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GUÍA DE APLICACIÓN

CLÍNICA UNIDAD I
LABORATORIO DE SIMULACIÓN
MÉTODOS DE EXPLORACIÓN DEL SISTEMA VISUAL.

AUTORES:

Lic. Karina Carrasco Vega


Tecnólogo Médico Oftalmología.
Mg. En Docencia para la Educación superior.

Lic. Javiera Beltrán Varas


Tecnólogo Médico Oftalmología
Mg (C) en Educación Superior Mención Docencia Universitaria

Lic. Nayud Jara Campos


Tecnólogo Médico Oftalmología. Post título Baja Visión

2017
Introducción

El presente documento, fue diseñado a partir de los contenidos que tributan al


currículum de la asignatura “Métodos de exploración del sistema visual” que pertenece
al plan de estudios del quinto semestre de la carrera de Tecnología médica con
mención en Oftalmología y Optometría.

La finalidad de esta guía clínica, es poder guiar al alumno durante sus prácticas
de simulación en el Laboratorio de Oftalmología de la Universidad y así del mismo
modo aunar criterios de habilidades cognitivas y contrastarlas con las habilidades
procedimentales y actitudinales, para el desarrollo integral del estudiante desde el
primer semestre de especialidad.

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1. Unidad I: Segmento Anterior
1.1 Ficha Clínica, anamnesis.

Objetivo General:

- Realizar una anamnesis que permita identificar al paciente, reconocer la


necesidad de atención y oriente el examen físico.
Objetivos Específicos:

- Identificar: antecedentes personales, antecedentes mórbidos y antecedentes


familiares.
- Identificar hitos médicos, sociales, laborales etc. Implicados en el estado de
salud del paciente.
- Describir de manera precisa y concisa los elementos de la anamnesis que deben
ir en la ficha clínica.
- Reconocer la necesidad de atención a través del motivo de consulta para
orientar el examen físico.
Materiales:

- Guía de Aplicación Clínica 2018.


- Hojas en blanco

FUNDAMENTOS TEÓRICOS:

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“La medicina es un producto social y como tal ahora es un arte y ciencia: como
arte aplica y enseña los conocimientos de la profesión para procurar el bienestar del
ser humano; y como ciencia, la medicina señala y explora lo desconocido en su
campo para contribuir al progreso de la humanidad y a su ideal de completa
armonía.”1

La ficha clínica es el conjunto de datos de un paciente, escritos de forma ordenada,


con los cuales se puede formular un diagnóstico por parte del médico. Este
documento legal, consta de dos partes principales: Anamnesis y examen físico. 1

La deferencia con la cual el profesional trate al paciente, dará la medida del respeto
que aquél puede exigir.

Al hablar con el paciente SIEMPRE utilice: “Usted”, “por favor” y “gracias”;


independiente del rango etario del mismo.

Dentro de la ficha en papel o electrónica, usted dispondrá o tendrá que recabar la


siguiente información:

✓ DATOS PERSONALES Y DE CONTACTO.

✓ MOTIVO DE CONSULTA
✓ ANTECEDENTES MÓRBIDOS: describe las patologías existentes, tipo de tratamientos que
utiliza o posibles alergias; comportamiento y adherencia a sus tratamientos, historial de
inmunizaciones, historial de intervenciones y derivaciones a nivel secundario.

✓ Epicrisis.

✓ ANTECEDENTES FAMILIARES: datos mórbidos de la familia del usuario.

✓ Por lo tanto, podemos aseverar que la Anamnesis forma parte de la ficha clínica
a la cual le asignaremos tres momentos de interés:

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MOTIVO DE
CONSULTA

ANAMNESIS

ANTECEDENT ANTECEDENTES
MÓRBIDOS
ES
FAMILIARES

Figura 1. Los tres grandes momentos dentro de la anamnesis.

¿QUÉ PREGUNTO AL PACIENTE CUANDO ACUDE A CONSULTA?

1. MOTIVO DE CONSULTA:

✓ ¿Por qué lo derivaron?

✓ ¿Qué molestias visuales tiene?

✓ Si le cuesta ver… ¿a qué distancia le cuesta ver?

2. ANTECEDENTES MÓRBIDOS:

EN ADULTOS:

✓ ¿Es diabético? ¿hace cuánto tiempo?

✓ Si es diabético, ¿hace cuánto se realizó el último fondo de ojo?

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✓ ¿Hipertenso? ¿Asmático?

✓ ¿Alguna otra enfermedad importante?

EN NIÑOS, CONSULTAR A LA MADRE:

✓ ¿El embarazo se desarrolló de forma normal?

✓ ¿Nació por parto normal o cesárea?

✓ ¿Realizaron fórceps?
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3. ANTECEDENTES FAMILIARES:

EN PACIENTES JÓVENES, MENORES DE 30 AÑOS:

✓ Preguntar si alguien en la familia tiene estrabismo (padre, madre, hermanos o


abuelos)

EN PACIENTES ADULTOS, MAYORES DE 40 AÑOS:

✓ Preguntar si alguien en la familia posee glaucoma o si ha quedado ciego.

CUESTIONARIO 1
1. Identifique las siguientes aseveraciones. Indicando si se trata de: motivo de
consulta, antecedente mórbido o antecedente familiar. ¿Cuáles son síntomas y
cuáles son signos?

a) “Me duele mucho el ojo en las mañanas, veo borroso al leer y me duele mucho
la cabeza”.
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b) b. “Soy diabético hace 11 años, pero no me cuido muy bien”

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c) “Mi mamá tiene glaucoma hace 2 años y usa unas gotitas todas las noches”

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d) “Le saqué una fotografía a mi hijo y noto que uno de sus ojos desvía hacia
dentro”

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ACTIVIDAD PRÁCTICA
1. A continuación, se presenta el encabezado de una ficha clínica, trabaje en
pareja y complete el cuadro simulando que realizan una atención clínica. Cuide
su caligrafía, redacción y ortografía.
Fecha de atención:

Datos del paciente


Nombre:
Rut: Edad:
Previsión:

Anamnesis

Tabla 1. Ficha clínica inicial para describir datos personales y anamnesis del paciente.

2. ¿Qué otros datos consideraría agregar de manera fija a la ficha clínica antes
realizada? Fundamente.

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3. Comente la ficha clínica realizada y el punto nº2 con la clase y registre aquellos
aspectos que se hayan omitido.
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4. Cambie de pareja y realice una anamnesis (puede ser inventada) en una hoja
en blanco, tratando de recordar los aspectos relevantes, realizando la
indagación necesaria sobre los hitos que el paciente declare. Anexe a su guía
Clínica. Comente

CONCEPTOS
CLAVES - FICHA CLINICA.
- ANAMNESIS.

- ANTECEDENTES MÓRBIDOS.
- ANTECEDENTES FAMILIARES.

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1.2 Agudeza Visual, Clasificación de Optotipos y escalas de medición.

Objetivo General:

- Realizar el examen de agudeza visual para lejos y para cerca.


Objetivos Específicos:

- Realizar la toma de agudeza visual con los implementos y protocolos


correspondientes
- Anotar correctamente la agudeza visual de lejos sin corrección, con corrección;
de acuerdo a la escala decimal y fracción de Snellen.
- Identificar la importancia del uso del agujero estenopeico.
- Reconocer las funciones del proyector de optotipos ligado a la toma de
agudeza visual
- Reconocer técnicas de medición de agudeza visual en niños y pacientes
présbitas.
Materiales:

- Guía de Aplicación Clínica 2018.


- Proyector de optotipos y control remoto del mismo.
- Montura de pruebas o antifaz para agudeza visual.
- Oclusor.
- Agujero estenopeico.

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FUNDAMENTOS TEÓRICOS:

AGUDEZA VISUAL

“La agudeza visual (AV) se puede definir como la capacidad de percibir y diferenciar dos
estímulos separados por un ángulo determinado (α).”

Matemáticamente la AV se define como el inverso del ángulo con el que se resuelve el


objeto más pequeño identificado: 2

AV = 1 / α

Figura 2. Tamaño angular α en la medida de la AV, donde “d” es la distancia del sujeto al optotipo y “h” es
la altura del mismo.

La agudeza visual clínicamente “normal” se sitúa en torno a la unidad (AV= 1.0) por influencia
de diferentes factores, tanto físicos como fisiológicos y psicológicos:

A. FACTORES FÍSICOS: iluminación de la sala, iluminación de los optotipos, color, contraste,


tipo de optotipo, distancia del sujeto, tamaño del ojo del paciente, tamaño pupilar,
ametropías y aberraciones ópticas.

B. FACTORES FISIOLÓGICOS:

- Densidad o disposición de los fotorreceptores.


- Excentricidad de la fijación: la AV máxima se encuentra en la fóvea y disminuye a
medida que se estimula la retina periférica.
- Motilidad Ocular: estabilidad de imagen por los movimientos sacádicos de los ojos.
- Edad del paciente.
- Monocularidad/ binocularidad.
- Efecto de medicamentos que alteran el tamaño pupilar.
- Algunas enfermedades oculares o sistémicas.

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C. FACTORES PSICOLÓGICOS:

- Experiencias previas con el examen.


- Fatiga física o psíquica.
- Motivación /aburrimiento. 2

OPTOTIPOS:

Un optotipo es una figura os símbolo que se utiliza para medir la AV. En su diseño se
tienen en cuenta los principios fisiológicos de la AV. La figura está compuesta por
varios rasgos los cuales deben subtender un ángulo determinado a una distancia
dada. 2

ACTIVIDAD PRÁCTICA
1. Con su tutor revisen el funcionamiento del proyector de optotipos.

Figura 3. Proyector de Optotipos Huvitz y control remoto.

8. Practique la forma en que puede parcializar los optotipos de forma única, en


línea horizontal y en línea vertical.

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9. Mida la agudeza visual de sus compañeros: sin corrección, con corrección en
línea en caso de que posea alguna ametropía y con agujero estenopeico si no
alcanza la AV completa. Anote sus resultados en la siguiente tabla:
Agudeza Visual (PL) Nombre:

OD PL (SC): +CAE: OD PL (CC):

OI PL (SC): +CAE: OI PL (CC):

Agudeza Visual (PL) Nombre:

OD PL (SC): +CAE: OD PL (CC):

OI PL (SC): +CAE: OI PL (CC):

Agudeza Visual (PL) Nombre:

OD PL (SC): +CAE: OD PL (CC):

OI PL (SC): +CAE: OI PL (CC):

Agudeza Visual (PL) Nombre:

OD PL (SC): +CAE: OD PL (CC):

OI PL (SC): +CAE: OI PL (CC):

Tabla 2. Notación agudeza visual para lejos y con agujero estenopeico.

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10. Junto a su tutor, genere una ametropia a uno de sus compañeros y anote los
resultados de la agudeza visual.
Agudeza Visual (PL) Nombre:

OD PL (SC): +CAE: Lente OD

OI PL (SC): +CAE: Lente OI

11. Mida la agudeza visual de cerca a su compañero de trabajo, anote su resultado


en la Tabla .
Agudeza Visual (PC) Nombre:

OD PC (SC): OD PC (CC):

OI PC (SC): OI PC (CC):

Tabla 2. Notación agudeza visual para cerca.

6. Junto a su tutor, genere una ametropia a su compañero y anote los resultados


de la agudeza visual.
Agudeza Visual (PC) Nombre:

OD PC (SC): Lente OD:

OI PC (SC): Lente OI:

Tabla 2. Notación agudeza visual para cerca.

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7. Revise junto a su tutor cada una de las funciones del control remoto del
proyector de optotipos y anote su utilidad clínica.

NOMBRE TEST/ UTILIDAD CLÍNICA


SÍMBOLO

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8. Indique en qué condiciones luminosas se deben utilizar los siguientes optotipos:

OPTOTIPO CONDICIÓN LUMINOSA

CARTILLA E DE SNELLEN.

PROYECTOR DE OPTOTIPOS.

CARTILLA DE LECTURA.

“E” DE SNELLEN EN PROYECTOR DE


OPTOTIPOS.

Tabla 4. Tabla de Optotipos y condiciones lumínicas que se precian para la exploración de la agudeza
visual.

Tabla 4. Tabla de Optotipos y condiciones lumínicas que se precian para la exploración de la agudeza
visual.

CONCEPTOS
CLAVES
- AGUDEZA VISUAL.
- MINIMO VISIBLE.
- MÍNIMO SEPARABLE.
- MÍNIMO RECONOCIBLE.
- OPTOTIPO.

- Lectura complementaria en anexo 1 Y 2

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1.3 Rojo Pupilar, Reflejo fotomotor y motilidad ocular.

Objetivo General:

- Identificar técnicas básicas de exploración del polo anterior en screening visual.


Objetivos Específicos:

- Realizar la técnica de exploración del rojo pupilar


- Identificar un rojo pupilar normal y diferenciarlo de uno alterado.
- Realizar la técnica de exploración del reflejo fotomotor
- Registrar los resultados de la exploración del rojo pupilar y reflejo fotomotor
- Identificar exámenes asociados a una exploración de polo anterior alterada

Materiales:

- Guía de Aplicación Clínica 2018.


- Oftalmoscopio directo.
- Linterna médica.

FUNDAMENTOS TEÓRICOS:
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POLO ANTERIOR

Consideraremos como polo anterior a las siguientes estructuras:

- Pestañas.
- Párpados superior e inferior.
- Conjuntiva.
- Córnea.
- Cámara anterior.
- Iris.
- Cristalino.
Para poder analizar cada una de estas estructuras contamos con diversas técnicas que
nos permiten evaluar la indemnidad de éstas, desde las más simples a las más
complejas o específicas, las cuales se describen a continuación.

INSPECCIÓN EXTERNA

Permite a través de la iluminación de la zona en estudio, evidenciar algún tipo de lesión


macroscópica en el polo anterior.

ROJO PUPILAR O TEST DE BRÜCKNER

Evidencia la indemnidad de los medios


transparentes en el globo ocular.

Su color debe ser rojo o anaranjado, y


ser simétrico en AMBOS OJOS (AO).

Figura 4. Evaluación Rojo pupilar, presente y


simétrico. Paciente con anisocoria.

REFLEJO FOTOMOTOR

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Prueba sencilla que proporciona
información acerca de la indemnidad de
la vía visual.

La principal función de la pupila es regular


la cantidad de luz que entrará al ojo, por lo
tanto, al ser estimulada con luz debiera
disminuir de diámetro (miosis) y al retirar la
luz debiera aumentar su diámetro
(midriasis).

El tamaño normal de las pupilas fluctúa


entre los 2,2 y 5,5 mm. 1

Figura 5. Evaluación Reflejo fotomotor, con linterna médica.

Tipos de Reflejo:

• REFLEJO FOTOMOTOR DIRECTO = MIOSIS EN EL OJO ILUMINADO.

• REFLEJO FOTOMOTOR CONSENSUAL = MIOSIS EN EL OJO CONTRALATERAL.

Si cualquiera de estos dos reflejos no se manifiesta en el paciente, se debe consignar


en la ficha clínica y ser derivado para un estudio más acucioso con el médico
Oftalmólogo.

ANISOCORIA

Diferencia de tamaño entre una pupila y otra, se considera anisocoria fisiológica una
diferencia de +/- 1mm.

Una diferencia mayor entre el tamaño de las pupilas, puede acusar algún defecto en
la vía visual.2

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ACTIVIDAD PRÁCTICA
1. Trabaje en pareja para el desarrollo de la actividad, con su tutor, revise la
técnica para poder realizar:

a. Inspección externa.
b. Rojo pupilar.
c. Reflejo fotomotor.

2. Anote el resultado de la revisión de dos compañeros de acuerdo a


nomenclatura que indique su tutor de práctica y, además, escriba los posibles
resultados que podría arrojar en dos casos clínicos.
Nombre paciente
INSPECCIÓN
EXTERNA

ROJO PUPILAR

REFLEJO
FOTOMOTOR

Nombre paciente
INSPECCIÓN
EXTERNA

ROJO PUPILAR

REFLEJO
FOTOMOTOR

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Nombre paciente CATARATA BILATERAL MAYOR OD QUE OI
INSPECCIÓN
EXTERNA

ROJO PUPILAR

REFLEJO
FOTOMOTOR

Nombre paciente PACIENTE CON CICLOPLEGICO EN OI


INSPECCIÓN
EXTERNA

ROJO PUPILAR

REFLEJO
FOTOMOTOR

Tabla 5. Evaluación de polo anterior.

CONCEPTOS
CLAVES - POLO ANTERIOR.
- INSPECCIÓN EXTERNA.

- ROJO PUPILAR.
- ANISOCORIA.

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1.3 Paquimetría Corneal.

Objetivo General:

- Ejecutar de forma correcta la técnica de medición del grosor corneal, mediante


el empleo de la paquimetría por ultrasonido (US).

Objetivos Específicos:

❖ Asociar las principales indicaciones de la paquimetría corneal en Oftalmología


❖ Identificar los principales factores que pueden modificar el grosor corneal.
❖ Relacionar la indicación de la paquimetría US para la corrección de la PIO.
Materiales:

- Guía de Aplicación Clínica 2018.


- Paquímetro de Ultrasonido.
- Alcohol isopropílico.
- Proparacaína al 0,5%.
- Tórulas de algodón.

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FUNDAMENTOS TEÓRICOS:

La córnea es un tejido avascular y transparente el cual posee un índice refractivo de


1.376 y le otorga 43 Dioptrías promedio al poder refractivo total del globo ocular. Es un
tejido muy sensible debido a que posee una inervación muy rica, dada por la primera
rama del nervio trigémino, el nervio oftálmico quien a su vez da origen a los nervios
ciliares largos, los cuales atraviesan la esclera y penetran la córnea formando un plexo
subepitelial de distribución radial.

El grosor central promedio o espesor corneal central (ECC) es de 545 micras(um)


encontrando medidas entre las 500um y 550um, y el grosor de córnea periférica varía
entre 600 a 700um aproximadamente. El comportamiento del grosor en la periferia
corneal de menor a mayor grosor temporal, inferior, nasal y superior.

Capas de la Córnea

● Epitelio Corneal: otorga 50um. aproximadamente.


● Membrana de Bowman: 12um aproximadamente.
● Estroma Corneal: Representa el 90% del grosor total.
● Membrana de Descemet: 12um aproximadamente.
● Endotelio Corneal: 5um.

Figura 6: Imagen ilustrativa de las capas histológicas de la córnea.

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Paquimetría US

Es el procedimiento más frecuente para determinar el grosor corneal, a pesar de la


existencia en la actualidad de equipos ópticos debido a su simplicidad,
reproducibilidad y bajo costo, es el gold estándar para su medidas. Necesita de
contacto córneal para poder obtener sus medidas por lo que al paciente previamente
hay que instilar una gota de proparacaína al 0.5%. Este examen se solicita en casos
donde se quiera intervenir quirúgicamente la córnea, como por ejemplo la cirugía
refractiva fotoablativa, en donde se aplica un láser en estroma corneal, y se saca
tejido para poder corregir el defecto refractivo del paciente, por lo que es importante
saber si paciente es apto para el procedimiento, sin riesgo de generar alguna
alteración en ella, por su cambio en el espesor, como también es importante para
saber el valor correcto de Presión intraocular (PIO).3

Figura 7: Demostración de
examen de paquimetría corneal
US en decúbito supino.

El paquímetro de US emplea el principio Piezo-eléctrico, debido a que en un extremo


de la sonda, el cual entra en contacto con córnea, posee un cristal de cuarzo y esta
conectado a una fuente eléctrica por medio de un cable por el otro extremo, el que
está conectado al equipo, que muestra las medidas que se expresan en micras (um),
además de los índices de confiabilidad del examen como lo es la desviación estándar,
número de tomas, entre otros datos. El principio piezo-eléctrico consiste en la
transformación de la energía eléctrica en ondas de US, y esto ocurre al momento de
conectar la sonda con el equipo y al tener contacto con superficie corneal en un área
de 1x1mm, esta onda de US viaja y atraviesa las capas de la córnea y regresa
nuevamente al cristal de cuarzo, donde es convertida nuevamente en energía
eléctrica a lo que se denomina principio piezo- elétrico inverso. El cambio de esta

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energía eléctrica a US es debido a que una propiedad del material del cristal de
cuarzo es deformable.

Figura 8: Sonda de US de paquímetro

Paquimetría y valor de Presión Intraocular (PIO)

La relación entre el grosor corneal y el valor de la PIO es debido al contacto que se


ejerce con la técnica de tonometría de aplanación o tonometría (TN) Aplanática, en
donde se posiciona el instrumento en córnea y se ejerce una leve fuerza para poder
aplanar la córnea y obtener el valor de la PIO expresado en mmHg. El ECC estaría
influyendo en el valor de PIO medida, ya que, dependiendo de su espesor, se
generarían distintos grados de resistencia a la deformación corneal. Se ejercerá una
mayor fuerza de aplanación cuando la córnea tenga un mayor grosor corneal que el
valor promedio que es de 544um, según paquimetría US, por lo que la medida
obtenida es mayor a la real, y según fórmula o tabla de corrección se tendrá que restar
mmHg. Lo contrario ocurrirá cuando la córnea sea más delgada que valor promedio.
En la actualidad se considera el ECC como factor determinante en la estimación de la
PIO, es así que se estima que un valor inferior al promedio, es un factor por sí solo para
el desarrollo de glaucoma. 3-4

Figura 9: Relación ECC- y fuerza de


aplanación con tonómetro de
Goldmann

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Es por lo anterior que a cada paciente que este en estudio por sospecha de glaucoma
o si es hipertenso ocular ( valor de PIO sobre 21mmHg) se debe solicitar la paquimetría,
para realizar el factor de corrección, ya sea por medio del cálculo matemático de la
fórmula de Columbia, o aplicando la corrección según tabla. 3

PIO
Figura 10: Fórmula de Columbia para calcular el factor de corrección de la PIO.

corregida = PIO X– ([CCT – 545]/50 um) x 2.5

Figura 11: Tabla de corrección de


PIO según ECC.

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ACTIVIDAD PRÁCTICA
1. Con su tutor revise las partes y funcionamiento del paquímetro ultrasónico
2. Describa la técnica de paquimetría US, considerando las medidas de
bioseguridad.

3. Anote cuales son las consideraciones que debe tener al momento de realizar el
examen de paquimetría US.

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4. Mencione los otros métodos para medir el grosor corneal central, y cuales sería
las ventajas.

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5. Anote cuales serían las ventajas y desventajas de la paquimetría US.

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6. ¿Por qué o en qué casos puede variar el espesor corneal en un paciente?
Justifique.

7. Tome la medida de la paquimetría central en ambos ojos de sus compañeros

Paquimetría Ultrasónica Central Nombre:

PQM OD :

PQM OI:

Paquimetría Ultrasónica Central Nombre:

PQM OD :

PQM OI:

Paquimetría Ultrasónica Central Nombre:

PQM OD :

PQM OI:

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Bibliografía
1. Luis, Duque. H, Rubio. Semiología Médica integral. Editorial Universidad de
Antioquia. [https://books.google.cl/books?id=AqkUJ-
UVcWcC&printsec=frontcover&hl=es&source=gbs_vpt_reviews#v=onepage&q&f
=false]
2. M. Herranz, V. Antolinez. Manual de optometría. Editorial Panamericana.
3. Artículo científico: Grosor corneal en una muestra de adultos de a población
chilena. DR. Romero P. DRA. Suarez L. DR. Aguayo A. DR. Huidobro A. DR.
Sanhueza F.2011.
4. Elliot M. Kirstein OD, FAAO An Update on Methods for Assessing Intraocular
Pressure

5. Enrique Graue Wiechers, Oftalmología en la Práctica de la medicina General.


Cuarta Edición.
6. Clement Clarke Ophthalmic, Instruction Manual Perkins Mk2.
7. Recurso virtual:
http://www.glaucomasampaolesi.com/files/descargas/publicaciones/glaucom
a-forum-2007.pdf

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