INSTRUCTIVO CLÃ - NICA INTEGRAL DEL NIÃ - O .Ultima Version

DEPARTAMENTO DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO CONSECUTIVO
V2 – 30-09-16
INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIA CLINICA
CLINICA INTEGRAL DEL NIÑO

ELABORADO POR:
DEPARTAMENTO CRECIMIENTO Y DESARROLLO
DOCENTES
CLAUDIA RINCON
ANGELA GRANDAS
LILIANA WILCHES
ADRIANA ECHEVERRY
BOGOTÁ, 2016
1
V2 – 30-09-16
CONTENIDO
I. ASPECTOS PERSONALES
A. ALERTA MEDICA
B. DATOS PERSONALES
C. MOTIVO DE CONSULTA
D. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
II. ANAMNESIS GENERAL
A. ANTECEDENTES MÉDICOS
1. PERINATALES
2. PATOLÓGICOS
3. HOSPITALARIOS
4. QUIRÚRGICOS
5. TRAUMÁTICOS
B. COMPONENTE SOCIOECONÓMICO
C. COMPONENTE PSICOMOTRIZ
D. ANTECEDENTE ODONTOLÓGICO
III. EVALUACIÓN FÍSICA
A. EXAMEN GENERAL
B. EXAMEN EXTRAORAL
1. TIPO CEFÁLICO
2. TIPO FACIAL
3. ANÁLISIS FACIAL
a. Valoración por planos
b. Labios
c. Mentón
d. Nariz
C. ANÁLISIS FUNCIONAL
1. FUNCIÓN RESPIRATORIA
2. FUNCIÓN DE LA DEGLUCIÓN Y EL HABLA
3. FUNCIÓN MASTICATORIA
4. A.T.M.
5. HÁBITOS
D. EXAMEN INTRAORAL
1. TEJIDOS BLANDOS
2. TEJIDOS DUROS
a. Alteraciones dentales
b. Movilidad dental
c. Malposición dental
d. Odontograma
Odontograma descriptivo para toma de decisión de tratamiento
3. ANÁLISIS DE OCLUSIÓN
4. RECUENTO PORCENTUAL DE PLACA BACTERIANA
2
V2 – 30-09-16
IV. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
V. ÌNTERCONSULTA
HOJA DIAGNOSTICO Y FACTORES DE RIESGO

HOJA DE OBJETIVOS Y PLAN DE TRATAMIENTO
HOJA DE ODONTOGRAMA DE EVOLUCIÓN
HOJA DE EVOLUCIÓN
CONSENTIMIENTO INFORMADO
HOJA PROTOCOLO DE PROCEDIMIENTO
ANEXOS
BIBLIOGRAFÍA
3
V2 – 30-09-16
INTRODUCCIÒN
Esta es un instructivo que pretende guiar al estudiante de la Facultad de Odontología de la

Universidad Antonio Nariño en el diligenciamiento de la historia clínica correspondiente, para la
atención del paciente pediátrico en las diferentes clínicas de pregrado. Por favor siga cada una de
las instrucciones dadas a continuación.
PARÀMETROS GENERALES
 Recuerde que la historia clínica es un documento de carácter legal; realícela con letra
clara, legible; con ideas coherentes y sustentadas.
 No olvide llenarla en su totalidad, es absolutamente prohibido tachar, borrar o enmendar

cuando haya equivocaciones coloque en paréntesis la frase errada y aclare por escrito.
 Todas las historias clínicas deben estar aprobadas y firmadas por el docente tutor de la
clínica.
 Todas las historias clínicas deben tener adjunto la fotocopia del documento de identidad
del paciente y fotocopia del documento del padre en el cual autorice la realización de los
tratamientos
INSTRUCTIVO CLÍNICA INTEGRAL DEL NIÑO
Siempre al inicio de la historia clínica de niños diligencie el espacio correspondiente a:
Historia clínica No: registre en números dígitos el documento de identificación del paciente, para
efecto del paciente pediátrico anote tarjeta de identidad o registro civil de nacimiento, recuerde
pedir al acudiente una copia del mismo y anexarla a la historia clinica.
Fecha: escriba en números dígitos el día, mes y año en que hace la apertura de historia clínica y el
correspondiente examen clínico.
Estudiante y código: escriba el nombre completo del estudiante responsable de la historia clínica
con su respectivo código.
Docente: registre el nombre completo del docente tutor asignado para la asesoría de la historia
clínica y el paciente.
Ciudad y sede: registre el nombre de la ciudad donde se esta diligenciando la historia clínica y la
sede respectiva.
4
V2 – 30-09-16
I. ASPECTOS PERSONALES
Recuerde que esta información debe preguntarla al acudiente y no al paciente.
ALERTA MÉDICA: registre aquellas situaciones, enfermedades o condiciones que presenta el

paciente que pueden comprometer la vida o integridad del paciente durante la atención
odontológica y en las cuales se deben tener consideraciones especiales durante la atención
(ejemplo: alergias, cardiopatías, complicaciones sistémicas, etc.). Esta debe colocarse en
mayúscula.
Si no presenta coloque ninguna.
Nombre de paciente: escriba los apellidos y nombres así como aparece en l documento de
identificación. Si al niño le agrada que lo llamen de alguna forma, consígnelo en el ítem de apodo.
Sexo: con una ( X) indique si es masculino (M) o Femenino (F)
Edad: escriba en número dígitos la edad en años y meses.
Lugar de nacimiento y fecha: escriba el nombre de la ciudad o población y el departamento en

donde nació el paciente; y registre en números dígitos día, mes y año en que nació.
Dirección de vivienda: escriba la dirección de la residencia, barrio y No telefónico, sitios estos

donde pueda ubicarse al paciente o su acudiente.
Nombre del padre, madre o acudiente: escriba el nombre completo y número telefónico fijo y/o
celular de su lugar de trabajo con su número de extensión si la hay.
Código departamento. Código del municipio. Código de residencia habitual.
Los anteriores códigos son asignados por el Ministerio de Salud par todo el país. Para
Cundinamarca es 002 para Bogota 015 y el código de residencia habitual corresponde a las
diferentes localidades de Bogota.
MOTIVO DE CONSULTA
Se debe consignar entre comillas las palabras textuales del paciente o acudiente por el cual
consulta; en los términos que ellos lo mencionan. Registre la (s) queja (s) por las cuales el paciente
asiste.
Si el acudiente es el que menciona el motivo de consulta, registre el padre o madre o acudiente

refiere seguido del motivo de consulta entre comillas.
Según lo explicado en el motivo de consulta marque con una (X) en el renglón siguiente según su
criterio. No escriba diagnósticos ni nombres de enfermedades. Utilice las palabras del paciente
cuando sean la clara expresión de un fenómeno.
5
V2 – 30-09-16
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
En palabras técnicas medico odontológicas, exprese el motivo de consulta del paciente, el que,
como, cuando, donde, analizando todos los detalles referentes al motivo de consulta, momento
de aparición de síntomas, forma en que lo hicieron y su evolución, registre si han aparecido otros
nuevos, hágalo en forma cronológica, permita que el paciente se exprese espontáneamente.
Proceda al análisis de los síntomas teniendo en cuenta severidad, duración y progreso.
Viene remitido: si marca si, explique en remitente (otra clínica, sede de la universidad, convenio
institucional, etc.)
II. ANAMNESIS GENERAL.
A. ANTECEDENTES MÉDICOS
Recuerde, todo paciente tiene antecedentes médicos aunque no demuestren patologías

anteriores o actuales. Pregunte al acudiente en términos que él entienda, no debe ser consignado
solamente los diagnósticos médicos establecidos sino los signos y síntomas que en particular
existen.
 Fecha último examen médico: Escriba día, mes y año de la última consulta, el nombre del
médico, el número telefónico. Indague a que EPS pertenece y el teléfono. Si el acudiente no
recuerda los datos, consígnelo, recuerde que no puede dejar espacios en blanco.
 Escriba el motivo por el cual el paciente asistió a la consulta médica y especifique si está
tomando o no algún medicamento, si se encuentra en tratamiento aclare cuál.
 Cumple con los esquemas de vacunación según edad: marque Si - No
Observaciones: aclare de ser necesario cualquier ítem anterior (ej: No recuerda última cita
médica, no tiene carnet de vacunación etc.)
1. PERINATALES
 Prenatales: embarazo controlado o no, deseado o no, contagios y enfermedades de la madre,
alguna complicación durante el embarazo.
 Nacimiento: A termino o prematuro, vaginal o cesárea, situaciones de hipoxia, complicaciones
durante el parto.
 Postnatales: salud del neonato (peso y talla) necesidad de incubadora, periodo ictérico,
complicaciones sistémicas.
2. PATOLÓGICOS
De acuerdo con el interrogatorio marque (X), en caso de hallazgos anormales siguiendo la
clasificación escrita, de acuerdo a si el o los antecedentes son familiares y\o personales. Si
corresponde a las 2 últimas condiciones marque ambas columnas, y escríbalo en el espacio
indicado.
 Neurológico: Interrogué sobre antecedentes de discapacidad cognitiva o limitación neurológica
(parálisis cerebral, retardo mental, síndrome convulsivo, ACV, discapacidad cognitiva y otras).
6
V2 – 30-09-16
 Cardiorrespiratorio: Interrogue sobre hipertensión, cardiopatías congénita o adquirida, infección
respiratoria aguda a repetición, antecedentes de infarto y otros.
 Inmunológico: Interrogue sobre estado nutricional del niño, evalué sobre antecedentes de VIH,
asma, cáncer y otros.
 Infectocontagiosos: Interrogue sobre enfermedades eruptivas de la infancia, gingivo
estomatitis herpética primaria y cualquier otra enfermedad infecciosa (Eje: otitis, infecciones
urinarias, enfermedades venéreas, etc.)
 Endocrinológicos: interrogue sobre diabetes, enfermedad tiroidea, desordenes sexuales, mama
en estado de gestación y otros.
 Gastrointestinal: Interrogue sobre alergias alimenticias, antecedentes de gastritis o ulceras
gástricas, enfermedad diarreica aguda (EDA), parasitosis.
 Hematológicos: Interrogue sobre trastornos hemorrágicos, anemias, transfusiones.
3. HOSPITALARIOS:
Si el paciente ha sido hospitalizado, escribir el motivo, fecha y tiempo de hospitalización,.
4. QUIRÚRGICOS:
Si al paciente le han realizado cirugías, escribir el motivo, fecha y nombre de la intervención.
5. TRAUMÁTICOS:
Historia de trauma y secuelas actuales (múltiples traumatismos pueden indicar discapacidad
física, neurológica o maltrato y negligencia de los padres).
Observaciones: escriba estado actual de las patologías y secuelas, o imposibilidad de recolección
de datos. (Eje: paciente diabético actualmente sin control).
B. COMPONENTE SOCIO ECONÓMICO
Esta sección de la historia clínica correspondiente a historia de vida, contiene aspectos

psicosociales básicos que el estudiante necesita conocer del paciente pediátrico, que le permitan
una visión más integral del mismo; a la vez le brinda elementos para facilitar la atención del niño y
el poder detectar dificultades que requieran atención psicológica.
 Estrato socioeconómico: clasificación de 0 a 6. Utilice clasificación de SISBEN o basada en

servicios públicos del núcleo familiar del niño.
 Escolaridad: enunciada como primaria, bachillerato, formación técnica o profesional, otros
para padre y madre.
 Ingresos mensuales: totalice ingresos económicos de los padres y regístrelo en salarios
mínimos, no escriba valor en pesos. (Eje: 2 SMV)
 Núcleo familiar: anote integrantes del núcleo familiar con edad; padre, madre y hermanos.
Anote otras personas que vivan en la casa del niño.
Observaciones: aclare por ejemplo, padres fallecidos, niño abandonado, hogar de paso, adoptado,
dinámica familiar (violencia intra - familiar)
C. COMPONENTE PSICOMOTRIZ
 A que edad camino el niño: anote en años y meses la edad en el niño caminó solo.
 A que edad tuvo control de esfínteres: anote en años y meses la edad en que el niño controlo
esfínteres de día y de noche.
7
V2 – 30-09-16
 Temperamento del niño: determiné según observación previa del niño. Marque una o más
opciones.
 Temores o fobias: evalué temores relacionados con el manejo del comportamiento en la
consulta odontológica (Eje: Separación de los padres, elementos corto punzantes, batas
blancas, sangre, ruidos fuertes etc.).
 Escolaridad: si es afirmativo determine grado que cursa actualmente (Eje: jardín, primaria etc),
datos indicadores del desarrollo cognitivo del niño, la escolaridad puede indicar grado de
cooperación del niño, posibilidad de entender conceptos y de aceptar órdenes.
 Rendimiento escolar: Determínelo como excelente, aceptable, insuficiente, según referencia
del acudiente, escriba el grado de escolaridad que cursa al momento del diligenciamiento de la
historia clínica.
Observaciones: Aclare de ser necesario cualquier ítem anterior (Eje: enuresis, bajo tratamiento
psicológico, asiste a programa de educación especial etc.).
D. ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS
 Esta es la primera cita al odontólogo: marque con (X) SI – NO, tenga en cuenta toda
experiencia en sillón odontológico
 Actitud al tratamiento odontológico: determínela según la experiencia anterior del niño a la
consulta odontológica, que tipo de comportamiento tuvo y marque (X) la que usted considere
según lo referido por el acudiente. En esta sección tenga en cuenta la escala de
comportamiento de Frankl
 Fecha del último examen: consigne día, mes y año o fecha aproximada.
 Patología diagnosticada: escriba en términos médicos, caries, gingivitis, mal oclusión, etc. Para
tratamiento realizado, escriba en términos médicos, examen odontológico, prevención,
operatoria, exodoncia, Otros.
 Ha recibido flúor: marque (X) Si – No. Tipo (enjuague, gel, consultorio, colegio) cuando, fecha
(s) de aplicación.
 Le han colocado anestesia local: marque (X) SI – No; determine la reacción (Eje: Alergia,
efecto adverso, o normal reacción)
 Tipo de dieta: para determinarla pregunte sobre la alimentación en un día normal del niño, que
desayuno?, que almorzó?, lonchera. Dieta sacarolitica será la que contenga más de 5
momentos de azúcar al día.
 Historia de lactancia materna o artificial: especifique hasta que edad recibió lactancia materna,
si es artificial especifiqué contenido del tetero, tiempo y frecuencia de uso.
 Uso del cepillo dental: marque(X) Si - No, quien le cepilla los dientes, persona que con mayor
frecuencia lo hace, mamá, empleada, cepillado no asistido. Cuantas veces al día: Numero de
cepillados y momento del día (Eje: una vez, después del desayuno).
 Otros hábitos de higiene oral: Uso de seda dental, enjuagues, crema dental, otros abrasivos.
Menciones que tipo de crema usa (cantidad de flúor)
 Uso chupo: marque (X) Si – No. Hasta que edad, si su respuesta es afirmativa especifique
intensidad, frecuencia y duración. Edad en años y meses.
 Ha recibido golpes en la cara, boca y\o dientes: marque (X) Si – No. Especifique el tipo de
trauma, sitio de ubicación (maxilares-dientes) fecha, secuelas, conducta seguida. Si hubo
trauma dentoalveolar determine el tipo de trauma, si hubo daño en tejido dental, estructura
osea, tejido blando, y otros. Tenga en cuenta este dato para analizar en la radiografías y
determine si hay o no fractura radicular. Si se presentó trauma facial, investigue fracturas en
los maxilares y si se llevó a cabo algún procedimiento, tipo, fecha y resultados.
Observaciones: espacio para cualquier aclaración en este interrogatorio de componente
odontológico. Ej.: Porqué abandono su tratamiento odontológico, quien le suministra el tetero al
8
V2 – 30-09-16
niño, trauma psicológico que marque el comportamiento del paciente (muerte de uno de sus
padres, abandono, padres separados).
III. EVALUACIÓN FÍSICA
A. EXAMEN GENERAL:
Observe al niño desde la entrada al consultorio (postura, marcha, actitud, estado de excitación o
adinamia, limitaciones físicas).
 Peso y talla: determínelos con exactitud. Ubique y lea los datos en la tabla de crecimiento y
desarrollo según el sexo y la edad.
 Crecimiento y desarrollo: Marque (X) normal, avanzado o lento según lo hallado en la tabla
de peso y talla por edad.
 El paciente presenta caracteres sexuales secundarios: Si ( ) No ( ) Tenga en cuenta los
caracteres que son observables, ante alguna duda pregunta al acudiente.
 Menarquía: Si ( ) No ( ) Fecha: Día, Mes, Año. Pregunte al acudiente, la paciente suele
sentirse incomoda por esta pregunta.
Según los dos ítem anteriores determine y marque con (X):
 Prepuberal: el paciente no presenta caracteres sexuales secundarios. Puberal: el paciente
presenta 1 a 3 caracteres sexuales secundarios. Pospuberal: el paciente presenta más de 3
caracteres sexuales secundarios.
B. EXAMEN EXTRAORAL:
Nos permite evaluar desde el punto clínico características de cráneo y cara, relaciones entre sí,
para determinar cualitativamente simetría, balance y morfología.
1. TIPO CEFÁLICO: Se refiere a la conformación del cráneo en cuanto a sus dimensiones

sagitales (diámetro antero posterior) y dimensiones transversales (diámetro biparietal). Debe
ubicarse el paciente en posición semisentada y colocarse el operador por detrás de la cabeza
del paciente para tener una visión directa del cráneo, a partir de esto se determina:
Dolicocéfalo: dimensión sagital mayor a la dimensión transversal.
Mesocéfalo: dimensión sagital igual a la dimensión transversal.
Braquicéfalo: dimensión transversal mayor a dimensión sagital.
2. TIPO FACIAL: se debe relacionar el ancho de la cara con el largo de la misma. De frente al
paciente observe:
Leptoprosópico: cara alargada mayor longitud en sentido vertical.
Mesoprosópico: promedio entre el largo y ancho de la cara.
Europrosópico: mayor longitud en sentido vertical, cara ancha.
3. ANÁLISIS FACIAL:
a. Valoración por planos
 Sagital: valoración en el plano sagital del contorno de las partes blandas y su relación directa o
indirecta con alteraciones dentales y/o funcionales.
Perfil: Ubique al paciente en posición semisentado y colóquese del lado derecho del paciente,
observe:
9
V2 – 30-09-16
 Punto glabela para tercio superior.
 Punto subnasal tercio medio.
 Punto pogonión tercio inferior, determine:
-Perfil Recto: si la relación de estos tres puntos forma una línea recta.
-Perfil Convexo: subnasal puede estar desplazado en posición anterior en relación a los otros dos
puntos o combinación de las dos situaciones.
-Perfil Cóncavo: punto pogonión en posición adelantada en relación a subnasal y/o combinación
de las dos situaciones.
Relacione en el plano sagital paralelamente el perfil con la posición del maxilar y de la mandíbula;
determine protrusión, retrusión o normalidad.
-Protrusión: posición adelantada de uno de los maxilares con respecto al otro.
-Retrusión: posición posterior de uno de los maxilares con respecto al otro.
-Normal: relación armónica maxilar y mandibular.
 Vertical: en el plano vertical correlacione tercio superior, medio e inferior y establezca si existe
o no proporcionalidad, desde el punto de vista clínico (valoración cualitativa).
 Transversal: tenga en cuenta al hacer la interpretación, que es normal cierto grado de asimetría
entre la mitad derecha e izquierda de la cara.
Observaciones: en caso de normalidad escriba que existe un balance armónico en el plano sagital,
vertical y transversal. EN OBVERVACIONES MENCIONES DATOS ADICIONALES, APOR
EJEMPLO SI EL PACIENTE PRESENTA HERIDAS EN CARA, CICATRICES, ETC….
En caso contrario anote el plano, la hemicara y el tercio donde se esta presentando el desequilibrio
cráneo maxilofacial.
 Antecedentes Faciales Familiares:

De ser posible examine las características faciales del padre y de la madre, sino pregunte por
ellas. Indique sobre malformaciones faciales en la familia Eje: madre y padre presentan perfiles
ortognáticos, presencia de hendiduras labiales, etc… familiares con antecedentes de cirugías
ortoganticas. Etc…
b. Labios
Es importante valorar en el contexto facial los labios y en ellos observar las variaciones respecto al
balance estético de la masa muscular, su posición, tonicidad, longitud, grosor, para relacionarlos
con las alteraciones dentarias, óseas y/o funcionales. Adicionalmente evalue si presenta
resequedad, hendiduras, etc (
Examine el paciente en posición horizontal y utilizando una porción de seda dental o un
instrumento metálico visualice la línea de Rickets (punta de nariz a pogonión) y determine posición,
tono y tamaño para labio superior e inferior.
 Labio superior
Para determinar posición evalúe:
-Proquelia: si el labio superior sobre pasa la línea estética de ricket. Esto puede hacerlo con una
seda dental y lo puede determinar si el labio superior una depresión marcada con la colocación de
la seda siguiendo la línea de rickets.
-Retroquelia: si el labio superior en promedio esta por detrás 2mm o mas en relación a la línea de
Rickets.
-Normal: si el borde del labio superior esta en promedio a una distancia de 2 a 0 mm en relación a
la línea de Rickets.
10
V2 – 30-09-16
 Labio inferior
Para determinar posición evalúe:
-Proquelia: si la seda deprime la parte media del labio inferior. Si esta del plano de rickets o por
delante.
-Retroquelia: si el borde del labio inferior se aleja 2 o mas mm de la línea de Rickets.
-Normal: el labio inferior se encuentra 1 mm por detras
 Tonicidad y tamaño labial

Utilice la observación y palpación para esta valoración.
-Hipertónico: el labio al tacto se presenta de consistencia dura, adosado a la superficie ósea o
dentaria, de difícil manipulación y el tamaño se muestra disminuido o corto, aplica para el labio
superior e inferior.
-Hipotónico: el labio al tacto se encuentra blando, flácido, alejado de la superficie subyacente y el
tamaño se ve aumentado o largo.
Aplica para labio superior e inferior.
Para valorar si un labio es grueso o delgado recuerde que la relación de tamaño del labio inferior
respecto del superior es de 2: 1, tomadas de subnasal a estomion y de estomion a proyección de
mentón.
 Labios en reposo
Normal: labios competentes en posición de descanso se tocan sin ningún esfuerzo muscular.
Incompetencia: termino aceptado para aquella musculatura que está separada en posición de
descanso.
Sobresellado: se determina por la estrecha relación entre el borde del labio superior y el borde del
labio inferior en posición de reposo.
 Línea labial
Gingival: labios en reposo muestran el borde cérvico gingival.
Medio: labios en reposo dejan ver el tercio medio de la corona clínica de los dientes superiores
anteriores.
Incisal: labios en reposo permiten observar de 1 – 3 mm del borde incisal de los dientes superiores
anteriores.
 Línea de sonrisa
Gingival: al sonreír el labio superior descubre la totalidad de la superficie dentaria mostrando a su
vez parte de la encía libre y adherida.
Normal: al sonreír el labio superior debe descansar cerca del borde cérvico gingival de los
incisivos.
Baja: al sonreír, el labio superior no muestra el borde incisal de los dientes anteriores superiores.
 Surco mentolabial
La profundidad del surco se puede relacionar con la tonicidad y la posición labial a partir de la
línea estética de rickets.
Pronunciado: cuando la distancia del surco mentolabial a la línea en mención está a más de 4 mm
Normal: surco mentolabial en relación a la línea descrita se encuentra a una distancia promedio de
2 a 4 mm.
Leve: surco mentolabial se encuentra en contacto directo con la línea o una distancia por delante
de 2mm y se 0. En algunas ocasiones sobrepasa la línea de Rickets.
c. Mentón
Relacione el tamaño con la tonicidad.
11
V2 – 30-09-16
Hipertónico: contracción muscular de la borla del mentón, se acompaña de un mentón pequeño.
Normal: su tonicidad y tamaño guardan relación armónica.
Hipotónico: al realizar la palpación muscular se encuentra blando (sin soporte), flácido dando la
apariencia de grande.
d.Nariz
La forma de la nariz puede estar condicionada a factores étnicos, hereditarios, traumas sufridos en
la infancia, y otros. Se debe observar el trayecto de dorso, la punta, el tamaño y la forma de los
conductos nasales y la posición del tabique nasal. Se debe trazar una línea imaginaria que pase
perpendicular al canto interno del ojo y que se proyecte hasta los labios.
-Normal: la longitud vertical y horizontal en proyección lateral suele ser de 2: 1, la forma de los
orificios nasales suelen ser ovalada y muestra simetría. Teniendo en cuenta el plano que pasa por
el canto interno, la base de las alas nasales se encuentra en íntimo contacto.
-Pequeña: se observa raíz nasal elevada, dorso nasal corto y punta nasal dirigida hacia arriba.
Teniendo en cuenta el plano que pasa por el canto interno, la base de las alas nasales se
encuentra dentro de las dos líneas.
-Grande: se observa raíz nasal profunda, dorso nasal largo y punta nasal dirigida hacia adelante.
Teniendo en cuenta el plano que pasa por el canto interno, la base de las alas nasales sobrepasan
las líneas.
Observaciones: Cualquier anotación respecto a alteraciones faciales, anotar evolución de las
lesiones, etiología, tratamientos recibidos, limitación que produce y aclarar la raza del paciente si
es pertinente.
C. ANÁLISIS FUNCIONAL
1. FUNCIÓN RESPIRATORIA
Determine la permeabilidad nasal por medio de un espejo bucal, de indicación al niño para inspirar
y expeler aire por cada fosa nasal y observe si se empaña. Tenga en cuenta para la anotación final
de modo respiratorio otros signos presentes en el niño respirador oral (Eje: facies adenoideas,
incompetencia labial y otros).
2. FUNCIÓN DE LA DEGLUCIÓN Y EL HABLA:

 Actividad perioral balanceada: tenga en cuenta actividad muscular, posición lingual, hiper o
hipotonicidad muscular en deglución, en dicción y en reposo
 Deglución: tenga presente que en una función normal la deglución se lleva acabo sin
movimiento de los labios y no se observa proyección de la lengua. Para determinarla haga
deglutir al paciente su propia saliva, visualice (retrayendo suavemente el labio inferior) la
posición lingual en esta función.
Marque normal o anormal(X)
 Fonación: observe la posición de la lengua cuando el niño habla, y determine si su
conversación natural es adecuada para la edad y no presenta ningún tipo de alteración (ceceo,
sibilancia, etc.) En un lenguaje normal, la lengua rara vez se proyecta entre los dientes o los
labios, ni estos quedan atrapados por los dientes.
Al término del proceso de fonación y en estado de reposo, los labios deben estar en contacto
sin interposición de los dientes. Marque (X) normal o anormal.
 Tipo de deglución: Teniendo en cuenta el examen anterior determínelo y marque con (X)
- Visceral: es la deglución presente durante los primeros años de la vida, la lengua se posiciona
entre los rodetes gingivales o arcadas dentales antes de constituirse totalmente la dentición
temporal.
- Viscerosomatica: se puede considerar un periodo de transición de la deglución hacia una etapa
más estable y madura. En estado de reposo la lengua se sitúa contra las rugas palatinas.
12
V2 – 30-09-16
- Somática: se estima que es la deglución establecida al término del recambio de los dientes
anteriores superiores e inferiores, no hay interposición lingual, hay un contacto dental sin
esfuerzo y la lengua se mantiene al interior de la cavidad oral.
3. FUNCIÓN MASTICATORIA
Determínela mediante el análisis de ángulo funcional masticatorio (AFM), donde se evalúa
trayectoria de lateralidad derecha e izquierda. Dibuje el recorrido en ambas lateralidades. Nos
apoyaremos con una pinza o lápiz romo, haciendo que el paciente, sin separar los dientes realice
movimiento lateral izquierdo y derecho, formando un angulo a cada lado; el Angulo más pequeño
indica el lado funcional de masticación
4. ARTICULACIÓN TEMPORO MANDIBULAR (A.T.M.)

Para este examen sitúese de frente al paciente, mediante palpación extra oral y en movimientos
amplios de apertura y cierre determine presencia de dolor (indague sobre el dolor espontáneo),
ruidos (crepitación, clicking) para ambas y cada una de las articulaciones. En estos mismos
movimientos determine desviación valorando la línea media dental superior e inferior, estas deben
mostrar una trayectoria lineal. Dibuje el trayecto de apertura y cierre.
Preste atención especial a este examen en los pacientes que presenten mal oclusión esquelética
y/o dental o que presenten hábitos. Marque con (X) solamente el signo o síntoma encontrado para
el lado derecho o izquierdo y en función de apertura o cierre.
Para máxima apertura bucal consigne en mm distancia medible entre bordes incisales superiores e
inferiores.
Observaciones: aclare de ser necesaria toda anotación sobre análisis funcional en su paciente
pediátrico.
5. HÁBITOS
Una vez determinada la presencia del hábito por examen o interrogatorio marque (X) y evalué si
presenta: succión digital, lingual o labial, respiración oral, onicofagia o bruxismo e identifique:
-Usualmente, si el habito es a diario.
-A veces, si el habito es ocasional.
-Nunca, si no está presente el hábito.
Observaciones: respecto al hábito presente, especifique Intensidad (fuerza), Frecuencia (que tan a
menudo), Duración (por cuento tiempo).
Ej: paciente se chupa el dedo pulgar de forma activa durante las noches desde el año de edad, sin
manejo a la fecha.
D. EXAMEN INTRAORAL
1. TEJIDOS BLANDOS
Marque con (X) aspectos anormales. Si no presenta anormalidades debe describir las
características de cada uno de los tejidos.
-Mucosa de revestimiento: Valore paladar blando, carrillos, piso de boca en relación a color,
textura, grado de humectación, evalué permeabilidad de conductos excretores salivales de
glándulas sublinguales en piso de boca y conducto de stenon para glándula parótida en carrillos.
-Lengua: para su examen traccionela con gasa tomándola por su ápice o punta. Se debe examinar
el dorso, presencia de saburra, zonas depapiladas, fisuras en zonas laterales, evalué la presencia
de Indentaciones, y también observe parte ventral. Adicionalmente evalúe movilidad y simetría
13
V2 – 30-09-16
-Frenillos: recuerde que debe evaluar los frenillos labiales, linguales y laterales. Retraiga
suavemente el labio para el examen de frenillo labial .No debe presentar isquemia .No se
considera alteración la inserción baja de este frenillo en dentición temporal ni la presencia de
mamelones embrionarios recuerde que el frenillo migra en sentido apical durante el proceso de
recambio y su inserción debe ser la línea mucogigival .Examine el frenillo lingual haciendo colocar
la punta de la lengua contra el paladar, la inserción superior debe estar en promedio en al unión
del tercio anterior y medio de la parte ventral de la lengua y el inferior en la mucosa de
revestimiento del piso de boca en límite con la encía adherida permitiendo el movimiento funcional
de la lengua.
-Orofaringe Los límites son pilares anteriores y posteriores del paladar, la úvula y la superficie
faríngea de la lengua .para su examen coloque la cabeza del niño hacia atrás pídale que pronuncie
la vocal A con un espejo bucal presione la base de la lengua.
Observe: color, estructura, presencia de vesículas, ulceraciones, tamaño de las amígdalas, criptas,
membranas, vegetaciones adenoideas, secreción.
Para las amígdalas observe su ubicación en la fosa amigdalina, en niños es normal el aumento de
tamaño .Recuerde que las amígdalas son un agregado de tejidos linfático pueden observarse
como criptas, sin exudados, no deben aproximarse ni estar en contacto en línea media.
-Paladar: se divide en paladar duro inmóvil zona anterior ósea y paladar blando móvil zona
posterior fibrosa.
En el paladar duro observe: color, estructura, forma del paladar, profundidad, rugas palatinas,
papila incisiva, rafe palatino medio. Evalúe la presencia de torus.
En paladar blando el límite entre paladar duro y blando es fácilmente identificable se distingue con
un cambio de coloración, siendo el paladar blando de un color rosado más oscuro con un tono
amarillento .Determine continuidad e integridad de la úvula.
-Encías:
Observe encía libre y adherida .La evaluación incluye alteraciones de color (en el niño es rojo más
intenso que en el adulto), textura sin punteado gingival, continuidad del margen (romo en el niño),
presencia de sangrado, exudados y fístulas.
Realice sondeo periodontal en caso de encontrar inflamación, exudado y movilidad dentaria
patológica concomitantes.
Observaciones: si marco uno de los aspectos anteriormente enunciados explique en detalle. Ej.
Lengua saburral, amígdalas hipertróficas con presencia de exudado, inflamación de encía libre en
segmento posterior, fístula activa en encía adherida asociada a diente 54.
2. TEJIDOS DUROS
 Etapa de dentición: determínela como dentición temporal, dentición mixta temprana, dentición
mixta intertransicional, dentición mixta tardía, dentición permanente. Para esta clasificación
tenga en cuenta desarrollo de la dentición y la oclusión en relación a cronología y secuencia.
 Forma de arco: esta corresponde a la distribución de los dientes en la arcada: ovalada,
triangular y rectangular. Determínelo para cada maxilar
 Tipo de arco: teniendo en cuenta la clasificación Baume determine solo para dentición
temporal.
Arco tipo I: arco con espacio fisiológico
Arco tipo II: arco sin espacios fisiológicos o con apiñamiento.
Si se presenta dentición permanente o mixta registre: No aplica.
a. Alteraciones dentales
 Numero: registre supernumerarios o agenesias, mesodientes.
14
V2 – 30-09-16
 Tamaño: registre macrodoncia o microdoncia, individual o generalizada.
 Forma: registre fusión, geminación, presencia de cúspides supernumerarias, cíngulo en T,
dents in dent, concrescencia, dilaceraciones, taurodontismo.
 Color: registre cambios de color asociados a pigmentaciones intrínsecas o extrínsecas. Eje:
pigmentación por tetraciclinas, eritroblastosis fetal, porfiria, fibrosis quística, fuma, consumidor
bebidas oscuras, carbinatadas, necrosis, etc.
 Estructura: registre defectos de desarrollo del esmalte:
- Hipomineralizaciones: localizadas, generalizadas (fluorosis).
- Hipoplasias
- Amelogénesis imperfecta: es una enfermedad genética de naturaleza hereditaria presentando
una formación anormal del esmalte tipo hipoplasias, hipomaduracion o hipocalcificaciones.
- Dentinogenesis imperfecta: es el defecto dentinario hereditario, o trastorno del desarrollo de
la dentina.
b. Movilidad dental:
Fisiológica: según reabsorción radicular de la dentición temporal. Tenga en cuenta edad
cronológica, edad dental, secuencia de recambio dentario y especifique diente afectado.
Patológica: determínela en asociación con otros signos de procesos infecciosos. Eje: exudados,
caries extensas, retracciones gingivales, fístulas, inflamación de la encía y especifique diente
afectado.
c. Mal posición dental:

Determine la presencia marcando (si) o ausencia marcando (no). En caso de contestar afirmando
para mal posición pregunte si se requiere algún análisis complementario y consígnelo en el espacio
de observaciones si presenta:
-Rotaciones: giro del diente sobre su propio eje
-Versiones: inclinación del diente sobre su propio eje
-Gresiones: fuera de su propio eje tanto su corona como su raíz.
- Intrusión: movimiento del diente en su eje axial hacia apical.
- Extrusión: movimiento del diente en su eje axial hacia coronal.
Observaciones: aclare de ser necesario cualquier ítem anterior que genere importancia.
d. Odontograma:
Previo al examen debe realizar profilaxis dental.
Para garantizar el registro en forma ordenada, inicie por el diente más distal en el arco, en el
cuadrante superior derecho y termine en el último del cuadrante inferior izquierdo siguiendo las
manecillas del reloj.
 ODONTOGRAMA DESCRIPTIVO PARA LA TOMA DE DECISIÓN DE TRATAMIENTO
TENIENDO EN CUENTA ICDAS II de acuerdo a la ICCMS, donde el primer código
corresponde al código de superficie restaurado y el segundo código corresponde a caries
dental. Recuerde que para la detección de caries con el sistema ICDAS, debe evaluar cada
superficie (Mesial, distal, oclusal, vestibular y lingual/palatino), por lo tanto debe colocar un
código para cada una.
Utilice las siguientes convenciones:
15
V2 – 30-09-16
CODIGO DE SUPERFICIE RESTAURADA O CODIGO DE CARIES
SELLADA
0 - No restaurado ni sellado 0 – Sano, no hay evidencia de caries
1 - Sellante parcial 1 – Primer cambio visible en esmalte seco
2 - Sellante completo 2 – Cambio visible en esmalte húmedo
3 - Restauración color diente 3 – Ruptura localizada del esmalte debido a
caries sin dentina expuesta visible
4 - Restauración con amalgama 4 – Sombra subyacente de dentina
5 - Corona de acero inoxidable 5 – Cavidad detectable con dentina visible
6 - Corona o carilla en porcelana, MP 6 – Cavidad extensa con dentina visible
más del 50 %
7 - Restauración perdida o fracturada
8 - Restauración temporal
DIENTES AUSENTES
97 – Diente ausente, extraído por caries
98 – Diente ausente por otras razones
99 – Diente no erupcionado.
Las superficies con defectos de desarrollo del esmalte, tales como hipomineralización localizadas
y/o generalizadas (incluyendo fluorosis), lesiones no cariosas (atrición, abrasión y erosión) y
manchas extrínsecas o intrínsecas se registran como sanas para el código de caries.
DEFECTOS DE DESARROLLO DEL LESIONES NO CARIOSAS
ESMALTE
HP - Hipoplasias FD – Faceta de desgaste
HMDe – Hipomineralizacion demarcada ABF – Abfraccion
HMDi– Hipomineralizacion difusa ABR – Abrasión
E – Erosión
FX - Fractura
AT. Atrición
Los códigos de ICDAS II, se deben colocar por superficie dental, realizando un diagnostico visual
de acuerdo al protocolo y luego confirmando con RX coronal para detección de caries
interproximales, y tener en cuenta la actividad de la caries y determinar si esta ACTIVA o
DETENIDA.
3. ANÁLISIS DE OCLUSIÓN
 La relación molar para dentición temporal tenga como parámetro los quintos superiores e
inferiores y determine si está en : plano terminal recto, escalón mesial o escalón distal; no son
determinables si no están en oclusión o si hay ausencia de alguno de ellos
 La relación molar en dentición permanente, tenga en cuenta los primeros molares
permanentes que estén en el plano de oclusión y determine si están en: clase I molar, clase II
molar o clase III molar; no son determinables si no están en oclusión o si hay ausencia de
alguno de ellos. Para la relación canina si uno es temporal y el otro es permanente no será
determinable.
Diligencie marcando con una (X) la casilla que corresponda para cada situación clínica. Si es
no aplicable escríbalo en la casilla: N.A.
 Sobre mordida vertical: es el sobrepaso del borde incisal superior sobre las caras vestibulares
de los anteriores inferiores. Determínelo en mm o en %
16
V2 – 30-09-16
 Sobre mordida horizontal: es el espacio que hay entre la cara palatina de los incisivos
superiores y la cara vestibular de los incisivos inferiores; determínelas en mm, con números
enteros positivos o negativos.
Estos espacios quedaran sin diligenciar únicamente cuando se encuentre en erupción sin
legar al plano oclusal o haya ausencia.
Marque (X) según observe la alteración o no.
 Mordida cruzada: puede ser anterior o posterior unilateral o bilateral, y mordida en tijera,
relacione los dientes afectados por esta alteración oclusal Se determinara ósea cuando sea
concomitante con asimetría facial para mordida cruzada posterior y con perfiles cóncavos y
maloclusiones clase III.
 Mordida abierta: determinar si es anterior o posterior unilateral o bilateral, y si el overbite es
negativo, con dientes anteriores completamente erupcionados. Se relaciona con respiradores
orales o con hábito de empuje lingual o interposición lingual y succión digital.
 Borde a borde: si el overbite y el overjet son de 0 mm, se relaciona con maloclusiones
pseudoclase III.
 Mordida profunda: overbite superior al 60% en dentición temporal y permanente completa,
relacionada con maloclusiones clase II división 1 o 2.
 Deslizamiento de primer contacto a máxima intercuspidacion: determínelo a través de
manipulación mandibular.
 LÍNEA MEDIA COINCIDE:

De frente a su paciente observe:
Dental: debe coincidir línea media superior con inferior en máxima oclusión, caso contrario marque
no y aclare en observaciones.
Esqueletal: una vez determinada línea media dental, evalué asimetrías faciales, de estar presentes
aclare en observaciones.
Funcional: cuando ocurran desplazamientos laterales desde oclusión céntrica hasta oclusión
habitual y se observe asimetría facial acompañada de línea media dental desviada .se determina
como línea media funcional alterada, de ser necesario aclare en observaciones.
4. RECUENTO PORCENTUAL DE PLACA BACTERIANA:

El índice de higiene de O”Leary y Naylor mas conocido como recuento porcentual de placa ,es un
índice altamente sensible ,que le permitirá evaluar a través del tiempo la capacidad de su paciente
para remover la palca de las superficies dentales lisas (mesial, distal, vestibular, y lingual o
palatina) y además identificar las áreas que usualmente se dejan de limpiar o se limpian mal .El
índice también refleja en gran medida ,el grado de habilidad del odontólogo para motivar ,educar y
entrenar a su paciente (y a su familia cuando se trata de un niño ) para que se apropie de la cultura
para la buena higiene oral.
Siga los siguientes pasos para establecer el índice en cada uno de los pacientes:
 Aplique revelador de placa en todas las superficies dentales expuestas. Tenga en cuenta que si
utilizas pastillas, debe usar por lo menos dos para lograr una buena tinción .En los niños menores
de siete años o en los pacientes discapacitados es preferible emplear el revelador liquido mediante
una mota de algodón bien empapada en él .
 Haga que su paciente realice un buche fuerte con agua corriente o enjuáguele la boca con la
jeringa triple.
 Inspeccione la boca y seguidamente cuente las superficies dentarias que se encuentran teñidas
con el relevador, si lo prefiere no es necesario marcar las superficies manchadas en formato
alguno .Cuente cada superficie solo una vez, aunque observe varías manchas aisladas en
diferentes sitios de las mismas .Cuente el número de dientes presentes en la boca y multiplique por
4 para determinar el número total de superficies examinadas u observadas.
 Determine el valor del índice mediante una simple regla de tres: número de superficies teñidas
sobre el número total de superficies examinadas por 100.
17
V2 – 30-09-16
 En el grafico coloque un punto en el sitio de corte del valor del índice (coordenada Y) con la
fecha en la cual lo tomo (coordenada X), realice los registros una vez por semana.
 Después de los dos primeros registros, una los puntos y observa la tendencia, frente a la zona
de aceptabilidad, igual o inferior al 20%(sombreada) discuta con su paciente y/o familia de estos
resultados. Acuerden tareas y compromisos a corto y largo plazo para mejorar su situación,
registrándolos en la historia clínica.
 Sugiera al paciente y/o a su familia adquirir el revelador de placa para que autocontrol de la placa
en casa. RECUERDE QUE ESTE ÍNDICE LO DEBE REALIZAR EN UNA CITA DIFERENTE A LA
QUE RELIZA PARA EL ODONTOGRAMA. PUES AL COLOCAR REVELADOR DE PLACA NO VA
SER POSIBLE DETECTAR LESIONES INICIALES DE CARIES.
IV. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Recuerde que deben ser indicados según la necesidad individual de cada paciente y según
necesite el operador para dar un diagnostico diferente o complementario al clínico.
Marque con una (X) el que requiera, solicite el anexo correspondiente, diligéncielo y anéxelo a la
historia clínica.
Para Rx periapicàl diligencie en el ítem correspondiente a este examen complementario, anexe la
radiografía.
Si toma Rx coronal, determine si es radiolucideZ (RL) o radiopacidad (RO) de acuerdo a la
severidad y tipo; de la siguiente manera:
CONDICION SEVERIDAD / TIPO CONVENCION
RL/RO en esmalte ½ externa RL/RO - EE
RADIOLUCIDEZ RL/RO en esmalte ½ interna - UAD RL/RO - EI
(RL)
RL/RO en dentina 1/3 externa RL/RO - DE
RADIOPACIDAD RL/RO en dentina 1/3 medio RL/RO - DM
(RO)
RL/RO en dentina 1/3 interno RL/RO - DI
Si Toma radiografía panorámica debe realizar el análisis por regiones.
Región nasomaxilar
Región ATM
Región mandibular
Región maxilar
Región de dentición maxilar y mandibular: en este aspecto debe realizar análisis de dasrrolllo
dental con alguno de los índices que terminan desarrollo dental (Nolla, Morrees o Dmirjan)
V. INTERCONSULTAS
Recuerde que la salud del paciente está concebida de manera integral. Si en la realización
completa de la historia clínica requiere usted para el óptimo manejo odontológico del paciente
apoyarse en otro(s) profesionales de la salud márquelo(X)
EJ: si usted a detectado que su paciente es respirador oral por obstrucción de vía aérea remítalo al
otorrino.
Recuerde que las interconsultas deben ser realizadas por escrito (deje copia en la historia clínica) y
las respuestas escritas, dadas por otros profesionales también deben ser anexadas.
HOJA DIAGNOSTICO Y FACTORES DE RIESGO

Antes de diligenciar la hoja de diagnóstico deberán estar analizados todos los exámenes
complementarios que el paciente requiere para su estudio (modelos, radiografías cefalómetria,
análisis de dentición mixta) y anexados a la historia, también la respuesta escrita a las
interconsultas médicas. Además deberá estar diligenciada la totalidad de la historia clínica.
Diagnóstico: termino de las ciencias de la salud que tiene por objeto la identificación de una
enfermedad fundamentado en el análisis de los signos y síntomas de esta.
18
V2 – 30-09-16
Un signo o un síntoma no constituye por sí mismo una patología esto no es un diagnóstico .Si se
realiza un diagnostico debe existir para el mismo una terapéutica (significa: hacer algo respeto a…)
por esto y teniendo en cuenta la filosofía preventiva de la odontología pediátrica, es un diagnostico
por ejemplo: “salud dental“; pues implicara el establecimiento de terapéuticas que mantengan esta
situación (índice de higiene oral, flúor, sellantes, instrucción de dieta) o el diagnostico de una etapa
del desarrollo de la dentición y la oclusión por ejemplo: “paciente en dentición mixta temprana”,
pues implicara la programación de controles para la vigilancia de un adecuado desarrollo de la
oclusión y el manejo de las posibles patologías que de ella deriven, ejemplo: gingivitis asociada a
erupción ,erupción ectópica, manejo temprano de alteraciones del esmalte de los nuevos
elementos dentales, modificaciones en la técnica de cepillado.
 PSICOSOCIAL
Incluye diagnostico individual (niño) y/o colectivo (núcleo familiar-entorno) Ej: deprivación
psicoafectiva por conflicto familiar, padres separados, maltrato infantil por negligencia núcleo
familiar armónico. Este aspecto determina de manera fundamental el pronóstico de tratamiento.
Tenga en cuenta que las alteraciones de comportamiento son parcialmente determinados por
situaciones particulares al entorno del niño.
 SISTÉMICO
Incluye condición de salud o enfermedad sistémica (general) que implican o no modificación del
plan de tratamiento odontológico; apóyese en anamnesis médicas e interconsultas.
Ejemplo:
*Paciente con faringoamigdalitis a repetición. Este diagnóstico determina obstrucción de vía aérea
(respiración oral) y limita pronóstico de tratamiento de corrección de la maloclusión.
*Paciente con cardiopatía congénita. Este paciente requiere protocolo específico de manejo
odontológico.
 FUNCIONAL
Incluye diagnóstico de respiración, deglución, fonación, masticación, función de la articulación
temporomandibular y presencia de hábitos.
Ejemplo:
*Deglución atípica en dicción y deglución.
*Succión digital de alta intensidad, frecuencia y duración.
 FACIAL
Consigne aquí tipo facial y cefálico, presunción de clase esquelética, alteración en tercios y
asimetrías.
Ejemplo: paciente braquicéfalo, europrosopico, clase III esquelético (?) tercio inferior disminuido,
simetría facial.
 TEJIDOS BLANDOS
Consigne diagnóstico de anomalías de las diferentes estructuras intraorales: mucosa, periodonto,
frenillos, encía, cicatrices de fistula, hiperplasias, tipo de lengua, etc.
Ejemplo:
* Gingivitis marginal y papilar generalizada asociada a placa bacteria
*Glositis migratoria benigna.
*Labio fisurado.
Si no encuentra ninguna alteración escriba tejidos blandos sanos
 TEJIDOS DUROS
Incluye patología ósea de alteración estructural de los maxilares y patología dental.
Ejemplo para diagnostico óseo:
19
V2 – 30-09-16
* Quiste nasoglobular derecho
*Osteítis condensante cuerpo mandibular derecho.
*Paladar hendido.
*Torus.
Para diagnostico dental, registre toda alteración de tamaño, forma, estructura, numero (incluye
perdida prematura de los dientes temporales y permanentes).
 TEJIDOS DUROS - DENTAL

Diagnostique el patrón de caries que prevalece en el paciente (no trascriba el odontograma),
según guía de práctica clínica basadas en ICCMS – ICDAS II.
Ejemplo: caries coronal primaria (van los Dx más relevantes individuales)
Establezca si es el caso el diagnostico “dientes sanos”.
Consigne los diagnósticos pulpares y periapicales para cada diente. Ej.: diente #85 pulpitis
irreversible sintomática, diente # 65 periodontitis apical asintomática. También debe hacer
referencia a diagnósticos de trauma dentoalveolar. Eje: fracturas coronales, radiculares. También
consigne Defectos de desarrollo del esmalte, lesiones no cariosas.
 OCLUSIÓN
Determine el estadio de desarrollo de la oclusión en que se encuentra el paciente (tiene implicación
terapéutica), tipo de arco, clasifique dentalmente al paciente (clase I, clase II, división 1 o 2, clase
III), anote los diagnósticos de mal oclusión del paciente Eje: mordida abierta anterior, mordida
cruzada posterior derecha, otros.
PRONOSTICO
Marque (X). Para determinar bueno, reservado o malo tenga en cuenta los factores de riesgo para
este individuo.
Recuerde que la presencia y desarrollo de la enfermedad no solo dependen de los factores
biológicos, mejor llamados “Determinantes biológicos”, sino también de la interacción de una serie
de factores sociales, qué incluyen diferentes variables culturales, económicas, etc.
EXPLIQUE FACTORES DE RIESGO
INSTRUCTIVO RIESGOGRAMA
Evaluación de Riesgo
La evaluación de los factores de riesgo en caries

dental es una estrategia para mejorar la eficiencia y efectividad de los programas y acciones
de prevención y medidas terapéuticas en el paciente de acuerdo al resultado de la valoración
individual. El riesgo en caries dental es importante ya que con su análisis se puede evaluar la
probabilidad de que un individuo desarrolle nuevas lesiones de caries y la progresión de las
lesiones ya existentes durante un período específico de tiempo, condicionado a la exposición
permanente a factores de riesgo.
INSTRUCTIVO:
FACTORES PREDISPONENTES Y PROTECTORES:
I. EXPOSICIÓN FLUORUROS: Pregunte a su paciente, o padre/acudiente en caso de ser

menor, si ha tenido a aplicación profesional de flúor, utiliza crema dental fluorada 1100
ppm durante el cepillado dental, suplementos fluorados como enjuagues bucales,
fuentes de agua. Se considera riesgo presente cuando no usa crema dental con
20
V2 – 30-09-16
contenido de flúor y/o cuando la usa menos de dos veces/día, en cuyo/s caso/s
marque una “X” en la casilla de “NO¨, cuando la usa tres veces al día, marque una “X”
en la casilla de “SI”.
II. BEBIDAS O COMIDAS AZUCARADAS: Pregunte a su paciente, o padre/acudiente en caso

de ser menor, la frecuencia diaria de consumo de comidas y/o bebidas, azucaradas,
bebidas gaseosas, bebidas energizantes, medicinas en jarabe entre comidas. Si el
consumo de bebidas o comidas azucaradas se da principalmente en las comidas
principales, marque con una “X” en la casilla de riesgo bajo; si es frecuente o
prolongado (2 veces entre comidas/día) marque una “X” en la casilla de riesgo
moderado; marque con una “X” en la casilla de riesgo alto si el consumo de bebidas o
comidas azucaradas es frecuente o prolongado (más de 3 veces entre comidas/día)
y/o si usa biberón o vaso pitillo a la hora de dormir.
III. EXPERIENCIA DE CARIES DE LA MADRE, HERMANOS O CUIDADOR: (aplica para

paciente menor de edad) para diligenciar este ítem indague en el padre/acudiente
sobre su última visita odontológica y el posible motivo de consulta. Si ha tenido
lesiones cariosas en los últimos 6 meses marque con una “X” en la casilla de riesgo
alto, si las lesiones cariosas han aparecido en los últimos 7 – 23 meses marque con
una “X” en la casilla de riesgo moderado y si no han aparecido lesiones de caries en
los últimos 24 meses marque con una “X” en la casilla de riesgo bajo.
IV. CONSULTA PARTICULAR: ha recibido atención odontológica en consulta particular.

Indague si el paciente accedió a servicio odontológico por lo menos una vez en el
último año y cuál fue el motivo de la última consulta (prevención-operatoria ó urgencia)
y anote en el item correspondiente. sin embargo, se considera riesgo a caries dental
una frecuencia de visita odontológica menor a un año y que las razón de la última visita
sea una urgencia; en ese/esos casos marque una “X” en la casilla “NO”; de lo
contrario, marque una “X” en la casilla de “SI”
CONDICIONES GENERALES DE SALUD:
NECESIDADES ESPECIALES SISTEMICAS, FISICAS (complicaciones sistémicas; discapacidad

física o mental que impida el cuidado bucodental o tenga limitación de ir a la atención por sí
mismos. Revise en la anamnesis de la historia clínica y confirme con el paciente si hay presencia
de factores sistémicos; o factores locales como:
Presencia de factores locales retentivos de placa bacteriana:
- Dientes en proceso de erupción: los primeros molares permanentes y los segundos

molares permanentes se consideran retentivos de placa bacteriana en su superficie
oclusal y son los dientes que demoran más tiempo en emerger hasta lograr contacto
oclusal con antagonista (hasta dos años)
- Otras situaciones que favorecen la retención de placa bacteriana o dificultan su

remoción: - malposiciones dentales, - aparatología ortodóncica, - prótesis, - materiales
21
V2 – 30-09-16
dentales, - restauraciones desadaptadas/ defectuosas, - lesiones de caries, - defectos
del desarrollo del esmalte/ dentina concomitantes con pérdida de estructura dental, -
lesiones abfractales, - dientes posteriores en infra-oclusión, - limitación de apertura
bucal, - presencia de enfermedad periodontal y de cicratices y/o inserción inadecuada
de tejidos.
- Problemas salivares: Xerostomía o hiposalivación:
o Por condiciones sistémicas: Síndrome de Sjögren, diabetes, HIV/sida,

esclerodermia, sarcoidosis, lupus, enfermedad de Alzheimer, deshidratación,
paperas, enfermedad injerto vs. huésped, adulto mayor.
o Por Condiciones o enfermedades orales: sialolitiasis, parotiditis, mucocele,

obstrucción salivar.
o Como secuela de tratamientos de quimioterapia y/o radioterapia en cabeza y

cuello
o Secundaria a medicamentos anticolinérgicos, antidepresivos, sedantes,

tranquilizantes, antihipertensivos, antihistamínicos, antiparkinsonianos,
anticonvulsivantes, relajantes musculares
- Alteraciones en la composición salivar: - desnutrición, hormonas, -embarazo, -

drogas, - ejercicio, - ritmo biológico, - especies/condimentos.
- Alteraciones en la tasa de flujo salivar: - cigarrillo, - vómito, -reflejo nauseabundo,

ingesta de alimentos.
- Discapacidades físicas o mentales: cuando crean una barrera y/o dependencia de

terceros para la adecuada realización de la higiene oral y el control de placa.
Se considera riesgo presente cuando haya presencia de por lo menos una situación sistémica,
física o local no controlada que esté favoreciendo la retención de placa, en cuyo caso marque una
“X” SI en la casilla correspondiente (si el paciente tiene más de 14 años se considera de RIESGO
MODERADO y si el paciente tiene entre 6 – 14 años, se considera de RIESGO ALTO ), en caso de
ausencia de situaciones retentivas de placa bacteriana, ausencia de factores sistémicos o locales
marque una “X” en la casilla de “NO” .
CONDICIONES CLINICAS:
I. HISTORIAL DE CARIES: LESIONES CARIOSAS CAVITACIONALES / NO

CAVITACIONALES (evidencia Rx). La caries dental es la enfermedad que afecta los
tejidos dentales, resultado de la pérdida de minerales de la superficie dental. La
primera manifestación visual es una opacidad o decoloración del esmalte dental que
de no recibir medidas de control progresa hasta llegar a una generar cavidades y
efectos en otros tejidos dentales, por lo tanto o no ha presentado ninguna lesión nueva
de caries en los últimos 12 meses (BAJO RIESGO), cuando hay una o dos lesiones de
caries nuevas en los últimos12 meses (RIESGO MODERADO ) y si hay más de tres
lesiones nuevas en los últimos 12 meses ( RIESGO ALTO ), en cualquier caso marque
una “X” en la casilla correspondiente.
22
V2 – 30-09-16
II. PRESENCIA DE RESTAURACIONES: Indague en su paciente y/o acompañante, si no ha

presentado ninguna restauración nueva en los últimos 12 meses (BAJO RIESGO),
cuando hay una o dos restauraciones nuevas en los últimos 12 meses (RIESGO
MODERADO ) y si hay más de tres restauraciones nuevas en los últimos 24 meses (
RIESGO ALTO ), en cualquier caso marque una “X” en la casilla correspondiente.
III. DIENTES PERDIDOS POR CARIES: por lo tanto retome el valor de (Perdidos: extraídos
en dentición temporal por caries y perdidos o ausentes en dentición permanente por
caries) consignado en el examen de la dentición de la historia clínica y de acuerdo al
resultado, si ha tenido dientes perdidos por caries dental marque una “X” en la casilla
SI - (RIESGO ALTO), si ha tenido perdida de dentición temporal por proceso de
exfoliación fisiológica normal , se marque una “X” en la casilla NO- (RIESGO BAJO).
IV. RECUENTO DE PLACA: De acuerdo a la historia clínica, realice el recuento de placa de

O¨leary. Este índice es utilizado para evaluar la higiene de las superficies lisas. Indica
el porcentaje de superficies lisas teñidas sobre el total de superficies dentarias
presentes, cada diente se considera constituido por cuatro superficies. Y se obtiene
aplicando la siguiente fórmula. Marque con una “X” en la casilla correspondiente de
acuerdo al resultado obtenido en su paciente en la primera consulta.
Cantidad de superficies teñidas X 100 =
Total de superficies Presentes
 Hasta el 15 % - Riesgo Bajo

 Entre 16 al 30 % - Riesgo Medio
 Entre el 31 al 100 % - Riesgo alto
V. PRESENCIA DE APARATOLOGIA FIJA O REMOVIBLE:
 NO - RIESGO BAJO ( )
 SI - RIESGO MODERADO ( )
VI. LESIONES NO CARIOSAS (abrasión, erosión, abfraccion) De acuerdo a lo consignado en
el examen clínico de la dentición de la historia clínica, tener en cuenta el diagnostico
dental individual. Si hay presencia de algún tipo de lesión NO cariosa marque con una
“X” en la casilla SI - (RIESGO MODERADO), de lo contrario marque con una “X” en la
casilla NO (RIESGO BAJO)
VII. EXPOSICION DE SUPERFICIES RADICULARES ( caries radicular)
 NO - RIESGO BAJO ( )
 SI - RIESGO MODERADO ( )
23
V2 – 30-09-16
EVALUACION TOTAL DE RIESGO DE CARIES DENTAL:
Para la evaluación definitiva se analiza el diligenciamiento del formato teniendo en cuenta:
ESTADO DE RIESGO DEL PACIENTE
BAJO Ausencia de cualquier factor de riesgo alto de caries y los otros

factores de riesgo se encuentran dentro de los rangos de "seguros"
(riesgo bajo) (por ejemplo, alimentos azucarados, prácticas de higiene
oral, exposición a fluoruro).
 Si solo presenta condiciones en la columna de bajo riesgo; la

evaluación total de riesgo del paciente es BAJO
MODERADO Estado en el que no se considera que el individuo se encuentre

definitivamente en riesgo bajo o definitivamente en riesgo alto de
desarrollar nuevas lesiones de caries o de progresión de la lesión.
 Si presenta condiciones en la columna bajo y moderado

riesgo, la evaluación final de riesgo será MODERADO
ALTO Presencia de cualquiera de los factores de riesgo alto o experiencia

de caries muy alta en los cuidadores o cuando el nivel de varios de los
factores de riesgo más bajos se sugieren una combinación que
probablemente lleve a un estado de riesgo alto - el número y los
niveles de éstos factores van a variar de acuerdo con la ubicación
geográfica y las condiciones socio-económicas.
 Si presenta una o más condiciones en riesgo alto, pero

presenta condiciones en riesgo bajo y moderado también; las
condiciones finales del paciente es de riesgo ALTO y su factor
individual de riesgo para el paciente siempre va a ser ALTO.
24
V2 – 30-09-16
TOMA DE DECISIONES SEGÚN RIESGO DE CARIES DEL PACIENTE
Según el riesgo en el que clasificó al paciente, siga la guía de manejo para cada riesgo. Tenga
presente que aun cuando las decisiones de tratamiento se toman de manera separada, hacen
parte de un solo diagnóstico y un paciente integral y que deben ser individualizadas en cada
paciente. Por el contrario, los momentos para llevar a cabo las actividades de las tomas de
decisión no se separan; muy seguramente usted podrá en una misma cita ir resolviendo asuntos
referentes al riesgo individual y a sus diagnósticos específicos. Además, recuerde que algunas
actividades de riesgo pueden coincidir con las de decisiones específicas; no duplique actividades.
El plan de manejo de los factores de riesgo de caries del paciente involucra acciones para proteger
las superficies dentales sanas del desarrollo de nuevas lesiones de caries y del progreso de las
lesiones que se encuentren activas o detenidas. Además, su objetivo es disminuir el estado de
riesgo del paciente cuando este sea moderado o alto o, mantenerlo en caso de que sea bajo. Un
plan preventivo debería dirigirse tanto al cuidado en casa como a las intervenciones/abordajes
clínicos ajustadas a cada paciente.
Estrategias de manejo RIESGO BAJO
 Mantener el estado de salud bucal

 Charla motivacional y de educación en salud oral de acuerdo a la edad
del paciente, charla preventiva.
 Recomendaciones de cepillado dental mínimo 2 veces/día con crema
dental fluorada (≥1000 ppm de flúor), siguiendo las instrucciones
dadas por el equipo de salud oral.
 Aplicación tópica de Flúor (barniz de fluoruro)
 Programe control en seis meses para nueva valoración de riesgo.
-
Estrategias de manejo RIESGO MODERADO

 Recomendaciones de Cepillado dental mínimo 2 veces/día con crema
dental fluorada
o ≥1000 ppm de flúor para menores de 6 años dando
instrucciones de uso para evitar la ingesta
o crema dental formulada con alto contenido de flúor siguiendo
las instrucciones dadas por el equipo de salud oral
 Uso de enjuague con fluoruro
 Aplicación tópica de Flúor (barniz de fluoruro) 2 veces/año
 Controle factores de riesgo individualmente
 Programe control en seis meses para nueva valoración de riesgo.
25
V2 – 30-09-16
Estrategias de manejo RIESGO ALTO

 Modificación general del comportamiento de salud oral
 Recomendaciones de Cepillado dental mínimo 2 veces/día con crema
dental fluorada
o ≥1000 ppm de flúor para menores de 6 años dando
instrucciones de uso para evitar la ingesta
o crema dental formulada con alto contenido de flúor siguiendo
las instrucciones dadas por el equipo de salud oral
 Uso de enjuague con fluoruro
 Aplicación tópica de Flúor (barniz de fluoruro) 4 veces/año
 Citas de revisión hasta cada 3 meses: Profilaxis profesional y
aplicación de fluoruro
 Controle factores de riesgo individualmente
 Programe control en tres (3) meses para nueva valoración de riesgo.
Si clasificó al paciente en riesgo alto, explíquele cuáles factores de riesgo se encuentran alterados
y de esos cuales pueden ser manejados por usted en la consulta odontológica y cuales son
responsabilidad del paciente, requiriendo de la participación activa de el/ella (padres/acudientes en
menores) para disminuir el riesgo en caries. Pídale al paciente/ padre/acudiente que firme en la
historia clínica para que quede constancia de que conoce su situación y se compromete a
participar de manera activa en el tratamiento. En pacientes menores de 6 años (Caries de Infancia
temprana) debe hacerse mayor énfasis en la responsabilidad de padres/cuidadores; en la
población entre 6 a 12 años esta responsabilidad se comparte entre el menor y los
padres/cuidadores; de ahí en adelante gradualmente el menor debe asumir directamente la
responsabilidad de su autocuidado con el apoyo de padres/cuidadores.
MANEJO INDIVIDUAL DE LESIONES DE CARIES CORONAL EN LA DENTICIÓN

PERMANENTE/PRIMARIA ES LA SIGUIENTE:
1. Manejo paciente Sano: Prevención basada en riesgo bajo.
2. Manejo lesiones iniciales activas (ICDAS 1 y 2):
Manejo No Operatorio:
 Fluoruro tópico aplicado clínicamente (barniz de fluoruro)

 Higiene oral con crema dental fluorada (≥1000 ppm) cuando erupciona el primer diente
 Remoción mecánica de la biopelícula: se recomienda supervisión por lo menos hasta
la edad de 8 años
 Sellantes a base de resina/ionómero de vidrio (En superficies interproximales:
Sellantes a base de resina / infiltrantes)
26
V2 – 30-09-16
3. Manejo lesiones iniciales inactivas o detenidas (ICDAS 1 y 2):
 Sin tratamiento específico para la lesión

 Supervisión clínica
4. Manejo lesiones moderadas activas (ICDAS 3 y 4):
Manejo No Operatorio
 Sellantes a base de resina

 Aplicación de fluoruro barniz
 Supervisión de la lesión
Manejo Operatorio con Preservación Dental
 Incluyendo (para dientes primarios) la colocación de coronas metálica o formas

plásticas preformadas
 En superficies interproximales: Determine presencia de cavidad por separación dental:
o No cavidad: Manejo no operatorio
o Cavidad: Manejo Operatorio con Preservación Dental ( ó corona metálica o
forma plástica preformadas en dientes primarios)
5. Manejo lesiones moderadas inactivas o detenidas (ICDAS 3 y 4):
 Manejo Operatorio con preservación dental si la lesión es un área retentiva de placa o

el área es estéticamente inaceptable, de lo contrario manejo no operatorio
(supervisión de la lesión)
6. Manejo lesiones severas activas (ICDAS 5 y 6):
 Manejo Operatorio con Preservación Dental: Incluyendo (para dientes primarios)

corona metálica o forma plástica preformadas
 En dientes primarios: Si el manejo operatorio con preservación dental estándar no es
posible, considere la técnica de Hall o la extracción
7. Manejo lesiones severas inactivas o detenidas (ICDAS 5 y 6):
 Manejo operatorio con preservación dental si la lesión un área retentiva de placa o el

área es estéticamente inaceptable
OBJETIVOS IDEALES DEL TRATAMIENTO
Redacte con verbos en infinitivo

Responde a la pregunta Que acción debe hacer para solucionar cada problema del listado del
diagnostico? preséntelo de acuerdo a las prioridades de cada paciente, no es plan de tratamiento
Ej. el diagnostico es gingivitis asociada a placa bacteriana que corresponde a factores de riesgo de
27
V2 – 30-09-16
falta supervisión, solo cepilla dos veces al día, los objetivos serán por ejemplo: motivar al acudiente
para que supervise el cepillado, aumentar la frecuencia en el cepillado.
PLAN DE TRATAMIENTO:
(Por fases)
1. FASE HIGIENICA: educación en salud oral, charla preventiva, instrucción en higiene oral
(cepillado, enjuague bucal, seda dental), control de placa bacteriana y profilaxis dental.
2. FASE DESFOCATIVA: exodoncias y endodoncias que correspondan de acuerdo a los
diagnósticos establecidos, indicando el número del diente. Las pulpotomias no se
programan en el plan de tratamiento porque son exposiciones mecánicas que se dan en el
momento del procedimiento en pulpa sana.
3. FASE OPERATORIA: Resinas, Ionomeros de vidrio, compomeros, indicando el número de
diente y superficie dental.
4. FASE DE REHABILITACION: formas plásticas y coronas de acero indicando el número del
diente.
5. FASE PREVENTIVA: sellantes y flúor. Indicando el diente al cual le va a realizar sellantes.
6. FASE ORTOPEDIA: si corresponde al paciente.
7. FASE DE MANTENIMIENTO: cada 3 meses.
El plan de tratamiento por fases, permitirá:

 Que el estudiante sepa que va hacer en la cita (alistar instrumental y materiales y conocer el
sustento teórico de lo que va a realizar).
 Que el padre conozca la duración aproximada de tratamiento y el plan de control que para el
niño sea diseñado.
Cuando realice el plan de tratamiento tenga en cuenta:

 Determine las prioridades individuales para el paciente
 Tenga en cuenta el potencial de colaboración del paciente (edad, desarrollo psicomotor,
antecedente de comportamiento, manejo del comportamiento).
 Tenga en cuenta la habilidad del operador (semestre que cursa el estudiante). El diseño de
plan de tratamiento es un buen primer momento para mostrar al estudiante las bondades de
realizar procedimientos por cuadrante en el paciente pediátrico.
 Analice la terapéutica más adecuada teniendo en cuenta características de los materiales, tipo
de dentición, pronostico del diente etc.
 En cada cita debe hacer el recuento de placa bacteriana al iniciar la cita y consignarla en el
cuadro correspondiente con el fin de verificar que está cumpliendo con la educación en salud
oral y está controlando el riesgo del paciente a nuevas apariciones de caries dental.
OTROS.
Establezca un plan de controles según incidencia de caries, tratamiento realizado, uso de aparato
logia, etapa de desarrollo de la dentición, hábitos de higiene, etc.
USTED NO PODRÁ INICAR CON LA EJECUCIÓN DEL TRATAMIENTO SIN LA FIRMA Y VISTO
BUENO DEL DOCENTE QUE SUPERVISO EL DILIGENCIAMIENTO Y REVISIÓN DEL
DOCUMENTO HISTORIA CLÍNICA.
HOJA ODONTOGRAMA DE EVOLUCIÓN
EVOLUCIONE PARA CADA CITA:
28
V2 – 30-09-16
 Fecha expresada en dígitos día, mes año y consigne la hora.
 En la columna de código de diagnóstico utilice el CIE 10.
Ejemplo: Para caries activa cavitacional = K021 (caries de la dentina).
 En la columna de código de procedimiento utilicé los CUPS.
Ejemplo: Resina oclusal del 84 corresponde al código 232102.
 Enuncié dientes y superficies.
Ejemplo: Diente 85 – cavidad O.
 Debe incluir uso o no anestésicos, tipo aislamiento, y comportamiento del paciente en consulta.
Ejemplo: Resina, procedimiento realizado sin anestesia con asilamiento relativo, se dan
indicaciones de higiene y dieta, restricción física realizada por la madre.
 En columna firma del docente; deberá ir firmada por el docente que superviso el procedimiento
de lo contrario no tendrá validez. En cada cita y por procedimiento diligencie el odontograma de
evolución según convenciones. No invente otra.
HOJA DE EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO
 Diligencie el encabezamiento.
 Siga los mismos parámetros de la hoja de evolución y tratamiento.
 En la columna de tratamiento ejecutado , describa paso a paso el procedimiento realizado
durante la consulta odontológica, si tuvo alguna complicación, si hubo cambio en el plan de
tratamiento justificarlo, describir el comportamiento del paciente, si autorizo la contención física
del paciente, si autorizo la colocación de bloque de mordida, y las posibles complicaciones del
tratamiento realizado
 Estas hojas se deben diligenciar inmediatamente realizado el procedimiento clínico.
 Diligenciar las casillas de código de diagnóstico, procedimiento, recibo, valor y las respectivas
firmas.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Diligéncielo según formato que se encuentra en la historia clínica.
HOJA PROTOCOLO DE PROCEDIMIENTOS

Diligencie totalmente el encabezamiento.
Se diligencia y sustenta ante el docente antes de realizar el abordaje clínico al paciente, es como
un chek list de lo que va a realizar, teniendo en cuenta materiales e instrumental a utilizar. El
desarrollo del protocolo determina si usted conoce suficientemente los conceptos teóricos que
sustentan su actividad clínica. Le permite organizarse en la consecución de materiales y
disponibilidad del instrumental, en la descripción se explica en detalle los procedimientos clínicos a
realizar, recuerde que este protocolo debe ir autorizado por el docente, antes de la realización de la
actividad clínica.
Ejemplo:
Fecha Actividad Instrumental Materiales Descripción Autorización

Clínica
06-05-09 Sellante 55-54 Básico Desminaralizante Aísle el 55-54. Docente
Fp3 Sellante Limpieza dientes.
Perforador Tela de caucho Desmineralizar x 15
segundos.
Portagrapa Seda dental Lavar x 30 segundos.
Grapa # 14 Eyector Secar colocar sellante.
29
V2 – 30-09-16
Arco de Young Papel articular Polimerizar por 20
segundos retiro de
aislamiento, control de la
oclusión.
Lámpara de Algodón
fotocurado
30
V2 – 30-09-16
COP – ICDAS II
CODIGO DE SUPERFICIE RESTAURADA O SELLADA CODIGO DE CARIES

0 - No restaurado ni sellado 0 – Sano, no hay evidencia de caries
1 - Sellante parcial 1 – Primer cambio visible en esmalte seco
2 - Sellante completo 2 – Cambio visible en esmalte húmedo
3 - Restauración color diente 3 – Ruptura localizada del esmalte debido a caries sin dentina
expuesta visible
4 - Restauración con amalgama 4 – Sombra subyacente de dentina
5 - Corona de acero inoxidable 5 – Cavidad detectable con dentina visible
6 - Corona o carilla en porcelana, MP 6 – Cavidad extensa con dentina visible más del 50 %
7 - Restauración perdida o fracturada
8 - Restauración temporal
DIENTES AUSENTES
97 – Diente ausente, extraído por caries
98 – Diente ausente por otras razones
99 – Diente no erupcionado.
DEFECTOS DE DESARROLLO DEL ESMALTE LESIONES NO CARIOSAS

HP - Hipoplasias FD – Faceta de desgaste
HMDe – Hipomineralizacion demarcada ABF – Abfraccion
HMDi– Hipomineralizacion difusa ABR – Abrasión
E – Erosión
FX - Fractura
AT. Atrición
18 17 16 15/55 14/54 13/53 12/52 11/51 21/61 22/62 23/63 24/64 25/65 16 17 18
V
P
O
M
D
47 47 46 45/85 44/84 43/83 42/82 41/81 31/71 32/72 33/73 34/74 35/75 36 37 38
V
P
O
M
D
31
V2 – 30-09-16
CLINICA INTEGRAL DELDE
FACULTAD NIÑO
ODONTOLOGIA
RIESGOGRAMA
PACIENTE________________________________________________________________
EDAD_____________LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO_____________________________
ESTRATO_________REGIMEN DE SALUD ________________________________________
FECHA________________ ESTUDIANTE__________________________________________
RIESGO BAJO RIESGO MODERADO RIESGO ALTO

FACTORES PREDISPONENTES MARCA LAS CONDICIONES QUE APLICA
EXPOSICION FLUORUROS
( aplicación profesional, crema dental
fluorada 1100 ppm, suplementos,
I. fuentes de agua) SI NO
BEBIDAS O COMIDAS AZUCARADAS Uso frecuente o prolongado Uso de biberon o vaso

(jugos, bebidas gaseosas, bebidas Principalmente en entre las exposiciones de pitillo a la hora de
II. energizantes, medicinas en jarabe) las comidas comidas/dia dormir
Sin lesiones de
EXPERIENCIA DE CARIES DE LA caries en los Lesiones cariosas en los Lesiones cariosas en
III. MADRE, HERMANOS O CUIDADOR ultinmos 12 meses ultimos 7 - 23 meses los ultimos 6 meses
CONSULTA PARTICULAR: ha recibido
atencion odontologica en consulta
IV. particular SI NO
NECESIDADES ESPECIALES CONDICIONES GENERALES DE SALUD
SISTEMICAS,
FISICAS(complicaciones sistemicas;
discapacidad fisica o mental que impida
el cuidado bucodental o tenga limitacion
I. de ir a la atencion por si mismos) NO SI (mas de 14 años) SI (entre 6 - 14 años)
CONDICIONES CLINICAS
HISTORIAL DE CARIES: LESIONES Ninguna lesion Uno o dos lesiones de caries Mas de tres lesiones
CARIOSAS CAVITACIONALES / NO nueva en los ultimos nuevas en los ultimos 12 nuevas de caries en los
I. CAVITACIONALES ( evidencia Rx ) 12 meses meses ultimos 12 meses
Ninguna Mas de tres

restauraciones nueva Una o dos restauraciones restauraciones nuevas
en los ultimos 12 nuevas en los ultimos 12 en los ultimos 12
II. PRESENCIA DE RESTAURACIONES meses meses meses
III. DIENTES PERDIDOS POR CARIES NO SI
IV. RECUENTO DE PLACA Hasta 15 % 16 - 30% 31- 100%

PRESENCIA DE APARATOLOGIA
V. FIJA O REMOVIBLE NO SI
DEFECTOS DE DESARROLLO DEL
VI. ESMALTE NO SI
LESIONES NO CARIOSAS ( abrasion,
VII. erosion, abfraccion ) NO SI
EXPOSICION DE SUPERFICIES
VIII RADICULARES NO SI
EVALUACION TOTAL DEL RIESGO

DE CARIES DENTAL BAJO MODERADO ALTO
INSTRUCCIONES PARA EL PACIENTE Y/O ACOMPAÑANTE
32
V2 – 30-09-16
BIBLIOGRAFÍA
 ATLAS DE ENFERMEDADES ORALES. George Laskaris, Editorial Masson 2005.
 ATLAS DE ODONTOLOGIA INFANTIL. Dra Elena Barberia Leache. Edit. RIPANO. 2005
 ATLAS DE ODONTOLOGIA PEDIATRICA. Hubertus Van Waes.MASSON. 2002
 ATM DENTRO DEL SISTEMA MASTICATORIO. Campos Zagarra. GRAFIIMPRESOS. 1

edic. 1998
 BIOMATERIALES ODONTOLOGICOS DE USO CLINICO. Humberto Guzman. ECOE.

2003
 CIRUGIA BUCAL Y MAXILOFACIAL EN NIÑOS. L.B. Kaban. Edit. MCGRAW HILL

INTERAMERICANA.
 Dra Luz Dary Galindo. Universidad El Bosque. Postgrado de Endodoncia. Clasificacion de

la Patologia Pulpar y Periapical. Traduccion Asociacion Amerciana de Endodoncia. JOE
Vol.35 (12)- diciembre 2009.
 Dra. Libia castilla, Dra. María Ángeles Diez. Endodoncia. Clasificacion Clinica de patología
Pulpar y periapical basada en la propuesta de la Asociacion Americana de Endodoncia de
diciembre 2009.pg 40-44.
 ESCOBAR Fernando M, Odontología Pediátrica,Caracas: editorial AMOLCA, 2ª edición,

2004. p.212,213
 ESCOBAR MUÑOZ Fernando. Odontología pediátrica. Edit AMOLCA. Segunda Edición

2004. pg. 181 -338.
 FUNDAMENTOS DE ODONTOLOGIA PEDIATRICA. Dario Cardena Jaramillo. 4 edic.

2009.
 FUNDAMENTOS DE ODONTOLOGIA. ODONTOPEDIATRIA. Coord. Cientifica Angela

Carrillo Estrada/Patricia Mendez Zuñiga. Pontificia Universidad Javeriana. 2009
 González A. Marco Antionio, Lopera L., William Dario y Arango, V. Álvaro.

FUNDAMENTOS DE MEDICINA. 9na edición. Ed. Cib. Medellín. 2.000.
 GUEDES – PINTO ANTONIO CARLOS. Rehabilitación Bucal en Odontopediatría.

Atención Integral. Edit AMOLCA. Primera edición 2003,Cap 9 pg, 121 y Cap 12 pg 201.
 GUIA DE PRACTICA CLINICA EN SALUD ORAL. Guía de práctica clínica para el

diagnóstico, prevención y tratamiento de la enfermedad gingival. Política de Salud Pública
para Bogotá. Secretaria Distrital de Salud. Bogotá, mayo 2007.

diagnóstico, prevención y tratamiento de la Caries Dental. Política de Salud Pública para
Bogotá. Secretaria Distrital de Salud. Bogotá, mayo 2007.
33
V2 – 30-09-16
diagnóstico, prevención y tratamiento de la Patología pulpar y periapical. Política de Salud
Pública para Bogotá. Secretaria Distrital de Salud. Bogotá, mayo 2009.
 GUIA DE PRACTICA CLINICA EN SALUD ORAL. Guia de práctica clínica en Cirugia

Basica.Politica de Salud Pública para Bogotà. Secretaria Distrital de Salud. Bogotà, mayo
2009.
 GUIAS DE MANEJO EN ESTOMATOLOGIA PEDIATRICA. German hernandez. Astrid

Olivar Bonilla. Edit. ECOE editores.
 GUZMÁN José H , Biomateriales Odontológicos de uso Clínico, Colombia : editorial Ecoe ,

3a edición, 2003.p. 62,66,67.
 HUBERTUS J.M. VAN WAES. PAUL W. STÓCKLI. Atlas de odontología Pediátrica. Edit
Masson. 2002. pg. 173 – 241
 J.R. BOJ. M. CATALÄ y col. Odontopediatría. Edit. Masson. Primera edición. 2004. pg.
319-330 y 143-170.
 LESIONES DENTARIAS TRAUMATICAS (atlas). J.O. Andreasen. Edit. MEDICA

PANAMERICANA.
 LESIONES TRAUMATICAS EN ODONTOPEDIATRIA. DIENTES TEMPORALES Y

PERMANENTES JOVENES. Elena Barberia Leache. MASSON.
 MEMORIAS SIMPOSIO DE ACTUALIZACION EN ODONTOLOGÍA PEDIATRICA 2007,

Bogotá. Academia Colombiana de Odontología Pediatrica (ACOP)
 Odontología en Atención Primaria, Suarez Quintanilla Juan., Instituto Lacer de Salud

Buco-dental., Lacer S.A Barcelona España. Cap. 10 Pacientes Especiales en Atención
Primaria.
 ODONTOLOGIA PARA EL BEBE. Luiz de Figuereido Walter. AMOLCA.2000
 ODONTOLOGIA PEDIATRICA Y DEL ADOLESCENTE. Mc Donald. Edit. HARCOURT. 6

edic. 1998.
 ODONTOLOGIA PEDIATRICA. Dr Dario Cardenas Jaramillo. OD. Corporacion para

investigaciones biológicas. Medellin – Colombia. 2009
 ODONTOLOGIA PEDIATRICA. Fernando Escobar Muñoz.. AMOLCA. 2004
 ODONTOLOGIA PEDIATRICA. Pinkham. Tercera edición edit.MCGRAW HILL

INTERAMERICANA. 2001
 ODONTOPEDIATRIA ENFOQUE CLINICO. Koch/Modeer/Poulsen. Edit. MEDICA

PANAMERICANA.
 ODONTOPEDIATRIA. Boj Català. Edit. MASSON. 2004
 ODONTOPEDIATRIA ABORDAJE CLINICO. Goran Koch, Sven Poulsen. Segunda
34
V2 – 30-09-16
edición. Edit. Amolca. 2011.
 PATOLOGIAS DE LA CAVIDAD BUCAL EN NIÑOS Y ADOLESCENTES. George

Laskaris, Editorial Amolca 2001.
 PATOLOGIAS DE LA CAVIDAD BUCAL EN NIÑOS Y ADOLESCENTES. George

Laskaris. AMOLCA. 2001
 PINKHAM. Odontología pediátrica. Edit Mc Graw Hill. Tercera Edición. 2001.pg. 574 – 625
 PLAN DE TRATAMIENTO PARA DIENTES TRAUMATIZADOS. Mitsuhiro

Tsukiboshi.AMOLCA. 2002
 REHABILITACION BUCAL EN ODONTOPEDIATRIA. Antonio carlos Gûedes Pinto.

AMOLCA. 2003.
 SEMIOLOGIA EN LA PRÁCTICA DE LA ODONTOLOGIA. Maximo Giglio. Liliana Nicolosi.

Edit. MACGRAW HILL. INTERAMERICANA. 2000
 The Handbook of Pediatric Dentistry 2009. Capítulo 9 .Pulp Therapy in Primary and Young
Permanent teeth: 77-84
 TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DEL PACIENTE BAJO TRATAMIENTO MEDICO.

James W. Litle. Donald falace. Edit. HARCOURT.
Revistas - UAN-
 GeraldN. Glickman, Backland, Kenneth M. Hargreaves and Scott Schwarta. Diagnostic
Terminology: Report of an online Survey. Journal of Endodontics. Diciembre 2009, Vol. 35,
number 12. 1625:1634.
 Queralt R, Durán-Sindreu F, Ribot J, Roig M. Manual de Endodoncia. Parte 4. Patología

pulpo-periapical. Rev Oper Dent Endod 2006; 5:24
Direcciones de internet y/o fuentes electrónicas - UAN-
www.e-libro.com
http://www.aapd.org/
http://books.google.com
http://jada.ada.org/
http://www.aapd.org/
http://www.sciencedirect.com
http ://www.ldi5.com.
http ://www.3bscientific.es
http ://www.ebsco.com
http ://www.proquest
www.edx.org
35
V2 – 30-09-16
www.coursera.org
www.redalyc.org
www.doaj.org
www.scimagojr.com
www.scopus.com
www.scival.com
36

INSTRUCTIVO CLÃ - NICA INTEGRAL DEL NIÃ - O .Ultima Version

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

INSTRUCTIVO CLÃ - NICA INTEGRAL DEL NIÃ - O .Ultima Version

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

DEPARTAMENTO DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO CONSECUTIVO

INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIA CLINICA

DEPARTAMENTO CRECIMIENTO Y DESARROLLO

HOJA DIAGNOSTICO Y FACTORES DE RIESGO

Esta es un instructivo que pretende guiar al estudiante de la Facultad de Odontología de la

 No olvide llenarla en su totalidad, es absolutamente prohibido tachar, borrar o enmendar

INSTRUCTIVO CLÍNICA INTEGRAL DEL NIÑO

Siempre al inicio de la historia clínica de niños diligencie el espacio correspondiente a:

Recuerde que esta información debe preguntarla al acudiente y no al paciente.

ALERTA MÉDICA: registre aquellas situaciones, enfermedades o condiciones que presenta el

Si no presenta coloque ninguna.

Sexo: con una ( X) indique si es masculino (M) o Femenino (F)

Edad: escriba en número dígitos la edad en años y meses.

Lugar de nacimiento y fecha: escriba el nombre de la ciudad o población y el departamento en

Dirección de vivienda: escriba la dirección de la residencia, barrio y No telefónico, sitios estos

Código departamento. Código del municipio. Código de residencia habitual.

Si el acudiente es el que menciona el motivo de consulta, registre el padre o madre o acudiente

II. ANAMNESIS GENERAL.

Recuerde, todo paciente tiene antecedentes médicos aunque no demuestren patologías

 Cumple con los esquemas de vacunación según edad: marque Si - No

B. COMPONENTE SOCIO ECONÓMICO

Esta sección de la historia clínica correspondiente a historia de vida, contiene aspectos

 Estrato socioeconómico: clasificación de 0 a 6. Utilice clasificación de SISBEN o basada en

III. EVALUACIÓN FÍSICA

1. TIPO CEFÁLICO: Se refiere a la conformación del cráneo en cuanto a sus dimensiones

 Antecedentes Faciales Familiares:

 Tonicidad y tamaño labial

2. FUNCIÓN DE LA DEGLUCIÓN Y EL HABLA:

4. ARTICULACIÓN TEMPORO MANDIBULAR (A.T.M.)

c. Mal posición dental:

Utilice las siguientes convenciones:

 LÍNEA MEDIA COINCIDE:

4. RECUENTO PORCENTUAL DE PLACA BACTERIANA:

IV. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

HOJA DIAGNOSTICO Y FACTORES DE RIESGO

 TEJIDOS DUROS - DENTAL

EXPLIQUE FACTORES DE RIESGO

La evaluación de los factores de riesgo en caries

FACTORES PREDISPONENTES Y PROTECTORES:

I. EXPOSICIÓN FLUORUROS: Pregunte a su paciente, o padre/acudiente en caso de ser

II. BEBIDAS O COMIDAS AZUCARADAS: Pregunte a su paciente, o padre/acudiente en caso

III. EXPERIENCIA DE CARIES DE LA MADRE, HERMANOS O CUIDADOR: (aplica para

IV. CONSULTA PARTICULAR: ha recibido atención odontológica en consulta particular.

CONDICIONES GENERALES DE SALUD:

NECESIDADES ESPECIALES SISTEMICAS, FISICAS (complicaciones sistémicas; discapacidad

Presencia de factores locales retentivos de placa bacteriana:

- Dientes en proceso de erupción: los primeros molares permanentes y los segundos

- Otras situaciones que favorecen la retención de placa bacteriana o dificultan su

- Problemas salivares: Xerostomía o hiposalivación:

o Por condiciones sistémicas: Síndrome de Sjögren, diabetes, HIV/sida,

o Por Condiciones o enfermedades orales: sialolitiasis, parotiditis, mucocele,

o Como secuela de tratamientos de quimioterapia y/o radioterapia en cabeza y

o Secundaria a medicamentos anticolinérgicos, antidepresivos, sedantes,

- Alteraciones en la composición salivar: - desnutrición, hormonas, -embarazo, -

- Alteraciones en la tasa de flujo salivar: - cigarrillo, - vómito, -reflejo nauseabundo,

- Discapacidades físicas o mentales: cuando crean una barrera y/o dependencia de

I. HISTORIAL DE CARIES: LESIONES CARIOSAS CAVITACIONALES / NO

II. PRESENCIA DE RESTAURACIONES: Indague en su paciente y/o acompañante, si no ha

IV. RECUENTO DE PLACA: De acuerdo a la historia clínica, realice el recuento de placa de

Cantidad de superficies teñidas X 100 =

Total de superficies Presentes

 Hasta el 15 % - Riesgo Bajo

EVALUACION TOTAL DE RIESGO DE CARIES DENTAL: