FORMATO DE CASO CLINICO PARA Código: Fecha: JULIO DE

PRÁCTICAS FORMATIVAS 2016 Versión: 001

JAVESALUD - PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

FORMATO DE CASO CLÍNICO

CONSECUTIVO
TALLER 004
PRACTICA FORMATIVA
MEDICINA FAMILIAR AMBULATORIA
PROGRAMA ACADÉMICO
Medicina. Decimo semestre
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

1. Comprender el abordaje diagnóstico y la evaluación integral de un paciente con EPOC.

2. Realizar abordaje por ejes dentro del marco de gestión de riesgo clínico individual
3. Integrar los lineamientos de RIAS en el contexto clínico de un paciente

CASO CLINICO

Nombre: Pedro. Sexo: masculino. Edad. 68 años. Natural y procedente de Bogotá. Pensionado. Vive solo.
Paciente masculino de 68 años que consulta por disnea de vieja data que se incrementado desde hace 4
meses, asociada a tos con expectoración mucosa. Ha fumado 1 paquete al día durante 30 años, hasta la
actualidad. Refiere que sale a caminar con amigos, pero no puede seguirles el paso y tiene que parar a
descansar a pocos minutos de empezar a caminar en llano. Utiliza salbutamol varias veces al día, en forma
irregular, por persistencia de síntomas. Durante el último año tuvo dos exacerbaciones de su EPOC y fue
hospitalizado en una ocasión por aumento de la disnea, aumento de la tos y el esputo y cambios en las
características del mismo.

La espirometría muestra FEV1/FVC (%): 58.21, con un FEV1 del 47%, CVF 90% sin cambios con el
broncodilatador, niega tener otros estudios paraclínicos. Su IMC es de 18.

Al examen físico se encuentra consciente, orientado y colaborador, sarcopenia, uso de musculatura accesoria
y espiración prolongada. No cianosis. Cabeza y cuello normales. AC: RsCsRs. No soplos. AP: RsRs
disminuidos de forma generalizada. No otros ruidos. Abdomen, piel y extremidades sin alteraciones
significativas.

PREGUNTAS

1. Describa con detalle los diagnósticos actualizados de este paciente. Interprete la espirometría y la
información anotada para clasificar su EPOC.

2. ¿Qué otros estudios realizarían a este paciente?

3. Realice el abordaje por ejes de esta paciente:

Eje I: Curso de vida
Eje II: Tipo de familia y Ciclo vital familiar
Eje III: Riesgos
Eje IV: Diagnósticos
Eje V: Plan diagnóstico, terapéutico y de seguimiento
4. ¿Qué actividades de mantenimiento de la salud según RIAS haría a este paciente de acuerdo a su
contexto clínico? Explique.
 FORMATO DE CASO CLINICO PARA Código: Fecha: JULIO DE
PRÁCTICAS FORMATIVAS 2016 Versión: 001

BIBLIOGRAFÍA

- GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE. Pocket Guide to COPD
Diagnosis, Management and Prevention, A guide for health care professionals. 2020 edition.

- Miravitlles M. et al. Guía española de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. (GesEPOC) 2017.
Tratamiento farmacológico en fase estable. Arch Bronconeumol. 2017;53(6):324–335
- Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia. Rutas Integrales de Atención en Salud. Disponible
en: https://www.minsalud.gov.co/salud/publica/ssr/Paginas/Rutas-integrales-de-atencion-en-salud-
RIAS.aspx
- Arias-Castillo L, Alarcón J.D, Ruiz Puyana C.E, Mora Villa-Roel S.L, Dallos Arenales M.I, Erazo Caicedo C.A, e
tal. Fundamentos en salud familiar. 1st ed. Bogotá. ASCOFAME Asociación Colombiana de Facultades de
Medicina; 2008