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EVALUACIN DEL RIESGO QUIRRGICO

Cecilia Carrasco Hartard Gabriela Smith Pedemonte

Dr. Saavedra

INTRODUCCIN
Tipo de ciruga Predictores clnicos y capacidad funcional
RIESGO QUIRRGICO

Anestesia

Evaluacin adecuada del paciente antes de la intervencin permite disminuir este riesgo.

VALORACIN PREOPERATORIA
OBJETIVOS GENERALES
   

Aspecto mdico legal Establecer riesgos anestsicos y quirrgicos Optimizar riesgos establecidos Dar luz verde o roja al procedimiento
Historia Clnica Examen fsico Anestesia Ciruga Exmenes de laboratorio pertinentes. Inicio, suspensin o continuacin de medicamentos.

EN FORMA OPORTUNA

QUINES INTERVIENEN?

CARDILOGO

ANESTESISTA

CIRUJANO

PACIENTE

QUINES INTERVIENEN?
Historia enfermedad actual Antecedentes: Alergias; anestesia anterior; VM, dolor de difcil manejo o nuseas persistentes en postoperatorio, historia familiar de miopatas o arritmias. Examen fsico: Deteccin de va area difcil; estado CV, pulmonar, etc.

Patologa quirrgica Posibilidades de reseccin.

No evala a todos los pacientes Importante tener claro cuando derivar.

RIESGO CARDIOVASCULAR
De los riesgos mas mrbidos a prevenir en una valoracin preoperatoria es el cardiovascular

ESTADSTICAS
En los Estados Unidos de Norteamrica, de los 25 millones de pacientes que estarn bajo ciruga no cardiaca, cerca de 50 mil presentan infarto al miocardio peri operatorio (0.2%). La mortalidad despus de un infarto al miocardio en el perioperatorio es de un 26% a un 70%.

ESCALAS DE VALORACIN

CAPACIDAD FUNCIONAL
METS

Rol fundamental en la toma de decisiones: Se asume que paciente con CF > a 4 METS y asintomtico puede someterse a ciruga.

PREDICTORES CLNICOS DE AUMENTO DEL RIESGO PERIOPERATORIO DE INFARTO, IC Y MUERTE

FACTORES CLNICOS PARA EVALUAR EL RIESGO CARDIACO PERIOPERATORIO


ndice de Riesgo Cardiaco Revisado (IRCR)

FACTORES CLNICOS PARA EVALUAR EL RIESGO CARDIACO PERIOPERATORIO


ndice de Riesgo Cardiaco Revisado (IRCR)

ESTRATIFICACIN DEL RIESGO CARDIACO DE INFARTO NO FATAL Y MUERTE, EN PROCEDIMIENTOS Qx. NO CARDIACOS.

ESCALA DE RIESGO CV DE GOLDMAN (1977)

CUNDO DERIVAR AL CARDILOGO?

Predictor clnico mayor Ciruga de alto riesgo Predictor clnico intermedio + mal estado funcional Ciruga de riesgo intermedio + predictor clnico intermedio + mal estado funcional

Exmenes preoperatorios
Los exmenes de rutina preoperatorios no tienen ningn fundamento cientfico

Todo examen que se solicite debe tener por finalidad objetivar la sospecha de una patologa detectada por la historia o verificar el grado de control de una patologa conocida, y dependiendo de sus resultados cambiar una conducta.

Electrocardiograma
y Pacientes sin ECG en el ltimo ao, independiente de la edad, con

historia de:

Angina reciente o equivalente isqumico, en pacientes programados para procedimientos de riesgo alto o intermedio Diabticos asintomticos Revascularizacin coronaria previa Hombre 45 aos o mujer 55 aos, asintomticos, con dos o ms factores de riesgo coronario Antecedentes de hospitalizacin previa de causa cardiaca Pacientes que en la entrevista refieran algn sntoma o signo cardiovascular o una enfermedad cardiaca inestable.

Evaluacin de la funcin ventricular en reposo (Ecocardiograma)


y Pacientes con historia de:

Insuficiencia cardiaca actual Antecedentes de insuficiencia cardiaca previa Disnea de causa no precisada

Pruebas de provocacin farmacolgica o con ejercicio


y Test de esfuerzo y Ecocardiograma de stress con dobutamina y Estudio de perfusin miocrdica con dipiridamol

Estas pruebas tiene un valor predictivo negativo muy alto pero un valor predictivo positivo muy bajo, por lo que se considera que son pruebas muy especficas, pero poco sensibles para evaluar riesgo cardiovascular.

Pruebas de provocacin farmacolgica o con ejercicio


y Solicitaremos estas pruebas en pacientes con historia de:
Riesgo clnico intermedio de enfermedad coronaria Evaluacin pronostica en enfermedad coronaria conocida o sospechada Evaluacin de terapia farmacolgica Evaluacin pronostica despus de un SCA Determinacin objetiva de la capacidad funcional, frente a anamnesis no confiable Deteccin de re-estenosis en pacientes de alto riesgo, asintomtico, en los meses siguientes a un procedimiento percutneo coronario

Coronariografa
y Indicada en pacientes con: Paciente estratificado como de riesgo alto o moderado, sobre la base de pruebas no invasivas de provocacin de isquemia Angina crnica refractaria Angina inestable, frente a procedimiento de alto o mediano riesgo Prueba de provocacin no concluyente, en pacientes de alto riesgo clnico, que sern sometidos a ciruga de alto riesgo Riesgo clnico intermedio, frente a ciruga vascular (precedida por estudios no invasivos) Paciente convaleciente de un IAM, frente a una ciruga de urgencia

Otros exmenes.
Estudios de coagulacin Hematocrito Potasio Rx de trax Test de embarazo
Historia o antecedentes antiguos de trastornos de la coagulacin. Pacientes en TACO Pacientes con necesidad de TACO postoperatorio.

Historia de anemia Hemorragia reciente Farmacos: digoxina, diureticos, IECA y ARA II

Paciente con signos o sntomas de una nueva o inestable enfermedad cardiopulmonar.

Pacientes en edad frtil y sexualmente activas.

Condiciones especiales

Hipertensin arterial
La HTA no ha demostrado ser un factor predictor independiente de riesgo de eventos CV en el perioperatorio, salvo con la PAS es superior a 180 y/o la PAD es superior a 110 mmHg

Ciruga electiva Ciruga de urgencia

Es posible obtener un buen control de las cifras dentro de das o semanas

Utilizar frmacos de accin rpida como B-bloqueadores para el control de la PA.

Es fundamental mantener la terapia antihipertensiva preoperatoia en el periodo postoperatorio.

Enfermedad coronaria
Angina inestable o angina crnica limitante Estudio diagnstico y tratamiento adecuado segn el caso IAM reciente Esperar 4-6 semanas antes de una ciruga Diabeticos con enfermedad coronaria conocida Son un grupo de especial riesgo que requieren un estudio preoperatorio Enfermedad arterial perisfrica Estos pacientes presentan un riesgo elevado de enfermedad coronaria obstructiva, lo que implica un significativo riesgo de eventos perioperatoios

Enfermedad coronaria
Revascularizacin coronaria quirrgica en los ltimos 5 aos Si se han mantenido sin sintomas o signos de isquemia y/o falla de bomba, representan un grupo de bajo riesgo de complicaciones. Los pacientes coronarios deben evaluarse la funcin ventricular y la presencia de isquemia El test de esfuerzo sera una buena alternativa. Si el paciente tiene un estudio negativo de los ltimos 12 meses, no requiere repetirse los exmenes. Los estudios de isquemia son de mayor utilidad en los pacientes con riesgo intermedio Esto nos permitir reclasificarlos como riesgo bajo o riesgo alto.

Valvulopatas

Estenosis valvulares sintomticas Insuficiencia valvulares crnicas sintomticas

Riesgo de insuficiencia cardiaca o shock cardiogenico Se recomienda correccin quirrgica o percutnea, previo a ciruga no cardiaca. En ciruga de emergencia es vital la mantencin del ritmo sinusal, vigilar la volemia y evitar la aparicin de taquicardia

Pueden manejarse preoperatoriamente con monitoreo hemodinmico y tratamiento antihipertensivo.

Insuficiencia cardiaca
La evolucin depender fundamentalmente del grado de compensacin al momento de la ciruga.

IC compensada, riesgo de complicaciones va de un 5-7% IC descompensada, riesgo de complicaciones llega al 20%

Hay riesgo de deterioro de la contractibilidad asociado a algunos agentes anestsicos. La anestesia espinal, aunque produce vasodilatacin, tiene un efecto menor en este aspecto.

El tiempo entre un EPA y una ciruga no cardiaca no est bien precisado, pero se recomienda que no sea inferior a 4-6 semanas

LA terapia farmacolgica preoperatoria no debe ser interrumpida, en especial los B-bloqueadores y la digital.

En cirugas de alto riesgo, la monitorizacin preoperatoira es de mucha ayuda. Catter de Swan Ganz es de utilidad en cirugas donde se pueda anticipar grandes perdidas y reposicin de volumen

Asma
El asma bien controlada n0 parece ser un factor de riesgo intra o postoperatorio. Es necesario un examen fsico acucioso que descarte una reagudizacin El uso de corticoides ms B-agonistas ha demostrado producir sinergia

EPOC
A diferencia del asma, el EPOC aumenta el riesgo de complicaciones Estas complicaciones son proporcionales a la gravedad de la enfermedad Las pruebas de funcin pulmonar deben solicitarse en casos especficos cuando la clnica no sea suficiente El tratamiento debe incluir broncodilatadores de accin prolongada, corticoides, ATB ( si hay infeccin baja) y KNT.

Enfermedad renal
El riesgo de IRA postoperatoria es de 1%, y este aumenta con la edad, DM, enfermedad CV, HTA, tipo de ciruga. Se debe tener especial cuidado en optimizar su transporte de O2, volemia y dbito cardiaco. Es recomendable tener un control de potasio srico, hematocrito, gases. Evaluar el grado de congestin Paciente en dialisis, se recomienda que se practique el da previo a la ciruga. Las causas de muerte ms frecuente en estos pacientes, son las CV.

Diabetes
Evitar tratamientos que puedan llevar los niveles de glicemia a extremos Suspender los hipoglicemiantes orales el da de la operacin. Manejar la glicemia con infusin de insulina y dextrosa al 5% Si la glicemia es superior a 200 mg/dl, est indicada para su control la insulina cristalina Hemoglucotest cada 30-60 minutos.

Hipertioidismo e hipotiroidismo
Debe ser tratado previo a la ciruga con Bbloqueadores, propiltiouracilo, metamizol y lugol. Tormenta tiroidea es la complicacin ms grave (mortalidad 10-75%).

Hipertiroidismo

Hipotiroidismo

Depresin cardiaca y baja respuesta a la hipoxia e hipercapnea son complicaciones en el hipotiroidismo descompensado Debe intentarse compensar antes de la ciruga con hormonas tiroideas y en caso de coma mixedematoso suplementar corticoides.

Bibliografa
y [REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(3) 340-349]

EVALUACION PREOPERATORIA DR. Vctor Troncoso C. Jefe de Unidad Anestesia hospital San Juan de Dios CIRUGA NO CARDACA DR. JORGE YOVANOVICH S. Cardilogo. Departamento de Enfermedades Cardiovasculares. Clnica Las Condes

y EVALUACIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR EN

y http://www.uninet.edu/criterios/C2/PDF/09_RIESGO_

QUIRURGICO.pdf

y http://www.uninet.edu/criterios/A7.html