PROCESO DE ATENCION

ENFERMERIA (PAE)

JUAREZ JIMENEZ MARIA ALEJANDRA

TUE2070
 ¿QUÉ ES?

 El proceso se atención de enfermería (PAE) es un método sistemático y

organizado de administrar cuidados de enfermería integrales y
progresivos; se centra en la identificación y tratamiento de las
respuestas a las necesidades de salud.

 El Proceso enfermero, también denominado Proceso de Enfermería (PE) o

Proceso de Atención de Enfermería (PAE), es un método sistemático de
brindar cuidados humanistas eficientes centrados en el logro de
resultados esperados, apoyándose en un modelo científico realizado por
un profesional de Enfermería.
CARACTERÍSTICAS DEL PROCESO DE ATENCIÓN
DE ENFERMERÍA PAE
 ETAPAS DEL PAE TAXONOMIAS

VALORACION NANDA:DOMINIOS

DIAGNOSTICO NANDA

PLANEACION NOC (OBJETIVOS)

EJECUCION NIC (INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA)

EVALUACION NOC (EVALUACIÓN DE LOS OBJETIVOS)

 FASE 1 VALORACIÓN
 Es la primera fase proceso de atención de enfermería (PAE ); Es un
proceso organizado y sistemático de recopilación de datos a través de
diversas fuentes sobre el estado de salud del paciente, familia y
comunidad permitiéndonos el desarrollo de las cuatro etapas siguientes.
 Aporta dos tipos de datos:
 los correspondientes a las repuestas humanas y
 fisiopatológicas como consecuencia de la enfermedad.
 Los datos los podemos obtener de dos fuentes:
 Fuentes primarias: observación, exploración física,
interrogatorio (directo o indirecto), estudios de laboratorio
y gabinete.
 Fuentes secundarias: expediente clínico, referencias
bibliográficas (artículos, revistas, guías de práctica
clínica, etc.)
 FASE 2 DIAGNOSTICO

 DIAGNOSTICO ENFERMERO (D.E) Es un juicio clínico sobre la

respuesta de un individuo, familia o comunidad a
problemas de salud reales o potenciales. Proporciona la
base para la selección de intervenciones de enfermería
para lograr los resultados de los cuales la enfermera es
responsable”. (NANDA 1990)
 diagnosticar es Emitir un juicio y nominar los problemas
reales y potenciales o los factores de riesgo basándose
en las evidencias de la valoración.
FACTORES QUE
INFLUYEN EN
LA CAPACIDAD
PARA
DIAGNOSTICAR
 Un diagnóstico de enfermería no es sinónimo de uno médico.
 Si las funciones de Enfermería tienen tres dimensiones,
dependiente, interdependiente e independiente, según el nivel
de decisión que corresponde a la enfermera, surgirán problemas
o necesidades en la persona que competirán a un campo u otro
de actuación:
 La dimensión dependiente de la práctica de la enfermera.
 Incluye aquellos problemas que son responsabilidad directa del
médico que es quien designa las intervenciones que deben
realizar las enfermeras. La responsabilidad de la enfermera es
administrar el tratamiento médico prescrito.
 La dimensión interdependiente de la enfermera.
Se refiere a aquellos problemas o situaciones cuya
prescripción y tratamiento colaboran las enfermeras y otros
profesionales de la Salud. Estos problemas se describirán
como problemas colaborativo o interdependiente, y son
complicaciones fisiológicas que las enfermeras controlan
para detectar su inicio o su evolución y colaboran con los
otros profesionales para un tratamiento conjunto definitivo
 Dimensión independiente de la enfermera.
Es toda aquella acción que es reconocida legalmente como
responsabilidad de Enfermería, y que no requiere la
supervisión o dirección de otros profesionales. Son los
Diagnósticos de Enfermería. (D.E.)
 TIPOS DE DIAGNOSTICOS.
 Al escribir una declaración de diagnóstico utilizando el
método de problemas-etiología- síntomas (PES), estamos
transmitiendo una gran cantidad de información a nuestros
colegas.. En el caso del riesgo y los diagnósticos promoción
de la salud, no aplican factores etiológicos, por lo que se
identifican los factores de riesgo que predisponen al
paciente a un problema potencial para los diagnósticos de
riesgo o evidencia que sugiere un potencial para la
promoción de la salud (Definición de características) para
un diagnóstico promoción de la salud.
DIAGNOSTICO ENFOCADO EN EL PROBLEMA
 Representa un estado que
ha sido clínicamente
validado mediante
características
definitorias principales
identificables.
Relacionado con (r/c)

Ejemplo de un diagnóstico
enfocado en el
problema: Ansiedad r/c crisis
Manifestado por (m/p)
situacionales y estrés m/p
inquietud, insomnio, angustia y
anorexia
 Para la construcción de un diagnóstico de enfermería, la
NANDA recomienda utilizar el formato P.E.S., elaborado
por Marjory Gordon en 1982. Estas siglas especifican el
orden que debe seguir la formulación de un diagnóstico de
enfermería: problema, etiología y signos y síntomas.

 Primero se determinará el Problema o etiqueta

diagnóstica. Posteriormente se relacionará esta etiqueta
con su factor relacionado o causa, es decir con su
Etiología. Y por último, se especificarán los Signos y
Síntomas que padece el paciente.
 DIAGNOSTICO DE RIESGO
 Es un juicio clínico de que un individuo, familia o
comunidad son más vulnerables a desarrollar el problema que
otros en situación igual o similar.
 Para diagnósticos de riesgo, no hay factores relacionados
(factores etiológicos), ya que estamos identificando la
vulnerabilidad de un paciente para un problema potencial,
el problema aún no está presente.
 La declaración correcta de un diagnostico de enfermería de
NANDA sería
Ejemplo de una
diagnostico de
riesgo: Riesgo de
infección como lo
demuestra la
vacunación
inadecuada y la
inmunosupresión.
DIAGNOSTICO DE PROMOCIÓN DE SALUD

 Porque los diagnósticos

de promoción de salud no
requieren un factor
relacionado, no
hay «relacionado con» en
la redacción de este
diagnóstico. En su lugar,
la característica(s)
definitoria(s) se
proporciona como
evidencia del deseo por
parte del paciente para
mejorar su estado de
salud actual.
DIFICULTADES PARA LA UTILIZACIÓN DE LOS
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
 FASE 3 PLANIFICACIÓN

 Una vez hemos concluido la valoración e identificado las

complicaciones potenciales (problemas interdependientes)
y los diagnósticos enfermeros, se procede a la fase de
planeación de los cuidados o tratamiento enfermero. En
esta fase se trata de establecer y llevar a cabo unos
cuidados de enfermería, que conduzcan al paciente a
prevenir, reducir o eliminar los problemas detectados. La
fase de planeacion del proceso de enfermería incluye
cuatro etapas, Carpenito (1987) e Iyer (1989).
 ETAPAS EN EL PLAN DE CUIDADOS

 1. Establecer prioridades en los cuidados.

Selección. Todos los problemas y/o necesidades que pueden
presentar una familia y una comunidad raras veces pueden ser
abordados al mismo tiempo, por falta de disponibilidad de la
enfermera, de la familia, posibilidades reales de intervención,
falta de recursos económicos, materiales y humanos… Por tanto,
se trata de ordenar jerárquicamente los problemas detectados.
 2. Planteamiento de los objetivos del paciente con resultados
esperados.
Esto es, determinar los criterios de resultado. Describir los
resultados esperados, tanto por parte de los individuos y/o de la
familia como por parte de los profesionales.
Son necesarios porque proporcionan la guía común para el equipo
de Enfermería, de tal manera que todas las acciones van dirigidas
a la meta propuesta. Igualmente formular objetivos permite
evaluar la evolución del usuario así como los cuidados
proporcionados.
3. Elaboración de las actuaciones de
enfermería

Esto es, determinar los objetivos de

enfermería (criterios de proceso).
Determinación de actividades, las
acciones especificadas en el plan de
cuidados corresponden a las tareas
concretas que la enfermera y/o
familia realizan para hacer realidad
los objetivos. Estas acciones se
consideran instrucciones u órdenes
enfermeras que han de llevar a la
práctica todo el personal que tiene
responsabilidad en el cuidado del
paciente.
 4. Documentación del plan
El registro de enfermería es la herramienta a través de la cual se evalúa
el nivel de la calidad técnico-científica, humana, ética y la
responsabilidad del profesional de enfermería que refleja no sólo su
práctica, sino también el suplemento de los deberes del colectivo
respecto al paciente/usuario.

«La documentación acerca de la práctica de la enfermera es necesaria para

evaluar y mejorar su eficacia y productividad y la mejor forma de
evidenciar lo que hacen los enfermeros por sus pacientes en lo
intelectual, emocional, social y físico”.
 FASE 4 EJECUCIÓN
 La fase de ejecución es la cuarta etapa del plan de cuidados,
es en esta etapa cuando realmente se pone en práctica el plan
de cuidados elaborado. La ejecución, implica las siguientes
actividades enfermeras:
 Continuar con la recogida y valoración de datos.
 Realizar las actividades de enfermería.
 Anotar los cuidados de enfermería Existen diferentes formas de
hacer anotaciones, como son las dirigidas hacia los problemas
 Dar los informes verbales de enfermería,
 Mantener el plan de cuidados actualizado.
 La fase de ejecución es la cuarta etapa del plan de
cuidados, es en esta etapa cuando realmente se pone en
práctica el plan de cuidados elaborado. La ejecución,
implica las siguientes actividades enfermeras:
 Continuar con la recogida y valoración de datos.
 Realizar las actividades de enfermería.
 Anotar los cuidados de enfermería Existen diferentes
formas de hacer anotaciones, como son las dirigidas hacia
los problemas
 Dar los informes verbales de enfermería,
 Mantener el plan de cuidados actualizado.
 FASE 5 EVALUACIÓN

 La evaluación se define como la comparación planificada y

sistematizada entre el estado de salud del paciente y los
resultados esperados. Evaluar, es emitir un juicio sobre
un objeto, acción, trabajo, situación o persona,
comparándolo con uno o varios criterios. Los dos
criterios más importantes que valora la enfermería, en
este sentido, son: la eficacia y la efectividad de las
actuaciones, Griffith y Christensen (1982). El proceso de
evaluación consta de dos partes
 Recogida de datos sobre el estado de
salud/problema/diagnóstico que queremos evaluar.
Comparación con los resultados esperados y un juicio
sobre la evolución del paciente hacia la consecución de
los resultados esperados.
 La evaluación es un proceso que requiere de la valoración
de los distintos aspectos del estado de salud del
paciente. Las distintas áreas sobre las que se evalúan
los resultados esperados (criterios de resultado), son
según Iyer las siguientes áreas:
 1.- Aspecto general y funcionamiento del cuerpo:
Observación directa, examen físico.
Examen de la historia clínica

 2.- Señales y Síntomas específicos

Observación directa
Entrevista con el paciente.
Examen de la historia

 3.- Conocimientos:
Entrevista con el paciente
Cuestionarios (test)
 4.- Capacidad psicomotora (habilidades)
Observación directa durante la realización de la actividad

 5.- Estado emocional:

Observación directa, mediante lenguaje corporal y expresión
verbal de emociones.
Información dada por el resto del personal

 6.- Situación espiritual (modelo holístico de la salud):

Entrevista con el paciente.
Información dada por el resto del personal
 Las valoraciones de la fase de evaluación de los cuidados enfermeros,
deben ser interpretadas, con el fin de poder establecer conclusiones,
que nos sirvan para plantear correcciones en las áreas estudio, veamos
las tres posibles conclusiones (resultados esperados), a las que
podremos llegar:
 El paciente ha alcanzado el resultado esperado.
 EL paciente está en proceso de lograr el resultado esperado, nos puede
conducir a plantearse otras actividades.
 El paciente no ha alcanzado el resultado esperado y no parece que lo
vaya a conseguir.
 En este caso podemos realizar una nueva revisión del problema, de los
resultados esperados, de las actividades llevadas a cabo.
 De forma resumida y siguiendo a M, Caballero (1989) la
evaluación se compone de:
 Medir los cambios del paciente/cliente.
 En relación a los objetivos marcados.
 Como resultado de la intervención enfermera
 Con el fin de establecer correcciones.
 La evaluación se lleva a cabo sobre las etapas del plan,
la intervención enfermera y sobre el producto final.
¿CÓMO SE ESTRUCTURA O DESCRIBE UN
DIAGNÓSTICO ENFERMERO?
 Primero que nada es necesario recordar que el formato PES
no se requiere de manera obligatoria en la redacción de
enunciados NANDA de hecho ninguno de los demás formatos
lo es, se reconoce y acepta que existe una gran variedad
de sistemas de documentación y forma de adaptarlos.

 Así como también es importante aclarar que la taxonomía

NANDA no es el único lenguaje estandarizado válido para
la realización de diagnósticos de enfermería sin embargo
en Mexico y otros paises de america latina es uno de los
mas utilizados
 Cada diagnóstico
enfermero NANDA (en su
edición 2018- 2020)
está compuesto de la
siguiente manera:

NOTA: Estos dos últimos son

los “nuevos componentes”
sin embargo los
diagnósticos no los
llevaran excepto aquellos
diagnósticos que tuvieran
algún factor relacionado o
de riesgo que no pueda ser
abordado por la enfermera.
 Formato PES
 Se refiere a:
 • P = Problema de salud, que
se corresponde con la
etiqueta diagnóstica
• E = Etiología, donde se
reflejan las causas que
favorecen la aparición del
problema de salud.
• S = Sintomatología,
constituido por los signos y
síntomas que aparecen como
consecuencia del problema.
El último punto que debes conocer antes de iniciar con
la redacción de los diagnósticos de enfermería con la
taxonomía NANDA es la existencia de:

 NIC:
 NIC es la Clasificación de Intervenciones Enfermeras recoge las intervenciones
de enfermería en consonancia con el diagnóstico enfermero, adecuadas al
resultado que esperamos obtener en el paciente, y que incluyen las acciones
que se deben realizar para alcanzar dicho fin.
 La NIC utiliza un lenguaje normalizado y global para describir los tratamientos
que realizan los profesionales de enfermería desde la base de que el uso del
lenguaje normalizado no inhibe la práctica; sino que más bien sirve para
comunicar la esencia de los cuidados de enfermería a otros y ayuda a mejorar
la práctica a través de la investigación.
 Las Intervenciones de Enfermería pueden ser directas o indirectas.

 Intervención directa: Tratamiento que se realiza directamente con el paciente

y/o familia a través de las acciones enfermeras. Estas acciones enfermeras
pueden ser fisiológicas, psicosociales o de apoyo.
Intervención indirecta: Tratamiento realizado sin el paciente pero en su
beneficio.
 NOC:
 La Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC), incorpora una
terminología y unos criterios estandarizados para describir y obtener
resultados como consecuencia de la realización de intervenciones
enfermeras. Estos resultados representan los objetivos que se plantearon
antes de efectuar estas intervenciones. También hace uso de un lenguaje
estandarizado de cara a universalizar el conocimiento enfermero. Facilita la
comprensión de resultados y la inclusión de indicadores específicos para
evaluar y puntuar los resultados obtenidos con el paciente.
 Uno de los objetivos de los NOC (CRE) es el de identificar y clasificar los
resultados de los pacientes que dependen directamente de las acciones
enfermeras y que sean clínicamente de utilidad.

 Por ejemplo, para el diagnóstico Dolor Agudo, el resultado en Enfermería

(NOC) sería: Intensidad del dolor (Magnitud del dolor observado o informado).
 Lo primero que debes saber y hacer para la construcción
de un buen diagnóstico enfermero es:
 La entrevista
 La valoración
 La revisión del Historial Clínico

Esto se refiere específicamente a conocer al

paciente, sus problemas y necesidades y con
base a estos conocimientos se elaborarán los
diagnósticos, estableciendo de estrategias y
planes de acción con la finalidad de resolver
los problemas prevenirlos o reducirlos.
COMO REALIZAR UN PAE
PASO POR PASO
 CASO CLÍNICO

 Paciente masculino 36 años Glasgow 14, refiere dolor

estomacal , diarrea con tres deposiciones liquidas
diaria, desde hace tres días. Acude a urgencias con
ruidos peristálticos + diarrea, deshidratado.
 Se refiere al servicio de urgencias para ser admitido en
la unidad.
 TAXONOMIAS NANDA

 PASO 1 PAG51-52 NANDA

Citaremos el ejemplo resultado de nuestra Valoración previamente
realizada en nuestro sujeto de atención que presenta DIARREA
Entonces elegimos el dominio 3
«Eliminación e Intercambio»

 PASO 2
Elija una clase dentro del dominio que corresponda al problema del
paciente
Siguiendo con el ejemplo anterior donde ya habíamos establecido que el
paciente padece DIARREA, elegimos la Clase 2
«Función Gastrointestinal»
 PASO 3
Ya con el dominio y la clase escogidos, nos vamos a índice del dominio (En este caso el
dominio 3 elegido en el paso 1)
Buscamos el Dx «Diarrea 00013»

 PASO 4
Desarrollar el PES:
P: Problema de Salud En el libro de la NANDA es la «Etiqueta Diagnóstica»
E: Etiología, causas que favorecen la aparición de problema de salud En el libro de la NANDA
son los
«Factores Relacionados»
S: Sintomatología, signos y síntomas, En el libro de la NANDA son las
«Características Definitorias»
Recordemos Nuevamente Clasificación de los Diagnósticos (Dx) y haremos un recordatorio de la
estructura de su modelo según su tipo:
DIAGNÓSTICO REAL
DIAGNOSTICO DE RIESGO
DIAGNÓSTICO DE SALUD
 PASO 5
Como la DIARREA es algo que le está sucediendo a nuestro paciente en estos
momentos y con lo establecido anteriormente el diagnóstico que
utilizaremos será «Real» y usaremos pues la estructura anteriormente
mostrada.
PROBLEMA+ RELACIONADO CON (r/c) + (ETIOLOGÍA) + MANIFESTADO POR (m/p)+
(SIGNOS Y SÍNTOMAS)
Entonces nuestro PES del ejemplo que ahora estábamos trabajando, quedaría
de la siguiente manera:
Diarrea r/c procesos infecciosos m/p eliminación de al menos tres
deposiciones líquidas al día
«De esta manera quedaría nuestro ejemplo con 2 factores relacionados y 2
características definitorias»
Diarrea r/c procesos infecciosos, inflamación m/p eliminación de al menos
tres deposiciones líquidas al día, sonidos intestinales hiperactivos.
 Ahora ensamblaremos su Dx Enfermero Que para nuestro
ejemplo quedaría de la siguiente manera:
 Etiqueta Diagnóstica: Diarrea r/c procesos infecciosos
inflamación m/p eliminación de al menos tres deposiciones
líquidas al día, sonidos intestinales hiperactivos.
 Dominio: 3 Eliminación e Intercambio
Clase: 2 Función Gastrointestinal
 RESULTADOS DE ENFERMERIA NOC
 PASO 1
TAXONOMIAS NOC (SEGUNDA PARTE PAG 72)
Para ver la relación NANDA-NOC

 PASO 2
Busque alfabéticamente la etiqueta
diagnóstica.
¿Si Recuerdan la etiqueta Dx de nuestro ejemplo verdad ? Es Diarrea 00013
 PASO 3
Seleccionen el resultado que desean trabajar con su sujeto
de atención recuerden que este tiene que estar relacionado
con el problema real ya que lo que se busca es solucionarlo.
Para ejemplo de nuestro Dx seleccionado usaremos el
resultado:
«Hidratación»

 PASO 4
A continuación vaya a la «Taxonomía de la NOC» en la pag.72
Siii! En efecto NOC tiene su Propia taxonomía!!
 PASO 5
Busque el dominio y la clase correspondiente al resultado que va a
trabajar… pag 76
Para nuestro ejemplo corresponde:
Dominio II: Salud Fisiológica
Clase G: Líquidos y Electrolitos
Resultado 0602: Hidratación

 PASO 6
Irás en búsqueda alfabética por todo el libro hasta localizar el
resultado elegido
«0602: Hidratación» (tercera parte de NOC pag 97) pag 418
 PASO 7
Ahora escoja los indicadores que le permitirán valorar la evolución
de su paciente. Pag 418
Continuando con nuestro ejemplo vamos a elegir:
«060215 Ingesta Adecuada de Líquidos»
Por qué?..
Bueno en realidad puede elegir de entre varios de los indicadores,
pero RECUERDA que debes PRIORIZAR.
 PASO 8
Ahora deberás escoger los indicadores que le permitirán valorar la
evolución de tu paciente. Para nuestro ejemplo vamos a elegir:
«060215 Ingesta Adecuada de Líquidos» «060226 Diarrea»
Observe que los dos indicadores elegidos tienen escalas diferentes.
Haga claridad en la escala cuando utilice diferentes indicadores para
evitar malas valoraciones
 PASO 9
Elija el grado de la escala en la que se
encuentra su paciente AL MOMENTO
DE LA VALORACIÓN.
Por ejemplo:
060215 Ingesta Adecuada de Líquidos (2) (Sustancialmente comprometido)
060226 Diarrea (1) (Grave)
 Elija el grado de la escala a la que quiere llevar a su paciente AL MOMENTO
DE TERMINAR SU TURNO
Ejemplo:
– 060215 Ingesta Adecuada de Líquidos = (4) (Levemente Comprometido)
Si recuerdas según la Valoración estaba
(2) (Sustancialmente comprometido)
– 060226 Diarrea = (2) (Sustancial)
Si recuerdas según la valoración estaba:
(1) (Grave)
Los objetivos NOC son subjetivos por que cada enfermero los plantea desde su propia
perspectiva profesional.
 INTERVENCIONES NIC

 PASO 1
Para ello debemos usar la clase del NOC para ubicar los NIC
Ejemplo: Si nuestra clase NOC era la G Líquidos y
Electrolitos»
Pues la clase NIC será la G
«Control de electrolitos y ácido-base»
(Pág. 50)
 PASO 2 pag 54
Ya estando en la clase «G» del NIC, busque las
intervenciones apropiadas.
Ejemplo.
«2080 Manejo de líquidos/ electrolitos» Igual que el NOC
Si en la intervención aparece una letra adicional, esto
indica otra clase donde la intervención también está
incluida..
Ejemplo: 2080 Manejo de líquidos / electrolitos N
 PASO 3 pag 57
Buscamos la clase adicional, e identificamos las posibles
intervenciones de acuerdo a nuestro PES
Ejemplo:
4120 Manejo de líquidos
4130 Monitorización de líquidos
0460 Manejo de la diarrea
 PASO 4
Se escogen las actividades que crean sean convenientes para
resolver el problema de salud del paciente.