Metodo de Weed: Historia clnica

orientada por problemas

Este documento de como elaborar una Historia Clnica orientada por problemas siguiendo el Metodo de Weed y
es parte de los documentos de apoyo que la Unidad Didctica de Semiologa de la Facultad De Ciencias Medicas
de la Universidad San Carlos de Guatemala, elaborados por los catedrticos de la misma y se utilizan en
la enseanza a estudiantes de tercer ao, siendo esta basica de excelente calidad e insustituible para el ejercicio
de la medicina y por tanto es necesario ponerlo a disposicin
En este documento en particular es sobre como elaborar una Historia Clnica, segn las necesidades
y caractersticas del sistema de salud de Guatemala y losrequisitos que tiene la UD de Semiologa de la USAC, sin
embargo decid publicarlo porque da una introduccin a como elaborar una Hx de manera ordenada y muy bien
estructurada pudiendo ser un excelente documento de apoyo en tus estudios, as que ten en cuenta las
particularidades de tu pas y universidad ya que las caractersticas pueden variar y recuerda que las Hx son un
documento legal que tiene que cumplir con los requisitos de tu localidad.
(Puedes obtener todos los documentos de semiologa en
esta direccin: http://medicina.usac.edu.gt/faseII/semiologia/index.php). .

HISTORIA CLNICA ORIENTADA

POR PROBLEMAS
METODO DE WEED
[1]

Dra. Marisa de Benitez

HISTORIA
En la dcada del 60, el doctor Lawrence Weed desarroll un modelo de historia
clnica que permita hacer unregistro dinmico de la informacin, que favoreca la
comunicacin, la docencia y la investigacin; a la vez que tambin daba libertad
para consignar aquellos eventos relacionados con los cuidados de los pacientes, que
hasta el momento no haban sido tomados en cuenta porque no eran diagnsticos
mdicos. A dichos eventos los defini comoproblemas y a esta historia la
denomin Historia Clnica Orientada por Problemas (HCOP). En su estructura
original esta historia estaba compuesta de cinco partes: Base de Datos del
paciente (anamnesis), Lista de Problemas, un Plan inicial de Accin (suprimida por
Rakel), Notas de Evolucin (desarrollo de problemas) para cada problema
consignado y Hojas de Flujo donde se registraban los resultados de exmenes
complementarios y la medicacin prescrita.
Actualmente la Historia Clnica Orientada por problemas ha sido adoptada por un
nmero creciente de establecimientos mdicos y Escuelas de Medicina en los Estados
Unidos de Norteamrica (11, 13) (en donde se emple originalmente) y en muchos
otros pases del mundo (14).
En pocas recientes, el sistema de la historia clnica orientada por problemas
se aplica en la informtica, representando lo ms avanzado en la aplicacin de la
tecnologa en computacin, no slo referente al registro de los pacientes sino
tambin respecto a los planes a adoptarse frente a cada problema en especial y sus
posibles opciones teraputicas (19, 20).

INTRODUCCION
La misin fundamental de la historia clnica es ordenar la informacin
con la finalidad de facilitar el seguimiento y la atencin del individuo (1).
La esencia de la historia clnica orientada por problemas consiste
justamente, como lo indica su nombre, en concentrar toda la informacin alrededor
de la queja del paciente, o sea en el problema; ya que hasta que el mdico pueda
elaborar el diagnstico ms preciso, la informacin recibida consiste en sndromes,
signos y sntomas.
aplicacin

Tomando en cuenta que el desarrollo de la prctica mdica conlleva la

del Mtodo Cientfico para llegar al diagnstico y el Mtodo de

Weed permite dejar plasmado el abordaje de los pacientes de una manera ordenada
y clara; y a la vez, facilita la labor del clnico ayudando a los colegas en el
manejo
posterior
de
los
pacientes
que
acuden
al
consultorio
mdico
y
hospitalario, en este documento se resume dicha metodologa, la cual podr poner
en prctica el estudiante tanto al momento de elaborar historias clnicas de los
pacientes que le corresponder entrevistar y examinar durante las prcticas
clnicas hospitalarias
en la Unidad Didctica de Semiologa como
en aos
posteriores.

ESTRUCTURA
Los principales elementos del Historia Clnica Orientada por Problemas
(HCOP) que desarrollaremos en la Unidad Didctica de Semiologa de Tercer Ao
son:
Base de datos

Lista de problemas

Desarrollo de problemas
BASE DE DATOS
Est constituida por la anamnesis y el examen fsico.
A su vez, la base de datos es diferente segn sea para Consulta Externa,
Emergencia, Hospitalizacin en ser servicios de Medicina, Pediatra etc.
LISTA

DE PROBLEMAS

Posterior a la elaboracin de la anamnesis y examen fsico el estudiante

listar los problemas detectados en el paciente como primer paso al desarrollo de
problemas.
Ahora
bien: Qu
es
problema?.....
lista de problemas?......

un

problema?

Cmo

se

identifica
un
Cmo se plantea la

De las muchas definiciones existentes seleccionamos dos, del autor de la

HCOP quien dijo que Problema es toda aquella condicin que requiera diagnstico,
manejo posterior, o interfiera con la calidad de vida, de acuerdo con la percepcin
del paciente (Weed 1966) y la de Rakel en 1995 quien adapt la HCOP para su uso
en el consultorio- y consign que Es cualquier tem fisiolgico, patolgico,
psicolgico o social que sea de inters para el mdico o el paciente.

Desde cualquiera de estas perspectivas, son varias las circunstancias,

hechos o padecimientos que pueden ser considerados problema, y como tal debern ser
incluidos en el HCOP.
Los problemas se dividen en activos y pasivos, para fines de la Unidad
Didctica de Semiologa, el estudiante deber elaborar la lista de problemas
activos (los que padece al momento de ser entrevistado el paciente durante la
prctica hospitalaria) nicamente, dado que solamente evaluar al paciente en una
oportunidad y no dar seguimiento a los problemas detectados.
Los problemas son identificados por el mdico a travs de:
Padecimientos concretos (sntomas, diagnsticos, antecedentes, etc.) referidos por
el enfermo.
Signos positivos y alteraciones detectadas durante la exploracin fsica.
Pruebas complementarias (exmenes de laboratorio, imgenes diagnsticas, etc.)
anormales.
Los problemas identificados deben ser el objeto fundamental de la atencin
del mdico (15), y solamente podrn ser sustituidos por un diagnstico especfico
cuando se disponga de pruebas suficientes para sustentarlo.
Se logra de esta
manera una mayor objetividad y se evitan los errores atribuibles a la presuncin o
elucubracin.
Cmo plantear una lista de problemas?
No necesariamente un problema debe ser una enfermedad definida, sino que
puede tratarse de un signo o hallazgo en el examen fsico, etc., como veremos en
los ejemplos que se exponen ms adelante. As mismo, todos los problemas deben
expresarse en su mximo nivel de comprensin; es decir que en la elaboracin de la
Lista de Problemas se debe llegar al nivel ms alto de resolucin diagnstica con
la evidencia disponible en un momento dado.
Resumiendo diremos que:

1.

2.
3.

Los problemas deben plantearse en la medida de lo posible como

un SINDROME correlacionando los datos de anamnesis y el examen fsico (Sndrome de
Consolidacin pulmonar apical derecha, Sndrome de Cushing, Hipotiroidismo etc.).
No es indispensable colocar la palabra Sndrome.
Conocer los distintos sndromes
sirve para orientarse en el diagnstico de un paciente, ya que son formas de
presentacin de distintas enfermedades. Si esto no es posible, porque no logramos
encajar todos los sntomas y/o signos, o porque desconocemos aun el sndrome,
deber plantearse como:
Un SIGNO, encontrado y descrito durante el examen fsico (matidez o
pectoriloquia fona supraescapular derecha, masa suprapbica, etc.).
Solo cuando no encontramos ningn signo al examen fsico deber anotarse
un SINTOMA encontrado y descrito durante
la anamnesis (tos, disnea, dolor
precordial, parestesias etc.).
Tambin los problemas pueden ser:

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

UN DIAGNOSTICO hecho durante el tiempo que abarca la historia de la

enfermedad actual (por ejemplo: neumona, Infarto agudo del miocardio, cirrosis
alcohlica, etc.).
UN ANTECEDENTE personal patolgico que persista a travs del tiempo, que
no halla resuelto a pesar de un tratamiento adecuado o que reinicie al suspender
dicho tratamiento (asma, diabetes mellitus tipo II etc.)
UN FACTOR DE RIESGO, como un vicio o mana (tabaquismo, alcoholismo);
antecedente familiar (cncer gstrico, diabetes Mellitus tipo II). Sonda vesical o
sello de heparina colocados por ms de 48 hora en la misma rea, etc.).
UN HALLAZGO DE EXAMEN
COMPLEMENTARIO ADICIONAL (leucocitosis, Hb. 8
grs/Dl, Rayos X: opacidad apical derecha, etc.).
INTERVENCION QUIRURGICA: colecistectoma, apendicectoma realizadas en el
momento actual (en este caso se redactar de la siguiente forma: 2do. da post
operatorio por colecistectoma, 4to. da post operatorio por apendicectoma etc.)
EFECTOS DE UN TRAUMATISMO: Fractura de brazo derecho, hematoma pierna
izquierda (acaecidos en el momento actual), etc.
TRASTORNO PSIQUIATRICO PSICOLOGICO: Depresin, esquizofrenia etc.
ALTERACION FAMILIAR, SOCIAL O LABORAL: Hacinamiento, desempleado, etc.
CONDICION FISIOPATOLOGICA: Acidosis metablica, hiperlipidemia etc.
DEFICIENCIA,
INCAPACIDAD,
MINUSVALA: Parlisis
cerebral,
hemiparesia
braquial derecha, etc.
ALERGIA, EFECTO ADVERSO DE ALGUN FARMACO: Alergia a la penicilina, tos por
enalapril, etc.
La edad y el sexo del paciente si bien pueden ser considerados como factores de
riesgo no es imperativo colocarlos como factores de riesgo en el listado de
problemas, dado que realmente no se les puede dar seguimiento ni tratamiento,
recomendamos consignarlos cuando amerite como datos subjetivo.
Aunque pueda englobar signos y sntomas como un sndrome
recuerde que no
necesariamente es el problema principal.
El siguiente cuadro le permitir ampliar la gama de condiciones
ser consideradas como problemas:

que pueden

LISTA DE PROBLEMAS POTENCIALES, DE HALLAZGO HABITUAL EN LA CONSULTA, CON ALGUNOS

EJEMPLOS PARA CADA UNO
TIPO DE PROBLEMA

EJEMPLO

DIAGNOSTICO/ENFERMEDAD

Asma, diabetes

SINDROME

Sndrome convulsivo, Sndrome de

Meniere, consolidacin pulmonar basal
derecha

SINTOMA

Tos, fiebre, diarrea, odinofagia

DEFICIENCIA, Y/O DISCAPACIDAD

Parlisis cerebral, hemiparesia

braquial derecha
P/A: 160/90 mmHg, ( o clasificarla si ya

SIGNO

tiene el antecedente de diagnstico

previo), rubicundez
EXAMEN COMPLEMENTARIO
ANORMAL

Hemoglobina de 6 grs., leucocitos en

grumos en orina

ALERGIA, EFECTO ADVERSO DE

UN FARMACO

Alergia a la penicilina, tos por

enalapril

FACTOR DE
RIESGO/ANTECEDENTE

Madre diabtica, poliposis familiar

INTERVENCION QUIRUGICA

EFECTOS DE UN TRAUMATISMO

Tercer da post operatorio por

apendicectoma, segundo da
postoperatorio por colecistectoma.
Fractura brazo derecho, hematoma
pierna izquierda.
Depresin, crisis de pnico

TRASTORNO PSIQUIATRICO
/PSICOLOGICO
Desocupacin, hacinamiento
ALTERACION FAMILIAR, SOCIAL O
LABORAL
CONDICION FISIOPATOLOGICA

Acidosis metablica,
hipercolesterolemia

***Cuando se consigna en la HCOP un problema esto debe hacerse

segn el mximo grado de certeza que se tiene en ese momento; por lo
tanto NO es problema:
Un trmino vago o no concreto: Hemopata, proceso respiratorio etc.
Algo a descartar: descartar hipotiroidismo.
Una sospecha o diagnstico: probable hepatitis.
Luego de completada la anamnesis y el examen fsico, usted listar todos los
problemas activos (recuerde que problema activo es
toda aquella condicin que
requiera diagnstico, manejo posterior, o interfiera con la calidad de vida y est
presente al momento de elaborar la lista de problema) encontrados en el
paciente ordenndolos del ms al menos importante, es decir desde aqul que pone
ms
en riesgo la vida del paciente (jerarquizados)
y tomando en cuenta los
siguientes aspectos para su redaccin:
1.

Escriba al lado izquierdo de la hoja: FECHA, NOMBRE DEL MEDICO (ESTUDIANTE) Y

HORA en que se realiz la evaluacin clnica.
2.
A la par (NO ABAJO)
de los datos anteriores escriba: EL NMERO Y NOMBRE de
cada problema activo.
3.
Al lado derecho del nombre de cada problema siempre debe colocar una FLECHA
que indicar que el mismo es un problema ACTIVO.
Ejemplo:
LISTA DE PROBLEMAS

23.4.011
No. 1 Angina de pecho----------------)
Dr. Pea
No. 2 Diarrea-------------------------)
8:00 hrs.
No. 3 Sndrome obstructivo nasal ------------)
No. 4 Antecedente de alcoholismo------------)
No. 5 Onicomicosis ambos pies---------------)
En Semiologa de Tercer Ao, cuando
el da en que el estudiante
realiza anamnesis y examen fsico como parte de la prctica hospitalaria y el
paciente tenga egreso del Hospital pero
a un problema no se le haya encontrado
causa (diagnstico) consideraremos tal problema como activo.
Por ejemplo si un paciente consult por prdida de la conciencia y no se
determin la causa, la prdida de la conciencia aun es un problema activo; otros
ejemplos de problemas podran ser un sndrome convulsivo o una hemorragia gastro
intestinal, etc. sin diagnstico etiolgico establecido al momento de egresar el
paciente.
Ejemplo:
LISTA DE PROBLEMAS
5/febrero/011
No. 1
Prdida de la conciencia------------------------)
Dr. Alarcn
No. 2
Sndrome convulsivo ---------------)
Dr.
R.
Lpez
No.
3
Hemorragia
gastrointestinal
inferior----------------)
8:00 hrs.
*Se sugiere la lectura del documento como elaborar la lista de problemas elaborado
por el Dr. Ramiro Valencia como un complemento.

DESARROLLO DE PROBLEMAS
Es la parte de la Historia Clnica donde se
anota de manera secuencial, ordenada y lgica, los datos
relacionados a cada
problema luego de realizar la
anamnesis y examen fsico, as como el anlisis e
interpretacin de los mismos, para llegar a un plan
diagnstico, teraputico y educacional de cada problema por
separado.
ELEMENTOS DEL DESARROLLO DE PROBLEMAS
1.

NMERO Y NOMBRE DEL PROBLEMA.

Ejemplo:
Problema No. 1 Sndrome piramidal

2.

DATOS SUBJETIVOS
Son los datos referidos por el paciente durante la anamnesis que tengan relacin
con el problema que se desarrolla, (debe incluirse las caractersticas de los
mismos y el tiempo de evolucin).
Deben redactarse decorrido y no en columna.
Se considera como fuentes de informacin dentro de los datos subjetivos: los
datos de identificacin, el motivo de consulta, la historia de la enfermedad
actual, los antecedentes tanto patolgicos como no patolgicos, perfil social y
datos de revisin por sistemas que guarden relacin con el problema que se est
desarrollando y que tomar en cuenta ms adelante cuando elabore el anlisis.
Adems podr incluir datos de resultados de laboratorio o exmenes diagnsticos,
que el paciente le comente durante la entrevista.
Ejemplo:
Datos subjetivos:
Paciente de 65 aos de edad,
con prdida del conocimiento de 30 minutos de
evolucin.
Convulsiones tnico clnicas de 30 minutos de evolucin.
Antecedente de hipertensin arterial (con tratamiento intermitente, interrumpido
frecuentemente). Fumador de 20 cigarros diarios desde hace 30 aos

3.

DATOS OBJETIVOS

Son los hallazgos anormales encontrados al realizar el examen fsico, as como los
resultados de laboratorio u otros
que el paciente le muestre y que tengan

relacin
con el problema que se est desarrollando (deben ser redactados en
columna).
Ejemplo:
Datos objetivos:
P/A: 180/100 mm de Hg
Estuporoso
Desviacin de la mirada hacia el lado derecho
Hemiplejia izquierda
Babinski izquierd
4.

ANLISIS

En esta seccin del desarrollo de problemas, el mdico utilizar sus conocimientos

con relacin a las diferentes enfermedades, ya que deber anotar todo el proceso
intelectual por el que se lleg a establecer los posibles diagnsticos (plan
diagnstico), a travs de la integracin de datos subjetivos y objetivos para
establecer posibilidades diagnsticas del problema que se est desarrollando.
Para fines del curso de Semiologa:
Integrar
datos
subjetivos
y
objetivos
para
establecer
3
posibilidades
diagnsticas, redactndolas de la ms a la menos probable.
Describir la
argumentacin del por qu apoya la primer posibilidad y por qu son menos probables
las otras dos posibilidades. Adems justificar el por qu de la solicitud de los
nuevos datos (ayudas diagnsticas) que considera pertinentes para confirmar la
primer posibilidad diagnstica.
***Tome en cuenta que no se trata de describir la enfermedad o su fisiopatologa
en si, sino de argumentar el por qu de su primera posibilidad diagnstica y el
por qu considera menos probable las otras dos posibilidades diagnsticas.
Si tomamos en cuenta los
datos subjetivos y objetivos anteriormente
expuestos en los ejemplos,
el anlisis correspondiente al mismo podra ser el
siguiente:
El diagnstico ms probable es evento cerebro vascular tipo isqumico, la
argumentacin que apoya esta posibilidad es: la edad del paciente, antecedentes de
fumador desde hace 30 aos, antecedente de hipertensin arterial especialmente
porque el tratamiento ha sido intermitente y los signos que nos orienta a lesin de
la neurona motora superior (haz piramidal). Otro diagnstico menos probable sera:
Ruptura
de
una anomala
vascular congnita
de
los
vasos
sanguneos
intracerebrales, aunque probablemente las manifestaciones hubieran sido a una edad
ms temprana y no hay antecedentes de tipo familiar.
Considero como la posibilidad menos probable una neoplasia cerebral del
hemisferio derecho, ya que en estos casos la sintomatologa se va presentando
paulatinamente y no como en este caso en el que la presentacin del cuadro clnico
fue sbita.
Considero importante realizar tomografa cerebral, para
confirmar la localizacin y determinar la extensin de la lesin.
5.
PLAN INICIAL
Los elementos que componen el
teraputico y plan educacional.
5.1

Plan

Inicial

son

el

plan

diagnstico,

plan

PLAN DIAGNSTICO
El cual a la vez posee dos componentes (diagnstico diferencial y nuevos datos).
5.1.1

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Aqu deber listar y numerar las tres posibilidades diagnsticas a las que lleg
en el anlisis, de la ms a la menos probable.
1.
2.
3.

Ejemplo del diagnstico diferencial basndose en el anlisis

Evento cerebrovascular hemorrgico.
Ruptura de anomala vascular congnita intracerebral.
Neoplasia cerebral del hemisferio derecho.
5.1.2

NUEVOS DATOS

anterior:

Deber anotar en esta seccin todas las "ayudas diagnsticas" que desee
se le realicen al paciente para confirmar la
primera posibilidad diagnstica
(estos datos solo deben nombrarse).
Ejemplo del caso anterior:
Nuevos datos: Tomografa cerebral.
Consulta a neurologa.

5.2
PLAN TERAPUTICO: incluye los siguientes aspectos:
ACTIVIDAD:
DIETA:
CONTROLES ESPECFICOS (SIGNOS VITALES, TEMPERATURA, PESO, ETC.):
MEDICAMENTOS:
OTRAS TERAPIAS (RADIOTERAPIA, DRENAJE POSTURAL, ETC.).
Ejemplo:
Actividad: reposo absoluto
Dieta: Nada por va oral
Controles especficos: Monitoreo permanente de los signos vitales
Medicamentos: dexametasona 8 mgs. Por va intravenosa cada 6 horas.
Otras terapias: oxgeno 3 litros por minuto al 40%, aspiracin de secreciones
constantemente
Nota:
Tomando en cuenta que se encuentra en el tercer ao de la carrera de medicina y
desconoce aspectos del plan teraputico, en aquellos casos en los cuales desconozca
el tipo de actividad, dieta, etc., que deba dejar a su paciente, debe anotar el
aspecto y dejar el espacio a la par en blanco, pues la idea es que usted sepa qu
aspectos son parte del plan teraputico.
5.3

PLAN EDUCACIONAL:

Comprende la educacin del paciente relacionada con el control y seguimiento de la

enfermedad que padece, as como las medidas preventivas tanto para l, su familia y
la comunidad donde se desenvuelve, para apoyo y ayuda en el tratamiento del mismo,
a fin de prevenir posibles complicaciones, secuelas y riesgo de contagio.
Ejemplo:
Se le explic al paciente la importancia de realizar los estudios para
determinar la causa probable del evento cerebro vascular.
Se platic con la
familia para explicarle el pronstico del padecimiento del paciente.
En resumen,
para elaborar el desarrollo de
problemas debe
recolectar
y
organizar
los datos clnicos (anamnesis y examen fsico) de cada uno de los
problemas listados de acuerdo al siguiente esquema:
1.

NOMBRE DEL PROBLEMA

2.

DATOS SUBJETIVOS

3.

DATOS OBJETIVOS

4.

ANALISIS

5.

PLAN INICIAL

5.1.PLAN DIAGNOSTICO

5.1.1.
5.1.2.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
NUEVOS DATOS

5.2

PLAN TERAPEUTICO

5.3

PLAN EDUCACIONAL

BIBLIOGRAFIA:
1.
Lawrence M. Tierney, Jr. Md., Historia Clnica del Paciente,
1era. Edicin, Mc Graw Hill, Mxico 2007.

Martnez, H. documento Formulacin de una hiptesis diagnstica

(planteamiento del Problema), enero 2007.
3.
Argente, H. Semiologa Mdica, edicin, Panamericana, Argentina
2005.
4.
Cantale C, Historia clnica orientada a problemas.
Centro
Privado de Medicina Familiar, 2003.
2.

http://estudiandomedicina.blogspot.com/2012/09/metodo-de-weed-historiaclinica.html