Articulación Básico Clínica Comunitaria II

Núcleo 1

Trabajo Practico N° 1

Año: 2023

HISTORIA CLÍNICA – ENTREVISTA MÉDICA

Organizados en GRUPOS dentro de cada comisión deberán realizar la entrevista e HCOP de un

compañero. Seguir el Formato:

PARA MEDICINA FAMILIAR/GENERAL/PREVENTIVA (ESTRUCTURA)

1. LISTA DE PROBLEMAS: clasificar

2. BASE DE DATOS: datos de filiación – antecedentes – Genograma – Problema actual.

3. PLANES INICIALES: DX (diagnóstico) - MX (monitoreo o seguimiento) - TX (tratamiento)

EX (educación, consejería)

4. NOTAS DE EVOLUCIÓN: SOEP (subjetivo-objetivo-evaluación diagnóstica-plan)

Anotar los procedimientos para la elaboración del informe correspondiente.

1. LISTA DE PROBLEMAS: es la parte más importante de la HCOP, esta al principio, es una

enumeración de los problemas más significativos de la vida del paciente y orienta sobre los
factores que pueden afectarlo. Los médicos deciden que componentes son más importantes
para su práctica y la diseñan de acuerdo a sus necesidades.

La confección de la lista de problemas permite evaluar rápidamente el perfil clínico en forma

“dinámica”

Clasificación de los problemas:

Crónicos o permanentes: son aquellos que su duración es mayor a 6 meses, se identifican con
número. Pueden ser:

Activos: generan una acción o influyen activamente en el momento actual, por ejemplo,
diabetes mellitus, hipertensión arterial, depresión, desempleo.

Inactivos: no requieren acción inmediata para los propósitos del diagnóstico y tratamiento, es
útil que se muestre en la lista porque su conocimiento influye en el manejo de otros
(antecedentes de cáncer de mama, alergia mayor al yodo, antecedentes de adicción de
cocaína).

Agudos o temporarios: son aquellos que su duración es menor a 6 meses, se identifican con
letra, por ejemplo, gripe, lumbalgia aguda, esguince de tobillo, hematuria, perdida del empleo.
 2. BASE DE DATOS: se completa en la primera o segunda consulta. Se refiere a la
recolección de datos de información de los pacientes de forma predeterminada y sistemática
por el grupo médico.
La información contenida en la base de datos incluye:

Información de rutina: datos que completa el médico y enfermería, se recolecta a través de un

cuestionario impreso (autocuestionario), incluye antecedentes familiares, antecedentes
médicos y quirúrgicos, hábitos, el perfil del paciente y enfermedades concomitantes.

El medico realiza el genograma y completa datos de rutina del examen físico, resultados de
exámenes complementarios, etc.

Información específica del problema: incluye aspectos relacionados con el motivo de

consulta a partir de la información de rutina y del interrogatorio, examen físico, los resultados
de los exámenes complementarios.

Datos de filiación: Nro. de H.C, apellido y nombres, domicilio, teléfono, ocupación, estado civil,
etc.

Antecedentes familiares y personales: médicos, quirúrgicos, hábitos.

Problema de salud actual, exploración física y exámenes complementarios previos.

Genograma: es un elemento esencial de la HCOP que realiza el médico de familia, para
conocer el contexto del paciente en la consulta. Es una representación gráfica de la estructura
y dinámica familiar.

Símbolos que se utilizan en los genograma

3. PLAN INICIAL

Para cada problema identificado en la primera consulta es necesario establecer un plan inicial
de manejo. Esto difiere de la historia clínica tradicional en que en lugar de una lista de
impresiones diagnósticas seguidas por un plan de pedidos diagnósticos y tratamientos, en la
HCOP existe una aproximación sistematizada al manejo de los problemas siguiendo la
estructura cognitiva del pensamiento médico. Esto ayuda a evitar omisiones y a preservar la
lógica de las acciones del médico.

Para cada problema identificado, se establece un plan estructurado. Cada plan está
encabezado por el número correspondiente y el título del problema, y consta de las siguientes
partes:

Dx (diagnóstico). Comprende la recolección de más información diagnóstica, sea del propio

interrogatorio del paciente o de familiares, exámenes complementarios, radiografías, etc.

Mx (monitoreo). Incluye la recolección de datos para monitoreo de la clínica del paciente:

información para ayudarnos a decidir si el trastorno mejora o empeora, en forma espontánea
o como resultado del tratamiento. Cuando hay problemas como hipertensión, diabetes o
insuficiencia renal crónica, los datos se deben recolectar con frecuencia durante años (p. ej.,
hemoglobina glucosilada cada 6 meses).

Tx (tratamiento). Registra los tratamientos que se administran para el problema en cuestión:

medicación, cirugías, fisioterapia, etc.

Ex (educación). Esta sección debe incluir una descripción breve de la información dada al
paciente acerca de su enfermedad, su manejo y su pronóstico, necesaria para su comprensión
y adherencia al tratamiento.

4. NOTAS DE EVOLUCION

Las notas de evolución son particularmente insuficientes en las historias clínicas tradicionales.
La HCOP permite una mejora notable en el caos del sistema tradicional. Una nota de evolución
en este tipo de historia es encabezada por el nombre y el número del problema y se divide en
cuatro secciones que forman el acrónimo SOEP.
S (subjetivo): información subjetiva. Registra los síntomas del paciente y los cambios o la falta
de cambios esperados en la sintomatología.

O (objetivo): información objetiva. Registra los signos del paciente y los resultados de los
exámenes complementarios realizados para aclarar el problema. También registra los cambios
en los signos objetivos.

E (evaluación): interpretación y reevaluación del problema, en función de la evidencia

registrada en las dos secciones previas.

P (plan): los planes de seguimiento. Se estructuran como los planes iniciales, con sus cuatro
secciones.

Las notas de evolución deben ser breves y realizarse cada vez que el médico o el personal del
sistema de salud ve al paciente. Cuando se hace una nota de evolución no es necesario hacerla
sobre todos los problemas activos, sino solo sobre los que se traten en la consulta. Tampoco es
necesario escribir las cuatro secciones. Todas las notas de evolución deben ser firmadas por el
médico o el personal del equipo de salud que intervenga.

Bibliografía

Rubinstein, A. Terrazas. 2° Edición (2006) Medicina familiar y práctica ambulatoria.