regímenes subsidiado y población (social
semicontributivo del aseguramiento económicamente
universal en salud), los fondos marginada); el 37%% para el
públicos para el financiamiento 50% de la población
provienen de los créditos (pertenecen a la economía
presupuestarios que anualmente se formal) y el restante 48% del
le asignen al SIS, de los aportes de gasto para el 10% de la
la población que se afilie al régimen población (con poder de
semicontributivo, de los recursos compra).
que aporten los gobiernos
regionales y locales, y de otros
recursos provenientes de la Sobre el destino final de los
cooperación, así como de otros que recursos en los distintos
se fijen por ley. programas de salud, se
observan también
diferencias importantes en
cada subsistema. En efecto,
en la asistencia pública se
asignan más recursos para
programas de promoción,
prevención y menos para
curación y rehabilitación. En
la seguridad social, la mayor
parte del gasto se concentra
en los programas de
curación y rehabilitación con
para los ciudadanos y para los sistema contributivo, administra tres subcuentas
e poderes públicos. más: la de solidaridad, la de
Descentralización política de promoción/prevención y la de Riesgos
la sanidad en las Catastróficos y Accidentes de Tránsito (ECAT).
comunidades autónomas. En orden importancia son los departamentos y
Prestación de una atención municipios los que canalizan un alto monto de
integral de la salud recursos propios y transferidos para financiar la
procurando altos niveles de salud en los territorios; estos incluyen las rentas
calidad debidamente cedidas, las transferencias del Sistema General
evaluados y controlados. de Participaciones (SGP) para la salud, las
Integración de las diferentes regalías directas y recursos propios de estas
estructuras y servicios entidades territoriales. Las EPS y las IPS
públicos al servicio de la salud completan este amplio listado de agencias que
en el Sistema Nacional de intermedian recursos de la salud, ya que
Salud. solamente tomando en cuenta a las primeras se
y encuentran 66 entidades para los dos regímenes
a Diciembre de 2011 -44 del subsidiado y 22 del
contributivo-; así mismo, todos los regímenes
especiales tienen su propio modelo de asistencia
para sus afiliados. Por último, se encuentran las
IPS, que según el Ministerio de Protección Social
(MPS) cuentan con 30.000 entidades registradas,
en las que se incluyen desde grandes clínicas u
hospitales, y consultorios de especialistas que
prestan servicios en el país, hasta los
laboratorios farmacéuticos y los de imágenes
diagnósticas, entre otros.
Las principales fuentes de recursos de la salud
son públicas, de las cuales se destacan las
correspondientes a las cotizaciones de
trabajadores y los aportes patronales -que
obligatoriamente se deben hacer para todo
trabajador afiliado al régimen contributivo-, a los
recursos del presupuesto nacional y a las rentas
cedidas. Igualmente, se encuentran aportes de
otras cargas parafiscales, como los de las Cajas
de Compensación Familiar para financiar el
régimen subsidiado. Para la financiación de la
atención a este régimen, también se destinan
recursos propios de departamentos y municipios,
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 las regalías y otros recursos de libre destinación
menos recursos para de las entidades territoriales. En este trabajo se
promoción y prevención; considera que los recursos de las cotizaciones de
finalmente en las los trabajadores son públicos; específicamente,
instituciones privadas los son una carga o aporte parafiscal de
mayores recursos se empleadores y empleados, que son
asignan a programas de administrados y distribuidos por el Ministerio de
curación y en menor medida Salud a través del Fosyga. Ahora bien, vale la
para rehabilitación y muy pena mencionar que gran parte de las
escasamente para cotizaciones corresponden a empleados
promoción, prevención. En públicos, pues corresponden a cerca 2 millones
relación a los recursos de los 8,8 millones de cotizantes del régimen
asignados a investigación, contributivo. (Nuñez & Zapata, 2016).
es en la asistencia pública
donde se asignan más
recursos, siguiéndole la
seguridad social y en último
plano las instituciones
privadas, donde ciertamente
los recursos para
investigación son muy
escasos en relación a las
otras instituciones
(Arredondo & Recaman,
2016).

Conclusión y Recomendación
Conclusiones:
En México, el gobierno federal es el principal financiador (aporta el 90% del gasto estatal en salud) pero con una participación cada vez más
importante de las aportaciones provenientes de los hogares, del gobierno estatal y del gobierno municipal, en este orden de importancia.

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En Colombia, el desarrollo del modelo de aseguramiento en Colombia muestra unas tendencias generales que ratifican la validez de éste y de
la creación del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Dos elementos estructurales son concluyentes: la expansión de la cobertura del
sistema en muy pocos años y, relacionado con lo anterior, la gran capacidad que ha mostrado la sociedad colombiana para arbitrar recursos a
favor del sector.

Recomendaciones
En los diversos casos de los países, para que un sistema de salud mantenga el equilibrio y la sostenibilidad en el largo plazo, se debe
propender por que los recursos se distribuyan de manera armónica a lo largo de la cadena de actores del sistema. Dado que la mayoría de los
recursos provienen del presupuesto nacional y los aportes de patronos y trabajadores, el Estado es el primer interesado en buscar esa
armonía.

Referencias.
Alcalde, J., Nigenda, G., & Lazo, O. (10 de Enero de 2015). Financiamiento y gasto en salud del Sistema de Salud en Perú. Obtenido de
http://www.funsalud.org.mx/competitividad/financiamiento/Documentos/Working%20paper%202/Peru%20sistemico.pdf
Arredondo, A., & Recaman, A. (7 de Abril de 2016). El financiamiento de la salud en México: evidencias para las políticas del sector. Obtenido
de http://bvs.insp.mx/articulos/6/9/FINANCIAM-Abr09.pdf
Nuñez, J., & Zapata, J. (5 de Abril de 2016). La sostenibilidad finaciera del sistema de salud Colombiano. Obtenido de
http://www.fedesarrollo.org.co/wp-content/uploads/2011/08/La-sostenibilidad-financiera-del-Sistema-de-Salud-Colombiano-Libro-Sura-
Final-20121.pdf

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