EXPEDIENTE CLÍNICO

ORIENTADO A PROBLEMAS
(ECOP)
Instructor:
Dairo Garcia Moreno
MVZ., MSc.
“El administrar tratamientos médicos sin
integrar un diagnostico nos garantiza
nuestros peores fracasos como médicos
veterinarios”
 PARA CONSIDERAR…

El Expediente clínico orientado a

problemas (ECOP) es un sistema
que permite organizar la
información que se obtiene de
un paciente para formular un
diagnostico y registrar la
evolución clínica
 PARA CONSIDERAR…

Se compone de cuatro partes fundamentales asociadas con

la identificación de los problemas que presenta el paciente y
con unas instrucciones que facilitan un diagnóstico de
calidad. Las cuatro partes son:

1. Base de datos inicial

2. Lista de problemas/ lista maestra
3. Plan inicial. (P. Diagnostico y P. Terapéutico)
4. Notas de progreso.
 BASE DE DATOS INICIAL…

Los datos básicos incluyen la información descrita por el

propietario, el cual reporta la presentación de lo que
consideran una alteración en el paciente “el 80% de la
investigación diagnóstica se basa en buen examen físico y
una buena historia clínica, el 20% restante corresponde a las
pruebas de laboratorio”.
 BASE DE DATOS INICIAL…
Anamnesis y reseña

La anamnesis es el término médico empleado para referirse a

la información proporcionada por el propietario del paciente
durante un examen clínico. La anamnesis y los resultados de la
exploración física inicial ayudan a localizar el proceso
patológico en un sistema orgánico o en una localización
anatómica específica.
 BASE DE DATOS INICIAL…
Anamnesis y reseña

Es muy importante anotar el motivo de consulta y todas las

cosas que nos cuenta el propietario relacionados con el
problema. La edad, sexo, especie, raza, actitud, dieta,
vacunaciones y factores ambientales y de manejo influyen
directamente en la probabilidad de padecer una
enfermedad en una población de riesgo, así como en la
predisposición a un determinado diagnóstico en un paciente
concreto. Las características epidemiológicas del paciente se
recogen en la base de datos
 BASE DE DATOS INICIAL…

Evaluación clínica

La exploración física se hace con el fin de detectar los

sistemas corporales afectados. Incluye la inspección visual,
palpación, auscultación, y valoración de las respuestas del
paciente. Lo ideal es que todas las anomalías o cambios en el
paciente puedan detectarse mediante el examen clínico o a
través e pruebas de laboratorio
 BASE DE DATOS INICIAL…

Pruebas paraclínicas

Las pruebas paraclínicas nos sirven para confirmar el

diagnóstico de acuerdo con la anamnesis y con los hallazgos
clínicos. Las mas comunes en medicina veterinaria son las de
hematología y química sanguínea, rayos X, ecografía, biopsias
y patología.
 BASE DE DATOS INICIAL…

Pruebas paraclínicas

Existen numerosas pruebas paraclínicas disponibles para

apoyar un diagnóstico, pero lo mas importante es decidir
cuales pruebas pueden ser más útiles, saber interpretar los
resultados obtenidos y poder establecer un protocolo
terapéutico.
 LISTA DE PROBLEMAS/LISTA
MAESTRA

Definición del problema

Se define como problema a cualquier cosa que altera la

calidad de vida del paciente, que necesita un diagnóstico,
terapéutica y que requiera un manejo clínico. Un problema
puede ser un signo, una anormalidad en las pruebas de
laboratorio, un diagnóstico, una anormalidad fisiológica o un
hallazgo físico
 LISTA DE PROBLEMAS/LISTA
MAESTRA

Definición del problema

La lista contiene todos los problemas identificados. Pueden ser

de dos tipos:

1. Los problemas mas importantes o que alteran la calidad de vida

2. La lista de problemas secundarios, auto-limitantes, temporales.

 LISTA DE PROBLEMAS/LISTA
MAESTRA

Definición del problema

Los problemas identificados se enlistan en orden de

importancia, en una hoja adicional (también llamada Lista
Maestra: nos permite evaluar por grupos los problemas que
presenta un paciente). La lista de problemas se puede
modificar de acuerdo con la evolución de cada uno de ellos
 LISTA DE PROBLEMAS/LISTA
MAESTRA

Diagnósticos diferenciales y plan inicial

La efectividad del ECOP depende del análisis de cada uno de

los problemas en términos de la necesidad de realizar un
diagnostico, terapia y pronóstico. Cada problema identificado
debe ser analizado desde un punto de vista diagnóstico,
terapéutico y de educación al cliente.
 EL PLAN DE DIAGNÓSTICO
(PDX)/PLAN INICIAL

Los planes diagnósticos son hechos en la forma de hipótesis

llamadas diagnósticos diferenciales. Cuando se hace un
listado de los diagnósticos diferenciales para los problemas, se
debe primero considerar confirmar el problema y luego
localizar el problema en un sistema u órgano.
 EL PLAN DE DIAGNÓSTICO
(PDX)/PLAN INICIAL

Cada problema se estructura de la siguiente manera:

A) Se enlistan en orden de mayor a menor posibilidad las

causas probables que estén produciendo el problema. Estas
causas probables pueden ser consideradas como los
diagnósticos diferenciales.
 EL PLAN DE DIAGNÓSTICO
(PDX)/PLAN INICIAL

Cada problema se estructura de la siguiente manera:

B) Para cada posible causa del problema, seleccione pruebas

o exámenes de laboratorio, lo más específicas posibles, que le
ayuden a comprobar o rechazar la(s) causa(s) propuestas.

Las pruebas de laboratorio e imagenología son para confirmar

o descartar diagnósticos presuntivo, no para ver que
encontramos
 EL PLAN TERAPÉUTICO/PLAN
INICIAL

Cada problema debe evaluarse de acuerdo con la

necesidad de tratamiento.

Desde el punto de vista diagnóstico, el plan ideal consiste en

evitar el tratamiento hasta conocer la causa específica del
problema o por lo menos hasta no tomar muestras para
laboratorio, ya que nuestros resultados de laboratorio pueden
ser afectados por el tratamiento.
 EL PLAN TERAPÉUTICO/PLAN
INICIAL

Es evidente que en los pacientes que requieren tratamiento

de emergencia o en los que el diagnóstico se establece con
base en la respuesta a la terapia, el plan terapéutico es
prioritario.

Tx de sostén
Tx sintomática
Tx etiología
 NOTAS DE PROGRESO

Los problemas identificados en un paciente deben

reevaluarse a intervalos apropiados (minutos, horas o días), de
acuerdo con su gravedad.

Para hacer un seguimiento adecuado a cada problema,

llegar a conclusiones y proponer planes de diagnóstico y
terapéuticos, se requiere hacer Notas de progreso ordenadas
en forma tal que faciliten su análisis