Historia Clínica Orientada por Problemas

Metodología SOAP Historia orientada por problemas Hacia el año 1964, Lawrence E.Weed publicó un sistema de redacción de la historia clínica denominado historia orientada por problemas. En los métodos utilizados con anterioridad, cada profesional del área de la salud hacía sus propias anotaciones de acuerdo con la dolencia del paciente según su especialidad. En dichas notas se establecía el estado del paciente en ese momento y en caso de realizarse algún procedimiento, el resultado del mismo. La historia clínica orientada por problemas es un método lógico de documentar la atención que se presta al paciente, permitiendo una mayor comunicación entre los diferentes profesionales que atienden al paciente, a lo largo de sus procesos patológicos. La esencia de la historia clínica orientada al problema consiste en concentrar toda la información alrededor de la queja del paciente, lo cual ayudara al kinesiólogo pueda elaborar hipótesis de diagnostico o confirmar el diagnostico. La información recibida consiste en síntomas y signos, por ejemplo frente a un paciente que consulta por disnea, o por dolor a nivel de hombro, o porque presenta parestesia en uno de sus miembros, lo cuales ayudaran a tomar una decisión diagnostica. Estructura: La historia clínica orientada al problema está conformada por tres partes: Base de datos Listado de problemas Notas de evolución.

Los principales componentes de la historia orientada por problemas son: establecimiento de una base de datos, lista de problemas, notas SOAP. ESTABLECIMIENTO DE UNA BASE DE DATOS En la base de datos se recogen todos los hechos ocurridos al paciente obtenidos a partir de fuentes como la historia clínica, el examen físico, pruebas diagnósticas, etc. La información que debe recogerse es aquella que es relevante para el paciente específico al que estamos monitorizando. En líneas generales la información a recoger incluye: – Datos del paciente como edad, sexo, peso, altura. – Historia de la enfermedad actual, historia médica anterior, historia social. – Alergias, hábitos (alcohol, tabaco, ejercicio), dieta, datos sobre cumplimiento de los tratamientos prescritos. – Pruebas de laboratorio, constantes vitales. – Farmacoterapia que está recibiendo o ha recibido.
Docente Paula Vera Torres – Mg. Kinesióloga Página 1

Factores de riesgo. Domicilio Telefono particular y laboral Seguro medico. Alergias.  Antecedentes familiares Diabetes mellitus.  Examen físico: Datos de laboratorio o exámenes complementarios relevantes.Talla 7.Índice Masa Corporal Docente Paula Vera Torres – Mg.Presion arterial 5.Peso 6. Kinesióloga Página 2 .. - - -  Medicamentos En ese rubro pueden enumerarse los fármacos utilizados por el paciente enumerarse los fármacos utilizados por el paciente o bien implementar una tabla donde figuren los medicamentos prescriptos las dosis y las fechas de inicio y de suspensión. Etc. Los elementos fundamentales:  Datos de filiación: Nombre y apellido Fecha de Nacimiento. pero que sean de fácil utilización en el trabajo diario. a fin de que permitan recoger toda la información necesaria.Estado General 2. Cirugías habitos.  Estado civil .Ocupación  Antecedentes personales de importancia: Problemas de salud... En ella deben detallarse aquellos datos relevantes de la anamnesis y del examen físico. Hipetension arterial..Pulso 4.-Piel – Tejido celular subcutáneo 3. Lo más idóneo es la utilización de impresos diseñados para este fin los cuales deben ser lo más completos y al mismo tiempo lo más sencillos posible. 1..Historia Clínica Orientada por Problemas La forma en cómo se recoge esta información depende de los diferentes profesionales. etc..

esto debe anotarse como problema. ya que pueden ir apareciendo nuevos problemas y los anteriores pueden irse resolviendo. Docente Paula Vera Torres – Mg. a partir de las historias clínicas. Un problema puede ser un signo. siendo a veces necesario obtener dicha información de los profesionales sanitarios que atienden al paciente o del propio paciente. hace la documentación de la información y la recogida u obtención de datos más eficiente. A su vez. No necesariamente un problema debe ser una enfermedad definida. entendiendo por problema todo trastorno o alteración que motiva la consulta o evaluación médica. toda la información que puede tener relación o influir en el plan terapéutico que reciben los pacientes y debe obtenerla de la forma más eficiente. El sistema de la historia clínica orientada por problemas ha demostrado ser también un sistema idóneo para el profesional de la salud. El estar familiarizado con cada apartado o sección de la Historia Clínica y su contenido. Debe tenerse en cuenta que cierta información puede obtenerse en más de un apartado de la historia clínica. un resultado de laboratorio anómalo. Obtención de información de las historias clínicas El kinesiólogo debe ser capaz de obtener.Historia Clínica Orientada por Problemas Lista de problemas: un problema se define como todo aquello que afecte al paciente. Kinesióloga Página 3 . etc. según se encuentren en actividad o estén resueltos en el momento de la evaluación. El objetivo principal del kinesiólogo al obtener información de la historia clínica. una limitación física. La lista de problemas es algo dinámico. es plantear un plan kinésico de rehabilitación que debe recibir el paciente. la hipertensión arterial o el aumento del colesterol sérico. Todos los problemas deben expresarse en su máximo nivel de comprensión. sino que puede tratarse de un signo o hallazgo en el examen físico (dolor a la palpación en la inserción del musculo deltoides) o una anomalía encontrada en un estudio de laboratorio (RX de columna con artrosis encontraremos formación de osteofitos disminución del espacio articular Esclerosis del hueso subcondral) o bien e un situación dentro de lo psicosocial (divorcio o perdida laboral). por ejemplo si se sabe que la causa del dolor de hombro es producto a la tendinitis del manguito rotador la cual llevara a una disminución del rango articular. un síntoma. Es la parte más importante de la historia clínica orientada al problema. estos problemas se clasifican en dos categorías: activos y pasivos. También se identifica como problemas a los factores de riesgos como el tabaquismo. pero se atienden de acuerdo a su importancia y gravedad. Los problemas se numeran cronológicamente.

Datos objetivos Estos datos incluyen los signos vitales. etc. Asímismo debe evaluar si la terapia que recibe es necesaria y es la indicada y realizar este proceso con toda la medicación que se le vaya prescribiendo al paciente. Plan Una vez evaluados los datos subjetivos y objetivos se debe establecer un plan kinesico para resolver el estado del paciente. Kinesióloga Página 4 .Historia Clínica Orientada por Problemas SOAP Esta es una forma de organizar los datos en las notas de evolución del paciente. Docente Paula Vera Torres – Mg. Son datos descriptivos que no pueden confirmarse mediante pruebas. escuchando cómo describe sus síntomas y mediante las respuestas a las preguntas que se le hacen en la revisión por sistemas. Valoración Los datos subjetivos y objetivos deben utilizarse para valorar (evaluar) el estado del paciente incluyendo también la evaluación de la terapia que recibe. La medicación que recibe el paciente también puede incluirse en este apartado. Estos datos se obtienen observando cómo se comporta el paciente. los resultados del examen físico. El evaluador debe tener en cuenta si alguno de los problemas que presenta el paciente puede ser debido a un fármaco o si el paciente presenta algún factor que le pueda predisponer a desarrollar algún problema. Es un acrónimo de las palabras inglesas: S: subjective (datos subjetivos) O: objective (datos objetivos) A: assessment (valoración) P: plan (plan a seguir) Datos subjetivos Según lo que él/ella explica o lo que el profesional sanitario observa. de las pruebas diagnósticas.

frecuencia respiratoria por minuto. disnea. editorial Panamericana 2001. esputo mucupurulento abundante después de la KTR. fiebre.sefh. KTR diaria. Plan: Antibiótico: Amoxicilina 500 mgrs. Objetivo: Tº axilar: 38. estertores abundantes bilaterales.5 ºC hace 3 dias. Kinesióloga Página 5 . Medios Electronicos: www. Editorial Panamericana 2002. aumento de expectoración. Ejemplo: Área musculo Esquelético Subjetivo: Dolor articular de hombro Objetivo: ROM disminuidos en todos los planos de movimientos. Assement (valoración): Antes de la kinesioterapia respiratoria a la auscultación: MP (+). Alejandro Goic: Semiología Medica.Historia Clínica Orientada por Problemas Ejemplo: Área Respiratorio Subjetivo: Tos. cada 8 horas por 7 dias.  A través de fisioterapia y ejercicios terapéuticos. Bibliografia: Argente Alvarez: Semiología Médica. Assement: Evaluación Goniométrica: Flexión 90º Abducción: 80º Rotación externa: 30º Rotación Interna: 50º Plan: Disminuir el dolor Recuperar rangos articulares Fortalecer musculatura periarticular de hombro.pdf Docente Paula Vera Torres – Mg.es/bibliotecavirtual/fhtomo1/cap22.

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