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INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL

CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD


UNIDAD MILPA ALTA
CARRERA DE MEDICINA

Fecha: ____/____ /____


I.- FICHA DE IDENTIFICACION
Tipo de anamnesis: I.D.( ) I.I. ( ) I.M. ( )
Nombre: ____________________________________________________________________________________
Apellido paterno

Apellido materno

Nombre (s)

Domicilio: ___________________________________________________________________________________
Calle
Sexo:

M( ) F ( )

Nmero
Edad: _____ aos

Ocupacin: ________________________

Colonia

C.P.

Estado civil: ______________________


Tel. domiciliario: ______________________

Tel. celular: ____________________________


Lugar de nacimiento: _____________________

Escolaridad: ___________________________

Religin: __________________________

Tipo de sangre: ________________________

Correo electrnico: ________________________________________________________________________


En caso de emergencia llamar a: ________________________________________________________
Parentesco: ___________________________

Telfono: _____________________________________

Motivo de consulta: _______________________________________________________________________

II.- ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES


Diabetes (1), Ca (2), Cardiovasculares (3), TB. (4), Reumticos (5), ETS (6), Otros
(7).
PATERNOS

MATERNOS

Padre: ( )
Abuelo: ( )
Abuela: ( )

Madre: ( )
Abuelo: ( )

DESCENDENCIA
Hijos:
( )
Hermanos: ( )

Abuela: ( )

Observaciones:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
III.- ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS
Alimentacin (7/7).
Azucares, grasas, aceites:
___________________
Carnes, mariscos, huevo:
___________________
Productos lcteos (protenas): _________________
Frutas, verduras:
____________________
Carbohidratos:
____________________
Consumo de agua:
____________________
Su alimentacin es: Buena ( ) Regular ( )

Mala ( )

Muy deficiente ( )

Habitacion
Cuantas habitaciones para dormir hay en su casa?____________
Cuantas personas habitan su casa?_______________
Comparten cuartos?_____________________
Agua
Si ( ) No ( )
Luz
Si ( ) No ( )
Drenaje
Si ( ) No ( )
Trabajos desempeados
Trabajos que tuvo anteriormente?________________________________________________________
Habitos
Fuma Si ( ) No ( )
Frecuencia_________________________________________________
Toma Si ( ) No ( )
Frecuencia_________________________________________________
Otro tipo de sustancia Si ( ) No ( )
Especifique_________________________

Actividad fsica.
Desempea algn deporte? Si ( ) No ( ) Cal? ________________________________
Frecuencia: _________________________________________________________________________________
Inmunizaciones
Completa ( ) Incompleta ( )

Especifique: ______________________________

Dependencia a sustancias o medicamentos:


Nombre:

Si ( )

No ( )

Higiene
Cuenta usted con cepillo dental?
Si ( ) No ( )
Cuntas veces se cepilla los dientes al da? 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) Ms ( )
Comparte el cepillo dental? Si ( ) No ( ) Con quien? _______________________
Usa hilo dental?
Si ( ) No ( ) Frecuencia _________________________
Usa enjuague bucal?
Si ( ) No ( ) Frecuencia ________________________
IV.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
ENFERMEDADES
Enfermedades propias
de la infancia.
Faringoamigdalitis (+
de 5 aos).
Tifoidea.
Hepatitis.
ETS.
Intervenciones
quirrgicas.
Hospitalizaciones.
Transfusiones.
Uso y abuso de drogas.
Enfermedades
crnicas
degenerativas.

SI

NO

EDAD

ESPECIFICACIONES

V.- ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS


Menarca:______________________
Ritmo: ________________________
Amenorrea: __________________
Dismenorrea: ________________
IVSA: __________________________
Gestas: ________________________
Paras: _________________________
Cesreas: _____________________
Abortos: ______________________ FUP: ______________________ FUM: __________________________
Mtodos anticonceptivos utilizados: _______________ No. de parejas sexuales _________

VI.- PADECIMIENTO ACTUAL


Motivo de la consulta: _____________________________________________________________________
Fecha de inicio: ____________________________________________________________________________
Semiologa:__________________________________________________________________________________
Evolucin del paciente: ____________________________________________________________________
TX empleado: _______________________________________________________________________________
Edo. Actual:_________________________________________________________________________________
Observaciones:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
VII.- APARATOS Y SISTEMAS
Cardiovasculares
Angor
Claudicacin
Cefaleas
Vrtigo
Acufenos
Fosfenos
Cianosis
Edema
Dolor intercostal
Angina de pecho
Taquicardia
Bradicardia

Si

No

Frecuencia

Observaciones

Respiratorio

Si

No

Frecuencia

Observacion
es

Disnea
Bradipnea
Taquipnea
Tos
Esputo
Hemoptisis
Epistaxis
Sibilancias
Estertores
Digestivo
Apetito
Masticacin
Salivacin
Deglucin
Disfagia
Odinofagia
Eructos
Pirosis
Regurgitacin
Nausea
Vomito
Dolor
Ictericia
Meteorismo
Habito
intestinal
Evacuaciones
(presenta
molestia)
Hematemesis
Melena
Parasitos
Tenesmo
Rectorragia
Diarreas

Si

No

Frecuencia

Observaciones

Endocrino
Exoftalmos
Polidipsia
Poliuria
Polifagia
Aumento o
perdida de
peso
Bochornos
Libido
Bocio

Si

No

Nervioso
Se ubica en las 3 esferas
Tiempo SI () NO ( )
Lugar
SI ( ) NO ( )
Espacio SI ( ) NO ( )
Nervioso
Si
Sueo
Vigilia
Nerviosismo
Desmayo
Sincope
Enfermedad
mental

Musculo
esqueletico
Lesiones de la
piel
Dolor articular
Trofismos
Desarrollo
Cicatrices
Fracturas
Osteoporosis

No

Si

Frecuencia

Frecuencia

No

Observaciones

Observaciones

Ubicacin

Urinario
Disuria
Polaquiuria
Tenesmo
Nictamero
Hematuria
Incontinencia
Alteracin en
fuerza y
calibre del
chorro
Retencin
Secrecin
uretral
Oliguria

Si

No

Frecuencia

VIII.- MEDICIONES Y SIGNOS VITALES


Peso_________________________
Talla_________________________
P/A__________________________
Temperatura_________________
Pulso__________________________
Frecuencia respiratoria:__________________________
IX.- HABITUS EXTERIOR
Constitucin:
Fuerte
Media
Dbiles fuertes debilitados

( )
( )
( )

Conformacin:
Bien conformados
Mal conformados

( )
( )

Actitud:
Voluntaria
Instintiva
Forzada
Pasiva

(
(
(
(

Facies: Normal
Febril
Tfica
Abdominal o peritoneal
Agonica o hipocrtica

(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)

Observaciones

Marcha
Unilateral

Bilatera

Claudicante

Atxica

Hipocoda

Miopatica

Helcopoda

Polineuritoca
Propulsiva
Espstica
Titubeante

Tipo de craneo:

mesoenceflico

C. Cabelludo:
Endostosis
SI

X.- CABEZA Y CUELLO

dolicoceflico

braquioceflico

Exostosis
NO

SI

SI

NO

NO

Seborrea
Pediculosis
Hidratacin
OBSERVACIONES:__________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Cabello
OBSERVACIONES
Color
Implantacin
Distribucin
Hidratacin
Alopecia

Cara:
OBSERVACIONES
Simetra
Hendiduras palpebrales
Pliegues nasolabiales
Senos frontales
Senos maxilares
Cicatrices y marcas
Piel

SI

NO

Hidratacin
Uniformidad
Elevaciones
depresiones
Observaciones:_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

CEJAS
o Simetra: SI( ) NO( )
o Presenta las siguientes partes:
DERECHA
Cola
Si
no

Cuerpo
Si
no

Cabeza
Si
no

Cola
Si
no

IZQUIERDA
Cuerpo
Si
no

Cabeza
Si
no

o Color:____________________
o Hidratacin:______________
o Implantacin:_____________
o Distribucin:_______________

PARPADOS
Presenta ptosis: SI( )

NO ( )

OBSERVACIONES:
_______________________________________________________________________________
PESTAAS
Implantacin:_________________________________________
Distribucion:__________________________________________
OJOS
OBSERVACIONES
IRIS
ESCLERA
PUPILA
PTERIGION

XI.- NERVIO CRANEAL OLFATORIO


Nariz: forma
y tamao
Percepcin de
olores
Narinas
permeabilidad
Distribucion
Moco

XII.- NERVIO CRANEAL FACIAL


Porcin
sensitiva
Porcin motora
Molestia a la
palpacin
XIII.- NERVIO CRANEAL TRIGEMINO
Observaciones
Rama I sensitivo
Rama II sensitivo
Rama III sensitivo y motor

XIV.- ESTATOACUSTICO
Oido externo
Conformacin
Simetra
Malformacin
Secrecin

Observaciones

Equilibrio
Con ojos cerrados
Con ojos cerrados y manos
extendidas
Parado sobre un pie

Observaciones

XV.- CUELLO
Observaciones
Forma
Tamao
Hidratacin
Edostosis
Exostosis
Cadenas ganglionares
Auriculares
Cervicales
Cervicales profundas

Observaciones

XVI.- CAVIDAD ORAL

Vestbulo
Observaciones

Color
Hidratacion
Endostosis
exostosis

Encas
Observaciones

Color
Inflamacin
Hidratacin
Frenillos
Altos
Bajos

Observaciones

Carrillos
Observaciones

Color
Hidratacin
Endostosis
Exostosis
Aftas

Paladar duro
Observaciones

Agujero incisal
Simetra rafe medio
Foveolas palatinas
Rugas palatinas
Vibracin

Piso de boca
Observaciones

Color
Hidratacin
Frenillo lingual
Conductos secretores de la glandula
sublingual

Corto

Largo

Derecho

Izquierdo

vula
Observaciones

Color
Implantacin
Movilidad a la fonacin
Eritema
Edema
Simetria

Amigdalas
Observaciones

Color
Si

No

Edema
Ulceracin

Lengua
Observaciones

Color
Forma
Movilidad
Sabor
Fuerza
Saburra
Elevaciones
Hundimientos
Reflejo nauseoso
Atrofia papilar

Diagnostico
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Pronostico:
_________________________________________________________________________________
Plan de tratamiento:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

____________________________________

______________________________________________

Nombre y firma del paciente

L.O.

______________________________________
Testigo

______________________________________________
Testigo

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