Sistema medico

orientado al problema
DR.MARCIO MENDOZA.
MEDICINA INTERNA.
UNAN-LEON.
ANTECEDENTES

 En 1968 el Dr. Lawrence Weed describe un

método que conserve lo mejor del sistema
tradicional y añade nuevos conceptos al
smop.

 Sir. William Osler en 1847 introdujo los

registros médicos clásicos en el hospital
Johns Hopkins.
DEFINICION
 SMOP : Es un método algorítmico para la
solución de problemas clínicos.
 
 COMPONENTES DEL SMOP:
EMOP

AUDITORIA

  RETROALIMENTACION
VENTAJAS
 1. Toma en cuenta los problemas biológicos,
psicológicos, sociales.

 2. Mejora la lógica del razonamiento clínico.

 3. Permite evaluar la calidad de la atención médica.

 4. Impulsa al médico a obtener datos veraces,

precisos, y desarrolla capacidad de análisis y
síntesis.
 
EMOP
. COMPONENTES

1. DATOS BASICOS DEFINIDOS ( hist clinica).

2. LISTA COMPLETA DE PROBLEMA.
3. PLANES INICIALES.
4. NOTAS DE EVOLUCION. (soap)
VENTAJAS DEL EMOP
 
 Acceso fácil de los datos.

 Permite mejor relación con el paciente.

 Promueve las acciones preventivas en la

práctica clínica
 
EXPEDIENTE MEDICO.

 Es un recurso legal y administrativo.

 Debe ser cuidado protegido y respetado.
 Debe haber claridad en las notas objetividad

y honestidad en la información.
 La información del expediente debe ser:

organizada, lógica, sencilla, legible, reflejar el

estado de salud del paciente.
ORDEN DEL EXPEDIENTE EN
MEDICINA INTERNA

 1-Lista completa de problema.

 2-Hoja de flujos.
 3-Datos básicos definidos.
 4-Planes iníciales.
 5-Notas de evolución.
 6-Hojas de medicamentos.
 7-Notas de enfermería.
 8-Hoja de laboratorio
 9-Hoja de ingreso.
 
LISTA COMPLETA DE PROBLEMA

 Primera página de cada expediente, sirve como

índice o tabla de contenido del expediente médico.
 Fecha en que se registra el Problema.
 Fecha exacta en que se anotó el problema.
 Fecha en que el problema es resuelto
 Problemas inactivos
PROBLEMA
 Problema: cualquier ítem fisiológico,
patológico, psicológico o social que sea de
interés para el médico o el paciente " (Rakel,
1995).

 Problema: cualquier anormalidad que

interfiere en la calidad de vida del paciente.
Componentes del problema
 Anatómico.
 Etiológico.
 Funcional.
 Terapéutico.
Lista completa de problemas

No FECHA PROBLEMA ACTIVO No FECHA PROBLEMA INACTIVO

1 04-09- 14 Sangrado digestivo 2

alto .
2 05-09 -14 Gastritis erosiva
LISTA DE PROBLEMAS
 
 La lista completa de problema no es estática
y permite tener una visión global, previene el
olvido de algún problema, obliga al médico a
ser riguroso en sus exigencias diagnosticas.

 La lista de problemas no se aceptan

suposiones o a descartar, probable , en
estudio y no usar signo de interrogación
Los problemas se agrupan

1. Problemas activos.
 a. Urgentes.
 b. Importantes.
 c. Secundarios.

 
2. Problemas inactivos o resueltos no demanda
acción.
Los problemas según su nivel de
resolución pueden ser
.
1.Síntoma: dolor abdominal.

2. Signo: ictericia.

3. Síndrome: Hta endocraneana.

4. Hallazgo de laboratorio:

Ej. Hiperuricemia.
Radiopacidad pulmonar.

5. Enfermedad: diabetes.

6.Problema sociales: datos básicos incompletos abandono.

 
FLUJOGRAMA(HOJA DE FLUJO)
Es para darle seguimiento rápido a la
evolución del problema del paciente, sin
tener que revisar la historia y se orienta
dependiendo de la patología del paciente.

 
Hoja de flujo: Diabetes
DATOS BASICOS DEFINIDOS
 Son el contenido mínimo especifico de la
historia examen físico, examen de laboratorio
que debe ser recopilado en cada paciente.

 Los datos básicos definidos incluyen

información precisa obtenida por la
anamnesis y el examen físico.
DATOS BASICOS DEFINIDOS. COMPONENTES

Historia Clínica Completa:(85%)

 Problema Actual (Queja Principal) · Perfil del Px.
 Interrogatorio sistemático. 1. HAE (Historia
 Antecedentes patológicos. actual de la enf.)
 Medicamentos. · Revisión de órganos
 Social/Familiar y sist.
· Ant. Familiares
 Exploración física completa.(10%)

 Estudio de laboratorio y gabinete

(5%)

DIAGNOSTICO.
TIPOS DE DATOS BASICOS DEFINIDOS

1-Datos básicos integrales: Médicos generales

Internista.

2-Datos básicos para especialistas:

Dermatólogo.

3-Datos básicos problemas específicos:

Diabetes.
 
QUEJA PRINCIPAL
Es la enumeración de los signos y síntomas
que motivan la consulta del paciente,
Nunca usar expresion ej: Por que vino?

La queja principal se debe anotar con

lenguaje medico y nunca incluir diagnostico
en la queja principal.
Ejemplo: Hipertensión, diabetes, epilepsia, etc.
 
HIST0RIA ACTUAL DE LA
ENFERMEDAD
 Consiste en la caracterización de los signos y síntomas
(queja principal) y no debe incluir diagnostico.
 EJ: Nunca iniciar px con antecedente de diabetes

 Información que nos da:

1.organo afectado,
2. Si el problema es agudo o crónico.
3. si es en crisis o evolutivo.
4. Sirve para diagnostico.
ELEMENTOS DE HAE
 Monologo (10-15min).

 Interrogatorio
  medico dirigido.
 
CARACTERISTICA DE LOS SINTOMAS:

 1-Localización: (donde esta)

 2-Cualidad o carácter (como es)
 3-Cantidad (cuan intenso)
 4-Cronología (como empezó que curso siguió)
 5-Circunstancia (bajo cuales tiene lugar)
 6-Factores que agravan o alivia.
 7-Manifestaciones asociadas.
 
DISTRACTORES DE LA HISTORIA CLINICA:

 
1-Frecuentemente al hacer la cronología, se cambia el punto
de referencia. Ej.: Hace 1 mes y luego hace 1hora.
 
2-Incluir diagnostico en la historia clínica por que la historia
EJ: Paciente asmático.
 
3-La historia clínica no debe redactarse como un viacrucis
medico (Ir y venir del paciente Ej. Lo trajeron en bus.)

4-La historia clínica no debe ser de tipo columna es decir

analizar síntoma por separado.
 
5-Incluir tratamiento en la historia clínica sin saber el nombre
o dosis del fármaco Ej. Pastilla roja.
 
6-Incluir tratamiento popular EJ. Caña fístula. Excepto drogas
como la marihuana, narciso etc.
 
7-No repetir datos que ya están contenidos en el perfil de la
historia EJ. Paciente masculino.
 
8-La historia clínica no debe incluir opiniones del medico ni el
nombre. Ej. El Dr. Mendoza dijo.
 
9-No hacer historias clínicas muy extravagantes ni muy cortas, ni
muy largas.
 
10-El tamaño de la historia clínica depende de los datos que nos
brinde el paciente. Ej. (Ni telegramas, ni tampoco testamento)
REVISION DE ORGANOS Y SISTEMA:

 Es una revisión completa de todos los

órganos y sistema no revisado en la historia
actual de la enfermedad.

 Sirve para investigar signos y síntomas en la

historia medica pasada que no hayan sido
descubierta en la HAE.
HISTORIA MÉDICA PASADA:

 Antecedentes personales no patológicos.

 Antecedentes personales patológicos.

 Antecedentes familiares.
.

Examen físico
 Características:
1. Ordenado.
2. Exhaustivo.
3. Sistemático.

PASOS: inspección, palpación, percusión

Auscultación.

Nota: todo examen físico inicia con signos

vitales. P/A. FC, FR. T.
PLANES INICIALES O DE ACCION
 PLANES INICIALES: Se elaboran el mismo día
del ingreso del paciente.

1-Planes terapéuticos

2-Planes diagnostico

3-Planes educacionales 
PLANES
 PLANES TERAPEUTICO: son planes específicos de
tratamiento farmacológico y no farmacológico (cirugías.
Ayuda social.)

 
 PLANES DIAGNOSTICOS: Son todos los estudios para
obtener una mayor definición del problema las pruebas
diagnosticas enviadas según la patología del paciente.
 
 PLANES EDUCACIONALES: Comprende el proceso de educar
al paciente y su familiar o tutor sobre su enfermedad y
cuidados.
 
NOTAS DE EVOLUCION:
Son notas narrativas que proporcionan
información sistemática y cronológica sobre
la evolución del usuario.

hay que evolucionar por problema.

 
SOAP
S: subjetivo .síntoma o queja actual interpretación
del problema desde el punto de vista del paciente.
 
O: información observacional por el medico.
Examen físico.
Exámenes de laboratorios: orientados.
 
A: Es la interpretación de las evidencias ( subjetivos y
objetivos.
 
P: planes : diagnósticos , terapéuticos. Educacionales
AMEN
 A: alimentos: dieta condiciones energéticas.

 M: medicamentos: genéricos. Presentación, vía

dosis , duración , concentración. ( 5 exactos).

 E: Exámenes medios disponibles o no que

facilitan el diagnostico.

 N: normas cuidados prescritos: interconsultas,

referencias. Contra referencias.
 
HOJA DE MEDICAMENTOS
 Contiene todos los fármacos que esta
recibiendo el paciente es elaborada por la
enfermera y se utilizan diferentes colores.

 Azul: mañana,
 Negro: tarde,
 Rojo: noche.

 
NOTAS DE ENFERMERIAS
 Son notas narrativas elaboradas por la
enfermera de cómo se recibe el paciente. Es
el registro de las observaciones y atenciones
por el personal de enfermería.

 La frecuencia de esta nota depende del

estado del paciente y debe contener: fecha,
hora, s/v fármacos administrados firma
HOJA DE LABORATORIO
Contiene todos los exámenes realizados al
paciente debe tener como mínimo los
exámenes de rutina: BHC, EGO, Glicemia y
Creatinina, Radiografía PÁ de tórax
 EKG en mayores de 40 años.
 Exámenes especiales: USG, TAC, Pruebas

hepaticas, etc.
HOJA DE INGRESO
 ultima del expediente y al egresar el
paciente, ocupa el primer lugar del
expediente y debe ser llenada y firmada por
el medico, sirve para controles estadísticos. 
CONSENTIMIENTO INFORMADO

 Es un documento que protege en su salud al

usuario y legalmente al personal y al
establecimiento.
 
Situaciones nunca faltar

 1. Ingreso Hospitalario.
 2. Procedimientos Quirúrgicos mayores.
 3. Procedimientos que requieran anestesia general.
 4. Procedimientos ginecoobstetra.
 5. Necropsia hospitalaria.
 6. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos
considerados por el médico de alto riesgos ej.
Catéter pvc, subclavio.
 7. Cualquier proceso que conlleve mutilación. (PL).
 
 METODO CLINICO

SISTEMA MEDICO ORIENTADO AL PROBLEMA

FÉLIX ARTURO ZELAYA RIVAS. MSP (q.d.e.p.)

DOCTOR EN MEDICINA Y CIRUGÍA.
ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA
MASTER EN SALUD PÚBLICA.
MASTER EN EDUCACIÓN MÉDICA SUPERIOR
 INTRODUCCION
 El Método Clínico es la aplicación de un conjunto
de estrategias y acciones basadas en el método
científico que tiene como objetivo descubrir,
corregir y mejorar la calidad de vida del individuo
(Salud).

 Se considera un buen clinico al medico que es

capaz de reconocer al enfermo, la diversidad,
magnitude y la interrelación de los PROBLEMAS de
salud que lo aquejan, e instituir la mejores
estrategias de solución Para dichos problem as.
 La medicina clínica ( parte práctica de la
medicina) se apoya en el método clínico.
Prescindir de él, violentarlo, conduce a que se
cometan errores a diario,

 La tecnología no sustituye la CLINICA la

complementa.
 Relaciones entre el Método científico y el Método Clínico.

MÉTODO CIENTÍFICO MÉTODO CLÍNICO

DATOS BÁSICO DEFINIDOS:
1. PERFIL DEL PACIENTE
2. QUEJAS PRINCIPALES
3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (HEA)
OBSERVACIÓN 4. REVISIÓN DE ÓRGANOS Y SISTEMAS (ROS)
5. SIGNOS VITALES
6. EXAMEN FÍSICO COMPLETO
7. EXÁMENES DE RUTINA

SELECCIÓN DEL DATO PIVOTE

PLANES INICIALES DIAGNOSTICOS:

PLANTEAMIENTO DE HIPÓTESIS A partir del dato pivote se plantean los
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

PLANES INICIALES DIAGNOSTICOS:

• A partir de los diagnósticos diferenciales se elabora una ficha del
paciente, la cual es comparada con una ficha similar del libro para
VERIFICACIÓN cada diagnóstico diferencial, luego se saca los EXAMENES
ESPECIALES para cada una de las enfermedades a diferenciar.

TEORÍA, CONCLUSION O LEY LISTA COMPLETA DE PROBLEMA (LCP)

Seleccionar adecuadamente el dato pivote a partir
de los hallazgos de los datos básicos definidos.
Dato pivote
 Signo y síntoma mas importante que nos va a
conducir al diagnostico del paciente

Signo
síntoma Diagnostico

Dato pivote
Orden de presentación del método
1.Perfil del paciente.

2.Queja principal.

3.Lista completa de problema.

4.Historia actual de la enfermedad.

5.Problema a evolucionar.

6.Organo afectado.

7.Evolucion de la enfermedad.

8.Objetivo de la presentación.( Diagnostico o Terapéutico)

9.Antecedentes.

10.Revision de órganos y sistema.

11.Examen físico.
Las estrategias de discernimiento para cada
una de las probabilidades diagnósticas

Ficha del Libro/Ficha del Paciente

 Las estrategias de discernimiento para cada una de las probabilidades
diagnósticas
Ficha del Libro/Ficha del Paciente

NOMBRE DEL ENFERMO : ­ ________________________________________________________________________________________

UNIDAD: __________________________ PISO: ___________ SALA: ____________________ CAMA: __________

FICHAS DEL LIBRO (DATO PIVOTE)

VARIABLES FICHA DEL ENFERMO
ENFERMEDAD1 ENFERMEDAD2 ENFERMEDAD3
Perfil del enfermo
1. Edad.
2. Sexo
3. Procedencia
4. Estado civil
5. Situación socioeconómica
6. Escolaridad
7. Recreación
8. Nutrición

Quejas Principales
1. ___________________
2. ___________________
3. ___________________

Historia Actual de la enfermedad

(Esqueleto de la historia)

Examen Físico
1. Signos vitales
2. Exámenes por sistemas
3. Otros

Exámenes de laboratorio de rutina

1. _____________________
2. _____________________
3. _____________________
4. _____________________

• Exámenes especiales diagnósticos 1.______________ 1. ______________ 1. ______________ 1. ______________

• Selección de los exámenes 2.______________ 2. ______________ 2. ______________ 2. ______________
pertinentes para el diagnostico de 3.______________ 3. ______________ 3. ______________ 3. ______________
cada enfermedad (Obj. 7) 4.______________ 4. ______________ 4. ______________
El método clínico (Sistema Médico Orientado al Problema – SMOP) para la solución de problemas

PACIENTE
(CASO PROBLEMA)

HABILIDADES DE
RECOLECCIÓN DE LOS DATOS COMUNICACIÓN Y
BÁSICOS DEFINIDOS PSICOMOTRICES

ELABORACIÓN DEL EXPEDIENTE

MEDICO ORIENTADO AL
PROBLEMA
(EMOP)

SELECCIÓN DEL DATO PLAN

PIVOTE TERAPÉUTICO

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

PRUEBAS DIAGNOSTICAS
COGNICIÓN

LCP
“ Sir. William Osler decía no
importa el trabajo que realices
lo importante es que tengas
un método para hacerlo
 Las cualidades de un internista

1.Vocación.
2.Mística( Vida espiritual)
3.Dedicación.
4.Curiosidad infinita.
5.Humildad por perseguir la excelencia.
6.Autocritica.
7.Ambición por el conocimiento científico.
8.Compromiso moral con el paciente.
 
BIBLIOGRAFÍA:
Ministerio de Salud. Norma técnica para el manejo del expediente clínico y Manual
de análisis del expediente clínico. Managua, Nicaragua 2007
Sánchez Berríos Manuel. Norma para el Manejo del Expediente Clínico [No
publicado]. Managua, Nicaragua 2003
Ortega Juana. Propuesta de Norma de Expediente Clínico [No publicado]. Managua,
Nicaragua 2006
Sánchez Berríos Manuel. Guía para el Manejo del Expediente Clínico. Managua:
Hispamer 1993.
Ministerio de Salud. Manual de Funcionamiento Comité de Evaluación de Calidad
Hospitales del Ministerio de Salud. Managua, Nicaragua 1996
Ministerio de Salud. Norma de Consulta Externa Hospitalaria. Managua, Nicaragua
1997
Ministerio de Salud. Manual de Normas y Procedimientos del Departamento de
Estadística y Registros Médicos en el Primer Nivel de Atención. Managua, Nicaragua
2003
Organización Panamericana de la Salud. El Departamento de Registro Médico: guía
para su organización. Serie PALEX para técnicos y auxiliares No 19. Washington
1990.
Hurst J and Walker K. The Problem-oriented to System. Medcom, 1972
Walker K and Hurst J. Applying the problem-oriented system. Medcom Press 1973.
SMOP – EMOP. Folleto de Habilidades. Depto. de Morfología UNAN-LEON.
Muchas
Gracias