INFORME DE PACIENTES

PACIENTE: ALVAREZ PUMA LILIANA CRISTINA

CI: 1716131386 EDAD: 42 AÑOS

15/12/2023
Paciente femenina de 42 años de edad, con antecedente quirúrgico de ligadura hace 7
años, acude a emergencia el día de ayer por cuadro de dolor abdominal de 72 horas de
evolución postingesta de alimentos, mismo que se localiza en mesogastrio y se irradia a
fosa iliaca derecha, tipo cólico que se acompaña de alza térmica no cuantificada, nauseas
que no llegan al vomito por varias ocasiones, niega molestias urinarias.

Al examen físico paciente consciente orientado en tiempo, espacio y persona mucosas

orales: húmedas tórax: expansibilidad conservada, campos pulmonares limpios, ruidos
cardiacos rítmicos, no soplos abdomen: suave, depresible, doloroso a la palpación en
mesogastrio, McBurney no doloroso, Bloomberg negativo, psoas dudoso, ruidos
hidroaéreos presentes extremidades: no edema

Se le realizan paraclínicos, mismos que reporta, Neutrofilia de 93.3%, Linfopenia de 8.9%,

elevación de azoados (urea de 43.7 y creatinina de 1.52 ), PCR elevado 29.4 y tiempos de
coagulación dentro de parámetros normales.

Además, se realiza Ecografía abdominal que reporta vesícula contraída, de pared fina, con
litos en su interior; colédoco: dilatado, mide 15 mm, en tercio proximal se aprecia lito de
15.8 mm. Se rastrea FID observando imagen en diana no compresible, en el eje
longitudinal es tubular, termina en fondo de saco ciego, diámetro AP de 6.6 mm, rodeado
por liquido anecoico en poca cantidad, grasa adyacente con
incremento de la ecogenicidad. Por lo que se sospecha de: Apendicitis aguda, Colelitiasis,
Coledocolitiasis.

Debido a que presenta signos clínicos y hallazgos ecográficos de Apendicitis aguda, se

decide realizar Apendicetomía Laparoscópica con los siguientes hallazgos:
1. Plastrón apendicular conformado por apéndice cecal, epiplón y ciego.
2. Apéndice retrocecal de aproximadamente 8 x 1.2 cm de diámetro necrótica con
gleras fibrinopurulentas
3. Base apendicular ancha de buena calidad
4. Liquido inflamatorio escaso en corredera parietocólica derecha y fondo de saco
de Douglas
5. Vía biliar dilatada
6. Quiste de ovario derecho
7. Mioma intramural uterino de aprox 3 cm de diámetro
8. Resto de estructuras macroscópicamente normales
Intervención quirúrgica sin complicaciones, 50 cc de sangrado

Diagnostico postquirúrgico: Apendicitis aguda necrótica

Manejo postquirúrgico:
- NPO por 6 horas, luego tolerancia oral con líquidos y progresar dieta
- Lactato Ringer 1000 cc IV pasar a 80 cc/h y DISH si tolera la vía oral
- Paracetamol 1 gr IV c/8 horas
- Ketorolaco 30 mg IV c/8 horas
- ATB:
Metronidazol 500 mg IV c/8 horas (D1)
Ceftriaxona 1 gr IV c/12 horas (D1)

16/12/2023
Paciente en su primer día postquirúrgico. Al examen físico, abdomen suave, depresible,
doloroso a la palpación profunda en flanco y fosa iliaca derecha, se evidencia heridas
quirúrgicas en buenas condiciones, cubierta con apósitos limpios y secos. Al momento
paciente hemodinámicamente estable con buena tolerancia a la dieta líquida oral, buena
diuresis; y buena tolerancia al dolor. Se mantiene cumpliendo esquema de
antibioticoterapia.