Historia Clínica Orientada por Problemas

Metodología SOAP Historia orientada por problemas Hacia el año 1964, Lawrence E.Weed publicó un sistema de redacción de la historia clínica denominado historia orientada por problemas. En los métodos utilizados con anterioridad, cada profesional del área de la salud hacía sus propias anotaciones de acuerdo con la dolencia del paciente según su especialidad. En dichas notas se establecía el estado del paciente en ese momento y en caso de realizarse algún procedimiento, el resultado del mismo. La historia clínica orientada por problemas es un método lógico de documentar la atención que se presta al paciente, permitiendo una mayor comunicación entre los diferentes profesionales que atienden al paciente, a lo largo de sus procesos patológicos. La esencia de la historia clínica orientada al problema consiste en concentrar toda la información alrededor de la queja del paciente, lo cual ayudara al kinesiólogo pueda elaborar hipótesis de diagnostico o confirmar el diagnostico. La información recibida consiste en síntomas y signos, por ejemplo frente a un paciente que consulta por disnea, o por dolor a nivel de hombro, o porque presenta parestesia en uno de sus miembros, lo cuales ayudaran a tomar una decisión diagnostica. Estructura: La historia clínica orientada al problema está conformada por tres partes: Base de datos Listado de problemas Notas de evolución.

Los principales componentes de la historia orientada por problemas son: establecimiento de una base de datos, lista de problemas, notas SOAP. ESTABLECIMIENTO DE UNA BASE DE DATOS En la base de datos se recogen todos los hechos ocurridos al paciente obtenidos a partir de fuentes como la historia clínica, el examen físico, pruebas diagnósticas, etc. La información que debe recogerse es aquella que es relevante para el paciente específico al que estamos monitorizando. En líneas generales la información a recoger incluye: – Datos del paciente como edad, sexo, peso, altura. – Historia de la enfermedad actual, historia médica anterior, historia social. – Alergias, hábitos (alcohol, tabaco, ejercicio), dieta, datos sobre cumplimiento de los tratamientos prescritos. – Pruebas de laboratorio, constantes vitales. – Farmacoterapia que está recibiendo o ha recibido.
Docente Paula Vera Torres – Mg. Kinesióloga Página 1

Pulso 4. - - -  Medicamentos En ese rubro pueden enumerarse los fármacos utilizados por el paciente enumerarse los fármacos utilizados por el paciente o bien implementar una tabla donde figuren los medicamentos prescriptos las dosis y las fechas de inicio y de suspensión. Factores de riesgo. Domicilio Telefono particular y laboral Seguro medico.Ocupación  Antecedentes personales de importancia: Problemas de salud. a fin de que permitan recoger toda la información necesaria...Talla 7.Presion arterial 5. Los elementos fundamentales:  Datos de filiación: Nombre y apellido Fecha de Nacimiento. Kinesióloga Página 2 .  Antecedentes familiares Diabetes mellitus.Índice Masa Corporal Docente Paula Vera Torres – Mg. Etc.  Examen físico: Datos de laboratorio o exámenes complementarios relevantes... 1. Cirugías habitos. pero que sean de fácil utilización en el trabajo diario..  Estado civil . etc.Historia Clínica Orientada por Problemas La forma en cómo se recoge esta información depende de los diferentes profesionales. Hipetension arterial. Lo más idóneo es la utilización de impresos diseñados para este fin los cuales deben ser lo más completos y al mismo tiempo lo más sencillos posible.Estado General 2. Alergias.Peso 6..-Piel – Tejido celular subcutáneo 3. En ella deben detallarse aquellos datos relevantes de la anamnesis y del examen físico.

por ejemplo si se sabe que la causa del dolor de hombro es producto a la tendinitis del manguito rotador la cual llevara a una disminución del rango articular. entendiendo por problema todo trastorno o alteración que motiva la consulta o evaluación médica. una limitación física. A su vez. pero se atienden de acuerdo a su importancia y gravedad. a partir de las historias clínicas. Debe tenerse en cuenta que cierta información puede obtenerse en más de un apartado de la historia clínica. Docente Paula Vera Torres – Mg. según se encuentren en actividad o estén resueltos en el momento de la evaluación. siendo a veces necesario obtener dicha información de los profesionales sanitarios que atienden al paciente o del propio paciente. esto debe anotarse como problema. es plantear un plan kinésico de rehabilitación que debe recibir el paciente. Es la parte más importante de la historia clínica orientada al problema. Obtención de información de las historias clínicas El kinesiólogo debe ser capaz de obtener. toda la información que puede tener relación o influir en el plan terapéutico que reciben los pacientes y debe obtenerla de la forma más eficiente. Un problema puede ser un signo. estos problemas se clasifican en dos categorías: activos y pasivos. un resultado de laboratorio anómalo. hace la documentación de la información y la recogida u obtención de datos más eficiente. Kinesióloga Página 3 . El objetivo principal del kinesiólogo al obtener información de la historia clínica. un síntoma. El sistema de la historia clínica orientada por problemas ha demostrado ser también un sistema idóneo para el profesional de la salud. sino que puede tratarse de un signo o hallazgo en el examen físico (dolor a la palpación en la inserción del musculo deltoides) o una anomalía encontrada en un estudio de laboratorio (RX de columna con artrosis encontraremos formación de osteofitos disminución del espacio articular Esclerosis del hueso subcondral) o bien e un situación dentro de lo psicosocial (divorcio o perdida laboral). El estar familiarizado con cada apartado o sección de la Historia Clínica y su contenido. la hipertensión arterial o el aumento del colesterol sérico. ya que pueden ir apareciendo nuevos problemas y los anteriores pueden irse resolviendo. No necesariamente un problema debe ser una enfermedad definida.Historia Clínica Orientada por Problemas Lista de problemas: un problema se define como todo aquello que afecte al paciente. Todos los problemas deben expresarse en su máximo nivel de comprensión. La lista de problemas es algo dinámico. Los problemas se numeran cronológicamente. También se identifica como problemas a los factores de riesgos como el tabaquismo. etc.

Es un acrónimo de las palabras inglesas: S: subjective (datos subjetivos) O: objective (datos objetivos) A: assessment (valoración) P: plan (plan a seguir) Datos subjetivos Según lo que él/ella explica o lo que el profesional sanitario observa. La medicación que recibe el paciente también puede incluirse en este apartado. Asímismo debe evaluar si la terapia que recibe es necesaria y es la indicada y realizar este proceso con toda la medicación que se le vaya prescribiendo al paciente. etc. de las pruebas diagnósticas. Datos objetivos Estos datos incluyen los signos vitales. Plan Una vez evaluados los datos subjetivos y objetivos se debe establecer un plan kinesico para resolver el estado del paciente. escuchando cómo describe sus síntomas y mediante las respuestas a las preguntas que se le hacen en la revisión por sistemas. El evaluador debe tener en cuenta si alguno de los problemas que presenta el paciente puede ser debido a un fármaco o si el paciente presenta algún factor que le pueda predisponer a desarrollar algún problema.Historia Clínica Orientada por Problemas SOAP Esta es una forma de organizar los datos en las notas de evolución del paciente. Valoración Los datos subjetivos y objetivos deben utilizarse para valorar (evaluar) el estado del paciente incluyendo también la evaluación de la terapia que recibe. los resultados del examen físico. Son datos descriptivos que no pueden confirmarse mediante pruebas. Estos datos se obtienen observando cómo se comporta el paciente. Kinesióloga Página 4 . Docente Paula Vera Torres – Mg.

Historia Clínica Orientada por Problemas Ejemplo: Área Respiratorio Subjetivo: Tos. Kinesióloga Página 5 . Assement: Evaluación Goniométrica: Flexión 90º Abducción: 80º Rotación externa: 30º Rotación Interna: 50º Plan: Disminuir el dolor Recuperar rangos articulares Fortalecer musculatura periarticular de hombro. disnea. Ejemplo: Área musculo Esquelético Subjetivo: Dolor articular de hombro Objetivo: ROM disminuidos en todos los planos de movimientos. Assement (valoración): Antes de la kinesioterapia respiratoria a la auscultación: MP (+). cada 8 horas por 7 dias. esputo mucupurulento abundante después de la KTR. editorial Panamericana 2001. estertores abundantes bilaterales. Bibliografia: Argente Alvarez: Semiología Médica.sefh. aumento de expectoración. Editorial Panamericana 2002. KTR diaria. frecuencia respiratoria por minuto. Medios Electronicos: www. Alejandro Goic: Semiología Medica. Plan: Antibiótico: Amoxicilina 500 mgrs.pdf Docente Paula Vera Torres – Mg.es/bibliotecavirtual/fhtomo1/cap22.  A través de fisioterapia y ejercicios terapéuticos. Objetivo: Tº axilar: 38.5 ºC hace 3 dias. fiebre.

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