Registro médico orientado por problemas 9 de diciembre 2017

Prof. MSci. Pablo Vicente Zabaleta Polo

“Enseñar no es una función vital, porque no tiene fin en sí misma; la función vital es
aprender”. Aristóteles

La historia clínica es el documento en el que se registra toda la experiencia médica con el paciente,
representa un instrumento imprescindible para su cuidado actual o futuro. Su forma y detalle
pueden variar según el medio donde se atienda (sala de emergencia, consulta ambulatoria o sala
de hospitalización) y del nivel de atención (medicina general o de especialidad).

Con independencia del modelo que se utilice, la información en ella contenida requiere un sistema
o metodología de registro, análisis que guarde uniformidad en su organización.

Lawrence Weed, en la década del setenta del siglo XX, introdujo la Historia Clínica Orientada por
Problemas, que no es otra cosa que un sistema de registro orientado por la información que
rebasa el simple ámbito de la historia tradicional. Por tal causa, a nuestro criterio debería
denominarse Registro Médico Orientado por Problemas (RMOP). En definitiva, se trata de un
registro de información compilado para un análisis posterior, que ha sido adoptado por muchas
Universidades y centro asistenciales.

El advenimiento del Aprendizaje Basado en Problemas (ABP), como metodología de enseñanza y

aprendizaje, ha reactivado el interés en su aplicabilidad, con ciertas particularidades, para
constituirse en su instrumento.

La RMOP da prioridad sobre cualquier otro criterio, a la descripción de la problemática de salud de

los pacientes y las respuestas que les dan los profesionales encargado de su cuidado. Los
problemas se definen como cualquier situación en el amplio ámbito de la salud que concierne al
paciente, al médico o a ambos, que amerita explicación y, en la medida de lo posible, una solución.
Están constituida por los diagnósticos confirmados previos, hábitos perniciosos, factores de riesgo
conocidos y cualquier síntoma, así como las alteraciones objetivadas en la exploración física o
pruebas complementarias (signos clínicos, de laboratorio o de imágenes). Estos deben ser el
motivo fundamental de la atención del médico, sin que sean sustituidos por un diagnóstico
específico hasta que existan pruebas suficientes para sustentarlo. De esa manera se logra una
mayor objetividad y se evitan los errores atribuibles a la presunción o elucubración.

Otro fundamento del RMOP es un enfoque sistematizado cuyos principales elementos, de acuerdo
con la descripción original de Weed y complementados para docencia (ABP), son:

RMOP con fines asistenciales o docentes

(modificados de Weed)

a. Base de datos
b. Lista de problemas
 c. Hipótesis
d. Planes
e. Notas de evolución
f. Informe médico final (Epicrisis)

a. Base de datos

Es el elemento inicial del RMOP. Su calidad depende de una anamnesis cuidadosa y de una
exploración física dirigida y completa, es decir de una adecuada recolección, análisis crítico y
transcripción escrita de la información, datos o problemas en la historia clínica. Sin embargo, en
determinadas situaciones se dispone de datos incompletos, sobre los cuales hay que basar la
atención inicial. La calidad de una historia clínica y de una base de datos reside en que su fiabilidad
y organización permitan una comprensión lógica de los problemas del paciente. Para favorecer
esto último, el orden de su redacción puede o debería alterarse en relación con el orden clásico de
la anamnesis de la historia clínica convencional. Así, una vez concretado el motivo de consulta,
será ideal describir el perfil de paciente, que pueda relacionarse con el problema actual, antes que
la propia historia del mismo, lo que en ocasiones permite detectar antecedentes familiares o
personales, hábitos perniciosos y factores de riesgo que tengan relación con el motivo de consulta,
e incorporarse a la enfermedad actual.

En el cuadro 1, se expone la estructura de la RMOP que, en esencia, es similar a la historia clínica

tradicional.

Weed creó el concepto de Base de Datos en respuesta a la siguiente cuestión: ¿Qué información
exacta puede descubrirse en forma más productiva para el beneficio del paciente que recibe
atención médica? Es decir, si el universo de información sobre cada paciente es infinito, el proceso
de limitar este universo a una base de datos definida que se adapte a los objetivos específicos de
cada servicio (o médico) en función de su práctica médica, general o de especialidad clínica o
quirúrgica, es fundamental.

Existen muchos modelos de Historia Clínica. El adoptado en nuestro medio quizás adolece de
algunos problemas, que conspiran para el adecuado y completo acopio de la base de datos, que
permita su posterior análisis. El encasillamiento rígido de la información en parcelas impide
muchas veces la visión cronológica y de causa a efecto de los acontecimientos a ser relatados en la
enfermedad actual (ej.): se coloca un diagnóstico de Fiebre Reumática en el acápite de
antecedentes desvinculándolo de su motivo actual de consulta –disnea, edema– que podría ser su
consecuencia: una cardiopatía valvular reumática descompensada. No se ha actualizado o
ampliado la recolección de antecedentes epidemiológicos o factores de riesgo que hoy en día son
básicos, como puede ser la exposición parenteral (tatuajes, acupuntura, transfusiones) o actividad
sexual, muy importante de consignar como parte de la base de datos, útiles, quizás en el caso de
sospecha de una hepatitis viral o una enfermedad de transmisión sexual.

b. Lista de problemas

Es el segundo paso y consiste en la elaboración correcta de un listado de los problemas extraídos

de la Base de Datos, que van a ser los que requieran atención continua del médico o de otros
miembros del equipo sanitario. Deberán consignarse los problemas de cualquier tipo: sicológicos,
sociales, factores de riesgo, síntomas, signos, hallazgos de pruebas complementarias de
laboratorio o imagen o situaciones potencialmente peligrosas (tratamientos, alergias, etc.), todos
ellos expresados en su mayor nivel de comprensión, es decir, agrupados como síndrome si es
posible o sustituidos por un diagnóstico etiológico cuando este haya sido confirmado. En ningún
caso, sin embargo, debe considerarse como una lista de diagnóstico diferencial o de posibilidades
que expliquen el cuadro clínico del paciente.

La correcta elaboración de la Lista de Problemas exige ciertos requisitos:

1. Debe ser encabezado por la edad y el género del paciente en mención, siempre como un
parámetro de referencia y análisis.
2. El listado de problemas debe ser completo y extraído imprescindiblemente de una
adecuada Base de Datos.
3. Cada problema debe ser consignado con su respectivo número que permita su
identificación por medio del RMOP en su análisis inicial y en las notas de evolución.
4. Debe tener su fecha de aparición o detección, lo más precisa posible.
5. Los problemas deben ser ordenados por consenso, secuencialmente, por cronología
(antecedentes, hábitos, factores de riesgo, síntomas, signos y exámenes complementarios,
en ese orden).
6. Cada problema se registrará en forma correcta y resumida (no se trata de trasladar la
enfermedad actual a la lista de problemas).
7. Se acepta asociar problemas cuya causalidad y explicación fisiopatológica sea la misma
(ej.: náuseas-vómito o escalofrío-fiebre, etc.).
8. Cada problema debe constar en la forma más definida posible (ej.: será mejor
epigastralgia que dolor abdominal y, mejor aún, ardor epigástrico pues se delimita en dos
palabras, lugar y tipo de dolor abdominal.
9. Se deberá diferenciar los problemas activos de los resueltos, o inactivos, o pasivos, lo cual
permite seleccionar los problemas que requieren atención y análisis de los otros ya
resueltos o pasados (ej.: una apendicetomía pasada debe consignarse como problema
pasivo en el contexto de una cefalea). Sin embargo, cabe mencionar que la designación no
es rígida y puede cambiar (ej.: la misma apendicetomía, en el contexto de un dolor
abdominal relacionado con un abdomen agudo obstructivo, debería consignarse como un
problema activo en relación probable con adherencias).
10. Los problemas se jerarquizarán, es decir, que ante un listado múltiple se seleccionará el o
los problemas principales a ser considerados y analizados. Siempre existirán problemas
secundarios o subordinados (síntomas o signos acompañantes).

La lista de problemas es por esenia misma, dinámica. Puede estar sujeta a corrección, cuando no
se confirman los problemas o están mal consignados. La aparición o detección de nuevos síntomas
o signos, de resultados anormales de laboratorio o imagen y la conclusión de diagnósticos,
obtenidos con su fecha correspondiente, se constituyen sucesivamente en nuevos problemas, que
se registrarán secuencialmente en la misma (complementación de la lista de problemas). De esta
forma la Lista de Problemas deberá complementarse continuamente en la medida que evolucione
la enfermedad del paciente, o que se disponga de datos adicionales o aparezcan nuevas
situaciones. La Lista de Problemas será, finalmente, cerrada o resuelta una vez que todos los
problemas hayan sido explicados a través de uno o varios diagnósticos, que pasarían ese momento
a constituirse en los problemas finales (y a futuro en antecedentes). Eso facilitará su seguimiento
posterior en consulta ambulatoria o en una nueva internación hospitalaria.

Su correcta implementación exige una permanente actitud crítica ante su elaboración y una
estrecha supervisión por un sistema asistencial y docente tipo piramidal.

La Lista de Problemas debe situarse al principio de la historia y servir como un resumen valioso y
actualizado, como un índice de estudio y lista de verificación de justificación o exclusión de
posibles diagnósticos que permite al médico responsable y al estudiante un enfoque completo del
paciente o del caso problema, y a otros profesionales (médicos, consultores, residentes,
enfermeras, etc.) el acceso rápido y sin prejuicios de la información.

c. Explicación de los problemas

Durante la docencia y en el proceso de aprendizaje este paso es fundamental, pues consiste en

adquirir el marco teórico o los conocimientos mínimos de partida para el planteamiento posterior
de las hipótesis diagnósticas. Es muy probable que el médico experto obvie este paso por
implícito, pero en ciertas circunstancias (problemas inusuales, casos clínicos difíciles o situaciones
que superen su ámbito de conocimiento y acción), se tendrá que recurrir a las consultas, con
mayor razón si recordamos la evolución de los conocimientos y la necesidad de una permanente
actualización.

La correcta explicación de los problemas exige igualmente el cumplimiento sistemático de ciertos

pasos:

1. DEFINICIÓN: Todo problema debe ser definido adecuadamente (ej.: ¿Qué es la diarrea
aguda o crónica? ¿Qué se entiende por hepatomegalia? ¿Qué es una hepatitis crónica?,
etc.).
2. FISIOPATOLOGÍA: Todo problema tiene su explicación de cómo y por qué sucede o se
presenta, es una de las bases más importantes del conocimiento médico, que permite el
entendimiento lógico y razonado de los procesos de salud y enfermedad (ej.: Las cuatro
explicaciones fisiopatológicas del edema: aumento de presión hidrostática, aumento de la
permeabilidad capilar, disminución de la presión coloidosmótica y alteración del drenaje
linfático).
3. ETIOLOGÍA: Cada problema tiene un listado más o menos extenso de causas, entidades o
enfermedades capaces de cursar con este problema, muchas veces con sus particulares
características (ej.: una esplenomegalia podría ser un signo de enfermedades infecciosas,
mielo-proliferativas, procesos hemolíticos o congestión vascular secundaria a hipertensión
portal, etc.).
4. CLASIFICACIÓN: A la mayoría de los problemas los podemos clasificar, desde diferentes
puntos de vistas: por el tiempo de evolución (agudos y crónicos), por su etiología, por su
fisiopatología, etc., y podemos integrar varios criterios de elección en una misma
clasificación (ej.: la fiebre puede ser clasificada en aguda y crónica, infecciosa o no
infecciosa y, a su vez, cada una de estas subclasificadas; la infecciosa de causa: viral,
bacteriana, micótica, parasitaria, etc.).
 5. SEMIOLOGÍA: Finalmente, cada problema tiene su propia semiología, su propio
interrogatorio dirigido y su examen físico pertinente. ¿Qué debemos preguntar asociada o
complementariamente, ante un problema determinado en forma coherente y lógica?
¿Qué debemos buscar, como signos, en el examen físico que, a más de general, deberá ser
dirigido y detallado en el contexto del problema, del paciente y del caso en particular? (ej.:
Ante un paciente que consulta por ictericia, será obligatorio realizar preguntas dirigidas
sobre: coluria, hipocolia, prurito y dolor cólico precedente o asociado. De igual manera
será fundamental que el examen físico se dirija a escleras, mucosas, a piel en busca de
estigmas de rascado y en especial a abdomen, en busca de hepatomegalia,
esplenomegalia, etc.). En ellas radica el arte, la complejidad y el quehacer del buen
médico, así como también la estrategia fundamental del aprendizaje centrado en el
estudiante.

Si se exigiera y supervisara que nuestros estudiantes, residente y médicos cumplieran a cabalidad

estos pasos, garantizaríamos el sustento académico-científico y ético de la docencia y de la
práctica médica.

d. Hipótesis

En el planteamiento original de Weed este paso está implícito, pero debería estar francamente
explicado. Generalmente se consigna en las clásicas hojas de evolución como conclusiones o
impresiones diagnósticas. Hay modelos de historias clínicas que incorporan una hoja de
“comentarios iniciales”.

Con fines académicos, la síntesis y la integración de los problemas permiten, mediante análisis
probabilístico la formulación de una o mejor aún, varias hipótesis. Este paso también exige el
cumplimiento de ciertos requisitos:

1 Ser lo más amplias posible (es una mala práctica intentar la hipótesis única).

2 Partir de una hipótesis general “marco”.

3 Procurar que las hipótesis guarden una lógica correlación y concatenación causa-efecto, proceso
primario a secundario, enfermedad-complicación.

4 Toda hipótesis debe ser justificada sobre la base de un análisis lógico sustentado en el estudio y
conocimiento, y utilizar la base de datos disponible del caso con la lista de problemas como
verificación. Con la realización de este ejercicio es posible apreciar la influencia que un problema
puede tener sobre otro y, a veces, llegar desde el comienzo con una clara comprensión de la
enfermedad del paciente (ej.: ante un caso de fiebre y soplo cardíaco, quien no siga este proceso
es posible que en principio, no piense en endocarditis infecciosa; sin embargo, la experiencia
adquirida con el uso de la lista de problemas y el planteamiento de la hipótesis le exigirá recordar
que cualquier ítem no resuelto debe obligarlo a detenerse y pensar para preguntarse si los
problemas tienen o no relación entre sí). La lista de problemas necesariamente obliga al médico o
estudiante de medicina a percibir al paciente como “un todo”. Las partes de un todo deben, por
lógica, sumarse para formar, el total en este caso la hipótesis.
5 Jerarquizar las hipótesis, estableciendo un orden de mayor a menor probabilidad, después de un
análisis ponderado de los argumentos a favor y en contra, y de establecer el umbral de certeza de
cada una.

e. Planes

Otro elemento esencial del RMOP es la descripción de los planes que el médico establece para la
confirmación-exclusión de las respectivas hipótesis. Deberán ser consignados en forma separada
para cada una de las hipótesis, incluyendo los procedimientos diagnósticos, medidas terapéuticas
y educacionales.

En cuanto a los planes diagnósticos, si el problema está aclarado es muy poco lo que se debe hacer
para llegar al diagnóstico. De hecho, existen entidades nosológicas cuyo diagnóstico es puramente
clínico (ej.: gripe). Al contrario, si las hipótesis no están confirmadas es conveniente hacer una lista
de estudios (consignando y priorizando la investigación que se va a efectuar para cada posibilidad).
Este ejercicio obliga al empleo razonado de las técnicas o pruebas diagnósticas y a evitar su
realización indiscriminada o en serie. Una práctica inteligente con una buena relación riesgo-coste-
eficacia, consiste en seleccionar las pruebas diagnósticas más apropiadas para cada paciente en
particular tomando en cuenta además la sensibilidad, especificidad y valor predictivo de cada
prueba en función de la patología. No existe nada más costoso e improductivo que la realización
de “pruebas de rutina”. Esta sistematización quizás sea una de las mayores ventajas del método
propuesto en el aprendizaje de los futuros médicos y en la práctica asistencia pública o privada,
con la finalidad última de optimizar recursos.

Además, como se ha dicho, se deben realizar Planes Terapéuticos. Para ello es preciso que el
médico determine cuál es el tratamiento necesario en ese momento. A las indicaciones iniciales
seguirán otras de acuerdo a la evolución de los problemas. Aún sin un diagnóstico definido existen
medidas terapéuticas temporales o sintomática universalmente aceptadas que deben indicarse
(ej.: antitérmicos en caso de fiebre elevada, hidratación oral o parenteral en caso de
deshidratación y analgésicos en caso de dolor, etc.).

Para el caso de pacientes hospitalizados que pueden requerir tratamientos complejos, las
indicaciones o instrucciones de diagnóstico y tratamiento deben estar redactadas en forma clara y
ordenada y cubrir todos los aspectos de atención al enfermo. Resulta muy conveniente seguir
siempre un mismo orden para evitar errores u omisiones y se ha sugerido la utilización
nemotécnica de las siglas inglesas con traducción casi literal al castellano “ADCAVANDIMLS”, para
trasladarlas a las hojas de indicaciones o prescripciones médicas (Cuadro 2). Asimismo, durante la
internación del paciente es preciso contrastar a diario con las notas de enfermería y renovar con
frecuencia, parcialmente o en su totalidad, además de constatar que se retiran las indicaciones,
fármacos u otros tratamientos en el momento oportuno.

En otro orden, es útil consignar los Planes Educacionales que incluyen la información a la que
tienen derecho los pacientes y sus familiares durante todo el proceso desde su ingreso hasta el
alta. Se indicará si se advirtió al paciente acerca del riesgo de algún procedimiento y se le explicó
por qué y para qué re realizo (consentimiento informado). Además, las indicaciones educativas
preventivas que generalmente se refuerzan al alta como una forma efectiva de profilaxis
secundaria (ej.: medidas sanitarias preventivas ante la parasitosis, cólera, hepatitis, etc.).

f. Notas de Evolución

Son también conocidas como Notas de Progreso. Su objetivo es reflejar la evolución de la

enfermedad (durante el ingreso o en sucesivas revisiones ambulatorias), con especial interés en la
aparición de complicaciones o nuevos datos y su interpretación, la repuesta terapéutica y la
necesidad de pruebas diagnósticas adicionales o modificaciones en el tratamiento. Deben
estructurarse inclusive según los problemas que han recibido atención en el ingreso o consulta.

Para evitar los comentarios excesivamente cortos y que no abordan las cuestiones de interés o los
demasiado largos y prolijos, resulta muy útil seguir un modelo propuesto que ha sido consignado
con las siglas “SOAP” y que permite el registro sistemático y ordenado de la información: (S)
subjetivo, lo que nos refiere el paciente durante su evaluación (síntomas) o la variabilidad de los
mismos; (O) de objetivo, lo nuevo o el cambio que se pone en evidencia al examinar al paciente
secuencialmente y en los resultados de laboratorio, imagen (signos) u opinión de otros colegas; (A)
de apreciación o análisis, con la activación, inactivación y replanteamiento de hipótesis luego del
análisis lógico de la nueva información en el contexto de la previa, con una finalidad diagnóstica y
pronostica, (P) de planes, como corolario dinámico y lógico en las tres esferas previamente
comentadas.

En cualquier caso, es muy recomendable realizar, con cierta periodicidad, una especie de resumen
o valoración global de la situación del enfermo y de los planes diagnósticos, terapéuticos y
educacionales. Esto dependerá, en cada caso, de la gravedad o de la relevancia de la nueva
información y se elaborará cuantas veces sean necesarias. Las notas de evolución deberán
transcribirse en el orden que se indica en el Cuadro 3.

g. Informe final

Es conocido también como epicrisis. Constituye el resumen de la evolución del paciente, que se
entrega en el momento del alta, como una culminación de lo que podríamos denominar la
“comunicación centrada en el paciente” y que además sirve para conocimiento y referencia de su
médico de cabecera.

En la epicrisis debería reflejarse un breve resumen de los antecedentes y factores de riesgo, un

cuadro clínico condensado, los diagnóstico y pronósticos establecidos, el tratamiento recibido, el
plan de manejo, su control a futuro y las medidas educativas y de prevención. Es muy probable
que una adecuada lista de problemas (completa y resuelta) acompañada de la última nota de
evolución, en conjunto, puedan sustituir a este informe.

La Historia clínica electrónica

En los últimos años se ha discutido sobre la problemática de las historias clínicas “escritas en
papel” en hospitales y otros centros que manejan un gran volumen de pacientes. Se reconoce la
dificultad para encontrar la información requerida en documentos voluminosos, con letras casi
siempre ilegibles, donde pueden coexistir datos importantes mezclados con otros sin mayor
trascendencia. Además, la creciente necesidad de compartir el cuidado del paciente entre
diferentes proveedores de servicios, no permite un manejo adecuado de la historia clínica en
papel. En la práctica, cada unidad de salud tiene una historia separada para cada individuo, lo que
crea serios problemas para mantener archivos que precisan grandes espacios.

Hace varias décadas L. Weed afirmó: “Una vez pensé que era posible recordar y procesar todas las
variables necesarias a la cabecera del paciente o en la consulta, en el momento de una decisión
clínica después que uno hubiera manejado un campo del conocimiento. Ahora creo que
necesitamos extensiones electrónicas de la memoria humana y capacidad analítica, así como de
los rayos X para extender la visión humana. Los médicos deben confiar en estas herramientas,
igual que un viajero confía en los mapas en lugar de memorizar los viajes en los cursos de la
geografía. Los profesores y los investigadores deben estar actualizados en el uso de estas
herramientas.

El médico aplica diversas estrategias entre las cuales se cuenta la determinística (algoritmo), el
razonamiento causal y el razonamiento probabilístico. Este último es básico en la práctica de la
MBE, pues implica el análisis juicioso de la literatura científica con el establecimiento de criterios
bien definidos para su interpretación. Tampoco debe olvidarse otro tipo de razonamiento, el
jerárquico, en el sentido de considerar situaciones o estados patológicos que, aunque poco
frecuentes, pueden ser relevantes por su repercusión en la salud del paciente.

En la historia clínica electrónica se almacenan textos, códigos e imágenes. El texto puede ser libre,
estructurado (susceptible de tabulación, codificación y análisis). La codificación es la forma ideal
para analizar datos. Es posible consultar los archivos electrónicos desde múltiples sitios, en áreas
remotas, a través de la conexión en red. Los datos son archivados en formatos electrónicos y se
pueden traducir también electrónicamente.

Las historias realizadas por diferentes centros proveedores de salud en varias localizaciones
pueden estar interconectadas y compartidas para crear una sola historia individual. Se resuelve así
el problema de la fragmentación de la historia y, por lo tanto, el cuidado del paciente puede ser
verdaderamente compartido por los equipos de salud, con evidente ahorro de esfuerzos y trabajo.
Además, qué duda cabe de que el almacenamiento de los datos es barato y compacto.

Uno de los beneficios especiales de las historias computarizadas es su capacidad para presentar
diferentes tipos de datos. Por ejemplo, la medicación actual, los problemas o los resultados de
laboratorio recientes, el diseño de diferentes formatos de entrada y de lectura de datos de
acuerdo con las necesidades de cada especialidad, sin alterar la unidad de la historia.

Los reportes estadísticos, las notificaciones, los informes de auditoría, la utilización de los
servicios, las estadías y los costos son algunos de los beneficios derivados de la sistematización.
También es posible realizar búsqueda de datos para investigadores y generación de informes
globales o particulares.
En otro orden de cosas, los problemas para la aplicación de la historia clínica electrónica están más
relacionados con la práctica y las personas que con la tecnología. Los principales obstáculos están
en la necesidad de promover aprendizaje de los usuarios, en garantizar la privacidad de la
información sobre el paciente y en la seguridad de los datos almacenados en ordenadores de uso
clínico activo. Es importante un conocimiento y entendimiento sobre los sistemas de computación,
especialmente por parte de quienes manejan las instituciones, aunque no se requiera una
capacitación avanzada para su utilización.

Para concluir, consideramos que es importante que las instituciones encargadas de la formación
médica consideren la adopción de una estructura curricular que permita ofrecer al estudiante
conocimientos, destrezas y actitudes bajo tal metodología pedagógica de ABP y del RMOP. Con
ello se pretende estimular la investigación desde el pregrado, pues la actitud investigadora forma
parte de la filosofía del ABP. Este método pedagógico favorece la mediación como elemento
fundamental en el proceso de aprendizaje, ingrediente cada vez más necesario en el análisis y la
toma de decisiones de acuerdo con los postulados de la MBE. El recurso mediador más
significativo es la informática, que está demostrando su potencialidad como herramienta tanto en
el proceso de aprendizaje de los conceptos como en la solución de los problemas a través de la
actividad investigadora, mediante el estímulo al trabajo compartido. Es necesario propiciar la
disposición de los docentes a este nuevo paradigma pedagógico y promover en los médicos el
cambio que impone la informática como herramienta de trabajo.
CUADROS

Cuadro 1 Base de Datos del RMOP

1. Datos de filiación
2. Motivo de consulta o ingreso
3. Perfil del paciente (hábitos, factores epidemiológicos de riesgo, personalidad, situación
sociofamiliar, etc.)
4. Antecedentes familiares y personales relevantes
5. Historia del problema actual
6. Anamnesis por aparatos y sistemas
7. Exploración física
8. Datos complementarios disponibles

Cuadro 2 Sistemática de las indicaciones médicas diarias

A. Admisión: El profesional responsable por jerarquía: Médico Tratante, Residente, Interno

Rotatorio

D. Diagnóstico: Consignado como problema, síndrome o diagnóstico

C. Condición: Criterio pronóstico de gravedad: se pueden usar códigos de alarma: ROJO,

AMARILLO y VERDE

A. Alergias: Deberá registrarse cualquier alergia, en especial medicamentosa

V. Vitales: Consignará los controles de signos vitales: temperatura, pulso, presión arterial, diuresis,
etc.

A. Actividad: Especificará el tipo de actividad física indicada: reposo absoluto o relativo, caminar,
etc.

N. (E) Nurse: Los cuidados específicos de enfermería (drenaje postural, cuidado de escaras, etc.)

D. Dieta: La indicación inherente a la alimentación recomendada (normal, blanda, hiposódica, etc.)

I. Infusiones: La precisa prescripción de la fluidoterapia parenteral (tipo, cantidad, frecuencia)

M. Medicación: Todas las prescripciones medicamentosas idealmente expresadas como

GENÉRICO, con sus respectiva dosis y posología

L. Laboratorio: Los exámenes de laboratorio solicitados como parte del plan diagnóstico o control
S. (E) Especiales: Otros exámenes especiales solicitados: de imagen o gabinete. Se incluyen
INTERCONSULTAS MÉDICAS

Cuadro.3 Esquema para las Notas de Evolución

Fecha (días transcurrido desde el ingreso):

Problema (s) o Diagnóstico:

(S) Subjetivo: Nuevos síntomas o variación de los ya existentes

(O) Objetivo: Nuevos signos o cambios en la exploración física y resultados de las pruebas
realizadas. Opinión de especialistas consultados

(A) Apreciación/Análisis: Interpretación y análisis de los nuevos datos disponibles, añadidos a los
previos, que permitan la confirmación o exclusión de las hipótesis previas o modificaciones en el
juicio diagnóstico y pronóstico.

(P) Planes:

Diagnósticos (exploraciones nuevas o adicionales a las solicitadas y justificadas)

Terapéuticos (cambios en las órdenes e tratamiento y su justificación)

Educacionales (información nueva o complementaria al paciente o sus familiares).

Bibliografía
Weed IL. Medical records that guide and teach. N Engl J Med 1968: 278: 593-
600, 652-7.
Medicina basada en evidencias. Ricardo Hidalgo Ottolengui. 1ª. Edición. Libro
Universitario Regional 2002. Costa Rica. ISBN 9968-801-10-0