La evaluación 

nutricional es un proceso multimodal que debe ser

implementado en la evaluación perioperatoria con el objetivo de conocer
el estado de nutrición de los pacientes que van a ser sometidos a un
procedimiento quirúrgico e implementar la mejor estrategia de aporte de
nutrientes.
ESTRATIFICACION RIESGO QUIRÚRGICO PREOPERATORIO
.Evaluación cuidadosa y exhaustiva de los riesgos y los beneficios de la alternativa
quirúrgica.

Objetivos:

• Reducir riesgos

• Optimizar el resultado quirúrgico

• Conocer detalles más obvios , factores que pueden parecer insignificantes.

Ecuación riesgo/beneficio

Evaluación Clínica Cardiovascular

• Cardiopatías coexistentes. Interrogatorio y examen físico pormenorizado.

• Factores de riesgo preoperatorios: Hipertensión arterial sistólica, el hábito de

fumar, la historia familiar de CI, la hipercolesterolemia y la diabetes mellitus.

Los factores de riesgo preoperatorios relacionados con la mortalidad hospitalaria

son: la edad = 60 años, la FEVI < 50% y la ICC

Factores de Riesgo
I. EN RELACION AL PACIENTE
.Edad mayor de 70 años.
.Genero femenino.
.Obesidad mórbida mayor de 1.5 del peso ideal o baja área de superficie corporal.
. Habito de fumar
.Hipertensión arterial sistólica mayor de 140 mmHg.
.Hipercolesterolemia .
.Diabetes Mellitus.
.Historia familiar de CI.
.FEVI disminuida .
.Enfermedades asociadas : EPOC, IRC valores de creatinina mayores de 200
mmol/L , Enf Hematológicas , Coagulopatías , Hb menor de 10 g/dl, Enfermedad
arterial periférica, Insuficiencia Hepática crónica , Defunción Neurológica, etc.
.Niveles de Albumina menor de 3,5 mg/dl.
.Endocarditis Activa.
.Angina Inestable, IMA menor de 24 horas o reciente menor de 90 días .
.Cirugía Cardiaca previa o reoperación .
.Hipertensión Pulmonar : Pr arterial pulmonar sistólica severa mayor de 55 mmHg.
.Enfermedades asociadas : EPOC, IRC valores de creatinina mayores de 200
mmol/L , Enf Hematológicas , Coagulopatías , Hb menor de 10 g/dl, Enfermedad
arterial periférica, Insuficiencia Hepática crónica , Defunción Neurológica, etc.
.Niveles de Albumina menor de 3,5 mg/dl.
.Endocarditis Activa.
.Angina Inestable, IMA menor de 24 horas o reciente menor de 90 días .
.Cirugía Cardiaca previa o reoperación .
.Hipertensión Pulmonar : Pr arterial pulmonar sistólica severa mayor de 55 mmHg.

.Estados críticos o catastróficos: IRA, ICC grave o Shock Cardiogénico , Cirugía de

emergencia , arritmia ventriculares malignas TV o FV, muerte súbita resucitada ,
masaje cardiaco , balón de Contrapulso preoperatorio , soporte inotrópico o
ventilatorio antes de la cirugía
. Terapia Preexistente: Alto Riesgo.
Antiagregantes Plaquetarios :Clopidogrel . Heparinas de bajo peso molecular ,
Inhibidores directo de la trombina, Trombolíticos .
Bajo Riesgo : ASA , Dipiridamol
.Estados críticos o catastróficos: IRA, ICC grave o Shock Cardiogénico , Cirugía de
emergencia, arritmia ventriculares malignas TV o FV, muerte súbita resucitada,
masaje cardiaco , balón de Contrapulso preoperatorio , soporte inotrópico o
ventilatorio antes de la cirugía .

II. EN RELACION AL PROCEDIMIENTO

. Tiempo de circulación extracorpórea prolongado mayar de 90 min .
. Hipotermia profunda.
.Alteraciones en el estado hídrico, hemodilución o sobrecarga hídrica.
.Reintervención Quirúrgica .
.Sangrado mayor .
.Cirugía de la Aorta torácica .
.Cirugía de Urgencia .
.Rotura septal postinfarto y aneurisma del VI.
.Cirugía distinta de la CRM aislada .

Clase funcional de la NYHA

• Peor Pronóstico : Cuando los síntomas son severos, fundamentalmente una
capacidad funcional clase III y IV según la clasificación de la New York Heart
Association, ya que el pronóstico empeora con tratamiento médico exclusivo.
Evaluación de comorbilidades
.Las que se encuentran con más frecuencia son laaterosclerosis periférica, la
insuficiencia renal y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Evaluación Ecocardiográfica

Además de los hallazgos clínicos, la ecocardiografía es la técnica clave para

confirmar el diagnóstico de una valvulopatía, así como para evaluar su severidad
y su pronóstico

Evaluación del Riesgo hemorrágico

Riesgo hemorrágico :
.Edad Avanzada.
.Superficie corporal reducida .
.Reintervención quirúrgica .
.Hepatopatías .
.Portadores de Anemia crónica .
.Operaciones de Urgencias .
.Consumo de fármacos potencialmente hemorragiparos .
.Anomalías especificas de la coagulación .
.Alteraciones de la función Plaquetaria .
.En grupos de alto riesgo para sangrado postquirúrgico serecomienda protocolizar
las medidas de conservación sanguínea .
Evaluación farmacológica Perioperatoria
Control farmacológico Perioperatoria
.Es indispensable continuar la administración de los fármacos en los siguientes
casos :
1. Los betabloqueadores, anticálcicos y nitratos (atenolol, diltiazen, nitrosorbide
etc.) se mantendrán hasta el momento de la operación, al suspender de manera
súbita pueden inducir efectos de rebote o síndrome de supresión como : Beta
bloqueadores B , Clonidina , benzodiazepinas, estatinas , y corticosteroides .
2. Cuando se administran se relacionan con una menor morbimortalidad
postoperatoria Ej. . Beta bloqueadores , estatinas , Agonistas alfa ,y antagonistas
del
calcio .
3. Se debe suspender todo medicamento relacionado con un incremento de las
complicaciones como sangrado , Hipoglicemia e interacciones adversas con
anestésicos .
Fármacos que elevan el riesgo de Hipoglicemia : Hipoglucemiantes orales
.Fármacos que incrementan el sangrado : anticoagulantes y Antiagregantes
plaquetarios

La Aspirina debe suspenderse 5 días antes de la operación en el paciente no

isquémico .
El Clopidogrel de 7-10 días antes. En los enfermos con angina inestable o
coronariopatía muy grave y FA de alto riesgo embolica ,se continuará con
la administración de heparina o heparinas de bajo peso molecular , no administrar
ultima dosis , ni el día de la cirugía .

4.En ausencia de fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca severa rebelde, los

digitálicos, (Digoxina) deben suspenderse 48 horas y los diuréticos la
recomendación sugiere descontinuar los diuréticos 24 h antes o en la mañana de la
cirugía, reiniciándolos una vez restablecida la ingesta oral de líquidos por parte del
paciente
5. Los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina de larga duración
(enalapril, ramipril, lisinopril, etc.),así como los bloqueadores de los receptores
de angiotensina, no existe consenso , sin embargo se demostraron las ventajas
de mantener el enalapril o captopril en el perioperatorio del paciente quirúrgico
hipertenso o con ICC al disminuir las complicaciones en todo el período
perioperatorio
6.La administración de GIK se considera como un coadyuvante a la protección
miocárdica durante la isquemia y la reperfusión
7.Las estatinas deben continuarse durante el perioperatorio. Poseen mecanismos
de estabilización de placa, reducción inflamatoria y disminución de trombogénesis.
Conclusiones de la evaluación
Farmacológica
.Los riesgos asociados a mantener o suspender la medicación que recibe un
paciente sometido a intervenciones quirúrgicas no dependen exclusivamente de los
fármacos en cuestión, sino de la gravedad de la  patología y del grado de control
alcanzado con el tratamiento, así como de la presencia de otras enfermedades, del
procedimiento quirúrgico y de la técnica anestésica empleada
:Que el paciente enfrente el procedimiento quirúrgico en las mejores condiciones
posibles.
.Los riesgos asociados a mantener o suspender la medicación que recibe un
paciente sometido a intervenciones quirúrgicas no dependen exclusivamente de los
fármacos en cuestión, sino de la gravedad de la patología y del grado de control
alcanzado con el tratamiento, así como de la presencia de otras enfermedades, del
procedimiento quirúrgico y de la técnica anestésica empleada

Objetivo :Que el paciente enfrente el procedimiento quirúrgico en las mejores

condiciones posibles.

Evaluación Metabólica

.Control metabólico en el preoperatorio para que el paciente ingrese al quirófano

con un control adecuado de las concentraciones de glucosa .Glicemia elevada factor
de riesgo por si solo.

Evaluación Renal
Si existe un daño renal, éste se convierte en un factor de riesgo independiente de
mortalidad hospitalaria .Seguimiento por IFG y Aclaramiento de creatinina .

Valoración Hepática

El manejo prequirúrgico incluye conocer la

enfermedad hepática del paciente, su severidad, la indicación y urgencia
del procedimiento, manejar las complicaciones de la
enfermedad hepática incluyendo corrección de coagulopatía, ascitis,
encefalopatía y desnutrición
.El hígado se ve afectado especialmente en individuos con cardiopatías como la
insuficiencia cardiaca congestiva, valvulopatías tricúspidea , disfunción derecha e
hipertensión pulmonar

Valoración respiratoria

.Investigarse si el sujeto es portador de alguna neumopatía crónica, hipertensión

pulmonar, atelectasia ,capacidad vital reducida , VEF1 < 1 L o < 40% del predicho
representa una elevada morbimortalidad , Sind de apnea obstructiva del sueño
factor de riesgo independiente de complicaciones postoperatorias .

Escalas preoperatorias para evaluar el riesgo de morbilidad y mortalidad .

.Las escalas más utilizadas son la de Parsonnet, el euroSCORE ( Sistema Europeo
para la Evaluación del Riesgo Quirúrgico Cardiaco) y la de la Sociedad de Cirujanos
Torácicos (STS).
La Escala de Riesgo de la Clínica Mayo (MCRS/MACE Risk, ArgenSCORE.

Euroscore aditivo
Grupos de bajo, medio y alto riesgo, de acuerdo al puntaje obtenido por el
modelo aditivo (0-2, 3-5, 6-24, respectivamente),

EuroSCORE II , febrero de 2012

Nuevos criterios y variables recientemente presentados tales como :

disfunción renal, movilidad, diabetes mellitus insulinodependiente, clase funcional,

grado de función ventricular y de hipertensión pulmonar, entre otros.

El paciente con enfermedad hepática constituye un reto para el equipo

médico que debe enfrentar su manejo perioperatorio.
Estos pacientes se presentan a una intervención quirúrgica básicamente
por dos circunstancias: una cirugía directamente relacionada con su
enfermedad hepática (cortocircuito portosistémico o trasplante hepático)
o un procedimiento quirúrgico incidental (apendicitis, trauma, etc.); en
cualquiera de los casos, podría presentar un deterioro de la función
hepática.

Este deterioro puede ser desde leve a catastrófico, con aumento en la

mortalidad, especialmente si la enfermedad hepática es aguda, crónica
agudizada o no reconocida.

La determinación del riesgo quirúrgico potencial es proporcional a la

severidad del compromiso hepático. Predecir cómo responderá un
paciente con enfermedad hepática al estrés de la anestesia y la cirugía
es difícil. Diversos problemas perioperatorios requieren una comprensión
clara de las múltiples funciones del hígado y del proceso fisiopatológico
de base que complica la situación anestésico-quirúrgica.

Por lo anterior, los miembros del grupo tratante deben tener en mente
un alcance y un abordaje integrales de estos pacientes que incluya:
historia clínica y exámenes paraclínicos adecuados, evaluación
preoperatoria del problema hepático y su etiología, optimización
preoperatoria de la función hepática y evitar factores de riesgos
perioperatorios que exacerben el deterioro de la función hepática.

Inicialmente, desarrollaremos algunas consideraciones fisiológicas y

fisiopatológicas, para luego comentar sobre la valoración preanestésica
de estos pacientes según las afecciones más frecuentemente
observadas, teniendo en cuenta el efecto de la anestesia y la cirugía
sobre la función hepática perioperatoria, la comorbilidad y la mortalidad
asociada.
Fisiología Circulación hepática
El flujo sanguíneo hepático normal es de 1.500 ml/min
aproximadamente en adultos, correspondiente a un 25-30% del gasto
cardíaco. La arteria hepática suministra el 25-30% del flujo sanguíneo y
el restante 70-75% proviene de la vena porta. La arteria hepática
suministra 45-50% de los requerimientos de oxígeno del hígado,
mientras que la vena porta aporta el 50-55% restante

El flujo de la arteria hepática depende de la demanda metabólica

postprandial (autorregulación), mientras que el flujo de la vena porta
depende del flujo sanguíneo del tracto gastrointestinal y el bazo. Un
descenso en el flujo de la arteria hepática o la vena porta resulta en un
incremento recíproco de la otra

Kock, en 1972, y Mathie, en 1980, demostraron que, con disminuciones

en el flujo sanguíneo del sistema porta, hay una disminución
concomitante en la resistencia arterial hepática con un consecuente
incremento en el flujo sanguíneo arterial, manteniéndose la suplencia de
oxígeno a través del hígado como un mecanismo protector (1).

La arteria hepática tiene receptores alfa-1 vasoconstrictores y beta-2 y

dopa-1 vasodilatadores; a su vez, la vena porta tiene receptores alfa-1 y
dopa- 1. La activación simpática resulta en vasoconstricción de la arteria
hepática y los vasos mesentéricos, con lo que se disminuye el flujo
sanguíneo hepático

Función reservorio
La baja resistencia de los sinusoides hepáticos permite grandes flujos
sanguíneos a través de la vena porta; pequeños cambios en el tono
venoso hepático resultan en grandes cambios en el volumen sanguíneo
hepático, lo que permite que el hígado funcione como un reservorio de
sangre.

El volumen de sangre total es aproximadamente 450 ml, que

corresponde a un 10% del volumen sanguíneo total; cuando se presenta
hipovolemia, el hígado puede aportar hasta 300 ml de sangre a la
circulación (3).

Función inmunológica
Las células de Kupffer forman parte del sistema reticuloendotelial y se
encuentran en los sinusoides. Su función incluye fagocitosis,
procesamiento de antígenos, liberación de citocinas y otras sustancias;
de esa forma, son responsables de la remoción de endotoxinas y
bacterias colónicas que entran a través de la circulación portal.

Función metabólica
La unidad funcional del hígado es el hepatocito y allí se lleva a cabo el
metabolismo de carbohidratos, la síntesis de albúmina, el metabolismo
de aminoácidos, la síntesis de urea, el metabolismo de ácidos grasos y
colesterol, y la formación de bilirrubina.

La mayoría de los factores de coagulación se sintetizan en el hígado,

excepto el factor von Willebrand y VIII, y la vitamina K es cofactor
importante para la síntesis de los factores: II, VII, IX y X (3).
El hígado produce también colinesterasa plasmática, inhibidores de
proteasas (antitrombina III, alfa-1-antitripsina y alfa-2-antiplasmina),
proteínas de transporte (transferrina, haptoglobina y ceruloplasmina),
complemento y proteína C, reactiva entre otras.

El hepatocito, a su vez, se encarga del metabolismo de sustancias

exógenas, entre ellas, la mayoría de las drogas. La biotransformación
hepática se lleva a cabo por dos vías:reacción fase I a través de
oxidasas o sistema citocromo P-450 (oxidación, reducción, deaminación,
sulfoxidación, dealquilación o metilación) y reacción fase II que consiste
en la conjugación con glucorónidos, sulfatos, taurina o glicina. El
sustrato resultante es fácilmente excretado por vía biliar o urinaria.

El sistema inmunitario es el conjunto de elementos y procesos biológicos en el

interior de un organismo que le permite mantener la homeostasis o equilibrio
interno frente a agresiones externas, ya sean de naturaleza biológica (agentes
patógenos) o físico-químicas (como contaminantes o radiaciones), e internas (por
ejemplo, células cancerosas).[1][2][3] Reconoce lo dañino y reacciona frente a ello (ya
sea una agresión externa o interna)

La función principal del Sistema Inmunológico (SI) es proteger al organismo de la agresión de agentes
extraños de cualquier índole, como virus, bacterias o moléculas no reconocidas como propias, La
valoración de la respuesta celular se emplea para conocer el estado inmunitario de los pacientes , tanto
sanos como con procesos en los que la respuesta inmunitaria de base celular esté implicada
(enfermedades infecciosas producidas por virus, bacterias intracelulares, Para poder evaluar el sistema
inmunológico usamos una potente herramienta como es la citometría de flujo cuyo fundamento se basa en
hacer pasar una suspensión de partículas (generalmente células) alineadas y de una en una por delante de
un haz de láser focalizado

Se basa en la medición cuantitativa de diversos tipos de células inmunes

y aporta, sobre todo, informaciones relacionadas con la inmunidad
adaptativa. ¿En qué consiste? Para la realización del tipaje linfocitario se
requiere de una prueba de sangre.
En la evaluación preoperatoria se deben indagar el patrón de consumo y
el uso concomitante de otras drogas, principalmente alcohol. También es
importante preguntar por síntomas cardiacos como dolor precordial y
palpitaciones.

Los efectos clínicos más importantes provocados por la cocaína son:

•

General: comportamiento antisocial, pérdida de peso y fatigabilidad 7 .

•

SNC: convulsiones tónico-clónicas, vasoconstricción cerebral y enfermedad

cerebrovascular (aumentando el riesgo de accidente vascular encefálico
isquémico) 8 , 9 .
•

Cardiovascular: el dolor precordial es el síntoma más habitual. La cocaína aumenta

la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la resistencia vascular sistémica, debido
al aumento de la actividad adrenérgica. Lo anterior provoca un aumento de la
demanda de oxígeno miocárdico y disminución del flujo sanguíneo coronario por
vasocontricción o vasoespasmo, lo que puede llegar a provocar un infarto agudo al
miocardio (IAM) incluso en pacientes jóvenes sin enfermedad ateromatosa o
factores de riesgo 10 , 11 . Su uso crónico aumenta el riesgo de arritmias y muerte
súbita.
•

Respiratorio: el uso intranasal puede generar perforación del tabique nasal, úlceras
orofaríngeas y sinusitis osteolítica por isquemia. Al inhalar provocaciones, disnea y
exacerbación de los síntomas de un asma bronquial. Se ha observado un aumento de
la permeabilidad alveolar y disminución de la capacidad de difusión del oxígeno en
usuarios crónicos, que pueden llevar a hemorragias alveolares, edema pulmonar y
neumohemotórax 12 .
•

Gastrointestinal: disminución del vaciamiento gástrico, úlceras y perforaciones del

tubo digestivo o colitis isquémica 9 .
•

Renal: insuficiencia renal por rabdomiolisis o exacerbación de una enfermedad

renal basal 13 .
Consideraciones perioperatorias
En la evaluación preoperatoria se deben indagar el patrón de consumo y el uso
concomitante de otras drogas, principalmente alcohol. También es importante preguntar por
síntomas cardíacos como dolor precordial y palpitaciones. Si alguno de estos síntomas se ha
presentado en las últimas 24  h, se recomienda posponer una cirugía electiva hasta realizar
un estudio cardiológico exhaustivo. Al examen físico se pueden encontrar signos que hagan
sospechar o confirmar su consumo, como ulceración y/o perforación del tabique nasal, así
como crepitaciones pulmonares, características de un consumo reciente 14 .
Además de los exámenes preoperatorios recomendados habitualmente según el tipo de
paciente y/o cirugía, se debe realizar un estudio de eventuales daños en los sistemas
mencionados anteriormente, sugiriéndose electrocardiograma (ECG), creatinina y nitrógeno
ureico plasmático, y pruebas hepáticas.
Como se encontró previamente, estos pacientes tienen un riego de IAM perioperatorio, por
lo que se les debe considerar y tratar como cardiópatas coronarios. Si la cirugía está
programada, la recomendación es esperar al menos una semana desde el último consumo de
cocaína con el fin de disminuir los riesgos perioperatorios 15 .
Dentro del pabellón de cirugía, el equipo de anestesia debe tratar a estos pacientes como
con estómago lleno, debido al retardo del vaciamiento gástrico provocado por la droga. Se
postula que en cocainómanos se podría ver alterada la respuesta a succinilcolina,
prolongándose su efecto por la depleción de colinesterasas que conlleva el metabolismo de
la cocaína
1. . RESPUESTAS PSICOLOGICAS ANTES DE LA CIRUGIA Existen diferentes formas en que las
personas pueden percibir el significado de una cirugía y por lo tanto existen diferentes
respuestas. Algunos temores y preocupaciones están relacionados con:  el temor a lo
desconocido,  la pérdida del control,  la pérdida del amor de personas cercanas y, 
amenazas a la sexualidad. Reacciones específicas tales como:  el temor al diagnóstico de
una enfermedad maligna,  temor a la anestesia (dormir y no volver a despertarse).  temor
a la muerte,  al dolor,  a las desfiguraciones y cicatrices,  a las limitaciones
permanentes.
2. 25. Cualquiera cirugía está relacionada con algunas de estas angustias, se transforma a
una amenaza a su estilo de vida habitual y la magnitud de las reacciones del enfermo se basa
en muchos factores incluidos las molestas y los sacrificios. Estos temores se expresan en
forma diferente.  Las creencias religiosas desempeñan un papel importante en el manejo
de los temores y la ansiedad. El respeto a los valores culturales y las creencias favorecen la
afinidad y la confianza.  La familia al igual que el paciente pasa por los mismos temores, no
porque la cirugía sea simple para nosotros lo es para la familia.  Actuar sin prisa,
comprensivo y atento favorece la confianza del paciente y la familia.