FORMAS DE FINANCIAMIENTO DE LOS DIFERENTES MODELOS DE

SISTEMAS DE SALUD DEL MUNDO CON ÉNFASIS EN AMÉRICA LATINA.

SISTEMA DE SALUD CHILENO

I. INTRODUCCION

Financiación de la atención de la salud es la función de un sistema de la salud que

se centra en la movilización, la acumulación y la asignación de recursos para
cubrir las necesidades de la salud de la población, ya sea individualmente o
colectivamente, en el sistema de la salud.

Los sistemas de financiación deben diseñarse específicamente para proporcionar

a toda la población el acceso a servicios sanitarios necesarios (incluida la
prevención, la promoción, el tratamiento y la rehabilitación) de calidad suficiente
para que sean eficaces; y para garantizar que el uso de estos servicios no
exponga al usuario a dificultades financieras.

Según el Informe mundial sobre la salud en el mundo 2010 de la OMS, las

pérdidas de eficiencia son la causa de entre 30 y 40% del gasto total de salud. Es
por lo tanto un imperativo ético el asegurarse de que los recursos financieros para
la cobertura universal de salud se gasten en forma adecuada y transparente; lo
que permite ofrecer más servicios, de mejor calidad a toda la población y en
particular a los grupos en condiciones de vulnerabilidad.

Las reformas del financiamiento del sector de la salud se iniciaron durante los
años ochenta como respuesta a la necesidad de compensar la reducción del
aporte fiscal y tuvieron como principal objetivo aumentar los recursos financieros.
En los países industrializados el financiamiento ha sido mayoritariamente público,
en tanto que en la Región de las Américas el financiamiento proviene
principalmente de los hogares. Mientras que, en los países industrializados,
incluidos los Estados Unidos, la participación del financiamiento público (a través
de impuestos y cuotas de seguridad social) en el sector está creciendo, en la
Región de las Américas se percibe una tendencia opuesta, al mismo tiempo que
se empiezan a incentivar los seguros privados y el pago por parte de los hogares.

Tradicionalmente, se han identificado cuatro mecanismos de financiamiento que

son: el gasto público a través de la recolección de impuestos generales o
específicos para el financiamiento de la salud, los seguros privados de salud, los
seguros nacionales de salud y cobro a los usuarios. 

Si bien los cuatro mecanismos mencionados anteriormente tienen un impacto

positivo en el logro del objetivo de generar ingresos, también pueden tener un
impacto negativo en el acceso a los servicios de salud, en la medida en que se
transformen en barreras financieras a la expresión de la demanda de atención de
salud por parte de las familias.

En el presente informe colaborativo analizaremos el sistema de salud chileno que

es mixto, compuesto de fondos y prestadores públicos y privados, el gasto de
bolsillo que representa el 34%, situación que no es recomendable por el riesgo
financiero en que incurren las familias privándose de otros bienes esenciales como
alimentación o vestimenta, y llevándolas al empobrecimiento
La implementación de las alianzas público privadas en salud donde cuyo
propósito principal de cualquier modelo APP es trasladar riesgos del sector público
al privado, con el fin de que ambos compartan objetivos y responsabilidades en la
construcción y operación de proyectos de infraestructura.
También se realiza el análisis sobre la creación de espacios fiscales para el
financiamiento de los sistemas de salud y salud universal en países de América.
En este proceso es fundamental evaluar los gastos tributarios, revisar las
exoneraciones o exenciones que se benefician algunos sectores, en muchos
casos fuera de contexto, desactualizadas o que no generan beneficios para la
población.

II. DESARROLLO

SISTEMA DE FINANCIAMIENTO:
El sistema de salud chileno es mixto, compuesto de fondos y prestadores públicos
y privados. Corresponde a lo que se define como un sistema de aseguramiento
mixto regulado.
El sector público lo integran los organismos que componen el Sistema Nacional de
Servicios de Salud (SNSS): el Ministerio de Salud (MINSAL) y sus organismos
dependientes (los 28 servicios de salud), el Instituto de Salud Pública (ISP), la
Central de Abastecimiento (CENABAST), el Fondo Nacional de Salud (FONASA) y
la Superintendencia de Salud.
 
El sector privado está compuesto por aseguradoras llamadas ISAPRE
(Instituciones de Salud Previsional) y una gran cantidad de prestadores
individuales e institucionales. Las fuentes de financiamiento predominantes del
sistema son los impuestos generales, las cotizaciones obligatorias de los
trabajadores (7% del salario tanto para ISAPRE como para FONASA) y el gasto
de bolsillo.

MODELO IMPLEMENTADO

TIPOS DE FINANCIAMIENTO

En Chile las personas cuentan con un sistema mixto de Salud, es decir, un

sistema que combina un componente estatal con otro privado.
Las fuentes de financiamiento del sistema de salud chileno en su totalidad se
basan en el aporte de individuos y el Estado. Es así como el 35% deriva del aporte
de las cotizaciones de los individuos y un 40% del bolsillo de los mismos; mientras
que el 25% restante proviene del aporte estatal. Si se realiza la sumatoria del
aporte de los individuos, se observa que el 75% del sistema de salud chileno es
financiado mediante las personas

Fonasa se financia a través de las cotizaciones obligatorias de sus beneficiarios

(7% del salario de cada trabajador) y de impuestos generales, que constituyen
aproximadamente el 60% del presupuesto.  Contemplando dos subsistemas
conocidos como: Fondo Nacional de Salud (FONASA), que abarca
aproximadamente el 80% de la población, y las Fuerzas Armadas y de Orden
(DIPRECA y CAPREDENA).

Los fondos provienen de diversas fuentes. La principal es la contribución de

fondos recaudados por el gobierno central, seguidos por la cotización de los
individuos laboralmente activos y el pago directo de las personas a través de
copagos o compras directas.
La recaudación de estos recursos la realiza FONASA, entidad pública que a su
vez ejerce la función de distribución (con un alto grado de mancomunamiento) y
compra a los prestadores, por medio de diferentes vías.
Todos los fondos recaudados son reunidos en un único pool de riesgo que
distribuye recursos entre los afiliados a FONASA.
La compra de FONASA se produce principalmente a prestadores públicos
agrupados en la red del Servicio Nacional de Servicios de Salud, a través de
diversos mecanismos de pago incluyendo pagos capitados (atención primaria),
pagos por prestación (Programa de Prestaciones Valoradas), pagos por resolución
de caso (GRD) y presupuestos históricos (Programa de Prestaciones
Institucionales).

Además, realiza compras a prestadores privados a través de distintas vías como

Modalidad de Libre Elección la compra directa de servicios hospitalarios o
ambulatorios, utilizando eminentemente mecanismos de pagos por prestación y
más recientemente, pagos por resolución de casos (GRD).

Para fines de su financiamiento, las Isapres están facultadas para captar la

cotización obligatoria de salud, correspondiente al 7% del salario de los
trabajadores dependientes, a las que suman cotizaciones adicionales de carácter
voluntario por parte de los cotizantes, para obtener planes con mejores coberturas
(en función del riesgo de los beneficiarios, y también del número de cargas
médicas). En promedio, las cotizaciones adicionales llegan al 3% del 83 salario, lo
que significa que los cotizantes de Isapres entregan cerca del 10% de su salario a
estas instituciones.
Este sistema está constituido por las Instituciones de Salud Previsional
(ISAPRES); seis de ellas corresponden a ISAPRES abiertas, es decir, la afiliación
y planes de salud son de oferta pública, y seis corresponden a ISAPRES cerradas
que se basan en prestaciones a trabajadores de una determinada empresa o
institución, contemplando aproximadamente el 18.2% de la población.

Las Isapres, además, tienen a su cargo el financiamiento del Subsidio por

Incapacidad Laboral (SIL) de sus asegurados, destinando, para estos fines,
aproximadamente el 25% de sus ingresos asociados a la cotización legal del 7%

En relación al sector privado, a nivel del aseguramiento su principal actor son las
ISAPRE, entidades privadas con fines de lucro, que cubren aproximadamente al
15% de la población
Los fondos que administran provienen principalmente de la captación de los
aportes de las cotizaciones obligatorias de la seguridad social de los asegurados,
cuya base es el 7% del sueldo bruto del cotizante, más un monto adicional
voluntario que varía dependiendo del plan de coberturas y el perfil de riesgo del
cotizante, alcanzando en promedio un 3% adicional de cotización por esta vía.
Las ISAPRE reciben estos recursos y los administran conforme a un modelo
seguros privados individuales, en el cual el riesgo de cada individuo debe ser
compensado por sus aportes personales.
Por tanto, prácticamente no existe mancomunamiento, con la excepción de un
pequeño fondo de compensación inter-ISAPRE creado en el contexto de la
reforma del sector salud que instala el sistema de Garantías Explícitas en Salud.
Estas entidades pueden apropiarse de los recursos provenientes de cotizaciones
obligatorias no utilizadas para financiar prestaciones de salud, además de contar
con facultades para subir unilateralmente sus primas, ambos fenómenos que
explican, al menos en parte, sus altas ganancias. Debe mencionarse que el
incremento de las primas ha permitido que la rentabilidad media de las ISAPRE
nunca haya sido negativa, reportando una tasa de rentabilidad media de un 30%
en el período 1990-2015, una de las más altas del mercado chileno

La función de compra se establece a través de convenios entre las ISAPRE y los

prestadores, en su gran mayoría privados. El mecanismo de esta compra
habitualmente corresponde a un pago por prestación.

PORCENTAJE DE GASTO DE BOLSILLO

Gasto en salud por tipo de financiamiento

El gasto total en salud de Chile es cercano al 8.9% del PIB, levemente superior al
promedio de los países de la OCDE (8.8% del PIB), sin embargo, el 34% de éste
proviene del gasto de bolsillo, situación que no es recomendable por el riesgo
financiero en que incurren las familias privándose de otros bienes esenciales como
alimentación o vestimenta, y llevándolas al empobrecimiento
Cabe destacar que en Chile durante la última década se han realizado importantes
avances para disminuir el gasto de bolsillo, como es el alcanzar una cobertura de
85 patologías al año 2019, incorporar nuevas normativas para la regulación del
sector farmacéutico (Ley Nº 20.724, conocida como “Ley de Fármacos”) y la ley de
protección financiera para diagnósticos y tratamientos de alto costo (Ley N°
20.850, conocida como “Ley Ricarte Soto”)
Además, el sistema público ha tratado de responder a estos desafíos
implementado estrategias e iniciativas en los cuatro ámbitos (Modelo asistencial,
Gobernanza y estrategias, Organización y gestión, Recursos e incentivos) del
modelo de las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) a partir del 2014 y
en el establecimiento del modelo de salud familiar en la atención primaria

PORCENTAJE DE GASTO DE BOLSILLO EN SALUD DESTINADO A CADA

ITEM DE SALUD
En términos monetarios, el gasto mensual por persona el 2016 en medicamentos
promedia $11.954 de un total de $38.607, seguido de servicios dentales y
consultas médicas, que inducen desembolsos de $6.199 y $5.812,
respectivamente. Las mayores variaciones en monto gastado durante el período
2012-2016 corresponden a artículos ópticos, con una disminución de 33,8%, y
servicios quirúrgicos y procedimientos ambulatorios, con un incremento de 152%.
Este último podría estar relacionado con el aumento de cirugías que se realizan de
forma ambulatoria, así como con el mayor costo que pueden presentar nuevas
tecnologías

Las estadísticas hasta 2018 también indican cómo ha cambiado el gasto de las

personas en salud a lo largo de los años en Chile, mostrando una baja constante
en el costo de bolsillo, salvo algunos años.
Fuente:  OECD Health Statistics 2019 , publicado el 2 de julio. 

El "gasto de bolsillo" se define como un pago directo por los servicios de salud y cuyo
costo sale de los ingresos o ahorros primarios del hogar. El porcentaje se calcula
descontando todos los reembolsos estatales o de seguros de salud, Chile supera
este promedio en 15,1%, llegando a ser de los países con más gastos de parte de
los usuarios.
Entre los países OCDE los hogares son directamente responsables de más del
20% del gasto en salud en promedio, lo que equivale a unos 700 dólares por
persona. Pero como vemos en el gráfico, Chile supera este promedio en 15,1%,
llegando a ser de los países con más gastos de parte de los usuarios.
Letonia y México son los que están a la cabeza con el 40% o más, mientras que
Chile se encuentra en los 35,1%, arriba de Grecia (34,8%, Korea (32,9%) y
Lituania (32,3%).
En el otro extremo está Francia (9,4%) y Estados Unidos (11%), en este último los
pacientes gastan más de 1.000 USD per cápita.  
 "La carga financiera directa sobre los hogares puede tener implicaciones en el
acceso a la atención y la protección financiera", sostiene el análisis del organismo.

ANÁLISIS COMPARATIVO EN RELACIÓN A OTROS PAÍSES EN AMÉRICA

LATINA Y EL RESTO DEL MUNDO

QUÉ OPINA RESPECTO A LA IMPLEMENTACIÓN DE LAS ALIANZAS

PÚBLICO PRIVADAS EN SALUD

El propósito principal de cualquier modelo APP es trasladar riesgos del sector

público al privado, con el fin de que ambos compartan objetivos y
responsabilidades en la construcción y operación de proyectos de infraestructura.
De esta forma se aprovechan mejor las ventajas que ofrece cada sector y se
generan beneficios que pueden traducirse en ahorros financieros y mayor
eficiencia operativa para el sector. Por lo tanto, es indispensable transmitir a la
sociedad las ventajas del modelo, ofreciendo una visión positiva a través de
estrategias de comunicación que incluyan a todos los sectores sociales
involucrados. Esta estrategia debe implementarse desde las etapas iniciales del
proyecto, informando claramente sus beneficios y transparentando de esta forma
todas sus etapas

En este sentido, el principal reto que enfrentó el proyecto fue la correcta

comunicación de sus objetivos y ganancias netas. Al utilizarse un modelo APP, se
buscaba lograr la mayor eficiencia posible en las etapas de construcción y
operación, mejorando el desempeño observado en hospitales de esquema
tradicional, soportados operacionalmente por el Estado. Un modelo APP resultó la
solución óptima para resolver la problemática expuesta, ya que traslada los
riesgos financieros al sector privado, evitando los sobre costos y retrasos que
habitualmente se observaban en los hospitales construidos por esquemas de
financiamiento tradicional.

En las últimas décadas, las Asociaciones Público Privadas (APP) han adquirido
gran relevancia a nivel mundial. Con respecto al sector Salud, estas han permitido
reducir las necesidades de infraestructura y servicios de salud. Los proyectos de
sector Salud involucran elevados montos de inversión -sobre todo en la
construcción y operación de Hospitales- lo cual imposibilita a los gobiernos
financiarlos fácilmente; sin embargo, gracias a las alianzas público privadas estos
proyectos han podido llevarse a cabo exitosamente, logrando mejorar la calidad de
vida de la población.
En el ámbito de la salud se han convertido en una estrategia plausible para
mejorar el acceso, la disponibilidad y la calidad de los servicios, particularmente
aquellos orientados a la población más vulnerable. Sin embargo, a pesar de los
beneficios que brinda este modelo, persiste la resistencia en muchos países de la
región debido a la percepción de que los modelos tradicionales de contratos en el
sector público ya funcionan lo suficientemente bien y que no es necesario
cambiarlos
.
EXPERIENCIAS DE APP EN EL SECTOR SALUD
En Chile, la primera APP en el sector Salud se inició en el año 2004 para el
Complejo Hospitalario Salvador, el cual fue reemplazado en el 2006 por dos
proyectos en Maipú y La Florida, los cuales han incorporado al sector privado para
el diseño, construcción, provisión y montaje del equipamiento industrial,
mantenimiento de la infraestructura y prestación de servicios no clínicos de apoyo
para los dos hospitales de mediana complejidad ubicados en las comunas de
Maipú y La Florida de la Región Metropolitana de Santiago. El diseño, provisión,
montaje y mantenimiento del equipamiento clínico, así como los servicios clínicos,
serán de exclusiva responsabilidad del Ministerio de Salud del Gobierno de Chile.
La experiencia chilena en APP hospitalarias muestra cómo los contratos de bata
gris son más eficientes que el modelo de inversión y operación tradicional. El
Ministerio de Salud de Chile encargó un estudio para compare los modelos de
contratación tradicional con los de APP en el sector. En dicho estudio, Saint-Pierre
et al (2017) señalan que el precio promedio de construcción de los proyectos APP
es un 22 por ciento más bajo que los ejecutados vía tradicional, adicionalmente el
plazo de construcción fue un 35 por ciento inferior.
Los contratos de APP es Chile incluyen servicios no clínicos tales como aseo,
alimentación, vigilancia entre otros. El costo de operación del contrato APP mostró
ser un 9 por ciento más económico que el tradicional, con un contrato que asegura
el cumplimiento de los estándares, situación que no se daba bajo la gestión
tradicional.
A comienzos de 2020, la COVID-19 cambió la realidad mundial y ha afectado
particularmente a la región de América Latina y el Caribe, generando una crisis
(sanitaria en primer término y luego económica) sin precedentes.
Si bien las necesidades corrientes y de capital inmediatas en el sector salud por la
pandemia deben y deben ser cubiertas de manera rápida y con los recursos
públicos existentes, el medio plazo del sector salud deber considerar alternativas
de inversión que, a través de ganancias de eficiencia y en ningún lugar a costa de
la calidad reduzcan costos operativos y, por tanto, alivien la presión fiscal que
seguirá experimentando la región.
Si bien las APP en el sector salud son más desconocidas y sus características
han sido menos exploradas y comparadas que en otros sectores de la
infraestructura (como pueden ser los de transporte, energía, o incluso agua y
saneamiento), varios países de la región han tenido diversas experiencias que
permiten ser analizada
El éxito de la APP como instrumento para mejorar los servicios en salud, falta de
la selección y preparación de proyectos que incorporen eficiencias de los privados
y que sean sostenibles fiscalmente (Turolla et al, 2019), y que de manera
supongan un mejor uso de los recursos públicos para el bienestar del conjunto de
la sociedad. Bajo las condiciones adecuadas y con proyectos bien preparadas, las
APP pueden constituir una política pública clave para mejorar la calidad, costo y
efectividad de los servicios de salud público

APLICACIÓN DE CONTRATOS EN SALUD

En el sector de infraestructura y servicios de salud existen distintos tipos de
contratos APP según la provisión de servicios, equipamiento y tipo de
infraestructura considerada. Los servicios pueden ser servicios clínicos (término
tomado de NHS (2003) y Le et al (2020)), no-clínicos y especializados. Los dos
primeros corresponden al agregado de servicios provisto dentro de instalaciones
hospitalarias u otras para atención de salud. Los servicios no clínicos incluyen
limpieza, seguridad, jardinería, alimentación, lavandería, y algunos servicios de
apoyo clínico como laboratorio, diagnóstico, logística, esterilización, entre otros. La
combinación de servicios clínicos y no clínicos, se considera de servicios
integrales. Por su parte, los servicios especializados hacen referencia a la
provisión de servicios específicos ya sean clínicos, de diagnóstico, u otros.
Se identificaron los tres principales tipos de APP según la naturaleza de los
servicios provistos
I. APP Servicios no-clínicos (mantenimiento y servicios tipo bata gris-
bata verde). incluyen únicamente la provisión de servicios no clínicos a un
establecimiento hospitalario u otro de atención de salud. En la mayoría de
los casos incluidos incluye provisión, mantenimiento de infraestructura y
equipamiento. Alonso et al (2014) distinguen dos tipos de modelos APP
para servicios no clínicos; “bata gris”, aquellas APP que incluyen “limpieza,
vigilancia, jardinería y viales alimentación, nutrición, lavandería, ropería” y
“bata verde”, aquellas que incluyen “laboratorio, imágenes, logística,
esterilización, y otros”. Puede incluir diseño y construcción o utilizar una
infraestructura ya construida.
 Actualmente chile está trabajando este tipo de contrato
Proyecto(país) Servicios/especialidades médicas incluidas
II. APP
Paquete Hospitales Diseño, Construcción, Integral
Equipamiento, (manteni
Maipú y La Florida Mantenimiento de infraestructura industrial y
(Chile) mobiliario no clínico, Limpieza, Gestión de
Residuos, Control Sanitario, alimentación de
pacientes y empleados, Cafetería, Seguridad y
Vigilancia, Estacionamiento, Facilidad/Guardería
de niños, Alimentación de público en general,
Máquinas dispensadoras, Área multiservicios
incluyendo todos los servicios clínicos y no-clínicos necesarios para su
funcionamiento. Incluyen mantenimiento de infraestructura - tura y/o
provisión y mantenimiento de equipamiento. Puede incluir diseño y
construcción o utilizar una infraestructura disponible.

III. APP Servicios especializados. Incluyen la provisión de servicios

específicos para redes de salud. Las experiencias en la región incluyen
proyectos de servicios de apoyo clínico como diagnostico con imagen;
producción de medicamentos y logística de medicamentos e insumos
En Chile la duración de los contratos es, de 15 y 25 años respectivamente. En
ambos casos, todos los proyectos incluyen provisión de infraestructura. Estructura
no se señala claramente en los contratos la posibilidad o no de extender las
duraciones.

ENTES DE GOBIERNO INVOLUCRADOS – ÓRGANOS CONCEDENTES

En Chile, todos los proyectos fueron desarrollados por el MOP (ministerio de obras
públicas), quien cuenta con una división especializada en APP y ha desarrollado
más de 90 proyectos al 2020 en diversos sectores, principalmente en
infraestructura de transporte. Asimismo, el concedente fue el Ministerio de Salud
en todos los casos.
MECANISMOS DE PAGO E INCENTIVOS
Chile los pagos fijos se pagan durante un número de cuotas anuales menor a la
duración del proyecto y los pagos variables se realizan a lo largo de toda la vida
del proyecto. Por ejemplo, en Paquete Hospitales Maipú y La Florida se realizan 8
pagos anuales fijos mientras que el contrato dura 15 años. El cociente pago
variable (por operación) sobre pago fijo (por construcción) en Paquete Hospitales
Maipú y La Florida en 2017 fue de 0.34, y para H. Félix Bulnes fue de 0.45. Nótese
que en ambos casos se proveen únicamente servicios no clínicos. Los pagos en
ambos proyectos están asociados a desempeño. Sin embargo, la información
sobre el detalle de su aplicación no se encuentra disponible. En los proyectos en
Chile también se consideran multas asociadas a incumplimientos en las etapas de
construcción y operación, y multas asociadas a incumplimiento de medidas
tomadas por un inspector fiscal (designado por la DGOP) quien es el principal
responsable de fiscalizar el cumplimiento de las obligaciones contractuales del
concesionario. También se reconoce un pago por riesgo financiero derivado del
incumplimiento de obligaciones del concedente. Finalmente, se reconoce un pago
fijo por nuevas obras solicitadas por el gobierno y frecuentemente se especifica un
procedimiento de reconocimiento y metodología de valoración de aquellas.

Desafortunadamente, no se contó con una estrategia de comunicación integral e

intensiva, y el resultado fue el estallido de un conflicto social entre el gremio de
trabajadores de salud pública y el Estado, el cual ocurrió a mediados de 2014.
Los trabajadores demandaban la cancelación del esquema de concesiones
hospitalarias y tenían distintos argumentos en contra de cada una de las etapas de
los proyectos.
El contexto del conflicto tiene antecedentes de ideología política, puesto que el
proyecto fue iniciado por una administración presidencial que gobernó hasta
marzo de 2014 y fue sustituida por otra con una ideología distinta. Para un sector
del nuevo gobierno, las concesiones no eran vistas de manera positiva.
Esta discrepancia se manifestó a pocos meses del inicio de la nueva gestión
gubernamental y no se produjo un acuerdo político entre las partes. Al respecto, la
Asociación de Socios operadores de Obras de Infraestructura Pública de Chile
(COPSA), reconoció que se cometieron errores de comunicación cuando se inició
este conflicto, ya que no se logró explicar a los trabajadores inconformes, que
concesionar no implica privatizar.
La palabra “acuerdo APP” se demonizó y se convirtió en sinónimo de inquietud
para muchos de ellos. El argumento central de los trabajadores en contra de las
concesiones consistía en que se beneficiaba al sector privado a costa del deterioro
de la salud pública. Adicionalmente, temían que los servicios de atención médica
fueran eventualmente concesionados, y que esto pudiera afectar su situación
laboral.
Como consecuencia, el Estado decidió cancelar las concesiones de los hospitales
Sótero del Río, Biprovincial Quillota–Petorca y Provincial Marga en 2014, debido a
que los informes presentados ante la Cámara de Diputados, demostraban el
encarecimiento en su operación.
Adicionalmente, a partir de ese momento, se dejó de emplear la herramienta de
las concesiones para licitar la construcción y operación de hospitales públicos.
De esta forma, únicamente se mantuvieron las concesiones de 6 hospitales:
Maipú y La Florida que estaban en operación, así como Antofagasta, Félix Bulnes
y Salvador–Geriátrico, que estaban en etapas previas.
Adicionalmente, la Cámara de Diputados recomendó estudiar y modificar los
contratos que continuaron vigentes. Como resultado, el Estado anunció en marzo
de 2018 la reanudación de las concesiones hospitalarias, iniciando así una tercera
etapa en que se planea construir 18 hospitales que se finalizarán entre 2023 y
2026, totalizando 824 camas adicionales. La razón principal de esta decisión es la
necesidad de disminuir el déficit de infraestructura hospitalaria que aún existe en
el país. Las principales modificaciones que se han anunciado, con respecto a la
segunda etapa, son las siguientes: Para efectos de comunicación, se eliminó la
palabra “acuerdo APP”, que fue sustituida por “Asociación Público-Privada (APP)”,
con la intención de no utilizar una palabra “satanizada” y evitar el surgimiento de
conflictos sociales.

QUÉ OPINA RESPECTO AL ESPACIO FISCAL PARA EL LOGRO DEL

FINANCIAMIENTO SOSTENIBLE DE LOS SISTEMAS DE SALUD.

El Perú como otros países de América Latina, en la última década tuvieron un

crecimiento sostenible que generó estabilidad económica y garantizó la inversión
pública y privada; pero este boom económico no garantizó una inversión en salud.
Una evidencia real se puede constatar en la emergencia sanitaria que se produjo a
nivel mundial por la pandemia de COVID-19, afectando toda la estructura del
sistema de salud y provocando un colapso sanitario sin control y en abandono.

En el espacio fiscal se consideran el crecimiento económico y las condiciones

macroeconómicas, las cuales tienen que ser analizadas y evaluadas de forma
periódica; en ese sentido, se debería considerar que ante un crecimiento
económico sostenible y permanente, la recaudación fiscal y la distribución del
gasto, debería incrementar el financiamiento para el sistema de salud, pero no fue
así; no fue, ni es y por ende, se prevé, que no será una prioridad la salud en este
proceso de crecimiento económico.

La meta de inversión en salud es del 6% del Producto Interno Bruto. Hasta 2017
eran 5 países de América Latina y el caribe que había logrado esta meta, pero al
2020, solo 3 países habían logrado invertir más del 6% del PIB. Esta situación es
consecuencia de las decisiones políticas y económicas que no han priorizado la
salud en la región, como en el Perú. A pesar que, en el presupuesto nacional, la
salud se considera como una fuente importante para financiar, pero encuentra
limitaciones por la estructura rígida y fragmentada del sistema de salud.

Existen espacios fiscales que se generan por los impuestos, contribuciones

sociales obligatorias y la generación de nuevos impuestos, como los que se
aplican a los productos dañinos para la salud, como son el tabaco, bebidas
alcohólicas, entre otros; de lo recaudado por impuesto a productos dañinos a la
salud no siempre se revierte al sistema de salud. Si los impuesto directos e
indirectos fueran destinados al sistema de salud, esto generaría mayor
financiamiento y lograría incrementar los recursos, personal, tecnología e
incrementar la calidad del servicio en atención primaria, pero esto no es posible
por las decisiones políticas y económicas que no priorizan la salud en la ejecución
del gasto público.

Los espacios fiscales para generar financiamiento para el sistema de salud son
diversos, pero si no existe la voluntad política para invertir en salud, esta
recaudación tributaria será distribuido en otros rubros prioritarios, dejando al
sistema de salud abandonado. Esta voluntad y decisión política depende del
modelo o sistema económico que rige en cada gobierno y en la voluntad de
beneficiar a la población con un sistema de salud de calidad y cuyos servicios
logren cubrir los requerimientos de salud. En las últimas décadas, el sistema
económico no ha logrado priorizar la salud dentro de los ingreso y gastos público
es por eso que el presupuesto nacional no logra la meta recomendada por el
Organismo Mundial de Salud; aun cuando se incremente la recaudación fiscal, no
se destinara recursos financieros a salud.

IV. CONCLUSIONES

 La aplicación de Asociaciones Público Privadas en el Sector Salud

representan una oportunidad para reducir las necesidades existentes
de servicio e infraestructura en el sector, en el presente trabajo se
han presentado casos exitosos que demuestran los beneficios de
esta asociación a nivel mundial.
 EN CHILE la primera APP en el sector Salud se inició en el año 2004
para el Complejo Hospitalario Salvador, el cual fue reemplazado en
el 2006 por dos proyectos en Maipú y La Florida, los cuales han
incorporado al sector privado para el diseño, construcción, provisión
y montaje del equipamiento industrial, mantenimiento de la
infraestructura y prestación de servicios no clínicos de apoyo para
los dos hospitales de mediana complejidad ubicados en las comunas
de Maipú y La Florida de la Región Metropolitana de Santiago.
  La experiencia chilena en APP hospitalarias muestra cómo los
contratos de bata gris son más eficientes que el modelo de inversión
y operación tradicional.

V. BIBLIOGRAFIA