EL REGISTRO MDICO ORIENTADO POR PROBLEMAS

METODO DE WEED
El avance de la medicina se lleva a cabo de acuerdo con dos procesos diferentes: el primero tiene que ver con la acumulacin cuantitativa y cualitativa de conocimientos, el segundo se refiere a la metodologa de la aplicacin de dichos conocimientos mdicos. A este respecto, la era actual se caracteriza por la sntesis de la Tecnologa con superespecializacin, lo cual sin duda ha llevado al progreso de las ciencias de la salud, pero por otro lado ha conducido a la fragmentacin de la Medicina, con la consecuente visin tubular y aplicacin fra de los exmenes auxiliares de ltima generacin frente al enfermo. Centrndonos ya en la enseanza y aprendizaje de la Metodologa Clnica, observamos que en los inicios de la medicina se detallaba la descripcin de los enfermos y sus caractersticas (sta fue la era Hipocrtica), despus Corvisart, Laenec y muchos otros esclarecieron el significado de los sntomas y signos y crearon el examen fsico. Posteriormente, Sir Willian Osler y sus seguidores introdujeron la era moderna. Los registros mdicos clsicos no se vieron modificados desde que se describieran por primera vez en forma escrita en el ao de 1847; es as que las historias clnicas del Hospital Johns Hopkins se mantenan idnticas en su estructura tal como se hacan en el siglo XIX. Durante los ltimos 50 aos la enseanza de la medicina bajo el sistema tradicional se ha caracterizado por la recoleccin mecnica de informacin, donde rara vez se hace discriminacin de datos que orienten al descubrimiento de la enfermedad en el paciente. Los recursos pedaggicos clsicos que incluyen desde la clase magistral hasta el libro de texto, centralizan el suministro de informacin terica a partir del concepto de enfermedad. Se insiste en el aprendizaje ms o menos ordenado de la etiologa de las entidades mrbidas, fisiopatogenia, anatoma patolgica, cuadro y formas clnicas, tratamiento y prevencin. El futuro mdico termina por aceptar que su formacin profesional depende, en cierta medida, de su capacidad para aprender un gran nmero de enfermedades; cuanto ms larga la lista, mejor an. Sin embargo, el ejercicio profesional pronto demuestra que esta informacin acopiada en base a la memoria es endeble, perecedera y, adems, de confusa aplicacin al paciente. El mdico se siente descolocado, advierte dificultad para ubicarse o encontrar soluciones y recurre entonces a su imaginacin, intuicin y subjetivismo, que lo van alejando cada vez ms de una medicina razonada y con base cientfica, es decir, de la verdadera medicina. Las reflexiones precedentes indican que existe un vaco en los mtodos clsicos de educacin mdica, vaco que se ubica entre la enfermedad y el enfermo, entre la teora y la prctica, entre lo que debo hacer y el cmo lo hago.

Este vaco pedaggico parte de un hecho elemental: ningn paciente acude a la consulta mdica con un rtulo en la solapa indicando la enfermedad que lo aqueja. Los enfermos no vienen etiquetados tal como se plantea en los textos corrientes sobre medicina. Por ejemplo, el enfermo se presenta con dolor abdominal, cefalea, diarrea y transtorno de la conciencia, y el examinador encuentra fiebre, lengua saburral, y esplenomegalia. El razonamiento primario deduce que se debe discriminar entre varias entidades que se presentan clnicamente de ese modo. Continuando con la evolucin de los mtodos clnicos, ms adelante en la prctica se van distinguiendo los distintos grupos de mdicos: -El equipo mecnico: que realiza largas historias clnicas sin garantizar calidad. -El equipo que progresivamente omite informacin hasta que sus expedientes pierden todo significado. -Un grupo con objetivos claros en el registro y anlisis de los datos, que considera que lo coherente es partir de los problemas identificados en el enfermo (no a partir de la enfermedad), y a travs de un mtodo de razonamiento y sntesis llegar al diagnstico, el cual es slo una va para contribuir a solucionar los problemas del paciente y jams un fin por s mismo. Con esta perspectiva, la dinmica del proceso de enseanza-aprendizaje en medicina adquiere otra dimensin. Por otra parte, el complemento de la informacin terica surge como una necesidad real en determinados pasos del mtodo analtico: es necesario acopiar datos acerca de la patologa de distintas afecciones, del cuadro clnico o de laboratorio, del pronstico, de la evolucin. Entonces, la bsqueda de esta informacin se har en las fuentes bibliogrficas, pero ahora con una motivacin concreta: la solucin integral de los problemas de ese paciente. Cuando el estudiante y el mdico novel comprenden esta tnica metodolgica, comienzan a vivenciar de modo diferente las inquietudes del hombre enfermo, toman conciencia de la necesidad de cambiar sus mtodos en el enfoque diagnstico y an de la educacin mdica. El acto mdico aparece as como un proceso integrado por una serie de pasos sucesivos que corresponden a la secuencia seguida por el mtodo cientfico. La identificacin de problemas de salud le permite al mdico seguir un camino de razonamiento y buscar de manera ordenada la informacin terica necesaria para resolver el diagnstico y actuar en consecuencia. La metodologa expuesta tiene nombre propio, autor y seguidores, y fue presentada a fines de la dcada de los 60 por el mdico norteamericano Dr. Lawrence Weed, quien describe un mtodo que conserva lo mejor del sistema tradicional y aade conceptos nuevos: surge EL REGISTRO MDICO ORIENTADO POR PROBLEMAS (RMOP).

EL REGISTRO MDICO ORIENTADO POR PROBLEMAS (METODO DE WEED) El mtodo de Leed se realiza luego que usted ha realizado la Historia Clnica y el Examen Fsico de su paciente, debe de hacerse en la primera consulta por el problema que consulto el paciente. Para iniciar el Mtodo de Weed usted deber completar algunos datos en la papeleta del paciente, los cuales se detallan a continuacin: 1. El encabezado de este apartado ser anotado como: LISTA DE PROBLEMAS. 2. Escribir un encabezado del Mtodo de Weed, que contenga la fecha y hora en que se realizo el examen, el nombre del medico que realizo la evaluacin. 3. Usted har un listado de problemas (generalmente se anotan como sndromes; ya que se requieren de algunos estudios paraclinicos por lo general para dar un diagnostico) anotndolos por orden de importancia y numero correlativo, siendo el primero el motivo por el cual llego el paciente, a la par deber colocar una flecha (--------) que indica que el problema es activo y colocara la fecha de inicio del problemas as (da/mes/ao). 4. Los problemas no activos usted los har flecha y solo anotara una seguida de fecha de finalizacin del problema as (da/mes/ao), deber colocar aquellos problemas que hayan sido de importancia clnica para el paciente y que tengan alguna posible relacin con alguno de los problemas activos. EJEMPLO: 15/10/2007, 15:00 horas Dr. Juan Ramos LISTA DE PROBLEMAS 1. Sndrome Diarreico Agudo ------ 13/10/2007 2. Desnutricin crnica ------- --/07/03 3. Neumona 05/10/2007 DESARROLLO DE PROBLEMAS Luego de haber elaborado el listado de problemas se procede a Desarrollar cada problema activo que se anoto en el bloque anterior. El objetivo del desarrollar los problemas es hacer un anlisis del proceso de la enfermedad y poder solicitar los estudios paraclinicos adecuados para llegar a un diagnostico definitivo, en esta parte tendremos que utilizar todos los datos recavados en la historia clnica y el examen fsico del paciente.

NMERO Y NOMBRE DEL PROBLEMA. DATOS SUBJETIVOS Son los datos referidos por el paciente en el interrogatorio, se coloca el sntoma o el problema referido por el paciente y el tiempo de evolucin. La informacin para los datos subjetivos se encontrara en: datos generales, motivo de consulta, historia de la enfermedad actual, antecedentes, perfil social y revisin por sistemas. Se debe de aclarar que los datos subjetivos anotados en un problema deben tener relacin con este directamente. DATOS OBJETIVOS Aqu se colocan los datos positivos que el medico haya encontrado en el examen fsico relacionados con el problema que se este desarrollando, adems, muchas veces en la primera consulta los pacientes por decisin propia ya se han hecho algunos estudios paraclinicos, y los que tengan relacin con el problema debern anotarse en los datos objetivos. Por lo tanto se concluye, que len los datos SUBJETIVOS usted coloca los problemas que haya referido el paciente en la anamnesis y en los datos OBJETIVOS los datos que el medico haya encontrado en el examen fsico y estudios paraclinicos; siempre relacionados con el problema que se esta desarrollando. ANALISIS Este es uno de los segmentos mas difciles de elaborar para el medico, principalmente para los que inician, porque requiere de todo el conocimiento que se adquiri en la etapa de formacin del medico. Como su titulo lo expresa deber hacer un verdadero anlisis de los datos objetivos y subjetivos del problema, asociarlos y comprender porque se esta dando cada uno de los datos tanto objetivos como subjetivos en el problema que se esta desarrollando, cada razonamiento que se realice deber ser anotado en este segmento, pero sern colocados solo aquellos que tengan un verdadero fundamento terico y que puedan llevar a realizar conclusiones validas para el problema que presenta el paciente. El medico deber de argumentar ampliamente porque se orienta mas a la posibilidad de un diagnostico y no a otro. Un error en el anlisis es fatal para el diagnostico y tratamiento del paciente por lo cual se deber de realizar con el mayor cuidado posible orientndose en la literatura existente y en los conocimientos validos adquiridos de la experiencia del galeno. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES En este apartado se deben colocar 3 diagnsticos que a su consideracin sean los mas posibles segn el anlisis que usted realizo. Los diagnsticos se colocaran en orden numrico y segn la posibilidad que el medico considere se encuentren presenten, siendo el primero en colocar el diagnostico mas probable. Recuerde en el anlisis se deber explicar porque se consideran esos diagnsticos diferenciales y porque se consideran en ese orden de probabilidad.

EJEMPLO: 15/10/2007, 15:00 horas Dr. Juan Ramos LISTA DE PROBLEMAS 1. Sndrome Diarreico Agudo ------ 13/10/2007 2. Desnutricin crnica ------- --/07/03 3. Neumona 05/10/2007 DESARROLLO DEL PROBLEMA 1. SINDROME DIARREICO AGUDO Datos Subjetivos Paciente femenina, 5 aos, diarrea liquida, 4 veces al da, mal olor, transparente de 2 das de evolucin, asociada a nausea, mareos, cefalea del mismo tiempo de evolucin. (Ejemplo con fines educativos, por lo general en cada problema se presentan ms datos). Datos Objetivos Fiebre 38.1 centgrados, caquctico, morfologa leptosomico, sudoroso, Ruidos gastrointestinales aumentados de 40 por minuto. Presenta un examen simple de heces que tiene positivo solo la presencia de clulas y comida no procesada. Una hematologa con 11000 glbulos blancos con 55% de linfocitos. (Ejemplo con fines educativos, por lo general en cada problema se presentan ms datos). Anlisis Es una paciente femenina en edad de infancia, las diarreas a esta edad son comunes en nuestro pas presentndose con algunas caractersticas. Por la deshidratacin la presencia de mareos, nauseas y el proceso de la enfermedad en si es coman encontrarlo. Un proceso infeccioso casi siempre es manifestado por la presencia de fiebre. El examen de heces no es orientador de ninguna patologa en si solo confirme el problema y la hepatologa esta orientada a una infeccin de origen viral. Entre las infecciones virales ms comunes a esta edad en orden son: Rotavirus, adenovirus, astrovirus. (Ejemplo con fines educativos, por lo general el Anlisis es mucho ms extenso para cada problema a desarrollar). Diagnsticos Diferenciales 1. Infeccin gastrointestinal por Rotavirus 2. Infeccin gastrointestinal por Adenovirus 3. Infeccin gastrointestinal por Astrovirus

PLAN INICIAL En el plan inicial se incluye todas aquellas estrategias que el medico utilizara para dar con el diagnostico final y definitivo del problema que se esta desarrollando, adems de colocar el tratamiento inicial y de mantenimiento que se le ordenara al paciente mientras se llega al diagnostico definitivo, el plan inicial incluye: NUEVOS DATOS Aqu el medico anotara todos aqullas ayudas paraclinicas y procedimientos que considere necesario encontrar el diagnostico definitivo. Se incluyen exmenes de laboratorio, de gabinete, ultrasonidos, tomografas, resonancias, etc, y procedimientos quirrgicos de carcter diagnostico nicamente. PLAN TERAPEUTICO Bsicamente se refiere a los procedimientos que se le ordenaran al paciente para la recuperacin de su enfermedad, recuerde que aun sin tener un diagnostico definitivo el medico tendr que ordenar medidas teraputicas y de mantenimiento. La terapia ordenada cambiara segn la evolucin de la enfermedad y los nuevos hallazgos que usted vaya encontrando segn los exmenes y procedimientos ordenados en Nuevos Datos. En el plan teraputico el medico incluye: ACTIVIDADES: Usted ordenara segn lo considere necesario actividades fsicas diarias y de recreacin, o actividades especificas (como colocarse o mantenerse por mayor tiempo en alguna posicin, o caminando, etc) segn la enfermedad del paciente. DIETA: La dieta por lo general es personalizada para cada paciente, algunos ejemplos de estas son: hiposodica, hipograsas, libres, Nada por va oral, etc. CONTROLES ESPECIFICOS: Usted le ordenara al paciente que constantemente segn sea su necesidad se controle los signos vitales, controles de algunos laboratorios como glucmetros en caso de pacientes diabticos, etc TRATAMIENTO: Se refiere a medicamentos en especifico, cuando usted ordena algn medicamento deber tener en cuenta que el medicamento debe de ser acompaado por su nombre comercial, nombre genrico, presentacin, unidad de dosis, horario y periodo por el que deber tomarlo, toda receta deber tener los datos del medico incluyendo numero telefnico para que el farmacutico o el paciente haga posibles consultas. CIRUGIAS: En una buena parte de enfermedades los procedimientos quirrgicos son parte del tratamiento final o parte del mismo.

OTROS: Usted ordenara otro tipo de ayudas teraputicas no contenidas en lo descrito anteriormente.

PLAN EDUCACIONAL En el plan educacional usted incluir algunas actividades no contenidas en el plan teraputico, que el paciente deber observar para disminuir los efectos de la enfermedad o el riesgo que se desarrolle una nueva enfermedad similar a la que se presento. El plan educacional constituye una parte muy importante del Mtodo de Weed ya que aqu se hace mencin de aquellos consejos que ayudaran al paciente y familiares a no presentar problemas de salud similares y los gatos que con ello conllevan. EJEMPLO: 15/10/2007, 15:00 horas Dr. Juan Ramos LISTA DE PROBLEMAS Sndrome Diarreico Agudo ------ 13/10/2007 Desnutricin crnica ------- --/07/03 Neumona 05/10/2007 DESARROLLO DEL PROBLEMA SINDROME DIARREICO AGUDO Datos Subjetivos Paciente femenina, 5 aos, diarrea liquida, 4 veces al da, mal olor, transparente de 2 das de evolucin, asociada a nausea, mareos, cefalea del mismo tiempo de evolucin. (Ejemplo con fines educativos, por lo general en cada problema se presentan ms datos). Datos Objetivos Fiebre 38.1 centgrados, caquctico, morfologa leptosomico, sudoroso, Ruidos gastrointestinales aumentados de 40 por minuto. Presenta un examen simple de heces que tiene positivo solo la presencia de clulas y comida no procesada. Una hematologa con 11000 glbulos blancos con 55% de linfocitos. (Ejemplo con fines educativos, por lo general en cada problema se presentan ms datos). Anlisis Es una paciente femenina en edad de infancia, las diarreas a esta edad son comunes en nuestro pas presentndose con algunas caractersticas. Por la deshidratacin la presencia de mareos, nauseas y el proceso de la enfermedad en si es coman encontrarlo. Un proceso infeccioso casi siempre es manifestado por la presencia de fiebre. El examen de heces no es orientador de ninguna patologa en si solo confirme el problema y la hepatologa esta orientada a una infeccin de origen viral. Entre las infecciones virales ms comunes a esta edad en orden son: Rotavirus, adenovirus, astrovirus. (Ejemplo con fines

educativos, por lo general el Anlisis es mucho ms extenso para cada problema a desarrollar). Diagnsticos Diferenciales Infeccin gastrointestinal por Rotavirus Infeccin gastrointestinal por Adenovirus Infeccin gastrointestinal por Astrovirus Nuevos Datos Coprocultivo Plan Teraputico ACTIVIDADES: Reposo relativo en cama por 5 das. DIETA: Dieta hipograsa y lquidos abundantes hasta que dure la diarrea. TRATAMIENTO: Suero oral, por lo menos 1 taza cada 4 horas mientras dure la diarrea. QUIRURGICOS: -----------OTROS: ---------------------Plan educacional Lavarse las manos antes de comer y luego de cualquier deposicin. Cocer bien las verduras y lavar las frutas adecuadamente. (Ejemplo con fines educativos, el plan inicial por lo general lleva ms datos).

EVOLUCION La Evolucin se coloca en visitas posteriores a la primera, ya que ac se incluye todos aquellos aspectos que hayan modificado (si hubiese) con respecto a la visita anterior. Usted deber hacer una sntesis de la enfermedad colocando los siguientes datos: Problema Datos Subjetivos Datos Objetivos Anlisis de la Evolucin del Problema Nuevos Datos Plan Inicial Plan Teraputico Plan educacional Prxima Cita

ESQUEMA METODO DE WEED LISTADO DE PROBLEMAS DESARROLLO DE PROBLEMAS o Datos Subjetivos o Datos Objetivos o Anlisis o Diagnostico Diferencial PLAN INICIAL o Nuevos Datos PLAN TERAPEUTICO o Actividades o Dieta o Medicamentos o Cirugas o Otros Procedimientos PLAN EDUCACIONAL EVOLUCION