INSUFICIENCIA

RESPIRATORIA EN
TRAUMA
Semetre Trauma – Abril 2020
Dr. Rodrigo Beltramelli
Distribución trimodal de la
mortalidad en trauma
 Las complicaciones respiratorias son una
de las causas mayores de morbimortalidad
en los pacientes tramatizados

MORTALIDAD:

INMEDIATA HORAS TARDIA

Severidad de la Injuria DOM/SEPSIS
IRA
Sitios donde el
trauma puede
generar
insuficiencia
respiratoria
Insuficiencia respiratoria
 DEFINICIÓN

PaO2
DISMINUIDA CON RESPECTO A
LA ESPERADA PARA LA EDAD,
LA FIO2, RESPIRANDO A NIVEL
DEL MAR
FISIOPATOLOGIA DEL INTERCAMBIO GASEOSO

CAUSAS DE HIPOXEMIA

PULMONARES

DESEQUILIBRIO VA/Q
SHUNT INTRAPULMONAR
ALTERACION DE LA DIFUSION

EXTRAPULMONARES

HIPOVENTILACION ALVEOLAR
DESCENSO DE PIO2
DESCENSO DE PVO2
DESCENSO DE GC
FISIOPATOLOGIA DEL INTERCAMBIO GASEOSO

VA/Q =1

VA/Q >1

UNIDAD VA/Q <1

NORMAL

ESPACIO
MUERTO

SHUNT
Clasificación

Tipo I: hipoxemia con normo o hipocapnia

Tipo II: hipoxemia con hipercapnia

 FISIOPATOLOGIA DEL INTERCAMBIO GASEOSO

DIFERENCIA ALVEOLO-ARTERIAL DE O2
DA-a O2 < 10-12 mm Hg

DA-a O2 = 100-95 = 5 mm Hg

DA-a O2 = 100-65 = 35 mm Hg

La insuficiencia respiratoria secundaria a desequilibrio de la

relación VA/Q cursa con aumento de la Diferencia A-a O2
Y con test de hiperoxia positivo
 IRA en el paciente Politraumatizado

Es
Esun
unproblema
problemacomún
comúnpost
postinjuria.
injuria.

Sin
Sin embargo,
embargo, incidencia
incidencia difícil
difícil de
de cuantificar
cuantificar por
por
variación
variación en
en las
las definiciones
definiciones yy por
por criterios
criterios diferentes
diferentes
en
encuanto
cuantoaafunción
funciónpulmonar
pulmonar“normal”
“normal”postrauma.
postrauma.

EN TODOS LOS PACIENTES TRAUMATIZADOS SE DEBE ESPERAR QUE

DESARROLLEN ALGUN GRADO DE IRA.

Por tanto, este problema clínico debe ser:

• ANTICIPADO,

• RECONOCIDO PRECOZMENTE Y

• TRATADO ADECUADAMENTE
La interrelación COMPLEJA entre
Injuria - IRA

Edad Estado
LEVE pulmonar
previo

SEVERA

Severidad de la Injuria
 Causas de IRA post TRAUMA

ENFERMEDAD RESPIRATORIA CAUSAS EXTRAPULMONARES

PREVIA
LEVE

IRA
IRA

SEVERA

CAUSAS PULMONARES
Causas
Patología Estructura Mecanismo DAa Clínica

Obstrucción
de VA

TEC

TRM

Aspiración
de VA
Causas
Patología Estructura Mecanismo DAa Clínica

Obstrucción Max.facial, V/Q bajo Alta Estridor,

de VA tráquea, etc. disnea

TEC SNC Hipovent. Normal Coma

alveolar
TRM Vía motora Hipovent. Normal Polipnea
alveolar superficial

Aspiración Parénquima Shunt Alta Polipnea,

de VA pulmonar crepitantes
Causas
Patologia Estructura Mecanismo DAa Clínica

Trauma de
tórax

Trauma de
tórax

Contusión

Atelectasia

Edema
pulmonar
Causas
Patología Estructura Mecanismo DAa Clínica

Trauma de Pared Hipovent. Normal Volet

tórax toráxica

Trauma de Pleura Todos Alta S en menos

tórax

Contusión Parénquima Shunt Alta Foco,

pulmonar crepitantes

Atelectasia Parénquima Shunt Alta Hipovent.

pulmonar

Edema Corazón, Shunt, Alta Crepitantes,

pulmonar pulmón Baja PvO2 bajo gasto?
Causas
Patología Estructura Mecanismo DAa Clínica

Shock hipo-
volémico

Embolia
pulmonar

Embolia
grasa

ARDS
Causas
Patología Estructura Mecanismo DAa Clínica

Shock hipo- Volemia Baja PvO2, Variable Shock

volémico VQ alto

Embolia Vascular Alt.V/Q, Alta Falla

pulmonar PvO2 derecha

Embolia Vascular y Shunt, VQ Alta Neumo

grasa Parénquima encéfalo
pequequial
ARDS Parénquima Shunt Alta Polipnea,
crepitantes,
Fracturas Costales
• Tres o mas
• Paciente añoso
■ Alto riesgo de complicaciones (contusión y neumonia)

• Tres o mas
• Paciente joven
■ Deben tener evaluación clínica y radiológica
Volet Costal
• Tres o mas fracturas costales adyacentes dobles
• Creando un segmento flotante
• Generando una sección inestable de la pared torácica con
movimiento paradojal
• La gravedad depende del sector comprometido y de la
contusión pulmonar subyacente
Volet Costal
Contusión Pulmonar
Contusión Pulmonar
 Contusión Pulmonar

• Frecuente en el trauma cerrado de Tx

• Se desarrolla en las primeras 24 hs y se resuelve en la primera
semana
• Opacificación no lobar en Rx de Tx es diagnostico
• 1/3 la contusión no se evidencia en la Rx inicial
• La TC tiene mejor resolución pero rara vez cambia el manejo
(puede mostrar otras lesiones)
• La contusión evidente en la TC pero no en la Rx tiene
generalmente buen pronostico
 Contusión Pulmonar

■ 1/3 cursa sin síntomas.

■ 1/3 genera insuficiencia respiratoria que generalmente y
dependiendo de la gravedad se resuelve en 48-72hs
■ 1/3 se complican con sobreinfección
SDRA
 Trauma de Inhalación
abdomen
Transfusión

Contusión
Embolia Grasa
ARDS miocárdica
Contusión
Infección Isquemia
Trauma reperfusión
Maxilofacial
DOM Trauma de tórax
Aspiración
VILI S. compartimental

Trauma de Trauma grave de

Cráneo miembros
The Lancet: Saturday 12 August 1967

ORIGINAL ARTICLES
ACUTE RESPIRATORY DISTRESS IN ADULTS

Abstract
The respiratory-distress syndrome in 12 patients was manifested by acute onset of
tachypnœa, hypoxæmia, and loss of compliance after a variety of stimuli; the syndrome
did not respond to usual and ordinary methods of respiratory therapy. The clinical and
pathological features closely resembled those seen in infants with respiratory distress
and to conditions in congestive atelectasis and postperfusion lung. The theoretical
relationship of this syndrome to alveolar surface active agent is postulated. Positive end-
expiratory pressure was most helpful in combating atelectasis and hypoxæmia.
Corticosteroids appeared to have value in the treatment of patients with fat-embolism and
possibly viral pneumonia.
 ETIOLOGIA

DIRECTAS INDIRECTAS

■
■ Infección
Infección pulmonar
pulmonar ■■ Sepsis
Sepsis
■■ PTG
PTG
■
■ Inhalación
Inhalación tóxica
tóxica
■■ PANH
PANH
■
■ Casi
Casi ahogado
ahogado ■■ Poli
Politransfusión
transfusión
■
■ Contusión ■■ Shock
ShockProlongado
Contusión pulmonar
pulmonar Prolongado
■■ CID
CID
■
■ Aspiración
Aspiración vía
vía aérea
aérea
■■ Quemado
QuemadoCrítico
Crítico
La prevalencia del ARDS aumenta con la severidad de la injuria
y con el número de regiones afectadas
PARADIGMA NUEVO
PARADIGMA
Manejo ventilatorio

■ Ventilación protectiva:
– Vc ajustado al peso ideal 6-8ml/Kg
– Pmes <30cmH2O
– Driving pressure <15cmH2O
– PEEP ajustada al paciente
Volumen corriente
Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal
volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress
syndrome.
The Acute Respiratory Distress Syndrome Network.
N Engl J Med. 2000;342(18):1301.

Meta-analysis: ventilation strategies and outcomes of the acute

respiratory distress syndrome and acute lung injury.
Putensen C, Theuerkauf N, Zinserling J, Wrigge H, Pelosi P
Ann Intern Med. 2009;151(8):566.

Lung protective ventilation strategy for the acute respiratory distress

syndrome.
Petrucci N, De Feo C
Cochrane Database Syst Rev. 2013;2:CD003844.
Presión meseta
Driving pressure
PEEP ajustada al paciente:
titulación
■ Tabla de oxigenación
■ Según mecánica respiratoria

■ Ninguna estrategia ha demostrado ser superior a la

otra
Tabla de oxigenación

VC 6 ml/K,
Pplat < 30 cmH2O
FR 6 a 35 (PH 7.35 a 7.45)
PaO2 55 a 80 mmHg
O Sat de 88 a 95%
ARDS NET
Titulación según mecánica
respiratoria
TOMOGRAFIA DE IMPEDANCIA ELECTICA
sobredistensión colapso
Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in
the acute respiratory distress syndrome.
Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, Magaldi RB, Schettino
GP, Lorenzi-Filho G, Kairalla RA, Deheinzelin D, Munoz C,
Oliveira R, Takagaki TY, Carvalho CR
Engl J Med. 1998;338(6):347.

A high positive end-expiratory pressure, low tidal volume

ventilatory strategy improves outcome in persistent acute
respiratory distress syndrome: a randomized, controlled
trial.
Villar J, Kacmarek RM, Pérez-Méndez L, Aguirre-Jaime A
Crit Care Med. 2006;34(5):1311.
 Recruitment and PEEP titration Strategy
PEEP

Maniobra de Reclutamiento Alveolar Maniobra de Titulacion de PEEP

70
Presion de vias aéreas (cmH2O)

60
60 55
50 ΔP= 15 cmH2O
45
50
40
40

30

25
20 23
21
19
17
10 15
13
11
0 ...

2 min 2 min 4 min 4 min Min

En suma:

■ La insuficiencia respiratoria en trauma es frecuente

■ Amplio espectro de síntomas
■ La severidad está relacionada a la severidad del trauma
■ Es importante conocer el mecanismo fisiopatológico de la
insuficiencia respiratoria para conducir un tratamiento
adecuado