ANTIARRITMICOS

ANTIARRITMICOS
CLASE I
Bloquean canales de Na+ rápidos dependientes de voltaje, responsables de la Fase 0 de
despolarización del potencial de acción en células auriculares, ventriculares y tejido de Purkinje.
No tendrían acción directa sobre células marcapasos (NSA, NAV) ya que estos poseen un potencial
de acción diferente y Fase 0 allí depende de canales de Calcio.
Este efecto genera (sobre la despolarización – Fase 0):

- Reducen la velocidad y magnitud de la
despolarización del Potencial de acción.
- Disminuyen la velocidad de conducción en dichos
tejidos.
- Acción sobre la Pendiente de Fase 0:
o IA: efecto intermedio sobre Fase 0.
o IB: efecto menor sobre Fase 0.
o IC: efecto mayor sobre Fase 0.
En relación a la repolarización (acción canales K+ y Fase 3) y

de acuerdo a la clase:
- IA: Aumentan periodo refractario efectivo (ERP) =
suprime reentradas / da QTL = TdP.
- IB: Disminuyen ERP.
- IC: sin efecto en ERP.
En resumen:
Clase IA: Quinidina, Procainamida, Disopiramida.
- Reducen velocidad ascenso de pendiente Fase 0 moderado efecto.
(bloqueo canales Na+)
- Prolongan ERP y duración potencial de acción (APD)
- ECG: prolongan QRS y QT
- cinética de inicio y termino de bloqueo de canales de Na + es intermedia (1
-10seg)
Clase IB: lidocaína, Mexiletina, fenitoína.

- Reducen velocidad de ascenso de pendiente Fase 0 bajo efecto (no
reducen).
- Disminuyen ERP y duración de APD.
- ECG: acortan QT.
- Cinética de inicio y termino de bloqueo de canales de Na + es rápida (<1seg)
Clase IC: Propafenona, Flecainide.

- Reducen velocidad de ascenso de pendiente Fase 0 alto efecto.
- Sin efecto ERP y duración de APD.
- ECG: prolongan QRS.
- Cinética de inicio y termino de bloqueo de canales de Na +
es lenta (>10 seg)
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CLASE I A
 Bloquean corriente rápida de potasio (IKr):
- Prolongan duración del potencial de acción (APD).
- Prolongan QRS y el QT del corazón normal.
 Bloquean canales de Na+ dependiente de voltaje Fase 0:

- Bloquean canales de Na+ en estado abierto y luego se disocian lenta e incompletamente
durante los intervalos diastólicos entre latidos. Por lo que hay acumulación en cada latido
sucesivo, lo suficiente para ensanchar QRS (aumenta bloqueo a mayor FC).
QUINIDINA:
 Acciones hemodinámicas:
- Posee efecto α-bloq  genera vasodilatación periférica que puede llegar a hipotensión
importante.
- No posee efecto depresor del miocardio.
 Acciones electrofisiológicas:
- Bloquea canales de:
o Canales abiertos de Na+ rápido (Fase 0) // Canales IKr // Canales Ito
o En menor medida: IcaL, Iks y IKatp.
- Bloquea canales de Na+ Fase 0 (INa).
o Reducen velocidad ascenso de pendiente Fase 0 de forma moderada.
o Efecto aumenta a mayor FC y su desbloqueo es menor dado un porcentaje mas
bajo de tiempo que se invierte en el estado de reposo. (dependencia de uso).
o Inhibe corrientes de entrada tardías de Na + (INaL ) a dosis altas.
- Bloquea canales de K+:
o Bloquea corrientes IKr Fase 3 mayor efecto a menor FC (dependencia uso
inverso)
o Bloquea corrientes de K+ Ito de Fase 1  inhibe arritmia ventricular por Brugada.
- Escaso efecto NSA normal, pero si suprime automatismo normal en fibras de Purkinje y en
NSA disfuncional (no lo hace en NSA normal).
- Prolonga QT  PPP (EAD)  TdP.
o Prolonga repolarización a menor FC (dependencia inversa del uso por bloq I Kr).
o Potenciar corriente de entrada tardía del Na +. INaL (en Fase 2).
- Efecto anticolinérgico moderado (efecto en NSA y NAV) agregado a actividad simpática
refleja (bloqueo α, receptor β libre):
o Aumenta de forma refleja ritmo de descarga del NSA.
o Aumenta velocidad conducción NAV.  se debe agregar β-bloq o Bloq canales
Ca2+ para disminuir velocidad conducción del NAV y no aumente frecuencia
ventricular.
 Farmacocinética:
- [Quinidina]plasmática Máx a las 1.5 – 3 hrs.
- Vida media de 5-9 hrs
- Eliminación: Hígado (80%) > renal (20%) // 80% unión a proteínas.
- Dosis carga VO: 800-1000mg / mantención oral: 300-600mg c/6hrs.
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- Dosis carga EV: 6-10mg/kg a 0,3-05mg/kg/min.
- presentación: Quinidina sulfato en grageas de 200mg.
 Efectos adversos:
- Uso prolongado: Efecto digestivo (N/V, diarrea, dolor abdominal y anorexia)
- Efecto SNC (acufenos, hipoacusia, tno visuales, confusión, delirios y psicosis (cinchonismo)
- Rx alérgicas: exantema, fiebre, trombocitopenia inmunitaria, anemia hemolítica,
anafilaxia.
- Efectos cardiacos:
o Prolongación QRS / depresión NSA o AV
o Sincope 0,5-2% y en 2do a 4to día de uso y es reproducible (por lo tanto no
interrumpir tto): mayoría por TdP  Tto = $ quinidina, sulfato Mg EV. (2g en 1-2
min EV y luego 3-20mg/min BIC), o también estimulación auricular o ventricular.
o Prolongación QT, hasta incluso 500-600mseg  PPP
 Indicaciones:
- Tto de extrasístoles ventriculares y supraventriculares
- Tto FA y flutter -- > agregar betabloqueo para disminución velocidad conducción AV y
frecuencia ventricular.
- Limitada utilidad en la prevención de TV y FV.
- Uso en Arritmias ventriculares en Sd de brugada y QT corto. (por bloqueo corrientes K ITO)
PROCAINAMIDA
- Deprime contractilidad miocárdica en dosis altas.
- Sin efecto α-bloq: pero puede dar vasodilatación periférica (efecto simpaticolítico
encefálico o medula espinal)  puede dar ortostatismo.
 Acciones electrofisiológicas: (acción sobre automatismo, conducción y excitabilidad y

reactividad de la membrana son similares a quinidina)
- Bloquea canales de Na+ estado inactivado predominantemente.
- Bloquea Ikr e Ikatp  metabolito principal NAPA (N-acetil procainamida) es un bloq canal
K IKr (acción Clase III).
o Prolonga DPA del ventrículo y fibras de Purkinje dependiente de dosis  a mayor
[NAPA] aumenta riesgo PPP, actividad desencadenada y TdP.
- Prolonga periodo refractario efectivo (ERP) más que duración potencial de acción (DPA)
 puede evitar reentradas.
- Efecto anticolinérgico débil.
- Sin efecto NSA normal  disminuye automatismo anormal, con un efecto menor sobre la
actividad desencadenada o el automatismo normal potenciado por catecolaminas.
- [procainamida]plasm Máx en 1 hora. // vida media 3-5hrs,
- acetilación a N-acetil procainamida (NAPA), excreción casi exclusiva renal, vida ½ 7-8Hrs.
- Biodisp 70-85%//eliminación riñones (50-60%), hígado (10-30%) (ojo con falla renal)
- Dosis carga VO 500-1000mg // mantención VO 250-1000mg c/4-6hrs. (dosis día total 2-
6g).
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- Dosis carga EV 6-13mg/kg a 0.2-0.5mg/kg/min // mantención EV 2-6mg/min.
- Pauta IV: 10-15mg/kg a razón de 50mg/min hasta que se controle arritmia, de hipotensión
o se prolongue QRS > de un 50% (con QRS <120mseg) o QRS>25% (con QRS>120mseg).
Luego dosis mantención para no disminuir []plasmáticas.
- Presentación: Biocoryl capsulas 250mg / Biocoryl vial de 1g/10ml (total 10ml)
- Efectos no cardiacos: exantema, mialgias, vasculitis digital y fenómeno de Raynaud.
- Rx de hipersensibilidad: Fiebre y agranulocitosis.
- Efectos digestivos menos frecuentes que quinidina, y las del SNC menos frecuentes que
lidocaína.
- Efectos cardiacos: dosis altas pueden deprimir miocardio y dar hipotensión. Prolongación
del QT y TdP. Si hay disfunción del NSA, este fco la empeora, al prolongar el tiempo de
recuperación corregido del nodo sinusal y agravar síntomas en sd taqui-bradi.
- Síndrome lupus-like: artralgias, fiebre, pleuropericarditis, hepatomegalia y derrame
hemorrágico del pericardio con taponamiento. (influencia genética y en acetiladores
lentos al fco) (cerebro y riñón indemnes en este sd), aparte de $ fco el tto son los
corticoides.
 Indicaciones:
- Tto arritmias SV y ventriculares de un modo equiparable a quinidina.
- Manejo de FA de comienzo reciente para convertir a sinusal.
- Agregar Betabloqueantes para disminuir velocidad conducción NAV y prevenir la
aceleración de la respuesta ventricular durante el flutter o la FA.
- Bloquea la conducción por vía accesoria de pctes con sd Wolff-parkinson-white (WPW).
- Uso en FA y una respuesta ventricular rápida en relación a la conducción por vía accesoria.
(FA preexitada).
- Puede dar bloqueo sistema His-purkinje y a veces se administra durante EEF para
“sobrecarga” este sistema y evaluar necesidad de un marcapasos.
- Tiene mayor eficacia que la lidocaína para acabar de forma inmediata con una TV
mantenida. Mas constante es su acción de reducción sobre el ritmo de la TV, un cambio
que se correlaciona con el aumento de la duración del QRS.
- Si se sospecha brugada  la infusión del fco puede dar el ECG característico.
- En WPW  da perdida súbita de la preexcitación, indicativa de presencia de una vía
accesoria con un periodo refractario prolongado, indicio de bajo riesgo de la peligrosa
frecuencia ventricular rápida durante la FA.
*Estudio PROCAMIO: tto Taq QRS ancho (sugerente TV) efecto de procainamida vs amiodarona EV
y MACE, donde aleatorizaron 72 pctes (12 excluidos) con Taq QRS ancho regular FC ≥ 120lpm y
QRS ≥ 120mseg asintomáticos, sin compromiso hdm, una vez descartada TSV por maniobras
vagales y adenosina. Intervención procainamida 10mg/kg por 20min o amiodarona 5mg/kg
durante 20min. Outcome primario: incidencia MACE (hipotensión, falla cardiaca, TV polimorfa.
Aceleración TV 20lpm): 9% vs.41%, Odds Ratio (OR) 0.1, 95% CI 0.03-0.6, p = 0.006
 Outcome secundario: terminación TV a los 40min: 67% frente a 38% (OR 3,3, IC del 95%:
1,2-9,3, p = 0,026
 Total de eventos adversos: sin diferencias significativas: 24% frente a 48% (OR 0,34, IC del
95% 0,12-1, p = 0,052).
 Eventos adversos durante el período de observación de 24 horas: sin diferencias
significativas 18% frente a 31% (OR 0,49; IC del 95%: 0,15-1,6, p = 0,24)
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 El análisis de subgrupos en pacientes con enfermedad cardíaca estructural también
mostró eventos adversos cardíacos mayores menores y una mayor tasa de terminación en
el grupo de procainamida.
DISOPIRAMIDA:
- Efecto isótropo negativo / vasodilatador arterial ligero.
- Efectos EEF ≈ a quinidina y procainamida.
- Bloqueo canales Na+ dependiente del uso.
- Bloqueo canales K+
o Corriente IKr y IKatp.
- No afecta potenciales de calcio, excepto en dosis altas. / sin acción bloq α o β.
- Efecto anticolinérgico potente (>quinidina>procainamida):
o Bloqueador muscarínico (M2): incrementa frecuencia de descarga del NSA y
aumenta velocidad conducción NAV (acorta tiempo conducción y PRE).
o En dosis altas enlentece frecuencia de descarga NSA sobre todo enfermo.
- Prolongación PRE auricular y ventricular, pero efecto en conducción y PRE de NAV no es
uniforme.
- Prolonga tiempo de conducción por sistema his-purkinje (raro bloqueo infrahisiano) =
seguro en BAV 1er grado y QRS estrechos.
- [disopiramida]plasm máxima 1-2hrs // Vida ½ 8-9hrs // VO Biodisp 80-90% / eritromicina inhibe
efecto.
- excreción renal: 50% excreción sin modificar y 30% en metabólico mono-N-desalquilado.
- Dosis carga EV: 1-2mg/kg a 15-45min // Dosis mantención EV: 1mg/kg/hr
- Dosis VO mantención 100-200mg c/6hrs con un intervalo de 400-1200mg/día.
- Presentación: 100mg o 250mg capsulas, tabletas 250mg.
- Mas frecuente: efectos anticolinérgicos potente: dificultad inicio micción, retención
urinaria, estreñimiento, visión borrosa, glaucoma angulo cerrado y sequedad bucal.
- Efectos arrítmico: taquicardias ventriculares que se asocian a prolongación del QT y TdP.
- Efecto inotrópico negativo: reducción contractilidad ventricular normal, pero mayor en
pctes con Insuficiencia ventricular previa, incluso colapso cardiovascular.
 Indicaciones:
- Equiparable a quinidina y procainamida en reducir la frecuencia de EV y prevenir recidiva
de TV en pctes escogidos.
- (poco uso para este fin) Impide recidiva de FA tras cardioversión satisfactoria con una
eficacia semejante a la de quinidina y puede suprimir flutter auricular.  ojo con
conducción 1:1 por efecto vagolítico en NAV, aumentando frecuencia ventricular y
velocidad conducción NAV.
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- Previene ocasionalmente episodios de sincope de origen nervioso.
- Usado también en MCH para tratar FA y por su efecto inotropo negativo.
AJMALINA
- Suprime ligeramente función sistólica ventricular / Sin efecto resistencias vasculares.
- Inhibe actividad plaquetaria > que aspirina.
- Bloqueo canales de Na+ dependiente del uso.
- Bloquea canales de K+: débilmente IKr.
- Acción anticolinérgica leve.
- Vida ½ 13minutos.
- Dosis para abortar arritmia aguda es de 50mg EV durante 1-2minutos.
-
- Efectos anticolinérgicos leves
- Disminución función sistólica VI
- Empeora conducción AV en pctes con enfermedad sistema His-Purkinje.
- Puede aumentar umbral para desfibrilación.
- Casos raros de TdP.
- .
 Indicaciones:
- Útil para suprimir Taquicardias supraventriculares en infusión EV.
- Dosis de 50mg EV por 3 minutos o de 10mg/min hasta totalizar 1mg/kg puede dar:
1. Desaparición onda delta en Sd WPW = indica PRE de vía accesoria anterógrado
>250mseg.
2. Anomalías del ST-T y bloqueos de la conducción IV en pacientes con
miocardiopatía chagasica oculta.
3. Bloqueo cardiaco de pacientes con bloqueo de rama y sincope pero sin ningún tno
aparente del ritmo.
4. Elevación del ST en derivadas precordiales derechas de paciente con posible Sd
brugada, cuyo ECG es normal o no típico.
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CLASE IB
- Reducen velocidad de ascenso de pendiente Fase 0 bajo efecto (no reducen).
- Disminuyen ERP y duración de APD.
- ECG: acortan QT.
- Cinética de inicio y termino de bloqueo de canales de Na + es rápida (<1seg)
LIDOCAINA:
- Raro efectos hemodinámicos de importancia clínica, a menos de un deterioro importante
de la función VI.
- Bloqueo canales Na+: INa sobre todo estado abierto o inactivado.
o Inhibe de forma moderada corrientes lentas de Na+ (INaL)
o Tiene más interacción con fármaco los canales Na+ inactivados, dado que los
canales abiertos duran abiertos brevemente (1mseg) en condiciones normales y
fco se desvincula rápido a potenciales diastólicos normales, dando poco bloqueo
residual de canales Na+ al momento del siguiente potencial de acción a FC
normales. A FC mas altas efectos se puede acumular y velocidad de disociación se
ralentiza.
- Cinética comienzo y termino rápido de bloq canales Na+ (<1seg)
- Efectos:
o Sin efecto NSA normal en dosis estándar.
o Deprime formas normales/anormales y PPP/PPT en fibras Purkinje in vitro.
o Puede convertir áreas de bloqueo unidireccional en bloqueo bidireccional durante
isquemia e impedir la aparición de una FV al evitar la fragmentación en
ondulaciones heterogéneas de los grandes frentes de ondas organizadas.
o Mínimo efecto tejido auricular, sin efecto en vías accesorias
o Disminuye conducción anormal en his-purkinje o ritmos de escape ventricular o de
la unión.
o Parte de sus efetos puede consistir en inhibir actividad nerviosa simpática
cardiaca.
- Efecto ECG:
o Acortan ligeramente QT, sin efecto en QRS en corazones normales y FC
normales.
 Esto lo logra dado que bloquea pequeñas corrientes de Na+ residuales
que no se inactivaron durante Fase 2 meseta, acortando DPA y QT.
-
- Pendiente de Fase 0 (Vmáx) de INa: (efecto de bloq Na+)
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o Efecto modesto o sin efecto en disminuir pendiente Fase 0.
o Este efecto sobre bloque INa aumenta con:
 FC altas / acidosis / hiperkalemia / descenso potencial de Mb (isquemia).
- Via parenteral exclusivamente (vo alto metab hepático 1er paso)
- Disminución metabolismo hepático o disminución flujo sanguíneo hepático (IC, shock, etc)
aumenta su actividad. Β-bloq reducen flujo sanguíneo hepático y aumentan concentración
sérica lidocaína.
- Vida media 1-2hrs / 4hrs tras un IAM / >10hrs tras shock cardiogénico.
- Dosis mantención deben reducirse en 1/3 o ½ en pctes bajo gasto cardiaco.
- Dosis carga EV: 1-2mg/kg a 20-50mg/min // Mantencion EV: 1-4mg/min
- Manifestaciones SNC relacionado con dosis: mareo, parestesias, confusión, delirio,
estupor, coma y convulsiones.
- Depresión NSA y bloqueo sistema his Purkinje. Raro hipertermia maligna.
 Indicaciones:
- Eficacia moderada frente arritmias ventriculares de causa diversa.
- Carece de efecto en TSV, y raramente termina una TV monomorfa. Antes usada post IAM,
pero eficacia insignificante. Riesgo efectos secundarios y aumenta riesgo asistolia.
- Ha resultado útil para pctes sometidos a revascularización coronaria o reanimados tras
una FV extrahospitalaria, si bien la amiodarona ofrece tasas altas de supervivencia, por lo
menos hasta el ingreso hospitalario.
MEXILETINA
- Sin efectos hdm ni función ventricular.
- Semejante a lidocaína.
- In vitro, acorta DPA y el PRE de fibras Purkinje y en menor grado, del ventrículo.
- Deprime Vmax al bloquear INa, mayor a FC mas altas.
- Reduce automatismo de fibras Purkinje pero no del NSA normal. / bradicardia importante
en enfermedad del NSA.
- No afecta conducción NAV y puede reducir conducción his-purkinje, aunque no mucho a
menos que sea anormal.
- No afecta tejido auricular ni QT.
- Hipoxia e isquemia aumentan sus efectos.
- Absorcion rápida y casi completa tras su ingesta VO. / [fco] plasm max en 2-4hrs post ingesta
vO
- Vida media 10hrs y 17hrs en IAM. / biodisponibilidad 90%
- Dosis carga VO: 400-600mg // Dosis mantención VO: 150-300mg c/8 -12hrs
- Dosis VO 200mg c/8hrs dosis de comienzo, subiendo 50-100mg c/2-3dias y mejor tolerada
con alimentos. Dosis diaria máx. 1200mg.
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- absorción con menos de un 10% de efecto hepático de 1er paso en intestino delgado y es
retardada o incompleta con antiácidos o opiáceos.
- 70% unido a proteínas, volumen de distribución es grande, con alta captación tisular
- Eliminación hepática, orina en un 10%.
- Hasta 40% necesita cambio en dosis o abandono tto por efectos adversos.
- Temblor, disartria, mareo, parestesias, diploplia, nistagmo, confusión, nauseas, vómitos y
dispepsia.
- Cardiovasculares son raros y consisten en: hipotensión, bradicardia y agravamiento de la
arritmia.
- Dosis dependiente, pero niveles plasmáticos óptimos cercanos a los tóxicos. Por lo que
requiere titular dosis de forma cautelosa.
 Indicaciones:
- Eficaz para TV agudas y crónicas, pero no TSV.
- Tasa de éxito varia de 6 a 60% y aumenta en pctes combinando con procainamida, Beta
bloq, quinidina, disopiramida, propafenona o amiodarona.
- Sin superioridad clara a su favor por sobre los demás clase I.
- Puede resultar útil en niños con cardiopatía congénita y arritmias ventriculares graves.
- Segura con pctes con QT largo. Podría ser útil en SQTL tipo 3.
FENITOINA.
 Su uso se limita a casos infrecuentes de taquiarritmias auriculares ventriculares por efecto
secundario de la digital y en casos esporádicos de arritmias ventriculares cuando se combina
con otros fcos.
 Dosis EV carga: 100mg c/5min hasta <1000mg // Dosis carga VO: 1000mg // dosis mantención
VO: 100-400mg c/12-24hrs
 [fenitoína]plasm max 8-12hrs post ingest VO // Vida ½ 18-36hrs // biodisponibilidad 50-70 %
 Metabolismo hepático
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CLASE IC
- Reducen velocidad de ascenso (Vmax) de pendiente Fase 0 alto efecto.
- Bloqueo canales de Na+ abiertos.
- Sin efecto ERP y duración de APD.
- ECG: prolongan QRS.
- Cinética de inicio y termino de bloqueo de canales de Na+ es lenta (>10 seg)
FLECAINIDE
- Efecto inotropo negativo sobre todo en disfunción sistólica ventricular alterada. (mod-
grave).
- Bloqueo canales Na+ rápido:
o Efecto potente de bloqueo dependiente de uso.
o Reduce Vmax: deprime pendiente FASE 0 de forma importante.
o Cinética de inicio y termino lento: disociación del canal y fco es muy lenta (10-
30seg), por lo tanto tiene efectos notables a FC normales y aumenta a FC altas.
- Efectos:
o Acorta duración potencial acción (DPA) en fibras Purkinje.
o Prolonga DPA en musculo ventricular.
o Esto aumenta o disminuye hetereogenicidad eléctrica y crea o elimina arritmias.
o Frena profundamente conducción en todas las fibras cardiacas
o Dosis altas inhibe canal lento de Ca2+ (ICaL)
o Facilita o inhibe reentrada y puede transformar FA en flutter.
o Puede elevar umbrales de estimulación y desfibrilación.
- Prolonga tiempo conducción:

o aurículas, ventrículos, NAV y sistema his-Purkinje
o Mínimo aumento Periodo Refractario auricular o ventricular o intervalo QT.
o Aumento Periodo refractario dependiente de uso de vías accesorias (anterógrado
y retrogrado)
- NSA
o Sin efecto, a menos que posea disfunción NSA, en donde lo deprimiría.
- Absorción como mínimo en un 90%, [Flecainide] plasm max en 3-4hrs post ingesta VO
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- 40% unido a proteínas, aumenta niveles de digoxina y propanolol. Requieren 5-7 dias para
Glograr niveles dinámicos.
- Vida ½ 20hrs en pctes con arritmias ventriculares / nivel plasmático terapéutico 0.2-
1mg/ml.
- Biodisponibilidad 95% // eliminación renal en un 85% sin alterar o metabolito inactivo.
- Dosis de comienzo 100mg c/12hrs, con aumentos 50mg 2 veces al día, pero no más que
cada 3-4 días hasta alcanzar eficacia. Máximo 400mg al día.
- Dosis carga EV: 2mg/kg // Dosis mantención EV: 100-200mg c/12hrs
- Dosis mantención VO: 50-200mg c/12hrs (presentación 100mg comprimido)
- Vigilar duración QRS y ritmo cardiaco.
- Efecto proarritmicos
o Acusada ralentización de conducción descarta su uso en BAV de 2do grado y
prudencia en trastornos de conducción intraventricular.
o 5-30% puede agravarse con arritmia ventricular en pcts con disfunción ventricular,
TV sostenida previa y dosis elevadas del fco.
o Ejercicio puede acentuar ralentización de conducción en ventrículo producido por
flecainide y en algunos generar proarritmia, por lo que se recomienda Test de
esfuerzo para detectar proarritmia así como isquemia oculta antes del tto y de
forma periódica.
- Efecto inotropo negativo: pueden causar IC descompensada.
- Agravar disfunción NSA: llevar a PCR
- Dispositivos (MCP/DAI): pueden aumentar umbrales de estimulación y desfibrilación.
- Síntomas del SNC: confusión, irritabilidad.
 Indicaciones:
- Tratamiento TV potencialmente mortales, TSV y FA paroxística.
- Podría tener un rol en TVPC.
- Eficaz en supresión casi total de todas las EV, ciclos cortos de TVNS.
- Prolonga longitud de ciclo de TV dependiente de uso, mejorando tolerancia
hemodinamica.
- Uso en TSV como TA, Flutter y FA.
- Frecuencia ventricular debe hacerse mas lenta antes de iniciar tto FA con fleicanide para
evitar conducción AV 1:1 de Flutter ralentizado, que puede producirse por efecto del fco
sobre la FA.
- Puede generar elevación del ST en V1 en pctes con Sd brugada.
- Mayor mortalidad si se usa en pacientes con cardiopatía coronaria
- Tratamiento debe iniciarse monitorizado en hospital, por riesgo proarritmico.
Cardioversion farmacológica a ritmo sinusal es un efectivo procedimiento indicado en pacientes

con hemodinamia estable. Su eficacia esta basada en la restauración espontanea a ritmo sinusal
en <48hrs de hospitalización en un 76-83% de pacientes con FA de reciente diagnostico.
- 10-18% primeras 3hrs
- 55-66% primeras 24hrs
- 69% primeras 48hrs
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Flecainide 3-5hrs y restaura en 75-91% FA reciente dg: oral 200-300mg o EV 2mg/kg en 10 min.
- éxito en un 59-78% a conversión a RS.
- 51% a los 3hrs y 72% a las 8hrs
Propafenona: 450 – 600mg (pill in the pocket 600mg)

- Éxito en un 45-55% a las 3hrs VO
- Éxito en un 69-78% a las 8hrs VO
Método pill in the pocket:

1.- flecainide con dosis de 200-300mg VO
2.- Propafenona 600mg vo
3.- de base para ambos dosis de betabloque con metoprolol 50-100mg vo.
PROPAFENONA
- Propafenona y 5-Hidroxipropafenona: inotropo negativo a concentraciones altas
- Se tolera bien inotropismo negativo sobre FEVI >40%, deteriorando hemodinamia y
descompensado IC en FEVI menores.
- Bloqueo canales de Na+:
o Bloqueo canales de sodio fibras de Purkinje, y en menor medida en el musculo
ventricular, dependiente del uso.
o Constante de disociación del receptor lenta, similar a flecainide.
o Efectos mayores en el tejido isquémico que en el normal y con potenciales de
membrana reducidos.
- Efectos:
o Ralentiza conducción es su efecto principal, pero tb aumenta PRE ventricular.
o Disminuye excitabilidad y suprime automatismo espontaneo y actividad
desencadenada.
o Débil bloqueo IKr y receptores β-adrenérgicos.
o Prolongan intervalos A-H, H-V, PR y QRS, al igual que periodos refractarios de
todos los tejidos. QTc solo crece en función del aumento de duración del QRS.
- NSA: deprime NSA.
- Absorción superior del 95%. [Propafenona]plasm max en 1-3hrs post ingesta VO.
- Biodisponibilidad sistémica depende dosis y oscila del 3-40% (25-75%), debido a la
variabilidad de la eliminación perisistemica. Asciende según se aumenta dosis y, por tanto,
la [fco]plasm no esta relacionada de forma lineal con la dosis.
- Un aumento de la dosis al triple (300 a 900mg/día) propicia una elevación de la
concentración plasmática 10 veces mayor, debido presuntamente a la saturación de los
mecanismos metabólicos hepáticos. // unida 97% a glucoproteína acida α1.// Vida ½ 5-
8hrs.
- Efectos terapéuticos máximos acontecen con concentraciones séricas de 0.2-1.5 mg/ml.
- Acusada variabilidad de su farmacocinética y farmacodinamia entre pctes puede deberse a
diferencias en metabolismo de origen genético.
o 7% metabolizadora lenta con vida ½ 15-20hrs.
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o Enantiomero (+) produce bloqueo inespecífico receptos beta con potencia del 2.5-5%
comparada con propanolol, pero si se elevan concentración plasmáticas este efecto
puede llegar a ser relevante. Los metabolizadores lentos tienen mas efecto Beta bloq.
- Respuesta se logra con dosis VO 150-300mg c/8hrs (max 1200mg/día)
- Dosis carga EV: 1-2mg/kg
- Dosis carga VO: 600-900mg // dosis mantención VO: 150-300mg c/8-12hrs
- Presentacion 150mg – 300mg comprimidos.
- 15% efectos menores: mareo, tno del gusto y visión borrosa y efectos 2° digestivos
- Por efectos Beta bloqueantes puede generar broncoespasmo.
- 10-15% efectos cardiovasculares:
o Bloqueo AV, depresión NSA y agravamiento insuficiencia cardiaca.
o Efecto proarritmico sucede con mayor frecuencia en pctes con antecedente de TV
sostenida y FE disminuida, y menos que con flecainide (5%).
 Indicaciones:
- Para tto de TSV y FA paroxística y taquiarritmias ventriculares potencialmente mortales, y
es eficaz para la supresión de las EV espontaneas y la TV sostenida o no.
- Interrupción brusca de episodios de FA con 1 sola dosis de 600mg VO de propafenona se
logro en el 76% de los pctes que la recibieron.
- Eleva umbral de estimulación, pero mínima influencia sobre el umbral de desfibrilación.
- Durante el ejercicio reduce la FC sinusal.
13
MECANISMO ANTIARRITMICOS DE FARMACOS CLASE I
A.- Depresión selectiva de la automaticidad del marcapasos ectopico.
1. fcos clase I bloquean corriente Ih (If) corriente de
marcapasos expresada en fibras de Purkinje.
(disminuyen pendiente de despolarización
espontanea)
2. bloqueo parcial canales de Na+ puede cambiar el
umbral para producir un potencial de acción para
cambiar a niveles de voltaje mas positivos, lo que
prolonga el periodo de despolarización diastólica
entre latidos espontáneos.
3. Clase Ia aumentan DPA al bloquear IKr que tb
ralentizarían velocidad de activación espontanea de
los focos ectópicos.
Fig. En este ejemplo hipotético, el daño isquémico de los
nervios simpáticos da como resultado una
"supersensibilidad de denervación" que aumenta la expresión de los receptores beta y
reduce la densidad de los NET (transportadores de recaptación de norepinefrina)
neuronales presinápticos, lo que hace que la zona reaccione de forma exagerada a la
circulación. catecolaminas durante situaciones de lucha o huida. Esto crea al menos focos
ectópicos transitorios.
Nota: Tratamiento de las arritmias inducidas por formas "anormales" de automaticidad

Las arritmias por posdespolarizaciones tempranas ( EAD ):
- Ej., Pacientes con síndrome de QT largo inducido por fármacos o Torsade de Pointes)
- se tratan corrigiendo los desequilibrios en los niveles de K + o Mg2 +, retirando el
fármaco que se sospecha que causa la enfermedad o aumentando la frecuencia
cardíaca mediante infusión de isoproterenol o estimulación de sobremarcha
ventricular.
Las arritmias inducidas por posdespolarizaciones tardías ( DAD ):
- EJ: pacientes con sobredosis de digitálicos o sobrecarga de Ca intracelular)
- Se tratan mediante la corrección de los niveles de electrolitos (K o Ca), bloqueando los
efectos de las catecolaminas, reducciones de la frecuencia cardíaca, disminución de los
niveles plasmáticos de digoxina o administración de lidocaína. o fenitoína para
disminuir el influjo de Na.
14
B. Incrementar el ERP (por enlace dependiente del estado canales de Na)
Los Clase I y anestésicos locales relacionados se unen a un sitio
receptor dentro del canal de sodio cardíaco. Dado que los canales
de Na fluctúan constantemente entre 3 estados diferentes (en
reposo, abierto e inactivo) durante cada ciclo cardíaco, la
conformación del canal de Na y su receptor de fármacos
experimentan cambios conformacionales dependientes del
estado con cada latido del corazón. Debido a esto, la afinidad del
fármaco por el canal de Na y su sitio de unión dentro del
canal depende del estado ; la afinidad del fármaco por su
receptor del canal de Na es diferente para cada estado del
canal. Los fármacos de clase I tienen una afinidad muy baja por
los canales en reposo, pero una alta afinidad por los canales en estado abierto o inactivo.
Los fármacos clínicamente útiles tienen una baja afinidad por los canales en reposo (como indican
las flechas) y una alta afinidad por los canales de Na cuando se encuentran en estado abierto y / o
inactivado. Como resultado, la unión al fármaco se produce durante un potencial de acción
cuando se ocupan estados de alta afinidad, y la disociación del fármaco se produce en potenciales
diastólicos cuando se ocupa el estado de reposo de baja afinidad. La velocidad a la que se produce
la disociación del fármaco depende del voltaje porque la cinética de la compuerta del canal para
los canales asociados al fármaco depende del voltaje, similar a los canales libres de fármaco,
aunque la cinética de la compuerta es mucho más lenta para los canales asociados al fármaco.
La fracción de canales ocluidos por el fármaco aumenta durante cada impulso ascendente del
potencial de acción y fase de meseta (cuando los canales existen temporalmente en estados
abiertos e inactivados de alta afinidad). Durante la diástole, la fracción de canales ocluidos por el
fármaco disminuye en función del tiempo a medida que los canales vuelven al estado de reposo de
baja afinidad. Como resultado, a niveles terapéuticos de fármacos existe un patrón cíclico de unión
y desvinculación de fármacos que tiene lugar durante cada latido del corazón (ver Figura 4)
(Hondeghem y Katzung, 1977; Hume y Grant, 2012).
Cada fármaco tiene sus propias características únicas en términos de su afinidad por los diferentes
estados del canal y su cinética de unión y desvinculación de cada estado. Por ejemplo, la
recuperación del bloqueo de canales a un potencial de reposo diastólico normal se produce con
una constante de tiempo de unos pocos cientos de milisegundos para la mayoría de los fármacos
de clase Ib (p. Ej., Lidocaína), mientras que las constantes de tiempo para el desbloqueo por
fármacos Ia (p. Ej., 7 segundos para quinidina) y Los fármacos de clase Ic (por ejemplo, 20
segundos para flecainida) son mucho más
largos. Esto tiende a otorgar a cada
bloqueador de los canales de Na propiedades
algo únicas a nivel celular.
Figura 4. Hipótesis del receptor modulado:

simulación por computadora de cambios
dependientes del tiempo en los estados de los
canales de Na y bloqueo de los canales de Na
con lidocaína asociados con el potencial de
acción cardíaco. La lidocaína se une a los
canales de Na en los estados abierto (O) e
15
inactivado (I) pero tiene una afinidad muy baja por los canales en el estado de reposo (R). Como se
indica (en el medio), los canales están en un estado de reposo durante la diástole, se abren
transitoriamente durante la carrera ascendente y están en un estado inactivo durante la meseta.
Como se muestra en la parte inferior, todos los canales están libres de fármaco después de un
descanso prolongado, pero la unión de la lidocaína a los canales abiertos e inactivados se
desarrolla rápidamente durante el potencial de acción. La extensión del bloqueo de canal abierto
rápido se "recorta" debido a que el estado abierto tiene una vida relativamente corta (~ 1 mseg).
La interacción fármaco-canal continúa progresando durante la meseta a medida que la lidocaína
se une a los canales inactivados. En ausencia de fármaco, los canales de Na normalmente regresan
rápidamente al estado de reposo (excitables) al final de la fase 3 (con una constante de tiempo de
~ 20 mseg), lo que resulta en el final del ERP muy cerca del final del APD normal. . Sin embargo, el
proceso mediante el cual se recupera la excitabilidad es diferente en presencia del fármaco,
porque una gran fracción de los canales de Na se asocian con el fármaco durante un solo latido, y
la disociación del fármaco durante la diástole es "relativamente lenta" en comparación con la
recuperación de la inactivación del fármaco. -canales libres (por ejemplo, la lidocaína se disocia
con una constante de tiempo de ~ 150 mseg). Este proceso relativamente lento de desbloqueo
extiende el ERP mucho más allá de la duración del APD y suprime la formación de extrasístoles
tempranas. La disociación dependiente del tiempo del fármaco de los canales también da como
resultado una acumulación de canales asociados al fármaco (bloqueados) a frecuencias cardíacas
altas donde el proceso de desbloqueo se vuelve incompleto entre latidos (el efecto del estado
estacionario en la velocidad o conducción ascendente es, por lo tanto, dependiente de la tasa). Sin
embargo, en el caso de la lidocaína, el proceso de disociación del fármaco se completa en su
mayor parte hacia el final de un intervalo diastólico normal, lo que da como resultado un pequeño
bloqueo acumulativo en el momento de cada golpe ascendente del potencial de acción a
frecuencias cardíacas normales en reposo. Por tanto, las concentraciones terapéuticas normales
de lidocaína tienen poco efecto sobre el QRS, a pesar de que cerca de 80% de los conductos de Na
se bloquean al final de un potencial de acción ventricular típico
En resumen, hay tres consecuencias básicas de esta naturaleza dependiente del estado y del
tiempo de la interacción del canal del fármaco en el tejido cardíaco normal:
1. Incremento de ERP . Debe existir un número crítico de canales en un estado de reposo
desbloqueado para permitir que ocurra la conducción de un potencial de acción. Dado que
la desvinculación del fármaco no es instantánea, algunos canales se bloquearán al final del
potencial de acción (consulte la Figura 4). Esta disminución en la fracción de canales
conductores de Na + al final de la fase 3 aumentará el período refractario efectivo a un
punto de tiempo más allá del final del potencial de acción (es decir, aumentan la relación
ERP y ERP / APD). Si el ERP aumenta más allá del tiempo de conducción alrededor de un
circuito reentrante, la reentrada ya no puede ocurrir.
2. Bloqueo selectivo de extrasístoles tempranas . Debido a la dependencia del tiempo de la
desvinculación del fármaco, la fracción de canales bloqueados será mayor durante los
intervalos diastólicos tempranos frente a los tardíos (ver Figura 4). Esto puede resultar en
una supresión selectiva de la conducción de extrasístoles tempranas. Esta selectividad es
más alta para los medicamentos de Clase Ib y mínima para los medicamentos de Clase Ic.
La cinética de la disociación del fármaco durante la diástole también se vuelve más lenta a
medida que el potencial de membrana en reposo se despolariza más (ver Figura 4). Esto
conduce a una mayor acumulación de canales bloqueados en las células despolarizadas.
3. Dependencia del efecto del fármaco sobre la frecuencia cardíaca . A medida que
aumenta la frecuencia cardíaca, el intervalo diastólico se acortará, lo que dará como
16
resultado una disociación progresivamente incompleta del fármaco y un aumento
dependiente de la frecuencia en el efecto del fármaco para enlentecer la conducción.
4. Depresión selectiva de la conducción en tejido despolarizado . Si el potencial de
membrana en reposo se despolariza, algunos canales existirán en un estado inactivado de
alta afinidad en todo momento. Dado que los fármacos se unen estrechamente a los
canales inactivados, esto da como resultado una depresión selectiva de la conducción en
el tejido despolarizado (véanse las Figuras 5 y 6). Esto puede abolir la reentrada
convirtiendo una zona despolarizada (parcialmente isquémica) de una región de bloqueo
unidireccional a una región de bloqueo bidireccional haciéndola totalmente inexcitable.
Figura 5. Efecto del potencial de

membrana diastólico sobre la
disociación de la lidocaína de los
canales de Na (desbloqueo de
canales). El tejido ventricular normal
tiene un potencial de reposo diastólico
cercano a -85 mV, mientras que el
tejido con isquemia crónica está más
despolarizado (p. Ej., -60 mV). Arriba a
la derecha: la constante de tiempo
para la disociación de la lidocaína de
los canales de Na depende en gran
medida del voltaje, y la constante de
tiempo aumenta progresivamente a
potenciales más despolarizados. Esto
también se ilustra en la parte inferior
que muestra un par de potenciales de
acción ventricular registrados a partir
de tejido normal e isquémico, y el porcentaje de canales de Na bloqueados por lidocaína en
función del tiempo. Hay un efecto farmacológico más marcado en el tejido isquémico debido a un
mayor porcentaje de canales inactivados y bloqueados a potenciales despolarizados, y una cinética
de desunión más lenta siguiendo un potencial de acción previo. Por conducción, el tejido enfermo
(despolarizado) se deprime selectivamente. (La figura está adaptada de Sampson & Kass, 2011 y
Hume & Grant, 2012).
Figura 6. Depresión selectiva de

excitabilidad en tejido parcialmente
despolarizado. Los gráficos son grabaciones
transmembrana reproducidas de zonas
isquémicas y normales de una preparación
de músculo ventricular epicárdico que
muestran los efectos de la perfusión de
propafenona (2 ug / ml) durante 30
minutos. El boceto en la parte superior
muestra los sitios de grabación. Panel
izquierdo: las células del miocardio
isquémico en ausencia de fármaco
mostraron un potencial de reposo más
17
despolarizado y una amplitud de potencial de acción reducida. Panel derecho:
la propafenona produjo un efecto depresor notablemente mayor sobre las propiedades del
potencial de acción (velocidad y amplitud de la carrera ascendente) en la zona isquémica
en comparación con el tejido normal. Reproducido de RH Zeiler et al. (Am J Cardiol 1984;
54: 424-429).
C. Cómo las drogas de clase I previenen / anulan la reentrada

La mayoría de las arritmias clínicamente significativas son causadas por reentrada, y la reentrada
tiene 3 criterios principales para que ocurra:
Tabla 3: 3 Requisitos para el reingreso

1. Múltiples vías de conducción
2. Bloque de conducción unidireccional k (bloque de conducción en una dirección, pero no
en la otra)
3. CT> ERP : el tiempo de conducción alrededor del circuito debe ser mayor que el ERP de
cualquier celda del circuito.
Al aumentar sustancialmente el ERP (un efecto que suele ser mayor en el tejido despolarizado
isquémico), los medicamentos de Clase I pueden hacer que el ERP dentro del circuito sea mayor
que el tiempo de conducción alrededor del circuito (suprimiendo el criterio n. ° 3). Además, al
reducir la excitabilidad de las zonas isquémicas, los fármacos de Clase I también pueden producir
un bloqueo de conducción en ambas direcciones, lo que también aboliría el criterio n. ° 2. El
mensaje para llevar a casa es que, a través de su efecto dependiente del tiempo y el voltaje en los
canales de Na, los medicamentos de Clase I pueden reducir la probabilidad de que ocurra la
reentrada al aumentar el ERP.
Figura 7. Efecto de los agentes antiarrítmicos de

clase I sobre la excitación reentrante. Izquierda:
Excitación reentrante en SIN FCO. Una región
de isquemia subendocárdica provoca la
despolarización de la membrana, lo que
provoca una mayor inactivación de los
conductos de Na y una prolongación del ERP. En
consecuencia, la conducción se ralentiza
progresivamente (como lo indica la línea
ondulada) y finalmente se bloquea cuando se
topa con células isquémicas que tienen un ERP
prolongado. Esto produce un bloqueo de
conducción en una dirección (bloqueo
unidireccional) como lo indica la línea roja. Mientras tanto, el estímulo conducido por otras vías
normales logra atravesar una vía de conducción más larga y llega al lado opuesto de la zona
isquémica, de modo que el tiempo de conducción (CT) es mayor que el ERP en la zona isquémica,
lo que resulta en una conducción retrógrada exitosa hasta vía previamente bloqueada y
establecimiento de un circuito de reentrada. Derecha: Fco clase I aumentarán selectivamente la
18
ERP en tejido despolarizado / isquémico (Figuras 5 y 6). Los medicamentos de clase I también
pueden afectar la duración del potencial de acción en un grado variable (como lo indica la flecha
naranja en la parte superior derecha). Los fármacos de clase Ia bloquean IKr para prolongar el APD,
efecto que también contribuye a prolongar el ERP.
El uso restringido de medicamentos de clase I: después de los ensayos CAST

En 1986, el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre instituyó dos ensayos de
supresión de arritmias cardíacas (CAST 1 y 2). En ambos ensayos, Fco clase Ic, encainida, flecainida
y moricizina suprimieron eficazmente las arritmias ventriculares asintomáticas, pero aumentaron
3,6 veces la muerte por arritmia en comparación con los pacientes tratados con placebo. Un
metanálisis de 61 ensayos clínicos aleatorizados en los que participaron 23.486 pacientes mostró
que el uso rutinario de fco clase I en pacientes de alto riesgo (p. Ej., Supervivientes de IAM) se
asocia con un mayor riesgo de muerte (McAlister y Teo 1997). Como resultado, El estándar de
atención actual es que los medicamentos de Clase I no tienen ningún papel en la prevención de
arritmias cardíacas (y muerte cardíaca súbita) en pacientes que han sufrido un infarto de
miocardio y no se recomiendan en la prevención primaria de muerte cardíaca súbita (Zipes et al,
2006). En la Figura 8 se ilustra un mecanismo hipotético de proarritmia inducida por fármacos. En
la actualidad, los βB son los únicos fármacos antiarrítmicos recomendados para la prevención de la
muerte súbita cardíaca en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio.
Figura8. Un posible mecanismo de los

efectos secundarios proarrítmicos de los
fármacos de clase I. Panel izquierdo: SIN
FCO, la presencia de isquemia
subendocárdica leve es suficiente para
ralentizar la conducción al inactivar
parcialmente los canales de Na, pero no
es suficiente para aumentar
suficientemente el ERP para producir un
bloqueo de la conducción. Ésta es una
región que tiene el potencial de producir
reentrada en presencia de bloqueadores
de los canales de Na o empeoramiento
de la isquemia. Panel derecho: CON FCO
clase I, el ERP se prolonga en la zona levemente isquémica, lo que resulta en un bloqueo de la
conducción del frente de onda procedente de la dirección anterógrada con un tiempo de
conducción (TC) más corto. La conducción tiene éxito desde la dirección opuesta debido al tiempo
de conducción mucho más largo, de modo que CT> ERP en la dirección retrógrada.
Indicaciones clínicas de los antiarrítmicos de clase I

1.- Procainamida:
- La mayoría de las arritmias auriculares y ventriculares en pacientes sin antecedentes de
cardiopatía isquémica
- Fármaco de segunda o tercera elección en la UCC para el tratamiento de arritmias
ventriculares sostenidas después de un infarto de miocardio (se prefieren amiodarona y
lidocaína)
2.- Quinidina:
19
- Utilizado principalmente para la malaria, pero no para las arritmias debido a sus efectos
secundarios, proarritmia y mejores opciones de medicamentos disponibles
3.- Lidocaína:
- Fármaco de 2da elección vs amiodarona para finalizar TV y prevenir FV post cardioversión DC
- Se usa solo en un entorno hospitalario (no es efectivo por vía oral)
- Ineficaz contra las arritmias auriculares
4.- Flecainida y propafenona:
- Arritmias supraventriculares en pacientes sin antecedentes de cardiopatía isquémica
CLASE II
Familia de β-bloqueantes son:
- Metoprolol (β1), el carvedilol (β1/ β2/ α), el atenolol (β1), el propranolol (β1/ β2) y el esmolol
son los mas usados para tratar arritmias SV y V. (reducen la mortalidad total y las muertes
súbitas después del IM).
- Acebutolol, el nadolol, el timolol, el betaxolol, el pindolol y el bisoprolol se han utilizado
menos para tratar las arritmias.
- Nadolol puede ser particularmente eficaz en pacientes con síndrome de QT largo.
Los receptores β pueden dividirse entre:

- β1 de acción miocárdica. (en dosis altas puede tener efecto β2)
- β2 de acción en los vasos sanguíneos y los bronquios.
- Algunos con propiedad α-bloqueantes: carvedilol. (pero mal
para control de frecuencia FA)
- Cierto β-bloqueantes tienen actividad simpaticomimética
intrínseca.
Al reducir los efectos de las catecolaminas, pueden actuar para:

1. Reducir la automaticidad del marcapasos (bloqueando la estimulación de catecolaminas
de Ih e ICa)
2. Reducir el retraso después de las despolarizaciones (DAD) al antagonizar los aumentos
adrenérgicos β en la entrada de Ca a través de los canales de Ca de tipo L. (La sobrecarga
de Cai puede ocurrir en células con depleción de ATP en un ambiente isquémico o en
células expuestas a niveles tóxicos de digital)
El análisis siguiente se centra en el uso de propranolol como antiarrítmico prototípico y en general

es aplicable a otros β-bloqueantes.
 Efectos hemodinámicos:
- Efectos inótropos negativos y pueden desencadenar o agravar una insuficiencia cardíaca.
- Pueden Permitir una vasoconstricción periférica provocada por la acción β-adrenérgica sin
oposición.
20
- Inhibir de forma competitiva la unión de las catecolaminas a los receptores β-
adrenérgicos.
- Estabilización directa de la membrana (deprime INa y la reactividad de la membrana en
fibras de Purkinje, pero a dosis muy altas por lo que es insignificante en la clínica).
- Frena automatismo espontáneo en el NSA o las fibras de Purkinje que se están viendo
estimuladas por el tono adrenérgico, lo que bloquea la If.
o Propanolol frena frecuencia de descarga sinusal en un 10-20%.
o Alarga intervalo PR y tiempo de conducción AV y los PRE y funcional.
o PRE y conducción His-Purkinje normal permanecen sin cambios.
- Bloquean ICaL estimulada por los agonistas β.
- Reduce la amplitud de las posdespolarizaciones tardías (PDT) y suprime la actividad
desencadenada en las fibras de Purkinje.
- [propanolol] > 3 mg/ml para disminuir la Vmáx., la amplitud del potencial de acción, la
reactividad de la membrana y la conducción en las fibras auriculares, ventriculares y de
Purkinje normales sin modificar el potencial de membrana en reposo. (depresión de INa).
- Aceleración repolarización en las fibras de Purkinje es mayor entre las áreas del sistema de
conducción ventricular cuya DPA es mayor.
- Los β-bloqueantes no afectan a la conducción en el músculo ventricular normal, como
queda de manifiesto por la ausencia de sus efectos sobre el complejo QRS y causan una
prolongación insignificante del intervalo QT sin corregir.
- Propranolol se absorbe casi en el 100%, metabolismo de 1er paso hepático reducen la
biodisponibilidad hasta un 30% y originan una variabilidad acusada entre pctes.
- Propanolol cargas EV 0,25 a 1 mg cada 5 min hasta que se produzca el efecto deseado o la
toxicidad, o hasta haber tomado un total de 0,15 a 0,2 mg/kg.
- Vida ½ 3-6hrs / [propanolol]plasm max post ingesta VO 4hrs.
- Propanolol VO 40 a 160 mg/día (c/6hrs) hasta llegar a más de 1 g/día.
- Respuesta clínica o toxicidad da respuesta de dosis a usar.
- Los efectos cardiovasculares: hipotensión inaceptable, bradicardia (x ralentización del
seno o BAV) e insuficiencia cardíaca congestiva.
- Este refuerzo de la sensibilidad puede comenzar varios días después de interrumpir el
tratamiento β-bloqueante y durar 5 o 6 días. Otros efectos adversos de los β-bloqueantes
- Efectos respiratorios: agravamiento del asma o EPOC, la claudicación intermitente, el
fenómeno de Raynaud, la depresión mental, el aumento del riesgo de hipoglucemia entre
los diabéticos dependientes de insulina, el cansancio con facilidad, los sueños
alarmantemente intensos o insomnio y el deterioro de la función sexual.
 Indicaciones:
- Arritmias relacionadas con estimulación adrenérgica: tirotoxicosis o feocromocitoma, por
ejercicio o emociones.
- La frecuencia auricular durante el aleteo o la fibrilación no cambia, pero la respuesta
ventricular disminuye debido a que el bloqueo β prolonga el tiempo de conducción y el
período refractario en el nódulo AV.
- En las TSV por reentrada que recurren al nódulo AV como una de las vías de reentrada,
como la taquicardia por reentrada del nódulo AV (TRNAV) y las taquicardias alternantes
21
ortodrómicas en el síndrome de WPW, o la taquicardia sinusal inapropiada, o en las TA, los
β-bloqueantes pueden frenar o interrumpir la taquicardia y es posible su empleo
profiláctico para evitar una recidiva.
- Los β-bloqueantes también pueden ser útiles para tratar las arritmias ventriculares
asociadas al síndrome del intervalo QT prolongado y a un prolapso de la válvula mitral.
- Está perfectamente admitido que distintos β-bloqueantes reducen la incidencia de muerte
total y de muerte súbita después de un IM.
INDICACIONES CLÍNICAS PARA FÁRMACOS DE CLASE II (BLOQUEADORES BETA)

1. Prevenir el reinfarto y la muerte súbita en pacientes con antecedentes de IC congestiva o
IAM (ECAs han documentado un riesgo reducido de reinfarto y muerte súbita o arrítmica)
2. Tratar las arritmias inducidas por el ejercicio.
3. Prevenir la reentrada de AVN (p. Ej., Pacientes con TPSV)
4. Controlar la frecuencia ventricular en pacientes con TSV aumentando el ERP del NAV.
CLASE III
Fármacos que ejercen un bloqueo predominante sobre los canales
de potasio (p. ej., IKr) y prolongan la repolarización. Entre ellos,
sotalol, amiodarona, dronedarona e ibutilida.
Efecto de Clase III:

1.- Prolongan significativamente la duración del DPA al bloquear IKr
(el componente rápido de la corriente rectificadora retardada). Los medicamentos de clase Ia
también comparten este mismo efecto. La prolongación del APD "indirectamente" da como
resultado un aumento en el ERP debido a la fase de meseta más larga y el retraso resultante en la
repolarización. Se cree que el aumento de la ERP es el mecanismo principal por el cual los
fármacos de clase III (como la amiodarona) pueden ejercer un efecto antiarrítmico, al hacer que la
ERP sea mayor que el tiempo de conducción alrededor de un circuito reentrante (Figura 9).
Figura 9. Efecto de los agentes antiarrítmicos de clase

III sobre la excitación reentrante.
Izquierda: hay excitación reentrante en la fibra de
Purkinje - borde del miocardio ventricular. Esto puede
producir una arritmia ventricular sostenida como la
TV.
Derecha: los agentes de clase III bloquean IKr y
prolongan el APD en la región normal del corazón, lo
que produce un aumento de la ERP. Este efecto
puede prevenir o abolir la reentrada al hacer que el
ERP sea mayor que el tiempo de conducción (CT)
alrededor de un circuito reentrante.
EL POTASIO EXTRACELULAR Y EL DAÑO ISQUÉMICO REDUCEN LOS EFECTOS DE LOS FÁRMACOS

DE CLASE III.
22
En contraste directo con los Clase I, se ha demostrado que los fármacos de Clase III (por ejemplo,
sotalol) producen un efecto mucho menor sobre el tejido isquémico en comparación con el tejido
normal (Figura 10A). Cuanto más pronunciada es la lesión isquémica o la presencia de
hiperpotasemia, se observa menos efecto del fármaco. Estos efectos parecen deberse a una
combinación de mecanismos:
1. Células de miocardio infartadas tienen una expresión reducida del gen del canal IKr; Fcos
clase III no pueden producir un efecto si su "objetivo" no se expresa.
2. Hiperpotasemia aumenta la amplitud de IKr.
3. Hiperpotasemia también reduce de forma independiente el efecto de fcos que bloquean
el IKr (quinidina y sotalol) al desplazar su curva de respuesta a la dosis hacia la derecha
(Figura 10B).
Esto también puede explicar por qué la hipopotasemia se asocia con una mayor probabilidad de
producir TdP, ya que aumentará los efectos del fármaco hasta el punto de producir
despolarizaciones precoces (EAD). Esta interacción se puede reproducir tanto en fibras de Purkinje
aisladas como en preparaciones miocárdicas transmurales in vitro.
Figura 10. Tanto la lesión isquémica como
la hiperpotasemia reducen el efecto de
los fármacos de clase III.
Panel A: registros de microelectrodos que

muestran los efectos del sotalol sobre el
epicardio normal y el epicardio con lesión
isquémica. Sotalol prolonga la APD en
tejido normal, pero produce poco efecto
en una región previamente expuesta a 4
días de isquemia in situ. Tenga en cuenta
que las condiciones de registro, incluida la
concentración de potasio (4 mM), fueron
idénticas en ambas situaciones.
Panel B: Relación concentración-

respuesta para el bloqueo de quinidina de
IKr en presencia de diferentes
concentraciones de K extracelular. El aumento del potasio externo redujo significativamente el
efecto de la quinidina y la disminución de la concentración de potasio intensificó el efecto de la
quinidina. Se observaron efectos similares con el bloqueador selectivo de IKr dofetilida.
23
AMIODARONA (AMD)
La amiodarona es un derivado benzofurano yodado que ha recibido la aprobación de la FDA para
el tratamiento de los pacientes con taquiarritmias ventriculares potencialmente mortales cuando
otros fármacos son ineficaces o no se toleran. La amiodarona se metaboliza en su metabolito
desetilamiodarona.
- Acción antiandrenergica dando vasodilatación periférica y coronaria.
- Dosis EV 150mg en 10min y luego EV 1mg/min ↓FC, RVS, contractilidad VI y su dP/dt.
- Dosis orales no reducen FEVI ni deterioran hemodinamia.
- AMD tiene acciones de clase I (bloqueo de la INa), clase II (antiadrenérgica) y clase IV
(bloqueo de la ICaL), además de sus efectos de clase III (bloqueo de la IK).
o Bloqueo Na+: recuperación diastólica rápida del bloqueo y prolongación de la DPA
dependiente del uso.
- Prolonga DPA y el PRE de todas las fibras cardiacas sin afectar el potencial de membrana
de reposo. (uso VO prolongado)
- Prolongan DPA del musculo ventricular pero acortan DPA de fibras Purkinje (efecto
inmediato)
- Reduce frecuencia de descarga del NSA y NAV, y prolonga el tiempo de conducción NAV.
o Inhibe automatismo inducido por despolarización.
- Bloquea canales Na+ Fase 0 inactivados con lo que:
o Disminuye Vmáx musculo ventricular dependiente de uso y velocidad.
o Este efeto se acentúa con Potencial de Mb despolarizados y se reduce con los
hiperpolarizados.
- Deprime conducción a FC altas (dependencia de uso)
- No prolonga más la repolarización a una FC baja que a una alta. (sin dependencia uso
inversa)
- Ejerce efecto sobre PRE dependientes de tiempo, por lo que explica baja incidencia deTdP.
24
- Desetilamiodaorna posee efectos mayores sobre tejido canales rápidos y contribuye
efecto antiarrítmico. Retraso en su acumulación para lograr niveles adecuados explica
acción retardada de amiodarona.
- AMD tiene antagonismo no competitivo en los receptores α y β.
- AMD bloquea la conversión de tiroxina (T4) en triyodotironina (T3).
- AMD Bloquea canal lento (VO) ralentiza la frecuencia sinusal en un 20-30% y prolonga QT
(dando alteraciones onda T y U).
- Prolonga PRE en todos los tejidos cardiacaso, aumenta H-V y duración QRS, mayor a FC
altas.
- AMD EV provoca una modesta prolongación del PRE de auricula y ventrículo; intervalo PR
y el tiempo de conducción del nódulo AV aumentan, tb QRS, pero menos que VO.
- Por tanto, hay un aumento mucho menor de la prolongación del tiempo de conducción
(excepto en NAV), de la duración de la repolarización y del PRE tras uso EV vs VO.
- Absorción lenta, variable e incompleta. Biodisponibilidad sistémica 25 al 65%
- [AMD]plasmáticas max 3 a 6 h postVO. Eliminación por hígado da un metabolito
desetilamiodarona. El cociente AMD y su metabolito 3:2.
- Se acumula en Hígado, el pulmón, la grasa, la piel y otros tejidos. En miocardio presenta
una concentración de 10 a 50 veces vs plasma. La eliminación plasmática de amiodarona
es baja y su excreción renal despreciable. Sin ajuste renal y no se dializa.
- Su volumen de distribución es grande pero variable, con una media de 60 litros/kg.
- Unión a proteínas (96%), atraviesa la placenta (del 10 al 50%) y está presente en la leche
materna.
- Uso EV su acción empieza en 1 a 2 h. VO 2 a 3 días, muchas veces de 1 a 3 semanas y, en
ocasiones, incluso más. Las dosis de carga reducen este margen de tiempo.
- Vida ½ es multifásica, descenso inicial en []plasm del 50% 3 a 10 días post suspender,
luego vida ½ 26 a 107 días (media: 53 días).
- El logro del equilibrio dinámico sin una dosis de carga requiere unos 265 días. La
disparidad de estas variables farmacocinéticas entre los pacientes exige una vigilancia
minuciosa. Las concentraciones terapéuticas entre 0,5 y 1,5 mg/ml. La supresión de las
arritmias puede ser mayor si se llega hasta 3,5 mg/ml, pero el riesgo de que aparezcan
efectos secundarios aumenta.
- Dosis VO 800 a 1.600 mg/día durante 1 a 3 semanas, 400 mg/día durante las semanas
siguientes y, finalmente, después de 2 o 3 meses de tratamiento, llegar a una dosis de
mantenimiento de 300 mg o menos al día. (comprimidos 200mg / ampollas 150mg en
3ml.)
- Dosis Ev inicial de 15 mg/min durante 10 min, después 1 mg/min a lo largo de 6 h y más
tarde 0,5 mg/min las 18 h. Mantener []plasm mínimas de 2 o 3 mg/ml) puede eliminar las
arritmias ventriculares en un plazo de 1 a 2 días.
- Efectos adversos ocurren en el 75% de pacientes tratados con amiodarona durante 5 años,
y tales efectos obligan a interrumpir el uso del fármaco en el 18-37% de los casos.
- Las más frecuentes que exigen el abandono del fármaco son pulmonares y digestivos o
resultados anómalos en las pruebas. La mayoría de las respuestas adversas son reversibles
con una reducción de la dosis o la retirada del tratamiento. Su frecuencia es mayor cuando
su administración se mantiene a largo plazo y en dosis más altas.
25
- Toxicidad pulmonar: la más grave motiva $ fco; Su mecanismo no claro, posible reacción
de hipersensibilidad, una fosfolipidosis generalizada, o ambos procesos. La disnea, tos
seca y la fiebre son síntomas frecuentes, estertores, hipoxia, una gammagrafía con galio
anormal, reducción Dlco y signos radiológicos de infiltrados pulmonares. Tto $, mortalidad
hasta el 10%, controlar Rx tórax, Pruebas funcionales y DLCO intervalos de 3 meses
durante el primer año y después dos veces anuales durante varios años. La edad, una dosis
de mantenimiento alta del fármaco y una Dlco reducida antes del tratamiento son factores
de riesgo de efectos tóxicos pulmonares.
- Toxicidad hepática: la AMD no se retira a no ser que sus valores superen en 2 o 3 veces los
normales en los pacientes con cifras anormales a su inicio. La cirrosis es poco frecuente.
Toxicidad neurológica: puede haber una disfunción neurológica, fotosensibilidad,
pigmentación cutánea azulada.
Toxicidad tiroidea: hipertiroidismo (1-2%) o hipotiroidismo (2-4%). AMD inhibe la
conversión periférica de T4 en T3, lo que genera un ligero incremento de T4, T3 inversa y
TSH, y un ligero descenso de T3. T3 inversa se ha empleado como índice de la eficacia del
fármaco. Durante el hipotiroidismo, la TSH se eleva mucho, mientras que la T3 aumenta
en el hipertiroidismo. Control HHTT cada 3 meses durante el primer año y 1 o 2 veces
anuales a partir de entonces.
Toxicidad ocular: Casi el 100% de los adultos durante más de 6 meses tiene
microdepósitos corneales. Se han descrito tb y más graves: neuritis óptica, atrofia con
pérdida de la visión o ambas, pero son raras.
Toxicidad gastrointestinal: diarrea, nauseas, vómitos.
Toxicidad de piel: depósitos cutáneos del fármaco pueden provocar una fotodermatitis
que provoca un tinte azul grisáceo de la piel cuando se expone a la luz solar.
Toxicidad cardiaca: bradicardias sintomáticas en el 2%, el agravamiento de las
taquiarritmias ventriculares, con aparición esporádica de TdP en el 1-2%, más en las
mujeres, y el empeoramiento de IC congestiva en el 2%. Los efectos adversos son
infrecuentes con valores de 200 mg/día o menores, pero aun así pueden ocurrir.
La seguridad de la amiodarona durante el embarazo es controvertida, pero en la
actualidad se tipifica como clase D. Debe usarse en embarazadas solo si no hay
alternativas y debe evitarse durante la lactancia.
 Indicaciones:
- Tto de taquiarritmias supraventriculares y ventriculares en adultos y en niños, como la del
nódulo AV y la reentrada AV, la taquicardia de la unión, el aleteo aurícula y la FA, la TV y la
FV asociadas a una EAC y la miocardiopatía hipertrófica.
- La eficacia 60 al 80% TSV y del 40 al 60% para TV.
- Puede resultar útil para MCH, arritmias ventriculares asintomáticas post IM y una
taquiarritmia ventricular durante RCP y más tarde.
- La amiodarona supera a los FAA de clase I y al sotalol en la conservación del ritmo sinusal
entre los pacientes con una FA recurrente.
- Pcte con DAI reciben menos descargas si están tratados con amiodarona en comparación
con los fármacos corrientes.
- Uso como controlador de frecuencia en FA y flutter.
26
DRONEDARONA
La FDA ha aprobado la dronedarona para facilitar el mantenimiento del ritmo sinusal en los
pacientes con aleteo auricular y FA. Carece de átomos de yodo. Sin toxicidad pulmonar y HHTT.
- Efecto inotropo negativo, ojo con pacientes con FEVI baja.
- Tiene bloqueo más potente de la INa que AMD
- Tiene efectos parecidos sobre ICaL.
- Tiene bloqueo de IKr e IKs similar a AMD.
- Bloqueo sobre IKAch auricular y los efectos antiadrenérgicos (por unión no competitiva)
son significativamente más potentes que los de la amiodarona.
- La función NSA está deprimida hasta un menor grado.
- Los umbrales de excitación y desfibrilación están aumentando ligeramente.
- Se absorbe en 70-90% tras VO y alcanza [] plas max a las 3-4 h. Comida aumenta su absorción.
- Vida ½ es de 13 a 19 h, y un 85% del fármaco se excreta sin modificar en las heces y el
resto en la orina. Se metaboliza en hígado por citocromone inhibe ligeramente su
actividad.
- La dosis estándar recomendada de dronedarona es de 400 mg/12 h con alimento. No
existe en la actualidad ninguna forma parenteral.
- Aumento creatinina transitoriamente. Aumenta mortalidad en IC congestiva.
- El intervalo QT es prolongado de forma predecible, aunque los efectos proarrítmicos
debidos a este u otros mecanismos son raros, puede haber bradicardia.
- Se han registrado exantemas, fotosensibilidad, náuseas, diarrea, dispepsia, cefalea y
astenia. Menos prevalencia toxicidad pulmonar y tiroidea.
- No usar en embarazo ni lactancia.
27
 Indicaciones:
- Indicada para facilitar la cardioversión del aleteo auricular o la FA o para mantener el
ritmo sinusal después de la restauración del ritmo sinusal.
- Menos eficaz que AMD y Ic. Sin uso para control de frecuencia cardiaca en FA.
- Contraindicados en IC congestiva o que estén iniciando una y en FA permanente.
SOTALOL
El sotalol es un bloqueante β-adrenérgico inespecífico sin actividad simpaticomimética intrínseca,
que prolonga la repolarización. Está aprobado por la FDA para tratar a los pacientes con
taquiarritmias ventriculares potencialmente mortales y para la FA
- Efecto inótropo negativo únicamente a través de su acción β bloqueante.
- Aunque puede incrementar ligeramente contractilidad al prolongar la repolarización,
teniendo su máximo a FC bajas.
- En FEVI baja pueden bajar GC, aumentar presión de llenado y IC sintomática.
- Se toleran bien cuando la función cardíaca es normal.
- Los dos isómeros d y l poseen unos efectos semejantes para prolongar la repolarización,
mientras que el isómero l es responsable prácticamente de toda la actividad β-bloqueante.
- Sin efecto bloquea α-adrenérgicos ni la INa (no tiene efectos estabilizadores de
membrana).
- Bloquea corriente IKr con lo que alarga los tiempos de repolarización (PRE) auricular y
ventricular lo que prolonga la meseta del potencial de acción. Efecto con dependencia de
uso inversa, es decir, mayor efecto a FC bajas.
- Sin cambios en potencial membran reposo, la amplitud del potencial de acción y la V·máx.
- Prolonga PRE auricular y ventricular, intervalos A-H, QT y la longitud del ciclo sinusal.
- Absorción completo no se metaboliza, dando biodispo en un 90-100% post ingesta VO.
- Sin unión proteínas plasmáticas. Se excreta sin modificar vía renal.
- Vida ½ 10 a 15 h. []plasm máx de 2,5 a 4 h post ingesta VO. (comprimidos 80-120-180-240mg)
- Dosis van de 160 a 640 mg, nivel plasmático optimo 2,5 μg/ml.
- Este efecto β-bloqueante es la mitad del máximo con 80 mg/día y máximo con 320
mg/día.
28
- Dosis VO típica 80-160 mg c/12 h (máximo total 320mg), con un plazo de 2-3 días entre
los ajustes de la dosis para lograr el equilibrio dinámico y vigilar el ECG en busca de la
presencia de arritmias y de una prolongación del QT.
- Riesgo de QT largo, TdP y bradicardia se ha de valorar inicio el tratamiento de forma
intrahospitalaria al menos 3 dias, en especial en pacientes con FA (en los que la conversión
en bradicardia sinusal puede causar síncope y/o mayor prolongación de QT a velocidades
lentas) y en mujeres (con intervalos QT basales más largos).
- Proarritmia es el efecto adverso más grave. Seguir QT. Tdp (1.5-2%)
- 4% surgen TV nuevas o agravadas y esta respuesta se debe a TdP más o menos en el 2,5%,
pero crece hasta el 4% en antecedentes de TV sostenida, dependiente de dosis (un 1,6%
con 320 mg/día, pero un 4,4% con 480 mg/día). Este efecto proarritmia da la mortalidad.
- Otros efectos adversos que se observan a menudo con otros β-bloqueantes también se
aplican al sotalol.
 Indicaciones:
- Aprobado por FDA para TV y FA.
- Útil para evitar recidiva de una gran variedad de TSV (Flutter, TAuricular, TRNAV y TRAV)
- Frena la respuesta ventricular a las taquiarritmias auriculares, pero poca conversión RS.
- Uso exitoso en disminuir la incidencia de FA tras la cirugía cardíaca.
- Es capaz de disminuir la frecuencia de descargas del DAI y reducir el umbral de
desfibrilación, pero habitualmente no baja la frecuencia de la TV.
IBUTILIDA
La ibutilida introducido para su aplicación en la interrupción inmediata de los episodios de aleteo
auricular y FA.
- Sin efectos.
- Prolonga la repolarización por bloqueo corrientes de K+ como IKr.
- Tiene cierta activación de corrientes de entrada lenta de sodio.
- Via EV provoca una ligera ralentización de la frecuencia sinusal y posee efectos mínimos
sobre la conducción AV o la duración del QRS. Prolonga QT.
- Via EV tiene un gran volumen de distribución. Eliminación por via renal, Vida 1/2 de 6 h.
- Su unión a las proteínas 40% aprox. Uno de los metabolitos del fármaco ejerce leves
efectos de clase III.
- Via EV rápida 1mg en 10min que se puede repetir. No dar sin QTc es >440mseg ni con
otros fcos que prolonguen QT o cuando existan hipopotasemia, hipomagnesemia o
bradicardia sin corregir.
- Mantener vigilancia ECG continuada durante período de administración y de 6 a 8 h
después, por riesgo de arritmias ventriculares.
- El pretratamiento con Mg i.v. reduce riesgo de arritmia ventricular e incrementa la eficacia
en el tratamiento de algunas arritmias auriculares.
- Conversión a RS se produce hasta en el 60% de los pacientes con FA y en el 70% de los que
presentan aleteo después de recibir 2 mg de ibutilida.
29
- Riesgo de TdP relacionada con la prolongación del QT, que ocurren en el 2% con aparición
a las 4 a 6 h después de su administración, tras lo cual el riesgo es despreciable.
- Por tanto, los pacientes deben someterse a vigilancia ECG hasta 8 h después de la dosis.
- Este requisito puede complicar el empleo de ibutilida en los servicios de urgencias o en los
consultorios privados. No está bien estudiada su seguridad durante la gestación y su uso
en embarazadas debe limitarse a los casos en que no exista otra alternativa más segura.
 Indicaciones:
- Acaba episodio confirmado de aleteo auricular o FA.
- No debe utilizarse en los pacientes con paroxismos frecuentes y cortos de FA debido a que
actúa simplemente sobre los episodios y carece de utilidad para la prevención a largo
plazo.
- Sin uso en conversión con compromiso hemodinámico.
- La ibutilida se ha administrado en el momento de la cardioversión eléctrica transtorácica
para incrementar la probabilidad de eliminar una FA.
- La ibutilida prolonga PRE de la vía accesoria y puede frenar transitoriamente la frecuencia
ventricular durante la preexcitación de la FA.
- El fármaco en ocasiones también es capaz de suprimir los episodios de TA organizada y de
TV mantenida con una morfología uniforme.
INDICACIONES FCOS CLASE III

1. Sotalol:
a. Fármaco adyuvante para reducir las descargas del ICD (desfibrilador automático
implantable) en pacientes con un ICD.
b. Fármaco de segunda elección para prevenir la reaparición de la fibrilación
auricular (control del ritmo)
2. Amiodarona:
a. Supresión aguda de arritmias ventriculares post-IM en la Unidad de Cuidados
Coronarios
b. Fármaco adyuvante para reducir las descargas del ICD en pacientes con un ICD
c. Alternativa viable en pacientes post-IM que no sean elegibles (o tengan acceso a)
un DAI para prevenir la taquicardia ventricular recurrente (no produce aumento
de mortalidad en pacientes con enfermedad arterial coronaria o insuficiencia
cardíaca)
d. Fármaco de elección para mantener el ritmo sinusal normal en pacientes con
fibrilación auricular (control del ritmo)
3. Ibutilida:
a. Conversión de AFib inducida por fármacos a ritmo sinusal normal (con bajo riesgo
de producir Torsade)
30
CLASE IV
Los canales de Ca se comportan de manera muy similar a los canales de Na: su comportamiento
depende del voltaje y está gobernado por el movimiento de las puertas de activación e
inactivación. Sin embargo, los canales de Ca tienen un "umbral" más positivo para la activación y
una cinética de apertura e inactivación más lenta. En las células auriculares y ventriculares
normales, su función principal es producir la meseta del potencial de acción y modular la fuerza de
la contracción muscular. Sin embargo, en las regiones más despolarizadas de SAN y AVN, también
son responsables de la conducción y la refractariedad.
Hay al menos dos subtipos de canales de Ca presentes en el tejido cardíaco (designados como
tipos L y T). Los canales de tipo L se encuentran tanto en las células ventriculares como en las
auriculares, mientras que se cree que los canales de tipo T también se expresan en el nodo SA y en
el nodo AV. Los canales de Ca de tipo L están bloqueados por niveles terapéuticos de
bloqueadores orgánicos de los canales de Ca como el verapamilo y el diltiazem . Estos fármacos
bloquean los canales de Ca de tipo L de una manera dependiente del estado, al igual que los
fármacos de Clase I bloquean los canales de Na. (Hasta el momento no existen bloqueadores de
los canales de Ca de tipo T clínicamente aprobados). El mecanismo de acción celular principal de
los bloqueadores de los canales de Ca es ralentizar la conducción de AVN y aumentar el ERP de
AVN (ver Figura 11). Clínicamente, los bloqueadores de los canales de Ca de tipo L se utilizan
principalmente para:
1. Prevenir la reaparición (profilaxis) de reentrada de AVN (por ↑ AVN ERP), p. Ej.,
Taquicardia supraventricular paroxística
2. Controlar la frecuencia ventricular en pacientes con taquiarritmias auriculares, como
fibrilación auricular (por ↑ AVN ERP)
31
Bloqueadores de calcio: no dihidropiridinicos (verapamil y
diltiazem). El verapamilo, un derivado sintético de papaverina,
es el prototipo de una clase de fármacos que bloquean el canal
lento de calcio y reducen la ICaL en el músculo cardíaco. El
diltiazem posee acciones electrofisiológicas semejantes a las
del verapamilo.
- Por inhibición de la contracción del musculo liso en vasos y genera vasodilatación acusada
en lecho vascular coronario y otros periféricos.
- Los efectos simpáticos reflejos del verapamil pueden reducir notable acción inótropa
negativa del verapamilo sobre el músculo cardíaco aislado, pero dosis altas generan
inotropismo negativo.
- El verapamilo disminuye la demanda miocárdica de O2 al tiempo que reduce las
resistencias vasculares coronarias. Tales cambios pueden ser antiarrítmicos
indirectamente. Las modificaciones máximas en las variables hemodinámicas suceden 3-5
min después de completar una inyección de verapamilo y sus efectos principales se
disipan en un plazo de 10 min.
- La RVS y la PAM bajan, al igual que la dP/dtmáx del VI y la PTDVI se eleva. La FC, el índice
cardíaco y la presión media de la arteria pulmonar no cambian apreciablemente en
personas con función sistólica ventricular izquierda en reposo normal. Por tanto, la
reducción de la postcarga ocasionada por verapamilo rebaja considerablemente su acción
inótropa negativa, de modo que el índice cardíaco puede no descender.
- Bloquea corriente ICaL (isómero I) en todas las fibras cardiacas.
o Verapamilo reduce altura de la meseta del potencial de Acción.
o Acorta ligeramente potencial de acción muscular en [] fcologicas
o Prolonga un poco potencial de acción fibra Purkinje.
o Sin acción beta bloq, pero si efecto bloq alfa, potencial efecto vagal NAV.
o Sin efecto sobre ATPasa activada por calcio.
- Sin acción en corriente INa, por lo que no afecta amplitud del Potencial de acción, ni de
Vmax Fase 0 o del potencial de reposo. (células no NSA - NAV)
- Suprime actividad rítmica constante desencadenada y PPP y PPT.
- Eliminan actividad eléctrica NSA y AV normales: (Verapamil y diltiazem)
o Deprimen pendiente despolarización diastólica NSA
o Deprimen Vmax Fase 0 y potencial diastólico máximo y prolonga tiempo
conducción y los PRE del NAV
o Bloqueo NAV es mayor con FC altas (dependencia de uso) y fibras despolarizadas
(dependencia de voltaje).
o Verapamil frena activación y retrasa recuperación una vez inactivado ICaL.
- NAV:
o Verapamilo prolonga el tiempo de conducción del nódulo AV (el intervalo A-H)
o No afectar a la onda P o la duración del QRS o el intervalo H-V.
o Alarga PRE anterógrado y retrógrado del nódulo AV.
- NSA:
32
o La frecuencia espontánea del seno puede disminuir un poco, un efecto que solo
en parte anula atropina.
o FC sinusal no cambia porque provoca vasodilatación periférica, hipotensión
transitoria y con ello estimulación simpática refleja que mitiga cualquier efecto de
ralentización directo sobre NSA.
o Verapamilo + β-bloqueante, la frecuencia de descarga NSA puede descender por
bloqueo estimulación simpática refleja.
- Sin efecto importante sobre PRE auricular o ventricular ni sobre las propiedades
anterógradas o retrógradas de las vías accesorias.
- Sin embargo, la estimulación simpática refleja tras la administración i.v. de verapamilo
puede incrementar la respuesta ventricular en la vía accesoria durante la FA entre los
pacientes con síndrome de WPW, en ocasiones de modo peligroso.
- Verapamil VO acción en un plazo de 30 min produce prolongación cuantificable del tiempo
de conducción NAV, que dura de 4 a 6 h. (verapamil ampolla 5mg/2ml)
- Verapamil EV genera un retraso de la conducción NAV en cuestión de 1 o 2 min y la
prolongación del intervalo A-H aún es detectable pasadas 6 h. (comp 80-120mg)
- Post VO absorción es casi completa, pero biodisponibilidad total del 20 al 35%, (1er paso
hepaico importante), sobre todo del isómero l.
- Vida ½ verapamilo de 3 a 8 h. excreción renal 70%. Unión proteínas del 90%. Metabolito
activo es el norverapamilo. (diltiazem comprimido 60-120mg)
- Diltiazem, reducción FC de FA relacionado con []plasmática. (diltiazem ampolla 25mg/5ml)
- Verapamilo 10mg Ev en 1-2min: para detención aguda TSV y control de FC en FA. Post
30min se puede indicar nueva dosis. Para mantener efecto BIC a 0,005 mg/kg/min. Dosis
VO 240-480mg c/6-8hrs.
- Diltiazem EV a 0,25mg/kg a 2min EV pudiendo dar 2da dosis en 15min. Dosis VO 120 y
360mg. Da menos hipotensión que verapamilo y da mejor control de FC en FA que
verapamilo.
- Efectos cardiovasculares: hipotensión, la bradicardia, el bloqueo AV y la asistolia son más
probables cuando se administra el fármaco a las personas que ya están tomando β-
bloqueantes y Enfermedad NSA. Se ha observado un colapso hemodinámico en los
lactantes, y hay que emplearlo con precaución en los niños menores de 1 año. Usar
isoproterenol o calcio EV para corregir trastornos por verapamil.
- La depresión del nódulo AV es frecuente en situaciones de sobredosis.
- No usar en IC avanzada, BAV2 y 3er grado sin haberse colocado un marcapasos, FA con
conducción anterógrada a través de una vía accesoria, disfunción NSA, la mayoría de las
TV, un shock cardiógeno y otros estados de hipotensión.
- Verapamil atraviesa la barrera placentaria; su uso durante la gestación se ha asociado a
una alteración de las contracciones uterinas, bradicardia fetal y, tal vez, defectos digitales
en el feto. Por tanto, solo debe utilizarse si no existe una buena alternativa.
 Indicaciones:
- Tratamiento de elección para eliminar:
o Una reentrada mantenida en el nódulo sinusal.
33
o Taquicardia alternante AV ortodrómica asociada a una vía accesoria es el
verapamilo o el diltiazem i.v.
o Puede suprimir algunas TA.
- El verapamilo resulta tan eficaz como la adenosina para acabar con estas arritmias.
- El verapamilo y el diltiazem ponen término a un 60-90% o más de los episodios de TSV
paroxística en cuestión de varios minutos.
- El verapamilo y el diltiazem reducen la respuesta ventricular en el nódulo AV durante la FA
o el aleteo auricular, tal vez al convertir un pequeño número de episodios al ritmo sinusal,
sobre todo si estos procesos son de comienzo reciente.
- Verapamilo evita recidiva precoz de la FA tras la cardioversión eléctrica.
- Contraindicado en FA preexitada.
- Aunque acabe con una TV septal izquierda idiopática, no se da de forma rutinaria en el
manejo de TV en urgencias.
- Por vía oral, el verapamilo o el diltiacem pueden evitar la recidiva de la TRNAV y la
alternante AV ortodrómica asociadas a una vía accesoria, así como ayudar a mantener una
menor respuesta ventricular durante el aleteo o la FA en los pacientes sin una vía
accesoria.
- El verapamilo en general no ha resultado eficaz para tratar TV recurrentes.
- También llega a ser útil en 2/3 de los pacientes con TV idiopática que tienen una
morfología de BRI (origen del TSVD), en los que presentan una MCH después de haber
sufrido una parada cardíaca, una variante de bigeminismo corto de TV polimorfa, y
arritmias ventriculares relacionadas con el espasmo de la arteria coronaria.
Figura 12. Tratamiento TPSV causada por RNAV.

Panel izquierdo: la reentrada puede
ocurrir en el nódulo AV cuando se
desarrolla una dispersión de períodos
refractarios en diferentes vías debido a
patología adquirida o congénita. Los
eventos que aumentan el tono vagal
aumentarán transitoriamente el ERP del
nodo AV y pueden romper un circuito
reentrante. Estos incluyen el masaje de
la arteria carótida o la realización de
una maniobra de Valsalva. La adenosina
iv es el tratamiento recomendado para
la conversión aguda de la reentrada del
nódulo AV de nuevo al ritmo sinusal.
Los bloqueadores de los canales de
calcio no dihidropiridínicos y los
bloqueadores beta se utilizan de forma
profiláctica para prevenir la recurrencia
de PSVT.
34
Panel derecho: restablecimiento del ritmo sinusal normal en respuesta a un aumento de la ERP del
nódulo AV y ruptura del bucle reentrante.
Indicaciones clínicas para fármacos de clase IV

1. Verapamilo y Diltiazem:
a. Profilaxis contra la reaparición de taquicardia supraventricular paroxística (PSVT)
b. Fármacos de segunda elección después de la adenosina para la conversión aguda de PSVT
a ritmo sinusal (la adenosina tiene mejores resultados y efectos secundarios menos graves
o prolongados)
c. Control de la frecuencia ventricular en pacientes con fibrilación / aleteo auricular crónico)
d. Prevenir el infarto de miocardio agudo secundario a un espasmo de la arteria coronaria
e. Tratamiento de la TV idiopática del tracto de salida
f. TV fascicular ventricular izquierda idiopática sensible al verapamilo
g. Fármacos alternativos para el tratamiento de la TV polimórfica catecolaminérgica en
pacientes intolerantes a los betabloqueantes
OTROS ANTIARRITMICOS
ADENOSINA
La adenosina es un nucleósido endógeno presente en todo el organismo y ha recibido la
aprobación de la FDA para tratar a los pacientes con TSV.
La adenosina iv es el tratamiento preferido para la conversión AGUDA inducida por fármacos de

la reentrada del nódulo AV a ritmo sinusal. La adenosina tiene una vida media de unos pocos
segundos y produce un efecto en el nódulo AV que es esencialmente idéntico al de la acetilcolina.
La adenosina se une a los receptores de adenosina en el tejido cardíaco y activa la misma vía de
transducción de señales modulada por proteína G que la acetilcolina (incluida la activación de una
gran conductancia de potasio modulada por proteína G). La adenosina tiene una mayor tasa de
éxito en la conversión de pacientes con TPSV de nuevo al ritmo sinusal y los efectos secundarios
son de corta duración en comparación con el verapamilo o el diltiazem.
Tenga en cuenta que las maniobras para abolir la arritmia

aumentando el tono vagal (como el masaje del seno carotídeo o una
maniobra de Valsalva) generalmente se intentan primero antes de
decidir administrar adenosina u otros fármacos. Se utilizan
35
medicamentos si estos intentos no tienen éxito. Además, la cardioversión con CC se puede utilizar
si el paciente es hemodinámicamente inestable y requiere tratamiento inmediato.
- Sin efectos.
- Interacciona con los receptores A1 en la superficie extracelular de las células cardíacas, lo
que activa los canales de K+ (IK.Ach, IK.Ade) de un modo semejante al correspondiente a
acetilcolina. El aumento de la conductancia al K+ acorta la DPA auricular, hiperpolariza el
potencial de membrana y disminuye la contractilidad de las aurículas.
- En los nódulos sinusal y AV se producen unos cambios semejantes. En contraposición a
estos efectos directos mediados por las proteínas Gi y Go reguladoras del nucleótido
guanina, la adenosina antagoniza la adenilato-ciclasa estimulada por catecolaminas, lo
que reduce la acumulación de monofosfato de adenosina (AMP) cíclico, así como la ICaL y
la corriente marcapasos If en las células NSA, al igual que la V ·máx (Fase 0 NSA). Puede
haber cambios en el lugar marcapasos dentro del nódulo sinusal y bloqueos en la salida
del seno. La adenosina ralentiza la frecuencia sinusal en humanos, efecto que va seguido
de un aumento reflejo de esta variable.
- En el nódulo AV, la adenosina provoca una prolongación transitoria del intervalo A-H, a
menudo con bloqueo temporal del nódulo AV de primer, segundo o tercer grado que dura
unos pocos segundos. El retraso en la conducción del nódulo AV depende de la frecuencia.
- En general, la conducción por el sistema de His-Purkinje no se ve afectada directamente ni
las vías accesorias normales. Este proceso puede quedar bloqueado en las vías accesorias
no usuales que poseen tiempo de conducción largo o propiedades de conducción
decrecientes. Los pacientes con trasplantes cardíacos ofrecen una respuesta hipersensible
a adenosina. Este producto puede participar en el fenómeno del preacondicionamiento
isquémico.
- La adenosina se extrae del espacio extracelular mediante lavado, enzimáticamente por
degradación de la inosina, por fosforilación del AMP o por recaptación celular a través de
un sistema de transporte de nucleósidos. El endotelio vascular y los eritrocitos contienen
estos sistemas de eliminación, lo que se traduce en una depuración muy rápida de
adenosina de la circulación. Vida ½ de 1 a 6 s.
- Interacciones farmacológicas: las metilxantinas son antagonistas competitivos y las
[]terapéuticas de teofilina bloquean por completo el efecto de la adenosina exógena.
Dipiridamol es un bloqueante del transporte de nucleósidos que suprime la recaptación de
adenosina, lo que retrasa su aclaramiento en circulación o del espacio intersticial y
potencia sus efectos. Dar dosis menores de adenosina en los pacientes que toman este
producto.
- Para interrumpir una taquicardia, se inyecta una embolada de adenosina con rapidez i.v.
en dosis de 6 – 12 - 12 mg, lo que se sigue de un sofoco. La cantidad en los niños (< 50 kg)
debe ser de 0,05 o 0,3 mg/kg. Cuando se administra en una vena central y en los pacientes
después de un trasplante cardíaco o en los que reciben dipiridamol, la dosis inicial debe
disminuirse a 3 mg. El fármaco provoca una ralentización sinusal transitoria o un bloqueo
del NAV, con una duración inferior a 5 s. Las dosis superiores a 18 mg no suelen revertir la
taquicardia y no deberían usarse. (ampollas 6mg/2ml)
36
- 40% de los pacientes con una TSV que reciben adenosina presenta efectos secundarios y
los más frecuentes consisten en rubor, disnea y presión torácica. Estos síntomas son
fugaces, con una duración inferior a 1 min y se toleran bien.
- Las EV, bradicardia sinusal transitoria, la parada sinusal y BAV resultan frecuentes cuando
se elimina súbitamente TSV. Con la administración de adenosina, a veces se observa una
FA (12% en un estudio), tal vez debido al efecto de acortamiento ocasionado por el
fármaco sobre el período refractario auricular. La inducción de una FA puede constituir un
problema en los pacientes con síndrome de WPW y conducción AV rápida por la vía
accesoria.
 Indicaciones:
- 1era elección para acabar TSV como del NAV o una reentrada AV y es útil en los niños.
- Puede provocar un bloqueo del nódulo AV o eliminar las TA y la reentrada del NSA.
- Durante flutter o la FA genera un BAV transitorio = útil para su diagnóstico, no tto.
- La adenosina suprime un grupo de TV cuyo mantenimiento depende de los impulsos
adrenérgicos, que se sitúa con mayor frecuencia en el TSVD, si bien también se puede
observar en otros lugares; sin embargo, la TV septal izquierda idiopática rara vez
responde.
- Incluso dosis de 2,5 mg ponen fin a algunas taquicardias; las de 12 mg o menos hacen
desaparecer el 92% de las TSV, normalmente en un plazo de 30 s.
- Las tasas de resolución satisfactoria con adenosina son comparables a las obtenidas con
verapamilo. Debido a su eficacia y a la brevísima duración de su acción, es preferible la
adenosina en la mayoría de los casos, sobre todo en los pacientes que hayan recibido
previamente β-bloqueantes i.v., en aquellos con una insuficiencia cardíaca
descompensada o hipotensión grave y en los recién nacidos. Hay que decantarse por el
verapamilo en los pacientes que toman fármacos como teofilina (con una interferencia
conocida en las acciones de la adenosina o su metabolismo) en los que tienen una
broncoconstricción activa y cuando las posibilidades de acceso venoso sean insuficientes.
- Ayuda a distinguir en Taquicardias con QRS ancho, las TSV conducidas con aberrancia, ya
que estas cean transitoriamente, ya que con las TV no cesa ni tampoco las de vía
accesoria.
DIGOXINA
En adultos la digoxina se emplea principalmente para estabilizar la frecuencia ventricular durante
la FA, mientras que en los niños se emplea en una variedad de arritmias más amplia. Su uso ha
disminuido, por otras alternativas y con un intervalo de concentración terapéutica a tóxica más
amplio. En general, se desaconseja su uso en adultos.
Aunque no está clasificado como un “agente antiarrítmico”, las

dosis bajas de digoxina producen un aumento cardioselectivo del
tono vagal del corazón. Este efecto es el resultado de múltiples
efectos de la digoxina que incluyen:
a. sensibilización de barorreceptores
b. estimulación de los núcleos vagales centrales
c. Facilitación de la transmisión muscarínica en la unión
neurocardíaca.
37
Un aumento en el tono vagal aumentará el AVN ERP y disminuirá la automaticidad en áreas donde
la inervación vagal es rica (principalmente en la SAN y las aurículas). Históricamente, la digoxina se
usaba con mayor frecuencia en el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica
que tenían fibrilación auricular, para disminuir la frecuencia ventricular a <90 / min. La mayoría
de los demás fármacos que pueden usarse para lograr el mismo objetivo tienen efectos
secundarios inotrópicos negativos indeseables (por ejemplo, betabloqueantes y bloqueadores de
los canales de calcio), que podrían ser potencialmente dañinos en un paciente que tiene una
fracción de eyección baja. Sin embargo, debido a su estrecho índice terapéutico, la posibilidad de
efectos secundarios tóxicos graves (por ejemplo, arritmias) y un número relativamente grande de
interacciones con otros fármacos que pueden alterar su efecto o los niveles plasmáticos al alterar
su depuraciónel uso de digoxina es ahora relativamente poco común.
- Sin efectos.
- La digoxina actúa sobre todo a través del sistema nervioso autónomo, en particular al
potenciar el tono vagal central y periférico:
o Ralentización del ritmo de descargas del NSA.
o Acortamiento del PRE auricular.
o Prolongación PRE en el NAV.
- Efectos EEF sobre el sistema de His-Purkinje y el músculo ventricular son mínimos excepto
a unas concentraciones tóxicas.
- La frecuencia sinusal puede bajar cuando:
o Hay IC cuyo rendimiento VI mejore con el fármaco.
o En disfunción NSA.
- Análogamente, en general el intervalo PR no se modifica excepto en los pacientes con una
enfermedad subyacente del nódulo AV.
- Los intervalos QRS y QT no presentan cambios.
- Las alteraciones características del período ST y la onda T observadas con el uso de
digoxina no representan un efecto tóxico.
- Digoxina EV da efectos en 1,5 a 3 h. VO da efectos en 4 a 6 h.
- absorción VO tienen 60 a un 75%, gel encapsulado un 100%. La ingestión de colestiramina
o de antiácido al mismo tiempo disminuye su absorción. Vida ½ es de 36 a 48 h y el
fármaco se excreta sin modificar por los riñones.
- Dosis de carga VO 0,5-1mg, y mantención se ajusta según función renal y clinica.
- Mayoría necesita 0,125-0,25 mg/día en una sola dosis, o dosis alternas en deterioro Fx
renal.
- [digoxina]plasm pueden emplearse para seguir cumplimiento del tto, también para
determinar si la causa de los nuevos síntomas compatibles con el diagnóstico es la
toxicidad digitálica. Sin embargo, la vigilancia sistemática de los valores de digoxina no
está justificada en los pacientes cuya frecuencia ventricular esté bajo control durante la FA
y que no presenten síntomas de toxicidad. (comprimidos 0.25mg / ampollas 0.5mg/2ml)
38
- Alto riesgo de efectos adversos graves y los márgenes tan estrechos entre sus
concentraciones terapéuticas y tóxicas.
- La toxicidad por digitálicos produce diversos síntomas y signos, como cefalea, náuseas y
vómitos, alteraciones en la percepción de los colores, visión de halos y malestar
generalizado.
- Menos frecuentes, aunque más graves, son las arritmias relacionadas con digital, que
comprenden:
o las bradicardias relacionadas con un refuerzo sensible del efecto vagal (p. ej.,
bradicardia o parada sinusal, bloqueo del nódulo AV).
o las taquiarritmias que pueden deberse a la actividad desencadenada mediada por
PDT (p. ej., taquicardia auricular, de la unión y ventricular o fascicular).
- Falla renal, edad, hipopotasemia, neumopatías crónicas, el hipotiroidismo y la amiloidosis
incrementan la sensibilidad del paciente a las arritmias relacionadas con los digitálicos.
- El diagnóstico de toxicidad puede confirmarse mediante las concentraciones séricas de
digoxina.
- El tratamiento de la mayoría de las bradicardias consiste en la suspensión de su
administración; puede precisarse atropina o la estimulación transitoria en los pacientes
sintomáticos. La fenitoína se puede emplear para controlar las taquiarritmias auriculares,
mientras que la lidocaína ha tenido éxito en el tratamiento de las taquicardias
infranodulares.
- Es posible tratar las arritmias potencialmente mortales con fragmentos de anticuerpos
específicos de la digoxina. La cardioversión eléctrica por CC debe acometerse solo cuando
resulte absolutamente necesaria en un paciente con intoxicación digitálica, porque
pueden producirse TV o FV de riesgo vital y pueden ser difíciles de controlar. Ciertos datos
implican a la digoxina en el aumento de la mortalidad por FA.
 Indicaciones:
- Digoxina vía EV para disminuir la frecuencia ventricular durante la FA y el aleteo auricular.
- Antes se usaba para convertir TSV a RS, su acción es mucho más lento y su tasa de éxito
menor queadenosina, el verapamilo o los β-bloq, por lo que ya no se usa para esto.
- Uso mas frecuente VO: control FC en FA permanente «crónica».
- Cuando el paciente con este proceso se encuentra en reposo y predomina el tono vagal, la
frecuencia ventricular puede mantenerse entre 60 y 100 latidos/min en el 40 al 60% de los
casos. Sin embargo, si el paciente comienza a hacer ejercicio, el descenso del tono vagal y
el aumento del tono adrenérgico se suman para atenuar los efectos beneficiosos de la
digoxina sobre la conducción en el nódulo AV. Los pacientes pueden presentar una
elevación acusada de la frecuencia ventricular incluso con un ejercicio ligero. Así pues,
pocas veces se recurre a digoxina en monoterapia para corregir esta variable en la FA.
- Poca eficacia en FA paroxística o control FC a lo largo de los mismos y pueden incluso
provocar episodios de la llamada FA vagal.
- Además, no resulta más eficaz para acabar con episodios FA de comienzo brusco o
reciente.
EFECTOS SECUNDARIOS ESPECÍFICOS DE UN FÁRMACO

CLASE IA
1. Quinidina
- Cardíaco:
39
o Acción inotrópica negativa
o Vagolítico
o sincope y Torsade de pointes
- No cardíaco;
o Cinconismo (tinnitus, alteraciones visuales, pérdida auditiva, malestar gi)
o Gi malestar (náuseas, vómitos, diarrea) sin cinconismo
o Trombocitopenia // reacciones hipersensibles
2. Procainamida
- Cardíaco:
o Acción inotrópica negativa similar a la quinidina
o Efecto de bloqueo ganglionar débil que es vagolítico y puede causar
hipotensión
o La procainamida se convierte en N-acetilprocainamida (NAPA) que tiene
acciones de Clase III (incluida la proarritmia) y tiene una vida media más larga
que la procainamida.
o Los niveles de NAPA se acumulan con la terapia crónica
- No cardíaco:
o Síndrome similar al lupus eritematoso que ocurre en el 20-25% de todos los
pacientes en tratamiento con medicamentos durante más de 1 año.
CLASE IB
1. Lidocaína
- No cardíaco;
o Excitación y / o depresión del SNC (somnolencia, disociación), náuseas,
temblores, vértigo, sabor metálico, labios entumecidos, alteraciones visuales y
auditivas.
o Las concentraciones altas (> 9 μg / ml) pueden causar convulsiones y
depresión / paro respiratorio; Los centros inhibidores en el SNC se inhiben
típicamente primero, lo que resulta en actividad convulsiva; la depresión
respiratoria ocurre en dosis más altas
CLASE IC
1. Propafenona
- Cardíaco:
o proarritmia en pacientes con cardiopatía isquémica
o Efecto betabloqueante puede causar bloqueo AVN de primer o segundo
grado.
- No cardíaco;
o agravamiento del broncoespasmo
CLASE II
1. Propranolol: bradicardia, hipotensión, insuficiencia ventricular izquierda, bloqueo AVN,
broncoespasmo
CLASE III
1. Amiodarona
- microdepósitos corneales en la mayoría de los pacientes
- neuropatía periférica
40
- FIBROSIS PULMONAR (rara con dosis terapéuticas normales, pero potencialmente
mortal)
- función de la tiroides alterada ( hipo o hipertiroidismo )
- fotosensibilidad con decoloración azul grisácea
- estreñimiento, náuseas, dolor de cabeza
- puede precipitar insuficiencia cardíaca
- incidencia muy rara de Torsade de Pointes (en comparación con otros medicamentos)
2. Dronedarona
- carece de efectos secundarios de yodo y tiroides
- contraindicado en pacientes con HFrEF sintomática debido a un riesgo 2 veces mayor
de muerte
3. Sotalol
- bloqueo beta no selectivo (un enantiómero es un betabloqueante, el otro bloquea IKr)
- Torsade de pointes
4. Ibutilida
- Torsade de pointes en 4-8% de los pacientes (reservado para la conversión aguda de
AFib a ritmo sinusal)
CLASE IV
1. Verapamil y Diltaizem
- Cardíaco:
o inotrópico negativo, bloqueo AVN, paro sinusal
- No cardíaco;
o vasodilatación periférica, estreñimiento
Misc
1. Adenosina
- depresión transitoria de ~ 10 segundos del nodo SA y del nodo AV, hipotensión
- síncope (administrar con el paciente en posición horizontal)
MAYORES EFECTOS ADVERSOS DE DAA

1.- ANTICOLINÉRGICO (CLASE IA)
Los fármacos de clase Ia producen efectos anticolinérgicos en el corazón debido a su capacidad
para bloquear los receptores m2 (quinidina) o bloquear los ganglios autónomos (procainamida).
Los efectos secundarios de los anticolinérgicos incluyen retención urinaria en pacientes varones
con hipertrofia prostática, sequedad de boca, visión borrosa , estreñimiento y empeoramiento del
glaucoma preexistente . También puede ocurrir unasituación adicional potencialmente mortal de
aceleración peligrosa de la frecuencia ventricular cuando se intenta tratar el aleteo auricular o la
41
fibrilación con un fármaco de Clase Ia solo (ver Figura 13). ¿Por qué ocurre esto? ¿Por qué es esto
potencialmente dañino? ¿Qué haría de manera diferente para evitar que ocurra?
Figura 13. Efecto de la quinidina sobre la frecuencia

auricular y ventricular cuando se usa sola para tratar
el aleteo auricular. Se colocó a un perro bajo
anestesia con alfa-cloralosa y se indujo un aleteo
auricular mediante estimulación eléctrica
programada de la aurícula a una frecuencia de 20 Hz
después de aplastar primero el músculo auricular
entre las venas cavas superior e inferior. El aleteo
auricular se mantuvo estable con una frecuencia
auricular de 400 latidos / min. La frecuencia
ventricular se mantuvo estable a 200 latidos / min
debido a un bloqueo AV 2: 1. Se administró una
infusión iv de 3 mg / kg de quinidina después de lo
cual la frecuencia auricular comenzó a disminuir. Sin
embargo, al mismo tiempo, la frecuencia ventricular
también aumentó peligrosamente a cerca de 300 latidos / min a medida que el grado de bloqueo
AV disminuyó a cerca de 1: 1. Poco después se produjo una detención del aleteo auricular, y tanto
la frecuencia auricular como la ventricular cayeron a un nivel estable de 120-150 latidos / min. Los
intentos repetidos de reiniciar el aleteo (S) no tuvieron éxito. La preparación experimental duplica
estrechamente la respuesta en casos clínicos. (Reproducido de The Pharmacological Basis of
Therapeutics, de Goodman & Gilman, quinta edición, 1975.)
2.- ACCIÓN INOTRÓPICA NEGATIVA

Este efecto secundario es especialmente importante cuando se trata a pacientes con insuficiencia
cardíaca sistólica (fracción de eyección baja). Los fármacos con un efecto inotrópico negativo
clínicamente significativo (en orden decreciente de gravedad) incluyen:
- Bloqueadores de los canales de calcio (verapamilo, diltiazem)
- betabloqueantes (propranolol)
- Medicamentos de clase Ia (disopiramida, quinidina, procainamida), que bloquean
parcialmente los canales de Ca de tipo L
3.- BRONCOCONSTRICCIÓN
Importante en pacientes con asma.
- fármacos bloqueadoras β-2 (propranolol, dosis más altas de bloqueadores selectivos β-1)
4.- EFECTOS SECUNDARIOS NEUROLÓGICOS (inhibición de las vías inhibidoras del SNC,
convulsiones)
- Medicamentos de clase Ib (lidocaína, fenitoína, mexiletina).
5.- PROARRITMIA (QUE PRODUCE NUEVAS ARRITMIAS)

Los antiarrítmicos de clase I y clase III tienen la capacidad de producir arritmias "nuevas" por varios
mecanismos posibles. (La incidencia media es ≤ 10%). Éstas incluyen:
42
- convertir un área de conducción deprimida en tejido parcialmente despolarizado en uno de
bloqueo unidireccional, lo que imitaría el mismo evento que puede producirse por
empeoramiento de la isquemia (ver Figura 8).
- Aumentar la "dispersión de la refractariedad" (variabilidad de los valores de ERP en
diferentes regiones del corazón), una condición que predispone al corazón a la reentrada
cuando hay múltiples vías de conducción presentes, como lo ilustra la reentrada que puede
ocurrir en el nódulo AV.
- Producción de despolarizaciones tempranas posteriores (EAD). Se cree ampliamente que las
EAD son el mecanismo subyacente a la formación de Torsade de Pointes
Fármacos, EAD, dispersión de repolarización y torsade

Torsade puede ser producida por más de 40 fármacos que bloquean IKr (el componente rápido de
la corriente de repolarización en los miocitos ventriculares). Esto incluye las drogas de Clase Ia y la
mayoría de las de Clase III. El “ síncope ” de quinidina (desmayo) generalmente es causado por
esta arritmia. Ésta es una de las razones por las que los pacientes que se inician con la mayoría de
los medicamentos de Clase Ia o Clase III son hospitalizados durante el primer o segundo día al
iniciar el tratamiento (cuando es más probable que ocurra este evento). La amiodarona es una
excepción: tiene una incidencia muy baja de producir Torsade, tal vez porque se comporta como
una escopeta farmacológica: bloquea múltiples corrientes, incluidas las que contribuyen a la
despolarización ascendente de los potenciales de acción que producen los EAD. Torsade es
potencialmente mortal y se trata como una emergencia médica.
Varias líneas de evidencia implican que las despolarizaciones tempranas posteriores (EAD) o la
dispersión transmural mejorada de la repolarización pueden dar como resultado la actividad
desencadenada que es la génesis de Torsade de pointes:
- Las condiciones que provocan EAD en preparaciones de tejido in vitro (tasas de estimulación
lenta, niveles bajos de potasio extracelular y tratamiento con fármacos que prolongan el
APD) (Fig. 14A) también se asocian con una mayor incidencia de Torsade de pointes en
poblaciones de pacientes.
- La heterogeneidad en la duración del potencial de acción da como resultado un miocardio
que es más vulnerable a la excitación reentrante, una segunda causa probable de TDP.
Como se ilustra en la Figura 14B, las células M tienen una duración de potencial de acción
que se prolonga desproporcionadamente en comparación con otros tipos de células en
respuesta a una disminución de la frecuencia cardíaca y / o la presencia de fármacos que
prolongan el APD. Las células M están sensibilizadas a los efectos de los fármacos que
prolongan el APD (p. Ej., Bloqueadores de IKr) debido a una mayor expresión tanto de una
corriente de meseta interna de Na como de una corriente de intercambio de Na-Ca, y una
corriente de potasio lenta más pequeña (IK) en comparación con otras miocitos
ventriculares. La hipopotasemia también
aumentaría el efecto de los fármacos que
prolongan el APD (véase la figura 15B).
Figura 14. Dos mecanismos propuestos para la

formación de Torsade.
Panel A: Preparación de fibra de Purkinje
aislada. La combinación de fármacos que
prolongan el APD, hipopotasemia y bradicardia
43
puede resultar en la formación de EAD y Triggered Beats en preparaciones de fibra de Purkinje
aisladas. Los EAD se desarrollan cuando el equilibrio de las corrientes activas durante la fase 2 o 3
se desplaza hacia el interior (frente al exterior).
Panel B: La disminución de la frecuencia cardíaca en presencia de un fármaco que prolonga la APD
puede aumentar la dispersión transmural normal de la repolarización que normalmente existe
entre las células del miocardio medio (células M) y las células epicárdicas o endocárdicas. Las
células de la región de la pared media tienen un APD más prolongado en comparación con las
células endocárdicas o epicárdicas, y una mayor sensibilidad a los efectos de los fármacos que
prolongan el APD. Bajo la combinación de tales fármacos y la desaceleración de la frecuencia
cardíaca, el APD de células M se ensancha de manera desproporcionada, lo que da como resultado
una dispersión anormalmente grande de los valores de APD entre regiones (como lo indica el
ancho entre las dos líneas verticales). Una dispersión de la repolarización puede inducir una
propagación de la corriente desde la región de las células M despolarizadas hacia la región
epicárdica que ha recuperado su excitabilidad. La fuente de despolarización puede ser la corriente
de Ca de tipo L, la corriente de intercambio de Na-Ca,
IVABRADINA
• Bloqueador selectivo de canales de sodio If del
NS.
• No modifica:
– Intervalo PR ni QRS, Velocidad de
conducción, Período refractario, Nodo AV ni
Sistema His-Purkinje.
• Indicaciones
– Angina estable o IC FER < 35% NYHA II-III con
RS > 70 lpm con dosis máximas
tolerables/intolerancia/contraindicación para
beta bloqueo.
• Presentación: 5 – 7.5 mg.
• Dosis: 5 -7.5 mg cada 12 horas.
• No es eficaz en el manejo de arritmias.
44
SULFATO MG
 Suprime automatismos anormales en células parcialmente despolarizadas  Canales
dependientes de magnesio (co-factor) para funcionar.
 Indicaciones
o Control de torsión de puntas. TV recurrentes o polimorfas.
o Manejo de EV / TV en cardio-cirugía
 Presentación: Ampolla 1,25 g en 5 ml (25%).

o Dosis: 1 ampolla en SG5% a pasar en 5 minutos. Se puede repetir en 10 min o
infundir 3-20 mg/min por 5 – 48 horas.
 Contraindicaciones: Hipermagnesemia.
 RAM: Mareo, disnea, bradipnea, debilidad muscular, perdida de ROT, hipocalcemia.
 Comentarios: Disminuir dosis en caso de falla renal. Evitar en pacientes con enfermedades
neuromusculares.
45

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ANTIARRITMICOS

Este efecto genera (sobre la despolarización – Fase 0):

En relación a la repolarización (acción canales K+ y Fase 3) y

Clase IB: lidocaína, Mexiletina, fenitoína.

Clase IC: Propafenona, Flecainide.

 Bloquean canales de Na+ dependiente de voltaje Fase 0:

 Acciones electrofisiológicas: (acción sobre automatismo, conducción y excitabilidad y

- Prolonga tiempo conducción:

Cardioversion farmacológica a ritmo sinusal es un efectivo procedimiento indicado en pacientes

Propafenona: 450 – 600mg (pill in the pocket 600mg)

Método pill in the pocket:

Nota: Tratamiento de las arritmias inducidas por formas "anormales" de automaticidad

Figura 4. Hipótesis del receptor modulado:

Figura 5. Efecto del potencial de

Figura 6. Depresión selectiva de

C. Cómo las drogas de clase I previenen / anulan la reentrada

Tabla 3: 3 Requisitos para el reingreso

Figura 7. Efecto de los agentes antiarrítmicos de

El uso restringido de medicamentos de clase I: después de los ensayos CAST

Figura8. Un posible mecanismo de los

Indicaciones clínicas de los antiarrítmicos de clase I

Los receptores β pueden dividirse entre:

Al reducir los efectos de las catecolaminas, pueden actuar para:

El análisis siguiente se centra en el uso de propranolol como antiarrítmico prototípico y en general

INDICACIONES CLÍNICAS PARA FÁRMACOS DE CLASE II (BLOQUEADORES BETA)

Efecto de Clase III:

Figura 9. Efecto de los agentes antiarrítmicos de clase

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Panel A: registros de microelectrodos que

Panel B: Relación concentración-

INDICACIONES FCOS CLASE III

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Indicaciones clínicas para fármacos de clase IV

La adenosina iv es el tratamiento preferido para la conversión AGUDA inducida por fármacos de

Tenga en cuenta que las maniobras para abolir la arritmia

Aunque no está clasificado como un “agente antiarrítmico”, las

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