Contreras Rosas Iván

HISTORIA CLÍNICA
¿Qué es?

• Conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de

cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del
proceso asistencial.

¿Para qué sirve?

• Facilita el trabajo de los profesionales de la salud al tratar a un paciente, conociendo de

forma inmediata toda la información relativa a su salud.
• Entre sus funciones, el médico puede ofrecer una asistencia personalizada al paciente,
aprender y mejorar los aciertos y errores en tratamientos pasados, investigar algunas
ramas científicas a partir de la información contenida en el documento, mejorar la calidad
de la salud de un paciente, gestionar y administrar los servicios médicos de las
instituciones sanitarias.

Los documentos incluidos dentro de la historia clínica de un paciente recogen toda la información
relativa a los procesos médicos y asistenciales del paciente. Cualquier dato trascendental que
ofrezca un conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente.

Los componentes:

Anamnesis. Reunión de datos subjetivos, relativos a un paciente, que comprenden antecedentes

familiares y personales, signos y síntomas que experimenta en su enfermedad, experiencias y, en
particular, recuerdos, que se usan para analizar su situación clínica.

Examen físico. Durante el examen físico se usan sobre todo la vista (inspección) y el tacto
(palpación). El sentido del tacto es importante para encontrar anormalidades debajo de la piel o
dentro del abdomen, masa, bultos, etc.

Emitir diagnóstico sindrómico. Es una agrupación amplia de patógenos probables, enfocados por
un síntoma, dentro de una sola prueba rápida que máxima la probabilidad de obtener la respuesta
correcta en un periodo de tiempo clínicamente relevante.

Plan de estudio. Son aquellos que se obtienen por medio de la tecnología, e incluyen el laboratorio
clínico, las imágenes diagnósticas y las pruebas funcionales.

Diagnóstico definitivo. Es el diagnóstico final, cuando el médico ha llegado a la certeza de una

condición o enfermedad.

Evolución. Registra el desarrollo de las condiciones del enfermo en el curso de los siguientes días,
semanas, meses o años de tratamiento.

Epicrisis. La utilidad de la epicrisis guarda relación con el derecho de cada individuo de conocer su
estado de salud y los procedimientos realizados para lograr su mejoría o curación.
ECOP.
¿Qué es?

Expediente clínico orientado a problemas: Es un sistema que permite organizar la información que
se obtiene de un paciente para formular un diagnóstico y registrar la evolución clínica.

¿Para qué sirve?

Se compone de cuatro partes fundamentales asociadas con la identificación de los problemas que
presenta el paciente y con unas instrucciones que facilitan un diagnóstico de calidad.

Componentes:

1. Base de datos inicial (H.C. y pruebas básicas.)

Los datos básicos incluyen información descrita por el propietario, el cual reporta la presentación
de lo que consideran una alteración en el paciente.

“El 80% de la investigación diagnóstica se basa en un buen examen físico y una buena historia
clínica, el 20% restante corresponde a las pruebas de laboratorio”.

2. Lista de problemas/lista maestra.

Se define como problema a cualquier cosa que altera la calidad de vida del paciente, que necesita
un diagnóstico, terapéutica y que requiera un manejo clínico.

Un problema puede ser un signo, una anormalidad en las pruebas de laboratorio, un diagnóstico,
una anormalidad fisiológica o un hallazgo físico.

3. Plan inicial. (P. Diagnóstico, P. Terapéutico y P informativo)

Los planes diagnósticos son hechos en la forma de hipótesis llamadas diagnósticos diferenciales.

4. Notas de progreso.

Los problemas identificados en un paciente deben reevaluarse a intervalos apropiados (minutos,

horas o días), de acuerdo con su gravedad. Para hacer un seguimiento adecuado a cada problema,
llegar a conclusiones y proponer planes de diagnóstico y terapéuticos, se requiere hacer notas de
progreso ordenadas que faciliten su análisis.
BIBLIOGRAFÍA

• Gallo Vallejo F.J., La Historia Clínica en Atención Primaria.

• Vicente B. Cerecedo Cortina. Historia Clínica. Metodología didáctica (2002) Ed.
Panamericana
• Gutiérrez J. ECOP Examen Clínico Orientado a problemas. Universidad Antonio Narino
sede Popayán.
• Guzmán F. La historia clínica: elemento fundamental del acto médico. Heraldo Médico.
1999; 226:33-52.
• Historia Clínica. Su significado en la asistencia sanitaria resumen. Juan Siso Martín. Centro
de Estudios Jurídicos del Ministerio de Justicia. Madrid, marzo de 2013
• Hernández C. Elaboración de un diagnóstico mediante el método de expediente clínico
orientado a problemas (ECOP). Especialización Clínica en Pequeñas Especies Animales.
Facultad de Ciencias Agrarias. Universidad de Antioquia