INSUFICIENCIA CARDIACA

Sistema Renina Angiotensina-Aldosterona

Angiotensina II--- Activada por enzima ECA en PULMON, efecto VASONCONSTRICTOR SISTEMICO, reabsorbe Na y AGUA a través
ALDOSTERONA
Hígado(angiotensinógeno), Riñón(renina), Pulmón endotelio (ECA), Corteza Suprarrenal (Aldosterona)
Conclusión---AUMENTO DE LA PRECARGA
NYHA--- valoración de la disnea en IC estable
KILLIP KIMBAL--- En el contexto de IMA
DIAGNOSTICO
Disnea de esfuerzo + HClinica/Ef + EKG (Un resultado NORMAL descarta una IC)
--BNP, alto VPN.------obesidad, enfer. Reumática, FA, sd tako tsubo (también pueden elevar el BNP)
--ECOCARDIO----Valorar FEVI----------- < 40% --IC FEVI reducida

------------ 41% - 49% . Diámetro de AI

. Hipertrofia del VI
------------ >50% . E/e¨ > 13
Parámetros de disfunción diastólica
IC AGUDA(tratamiento agudo)
Morfina/ cloruro mórfico---mejora la disena, alivia el dolor, VENODILATADOR, disminuye precarga
O2 solo si SatO2 < 90% 1ro CBN/Venturi---2do CPAP
Vasodilatador EV(SI PAS > 90 mmHg)---Nitroglicerina EV
Inotropos EV SI PAS < 90 mmHg ----- Noradrenalina (de incio, de elección)
Diuréticos EV ----FUROSEMIDA EV-----objetivo en EAP diuresis de 7 a 8Lts el primer dia
Anticoagulacion—ENOXAPARINA SC 40mgc/24hrs----dosis profiláctica para evitar TVP
IC CRONICA
SI, a pesar de esquema:
Antagonistas de receptor
1. IC FEVI reducida -- Bbloqueante + IECA/ ARA II + + Inhibidor de SGLT-2  FEVI < 35 %, NYHA = II-----DAI
mineralocorticoide
CAMBIAN EL tanto en DM como Sintomático, Ritmo sinusal ≥ 70 –IVABRADINA
o
PRONOSTICO Antagonista de
Efecto Adverso no DM FEVI < 35 %, NYHA = II, QRS > 130ms-----TRC
CArvedilol Angiotensina +importante-- si TFG > 30ml/min (trc: terapia de resincronización cardiaca)
Metoprolol II/inhbidor de HIPERPOTASEMIA
BIsoprolol neprilisina *En cualquier categoría se usa FUROSEMIDA para manejar la congestión
Nevibolol
Sacubitril-Valsartan *Si FA + ICC FEVI reducida DIGOXINA

IC PRESERVADA (>50%) INOTROPOS NEGATIVOS CONTRAINDICACIONES

2. IC LEVEMENTE REDUCIDA (41-49%)
Si HTA----IECAs o ARA II
BB---fase aguda ICC, broncoespasmo, NO en EPOC, Fenómeno Raynaud.
Betabloqueante (cualquiera) o Calcio
IECA/ARA II---en insuficiencia renal aguda, en caso de angioedema hereditario
antagonista no dihidropiridinicos
Sacubitril Valsartan----en insuficiencia renal aguda o crónica
Antagonista Mineralo---no en TFG < 30
SGLT-2---no en TFG < 30, efecto adverso CETOACIDOSIS DIABTEICA
EUGLUCEMICA
SHOCK
Puntos a tener en cuenta:
PVC----presión en la AD, proviene de la recolección de presiones de casi todas las venas. DE MANERA GENERAL, si es DISMINUIDA
paciente necesita volumen, si es ALTA paciente esta bien o tiene que orinar
PCP----presión capilar pulmonar/presión de enclavamiento pulmonar, indirectamente traduce la presión telediastolica del ventrículo
izquierdo. DE MANERA GENERAL, si es ALTA pulmón lleno de agua se necesita botar liquido; si esta BAJA el paciente necesita
volumen
GC PVC PCP RVP
HIPOVOLEMICO ↓ ↓ ↓ ↑↑
SEPTICO ↑↑↑ N N ↓↓↓
CARDIOGENICO ↓↓↓ ↑ ↑↑↑ ↑
OBSTRUCTIVO ↓ N o ↑ ↓↓
*IAM de CARA INFERIOR(VD y SEPTO) también puede dar shock obstructivo
IAM INFERIOR----trastorno de ritmo AV(bloqueos AV), infarto de VD con shock obstructivo
SHOCK NEUROGENICO---resistencia vascular periférica DISMINUIDA sin capacidad de TAQUICARDISARSE
SHOCK CARDIOGENICO---si drogas vasoactivas no funcionan----DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA VENTRICULAR
CARDIOPATIA ISQUEMICA
INFARTO TIPO I-----clásico ateroesclerótico
INFARTO TIPO II—desbalance entre oferta y demanda (embolo por FA que migra y se encalla en coronarias, disección aortica, angina prinzmetal)
INFARTO TIPO III---- muerte súbita
INFARTO TIPO IV---- relacionado a angioplastia
INFARTO TIPO V----- relacionado a cirugía cardiaca

ANGINA TIPICA CLASICA ---- 1. OPRESIVO 2.AL ESFUERZO 3. CEDE CON NITRATOS/REPOSO
Si solo 2 de 3--- ANGINA ATIPICA si solo 1 de 3---- DOLOR NO ANGINOSO
ANGINA INESTABLE--- duración de menos de 2 meses, aparece en reposo, aparece en post IAM
TROMBOSIS- post primeras horas de colocado el STENT, dolor y nueva elevación ST(re-infarto en primer momento)

REESTENOSIS- respuesta exagerada del endotelio, ocurre PASADO LOS 6 MESES.

ANGINA ESTABLE--- duración de más de 2 meses, aparece siempre con el esfuerzo

ANTIAGREAGACION PLAQUETARIA (PRASUGREL, mejor opción, contraindicado en personas con < 60kg, mayores de 75 a, antecedente de ICTUS, si no lleva STENT)

En ANGINA INESTABLE-----PRASUGREL o TICAGRELOR por 1 año

En ANGINA ESTABLE--------CLOPIDOGREL por 6 meses

En cualquier caso ASS de manera INDEFINIDA

MEJORAN EL PRONOSTICO--------ESTATINAS en pacientes con ANGINA con objetivo de LDL < 55. Si no se consigue +EZETIMIBE, si no se consigue inhibidor PCSK9

+ Ácido acetilsalicílico
MANEJO DEL DOLOR ANGINOSO--------------DURANTE LA CRISIS: cafinitrina/nitroglicerina/dinitrato de isorbide

ESTABLE PREVENCION DE EPISODIOS: 1. B-bloqueante, si no OK-2. Calcioantagonistas DHP asociado a BB, si sigue sin estar OK-3.
agegar Ivabradina, otra opción Nitratos en parches
PRUEBAS DE DETECCION DE ISQUEMIA

Orden de isquemia---1. Falla de perfusión 2. Falla función diastólica 3. Falla de función sistólica 4. Alteración en el EKG 5. Angina

ECOCARDIO—de esfuerzo, de estrés--------------------- Permite valorar la alteración de la función contráctil.

GAMAGRAFIA ISOTOPICA—de esfuerzo, de estrés--- Permite detectar zonas patológicas que no tienen perfusión.

RESONANCIA MAGENTICA DE PERFUSION—Mejor opción

-----Con la gammagrafía puedo valorar que zonas son recuperables y que zonas están muertas, del mismo modo con el ecocardio.

Una vez detectada la isquemia PACIENTE VA A CATETERISMO SI:

1. Angina precoz, menos de 6 min de esfuerzo

2. Segmento ST elevado, o ST descendido mas de 2mm en varias derivaciones
3. 3 de 17 segmentos afectados en ecocardio
4. Si gammagrafía muestra defecto mayor al 10% de la masa miocárdica.
5. Si arritmia ventricular o hipotensión arterial

GRADO DE ESTENOSIS

TCI > 50%, RESTO DE VASOS > 70%--- OBSTRUCCION SIGNIFICATIVA A CONSIDERAR TRATAMIENTO

Si paciente tiene comprometidos 1 o 2 vasos-------INTERVENCIONISMO CORONARIO PERCUTANEO (STENT)

Si paciente tiene comprometido el TCI o 3 vasos---BYPASS (QX)

TECNICA DE IMAGEN INTRACORONARIA (IVUS y OCT)---permiten evaluar la correcta colocación del STENT.

Pacientes con probabilidad mayor o igual a 85% las pruebas de isquemia

permiten valorar pronostico

Pacientes con probabilidad entre 15 y 84% las pruebas de isquemia permiten

confirmar diagnostico
 SINDROME CORONARIO AGUDO
1. EKG dentro de los 10 min

SCA---CEST---↑ST o BRI/BRD nuevo

< 12hrs 12hrs – 48hrs > 48hrs SCA---SEST---ST disminuido, Onda T alterada

REPERFUSION
EKG, TnI, Grace mayor de 140(alto riesgo de
cardiopatía isquémica)
Menos Mas de
de 2hrs 2hrs Alguno de estos 3 positivo. ALTO RIESGO-
pasa a CATETERISMO en menos de 24HRS
ANGIOPLASTIA FIBRINOLITICO
PRIMARA en menos de Todos negativos—RIESGO BAJO
(STENT) 10 min Antes de ..
CLOPIDROGEL Ingreso para DETECCION DE ISQUEMIA o
Antes de .. Luego traslado de igual
PRASUGREL,
modo para angioplastia
TAC CORNARIO
TICGRELOR,
CLOPIDROGEL
primaria

Evaluar a los 60 a 90 min, Paciente con inestabilidad hemodinámica, inestabilidad eléctrica, no cede el dolor
si fue EFICAZ(si ya no hay pasa a TERAPIA DE REPERFUSION
dolor o el ST descendió
mas del 50%)
Paciente con mas de 48hrs---CATETERISMO antes del alta
SI EFICAZ pasa a UCO se realiza CATETERISMO al
siguiente día
NO EFICAZ pasa a CATETERISMO

*Doble antiagregante antes del cateterismo

*Si va a ir a bypass por una intervencion diferida solo un antiagregante y un
anticoagulante
TRATAMIENTO MEDICO AL ALTA
1. ANTIAGREGANTES---------------- ASS --- INDEFINIDO
PSY12- 12 MESES (PRASUGREL)
2. ESTATINAS-------------------------- LDL < 55 –INDEFINIDO (+/- EZTIMIBE o EVOLUSUMAB)
3. B-BLOQUEANTE------------------- Elevacion del ST sin IC--- desde el inicio----INDEFINIDO
4. ANTICOAGULANTE--------------- desde el DX hasta revascularización completa
5. IECAs--------------------------------- Solo si disfunción ventricular, IAM anterior, diabetes mellitus
6. ESPIRONOLACTONA-------------- Solo si disfunción ventricular, diabetes mellitus