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PREOPERATORIO

NORMAL Y PATOLOGICO

Preoperatorio
Definicin: tiempo que transcurre desde que
se decide que la operacin es necesaria hasta
que se realiza.
Es variable ya que pueden ser
1. Urgentes (inmediatas o diferidas)
2. Programadas

Este lapso de tiempo sirve para evaluar el


Riesgo Quirrgico y preparar al paciente
para la operacin

Posoperatorio
Es el periodo comprendido entre el fin
del acto quirrgico hasta la recuperacin
total de la salud.

Perioperatorio
24 a 48 hs antes y despus de la ciruga

Peroperatorio
Durante la ciruga

Evaluacin preoperatoria
objetivos
1. Estimar el riesgo operatorio
2. Prevenir y manejar las posibles
complicaciones posoperatorias
3. Preparar fsica y psicolgicamente
al paciente
Practicar la ciruga y obtener de ella el
mayor beneficio con el menor riesgo posible

Cmo definira Ud. el concepto de riesgo?


De que dependen los factores de riesgo de
un paciente que ser operado?
Que considera factor de riesgo quirrgico?

Riesgo: posibilidad que se produzca lesin, dao o


prdida como consecuencia de una accin.
Factor de riesgo: cada una de las contingencias,
rasgos o circunstancias cuya presencia equivale a
una amenaza o riesgo para la salud.

Riesgo quirrgico: probabilidad que aparezcan


resultados adversos, enfermedad o muerte como
consecuencia de la operacin.

El riesgo quirrgico depende de 5 factores


El medio
asistencial
La tcnica
anestsica
Condiciones
psicofsicas del
paciente

Son analizadas
en el
preoperatorio

El equipo
quirrgico
La magnitud de
la operacin

El cirujano evaluar que factores de riesgo son


reversibles antes de la ciruga.
Planear la prevencin de las complicaciones
preoperatorias y junto al equipo quirrgico y
anestsico evaluar la relacin existente entre
las condiciones del paciente, el tipo y la
magnitud de la ciruga.

Preoperatorio
Momento quirrgico
Agudos - ciruga de urgencia
emergencia
urgencia diferida
Crnicos ciruga programada

Evaluacin preoperatoria
1. Interrogatorio:
Existe enfermedad crnica conocida?
Descubrimos enfermedad crnica desconocida?
Que medicamentos recibe?
Posee hbitos txicos que incrementen el riesgo?
Existe alergia medicamentosa?
1. Examen fsico cuidadoso (estado nutricional)
2. Estudios complementarios

Exmenes complementarios
preoperatorios habituales
Laboratorio: hemograma, glucemia,
uremia, creatinina, coagulograma,
proteinograma, colinesterasa srica.
Evaluacin cardiovascular - ECG.
Rx de torax Evaluacin funcional
respiratoria
Exmenes particulares de la
patologa a tratar.

Laboratorio - Hemograma
Hemoglobina < 6 8 g/dl se asocia a mayor
morbimotalidad postoperatoria
Pacientes con Hto. > 50 complicaciones
trombticas.
En casos de ciruga programada debe
investigarse el origen de la anemia.

Pruebas de coagulacin
Historia personal o familiar de sangrados,
petequias, hematomas.
Hepatopatas
Sindrome de malabsorcin
Enfermedades renales
Desnutricin
Anticoagulados
Ciruga mayor
Sangrado activo, necesidad de transfusin.

ECG
No siempre est indicado
Indicado en > 40 aos
Enfermedades sistmicas: HTA, diabetes,
colagenopatas, etc.
Ciruga cardiopulmonar
Examen cardiovascular

Evaluacin respiratoria
Rx. de torax
No se hace sistemticamente (0.3% anormales)
se pide si hay:
antecedentes o indicios de patologa respiratoria.
por necesidades diagnsticas.
en >60 aos por la prevalencia de patologa
cardiopulmonar (30% rx. anormal).
en cirugas torcicas.

Evaluacin funcional respiratoria

Nutricin y ciruga

La desnutricin calrico proteica est asociada


Retraso en la cicatrizacin (fstulas,
evisceraciones)
Aumento de las infecciones
Prolongacin de la internacin
Mayor mortalidad

Nutricin y ciruga
La ciruga aumenta las demandas
nutricionales por 2 razones:
1. El paciente no puede comer debido a la
operacin y luego por anorexia
postoperatoria
2. La operacin produce respuesta de injuria
con balance Nitrogenado negativo, mayor si
se infecta, estado catablico.

Nutricin y ciruga
Investigar estado nutricional del paciente
Control de la nutricin durante la
hospitalizacin
Teraputica nutricional cuando es necesaria
Nutricin enteral y parenteral, manejo de sus
complicaciones

Edad y factor de riesgo


En > de 65 aos aumenta la mortalidad operatoria.
En urgencias llega al 20%, en programadas 6%.
Disminuye la capacidad de respuesta al esfuerzo
de la operacin
Desciende la capacidad respiratoria
Disminuye la funcin renal con menor
eliminacin de sustancias txicas y drogas
Patologas preexistentes.

La edad por si sola no contraindica la operacin

Evaluacin del riesgo cardaco en


ciruga no cardaca
Cardiopata isqumica
Angina de pecho estable: pueden operarse
manteniendo la medicacin previa
IM: el antecedente de IAM reciente tiene
riesgo de reinfarto posoperatorio, la ciruga
programada debe diferirse 6 meses.
Revascularizacin miocrdica: > de 5 a estudio
de perfusin no invasiva, < 5 a asintomtico
puede ser operado

Paciente con patologa coronaria


Enfermedad
Coronaria
Sin IAM

Con antecedente
de IAM
Revascularizacin
coronaria

Inestable

Estable

ECG normal

No se opera
Interconsulta
con cardiolga
Se opera

< de 6 meses

Esperar
No se opera

> de 6 meses

Sin cambios
Se opera

Insuficiencia cardaca:
Grado I y II
Ex. CV. ECG
Grado III y IV

Ciruga
Interconsulta con cardiologa

HTA : riesgo aumentado cuando tienen cifras


diastlicas 110, principalmente
durante la induccin y la recuperacin
Estable tratada: ECG Ciruga
Desconocida, mal tratada o descompensada
Interconsulta clnica

Otras cardiopatas: arritmias, valvulares.

HTA: conclusin
El paciente hipertenso con distlica <110 o
Sistlica <180 puede ser operado sin necesidad
de bajar bruscamente su TA.
Si los valores son > a 180-110 es preferible
diferir la ciruga hasta estabilizarla.
Recordar que el uso enrgico de hipotensores
Predispone al paciente a una mayor labilidad.

Evaluacin respiratoria prequirrgica


Un correcto interrogatorio y examen fsico
determinar la necesidad de realizar otras
evaluaciones.
Rx. de torax
Examen funcional respiratorio
Determinacin de gases en sangre

Rx. de torax: indicaciones


Ciruga cardiotorcica
Antecedentes de
factores de riesgo

Edad > 60 a
Ex. Fsico
patolgico

Patologa maligna

Evaluacin respiratoria prequirrgica


Bsqueda de factores de riesgo para
desarrollar complicaciones posoperatorias.
Indicada en:
Enfermedades pulmonares: asma, EPOC
No pulmonares: ciruga torcica y de abdomen
superior, tiempo de anestesia, edad, obesidad.

Gases en sangre
En pacientes con EPOC
Pruebas funcionales anormales
En quienes se indica reseccin pulmonar
La PO2 < de 70mm hg. respirando aire normal
indica la posibilidad de hipoxemia en el
posoperatorio, pudiendo requerir desde
mascarilla a ARM.
La PCO2 > 45mm hg indica mayor posibilidad de
complicaciones respiratorias en el PO

Profilaxis de TVP posoperatoria


Bajo riesgo: <40 aos, ciruga < 60 min.

Mediano riesgo: >40 aos, ciruga > 60 min.


Alto riesgo: idem anterior + factores de riesgo: obesidad,
vrices, inmovilizacin, estrgenos, trombofilia.
Muy alto riesgo: >40 aos, ciruga > 60 min. anteced. TVP o
TEP, ciruga abdominal o pelviana maligna, traumatolgica.

Profilaxis de TVP posoperatoria


Alto
riesgo:
HBPM
0.6ml +
vendaje

Bajo riesgo:
deambulacin
temprana

Mediano
riesgo:
HBPM
0.3ml +
vendaje

La profilaxis se mantiene hasta la deambulacin del paciente

Evaluacin preoperatoria renal


Complicaciones posoperatorias en pacientes
con IRA o IRC debido a:
Imposibilidad de regular lquidos y electrolitos
y excretar productos nitrogenados
Aumento de las infecciones por desnutricin
Alteraciones inmunolgicas
Dficit en la cicatrizacin

Cuidados preoperatorios en pacientes IR


Mantener volemia normal con restriccin o
aporte hidroelectroltico
Evitar el uso de drogas nefrotxicas
Uso de drogas anestsicas adecuadas
Tratar de mantener la TA intraoperatoria y
postoperatoria en valores normales

Pacientes con alto riesgo de desarrollar


una IRA en el PO

Ancianos
Diabticos
Ictricos
IRC
Ciruga cardaca o artica
Spticos

Preoperatorio en pacientes con


insuficiencia heptica

Hepatopatas crnicas: cirrosis, hepatitis Cr.


Obesos con hgado graso
Colangitis
Estrechez VBP con ictericia marcada y
prolongada: neoplasias, LQVBP, estenosis.

Preoperatorio en pacientes con


insuficiencia heptica

Pruebas de laboratorio
Bilirrubinemia: >2mg% sin obstruccin
>5mg% mal pronstico
>20mg% descomprimir?
Alto riesgo por insuficiencia hepatorrenal
GOT GPT
F. Alcalina
Colinesterasa srica 3.200 a 7.000
Albmina
Tiempo y Concentracin de protrombina

Riesgo anestsico - ASA


Clase I : individuo normal, sano, tasa de mortalidad 1-6%
Clase II : enfermedad sistmica leve, compensada,
TM: 4-11%
Clase III : enfermedad sistmica grave, descompensada,
no invalidante, TM: 22-27%
Clase IV : Enfermedad incapacitante, con amenaza
constante de muerte.
Clase V : moribundo, sin expectativa de vida > de 24hs,
con o sin ciruga , TM 100%

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