ENFERMERIA MATERNO INFANTIL II

ELEMENTOS DEL CASO CLÍNICO

HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de
salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el hospital o en el centro de atención
primaria, o en un consultorio médico. La historia clínica está incluida dentro del campo de
la semiología clínica.
El registro de la historia clínica construye un documento principal en un sistema de
información sanitario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y además
constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su
enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal.
La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el
método clínico, orden de trabajo semiológico, por diferentes vías que son:
 La anamnesis es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el
propio paciente (o familiar, en el caso de menores de edad, alteraciones de la
conciencia del propio paciente, o del responsable del animal en el caso de los
veterinarios)
 Exploración física o examen físico: a través de la inspección, palpación, percusión y
auscultación del paciente deben registrarse: peso, talla, índice de masa corporal y
signos vitales.
 Exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de
laboratorio, diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizados en el
paciente;
 Diagnósticos presuntivos: basados en la información extraída del interrogatorio y
exploración física, calificados de presuntivos ya que están sujetos a resultados de
laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), así como a la propia
evolución natural de la enfermedad;
 Juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para
fundamentar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar
constancia del curso de la enfermedad;
 Tratamiento instaurado.
Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son:
 Datos subjetivos proporcionados por el paciente
 Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones
complementarias
  Diagnóstico
 Pronóstico
 Tratamiento
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
Recopilación de información sobre la salud reproductiva de una mujer. Estos
antecedentes incluyen, entre otros, información sobre los periodos menstruales, el uso de
anticonceptivos, los embarazos, la lactancia y la menopausia. Además, a veces incluye
información sobre las afecciones del aparato reproductor, los problemas reproductivos y
las complicaciones durante el parto. También se llama antecedentes reproductivos e
historia obstétrica.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
El diagnóstico de enfermería es una herramienta fundamental en la atención de
enfermería. A través del diagnóstico de enfermería, los enfermeros pueden identificar y
tratar los problemas de salud de los pacientes, lo que contribuye a mejorar su bienestar y
calidad de vida. En este contexto, es importante conocer los diferentes tipos de
diagnóstico de enfermería que existen y cómo se aplican en la práctica clínica.
Los enfermeros utilizan varios tipos de diagnóstico de enfermería para identificar
problemas de salud específicos o mejoras en los cuidados de los pacientes. A continuación,
explicaremos cada uno de estos tipos de diagnóstico de enfermería y su importancia en la
atención de enfermería de calidad.
¿Cuáles son los tipos de diagnóstico de enfermería?
Dentro de la clasificación de los diagnósticos de enfermería de la NANDA-I en su
12ª edición. 2021-2023 constituyen un total de 267, y atendiendo a su estado se clasifican
en:
Diagnóstico enfermero focalizado en problema
Juicio clínico en relación con una respuesta humana no deseada a afecciones de
salud o procesos vitales que se reconocen en una persona, cuidador, familia, grupo o
comunidad. Este se utiliza para identificar la presencia de un problema específico en el
paciente, y se basa en la observación de signos y síntomas que indican la existencia de una
situación de salud que requiere atención por parte del equipo de enfermería. El enfoque
del diagnóstico enfermero focalizado en Problema permite al profesional de enfermería
centrarse en una problemática concreta, lo que facilita la planificación y ejecución de
cuidados individualizados y eficaces para cada paciente.
Diagnóstico enfermero de riesgo
 Juicio clínico en relación con la susceptibilidad de desarrollar una respuesta
humana no deseada a afecciones de salud o situaciones vitales que se reconoce en una
persona, familia, grupo o comunidad. Es una categoría de diagnóstico que se utiliza para
identificar la posibilidad de que un paciente desarrolle un problema de salud específico en
el futuro, y se basa en la evaluación de factores de riesgo conocidos o potenciales que
puedan contribuir al desarrollo de dicha problemática. El enfoque del diagnóstico
enfermero de riesgo permite al profesional de enfermería anticipar y prevenir la aparición
de problemas de salud en el paciente, a través de la implementación de intervenciones
preventivas y la monitorización constante de su estado de salud.

Diagnóstico enfermero de promoción de la salud

Juicio clínico en relación con la motivación y el deseo de aumentar el bienestar y
actualizar el potencial de salud que se reconoce en una persona, familia, grupo o
comunidad. Este tipo de diagnóstico se enfoca en la identificación de los factores que
contribuyen al bienestar y la salud del paciente, y en la implementación de intervenciones
de enfermería que fomenten su salud y prevengan la aparición de problemas de salud. El
diagnóstico de promoción de la salud busca optimizar la calidad de vida del paciente,
involucrándolo activamente en el proceso de cuidado de su propia salud. También
fomentando la adopción de hábitos saludables a largo plazo. La atención de enfermería
centrada en la promoción de la salud es un enfoque integral que tiene como objetivo
lograr un estado de bienestar óptimo para el paciente y su entorno.
Formulación de diagnósticos (PES)
El formato PES es una forma estructurada de formular diagnósticos de enfermería
que se basa en tres elementos principales: problema, etiología y síntomas o
manifestaciones. La letra P representa el problema o la respuesta del paciente que el
enfermero identifica como el diagnóstico principal. Por su parte, la letra E representa la
etiología o la causa subyacente del problema identificado. Mientras tanto, la letra S
representa los síntomas o las manifestaciones del problema que ayudan a confirmar el
diagnóstico y a proporcionar una base para la planificación de los cuidados de enfermería.
Este formato proporciona una manera sistemática y clara de comunicar los diagnósticos de
enfermería. Además, ayuda a asegurar que los problemas de salud del paciente se
aborden de manera integral y efectiva mediante la implementación de intervenciones de
enfermería específicas y orientadas a objetivos.
Causas de errores en el diagnóstico de enfermería
Entre los principales errores que pueden darse a la hora de formular un diagnóstico de
enfermería podemos destacar:
 No considerar todos los datos debido a una perspectiva estrecha en su análisis o la
sobrevaloración de una probabilidad en su explicación.
 Seguir analizando los datos cuando ya se debería estar actuando.
 No reconocer sesgos propios en el análisis de la información.
 Hacer diagnósticos demasiado generales.
 Apresurarse a actuar mientras se recogen los datos.

Diagnóstico enfermero NANDA

El diagnóstico enfermero NANDA (North American Nursing Diagnosis Association)
es una clasificación de diagnósticos de enfermería estandarizados. Este se utiliza para
describir y tratar los problemas de salud de los pacientes. El objetivo principal de la
clasificación NANDA es proporcionar un lenguaje común para los enfermeros y otros
profesionales de la salud que trabajan juntos para brindar atención al paciente. La
clasificación NANDA se actualiza regularmente y es ampliamente utilizada en todo el
mundo.
La clasificación NANDA consta de tres partes: diagnóstico de enfermería, factores
relacionados y características definitorias. El diagnóstico de enfermería describe el
problema de salud actual del paciente, los factores relacionados identifican los factores
que contribuyen al problema y las características definitorias son las señales y síntomas
que indican la presencia del problema. La utilización de esta clasificación permite a los
profesionales de enfermería planificar y proporcionar cuidados de enfermería precisos y
específicos para cada paciente.