MANEJO Y PREPARACION PRE OPERATORIOS

Dr. Ivn Galleguillos O.

Universidad de Chile. Dpto. Ciruga. Campus Sur Servicio Ciruga Hospital B.L.Trudeau

Objetivos Bsicos de la Ciruga

Reduccin de Morbimortalidad Menores Costos Reintegro social Balance Riesgo versus beneficio

PREOPERATORIO
A. Elaboracin Diagnstica B. Preparacin Preoperatoria

A. Elaboracin Diagnstica
Anamnesis Examen fsico Exmenes de laboratorio Importancia del registro escrito y del consentimiento

Exmenes Preoperatorios
Deben solicitarse con criterio De rutina: Hemograma, Uremia, Glicemia, Orina Completo, Protrombina, ECG, Rx Trax. Otros: evaluacin por sistemas.

B. Preparacin preoperatoria
1. Estabilizacin Hemodinmica 2. Control inicial de la Infeccin sistmica 3. Control de la Patologa Agregada 4. Definicin de Riesgos 5. Plan Operatorio 6. Preparacin de Enfermera

1. Estabilizacin Hemodinmica
Pacientes con estado de shock Medidas teraputicas (pacientes con hemorragia preoperatoria, septicemia,etc)

2. Control inicial de la Infeccin

Sistmica
Paciente con manifestaciones de infeccin sistmica. Tomar hemocultivos Iniciar antibiticos

3. Control de la Patologa Agregada

Limitacin crnica del flujo areo Hipertensin arterial Diabetes Mellitus Enfermedad Cardaca Dao Heptico Crnico Obesidad Desnutricin

4. Riesgo Operatorio

Factores Pronsticos
Edad Estado General y nutritivo Patologa Asociada Obesidad Cncer Cuadro Agudo Complicado Disponibilidad de recursos

Morbimortalidad Postoperatoria
Edad Estado Fsico preoperatorio Urgencia de la intervencin Magnitud de la intervencin

Clasificacin del riesgo operatorio (ASA)

ASA I: individuo sano sin enfermedad sistmica sometido a ciruga electiva; paciente en edad no extrema. ASA II: individuo con enfermedad de un sistema bien controlada. La enfermedad no afecta la actividad diaria. Otros factores de riesgo anestsico, incluyendo obesidad leve, alcoholismo y tabaquismo se incorporan a este nivel.

 Asa III. individuo con patologas de mltiples sistemas o de un sistema mayor bien controlada. La patologa condiciona la actividad fsica diaria. ASA IV: individuo con enfermedad grave e incapacitante. La enfermedad suele estar mal controlada o es terminal. El peligro de muerte por falla orgnica siempre esta presente. ASA V: paciente en peligro inminente de muerte. La ciruga es la ltima posibilidad de preservar su vida. El paciente tiene escasas posibilidades de sobrevivir. Siempre en caso de urgencia.

Pacientes con riesgo aumentado de Morbimortalidad Post op.

1. Cardiovasculares: patologa coronaria (IAM), Insuficiencia Cardaca congestiva (IV), arritmias, hipertensin arterial severa 2. Respiratorias: tabaquismo, obesidad morbida, patologa pulmonar (pO2 < 60 mmHg, pCO2 > 50 mmHg FEV1/FVC < 70%), ciruga torcica o del abdomen superior, hipertensin pulmonar. 3. Renales: Insificiencia Renal (BUN > 50 mg/dl; creatinina > 3,0 mg/dl), falla renal aguda.

Pacientes con riesgo aumentado de Morbimortalidad Post op

4. Hepticas: Cirrosis, Hepatitis 5. Endocrinas: Diabetes Mellitus; tarapia esteroidal (I. Suprarrenal), Hiper o hipotiroidismo 6. Hematolgicas: anemia, leucopenia, trombocitopenia, coagulopata

5. Plan Operatorio
La Ciruga debe ser:
y Oportuna y Adecuada y Mesurada y Tcnicamente bien ejecutada

6. Preparacin de Enfermera
Medidas locales y generales Objetivo: facilitar la accin del cirujano Medidas comunes (preparacin de la piel, medicacin preanestsica, ATB. Medidas especficas (Instalacin de Sondas, lavado gstrico, lavado intestinal, preparacin de colon, etc.)

Indicaciones para Antibiticos Profilcticos

1. Heridas Limpias contaminadas: si se sospecha irrupcin del tracto GI, GU o Respiratorio 2. Heridas contaminadas: Trauma. 3. Implante de material sinttico: prtesis vasculares, valvulas articiales, prtesis articulares 4. Pacientes con vlvlas cardacas protsicas o historia de cardiopata valvular. 5. Pacientes de alto riesgo.

Profilaxis de Endocarditis Bacteriana

Vlvula protsica Valvulopata congnita Valvulopata Reumtica Historia de endocarditis Estenosis subartica idioptica Prolapso valvular mitral

Tromboembolismo Pulmonar

Factores de riesgo quirrgicos

Edad mayor de 40 aos Neoplasias Historia previa de TVP o TEP Obesidad Embarazo y Post Parto Ciruga de ms de 45 min. Anestesia General Tipo de ciruga Ortopdica (remplazo total de cadera
General (Intraabdominal) Urolgica (prostatectoma) Trauma

Clasificacin categoras de riesgo

Bajo: edad menor de 40 aos, ciruga menor, ambulatoria no complicada. Moderado: Edad Mayor de 40 aos, ciruga abdominal, plvica o torcica Alto: Edad mayor de 40 aos, ciruga de cadera, antecedentes de TVP o TEP, neoplasia, inmovilidad

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR (Soc. Americana de Ciruga Cardiovascular

Diabetes 0) No diabtico 1) Adulto controlado con dieta y/o hipoglicemiantes 2) Adulto controlado con insulina 3) Diabtico juvenil Tabaquismo 0) No fumador o exfumador por 1 aos o ms 1) No fumador actual pero ha fumado en el ltimo ao 2) Fumador actual de menos de un paquete al da 3) Fumador actual de ms de un paquete al da Hipertensin 0) Sin hipertensin (diastlica < 90 mmHg) 1) Fcilmente controlable drogas de primera lnea 2) Controlable con 2 drogas 3) Requiere ms de dos drogas o no controlable

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR (Soc. Americana de Ciruga Cardiovascular)

Estado Cardaco 0) Asintomtico, ECG normal 1) Asintomtico, IM antiguo por historia (> 6 meses),IM oculto en ECG 2) Angina estable, arritmia asintomtica o controlable, falla cardaca congestiva controlable con drogas 3) Angina inestable, arritmia sintomtica o pobremente controlada con drogas, falla congestiva mal compensada, IM dentro de los ltimos 6 meses Estado Renal 0) Sin enfermedad renal conocida, creatinina < 1.5 mg/dl, Cl > 50 ml/min 1) Creatinina entre 1.5 y 3. mg/dl, Cl entre 30 y 50 ml/min 2) Creatinina entre 3. a 6. mg/dl, Cl entre 15 y 30 ml/min 3) Creatinina > 6. mg/dl, Cl < 15 ml/min o en dialisis o Tx

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR (Soc. Americana de Ciruga Cardiovascular)

Estado Pulmonar 0) Asintomtico, Rx trax normal, Espirometra normal o hasta un 2% de lo esperado, GSA normales 1) Asintomtico o disnea leve con esfuerzos, ligeras alteraciones Rx,Espirometra entre el 65 y 80% de lo esperado 2) Entre 1 y 3 3).Capacidad vital < 1.85 L, VEF1 < 1.2 L o < 35% de lo esperado, ventilacin voluntaria mxima < 28 L o menos del 5% de lo esperado, PCO2 > 45 mmHg, necesita uso de O2 suplementario,
Hipertensin pulmonar

Hiperlipemia 0) Colesterol/triglicridos dentro de lmites normales para edad 1) Ligera elevacin controlable con dieta 2) Tipos II,III o IV, requiere control diettico estricto 3) Requiere dieta y drogas para su control

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR (Soc. Americana de Ciruga Cardiovascular)

Enfermedad Carotdea 0) Sin sntomas, sin soplo, sin evidencia de enfermedad carotdea 1) Asintomtico pero con evidencias de enfermedad (Eco doppler/Angio) 2) TIA o Stroke temporal (pasajero) 3) Stroke con dficit neurolgico permanente

Profilaxis de TVP
Mtodos Mecnicos
Elevacin de las piernas, deambulacin precoz, ejercicios Medias de Compresin elstica Botas de Compresin neumtica

Medicamentosa
Heparina clcica subcutnea (5000 U c/12 hrs.) Anticoagulantes orales (TTPK 1,5- 2,0 INR 2.0- 4.0) Dextranos Heparinas de BPM